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6万床時代を迎える回復期リハビリ病棟 (回リ協・会長講演) ②

 前回の当ブログ記事 「6万床時代を迎える回復期リハビリ病棟 (回リ協・会長講演) ①」 の続編です。
 
 Japan Medicine (2009/2/18) に掲載された記事を紹介します。


●「回復期リハ病棟を有する病院に要請」 (在宅生活支援リハへの積極的取り組みを)

①4月の介護報酬改定によって医療保険の脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料を算定する病院は、通所リハ (1~2時間) の 「みなし指定」 を行うことが可能になるほか、新短時間通所リハ、従来型通所リハ、訪問リハ、短期入所療養介護によるリハ (療養病床に限定) と多様な形態でのリハ提供が可能になる。
 石川会長は、回復期リハビリテーション病棟を有する病院に対して在宅生活支援リハビリテーションに積極的に取り組むよう求めた。

②さらに、訪問看護ステーションにおけるリハビリテーションについては、3月初旬に発出される通知で訪問看護ステーションの50%規制の撤廃のほか、訪問看護ステーションの管理者に特例として理学療法士 (PT)、作業療法士 (OT)、言語聴覚士 (ST) を認めることが盛り込まれる見通しだ。

③これまでの介護保険によるPT、OT、STによる訪問サービスは、1例ごとに看護職の訪問回数を超えてはならないとの規制がある。
 そのため、PT、OT、STによる訪問サービスは、訪問看護ステーションからの 「訪問看護7」 は減少し、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーションが増加している。
 そこで、訪問看護ステーションからのPT、OT、STの訪問制限について見直しを図り、専ら訪問看護ステーションからのPT、OT、STの訪問を行っている事業所については、新たにPT、OT、STも一定の要件を満たせば、事業所の管理者になれるというもの。

④こうした改定を踏まえ同会長は、今後訪問リハ等に積極的に取り組むことで、訪問リハビリステーションの単独創設につなげていきたいとしている。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)上記①に関して、次期介護報酬改定にて、医療機関において、通所リハビリテーションの 「みなし指定」 が可能になります。
 その関連通知 (たたき台) は、下記の通りです。

●介護保険法施行規則の一部を改正する省令の施行について (たたき台)
 ◎2009/2/19 全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議 (別冊):603ページ

2.通所リハビリテーションに関すること (施行規則第127条)


 (1) 法第71条第1項の規定に基づき、病院等が健康保険法第63条第3項第1号の規定により保険医療機関の指定があったときに、その指定の際に当該病院等により行われる居宅サービスに係る法第41条第1項の指定があったものとみなされるサービスに、通所リハビリテーションを加えること。
 なお、介護予防サービスにおいても同様の改正を行うこと。

 (2) 法第71条第1項の規定に基づいて通所リハビリテーションの指定があったものとみなされる病院等については、通所リハビリテーションが実施される病院等の環境にかんがみ、診療報酬の算定方法 (平成20年厚生労働省告示第59号) 別表第1 医科診療報酬点数表の脳血管疾患等リハビリテーション料又は運動器リハビリテーション料に係る施設基準に適合しているものとして届出をしていることを想定している。
 なお、介護予防通所リハビリテーションにおいても同様であること。

 (3) 改正省令の施行の際現に通所リハビリテーションに係る法第41条第1項本文の指定を受けている病院等の開設者については、当該指定に係る法第70条の2の指定の更新の際にみなし指定に切り替えることとし、その際、事業所番号の取り扱いについては、従前の事業所番号を用いること。
 なお、介護予防通所リハビリテーションにおいても同様であること。

 即ち、通所リハビリテーションに加えて、介護予防通所リハビリテーションも、みなし指定が可能となる予定です。

【関連記事】
 ◎平成21年度介護報酬改定 関係通知改正案 (たたき台) 短時間通所リハ
 ◎平成21年度介護報酬改定 (医療機関による短時間通所リハビリ)


(2)上記①・(1)のように、みなし指定の拡大により、医療機関において、介護保険における通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション、短期入所療養介護によるリハビリテーション (療養病床に限定) という多様な形態でのリハビリテーション提供が可能となります。
 したがって、急性期~回復期~維持期のシームレスな地域リハビリテーション連携システムの構築と充実のために、回復期リハビリテーション病棟を有する病院は、在宅生活支援リハビリテーションに積極的に取り組むことが求められます。

(3)上記②の訪問看護7の50%規制は、次のように撤廃される予定です。

●2009/2/19 全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議 (別冊):345ページ
 ◎現行の訪問看護費の関連通知にある 「訪問看護計画において、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定がなされることは適切ではない」 という文章が削除されることにより、訪問看護7の50%規制は撤廃される予定です。

 以前の上記規制の発出により、訪問看護ステーションからの 「訪問看護7」 が減少し、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーションが増加しました。
 しかしながら、地域によっては、訪問看護ステーションは存在するが、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーション提供体制がほとんどないため、訪問リハビリテーションサービスを受けられないという地域格差の問題が生じたため、次期改定で、同規制の撤廃の運びとなりました。

(4)上記②・③に、訪問看護ステーションの管理者要件の緩和に関する、
  (a) 訪問看護ステーションの管理者に 「特例として」、PT・OT・STを認め
   ることが盛り込まれる見通しだ。
  (b)専ら訪問看護ステーションからのPT・OT・STの訪問を行っている事
   業所については、新たにPT・OT・STも一定の要件を満たせば、事業所
   の管理者になれる。
という2つの文章が記されてますが、これを意味する条文・文章は、現時点において、「2009/2/19 全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議 (別冊)」 の文中には、当ブログ管理人が見る限り、無いようです。
 別途、関連通知として発出されるものと思われます。

(5)少し気がかりなのは、上記④の (おそらく、平成24年度診療報酬・介護報酬同時改定時になると推察されますが)、訪問リハビリステーションの創設の件です。

 厚生労働省が、訪問リハビリステーションの創設に比較的消極的なのは、日本看護協会の影響もあるとは思いますが、「訪問看護7の50%規制後、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーションが増加したのだから、わざわざ訪問リハビリステーションを創設しなくてもいいのではないか」 という言い分でした。

 しかし、上記(3)の地域格差があり、かつ、訪問看護7の 「50%規制→完全廃止 (以前の予想では)」 の方向性では、やはり訪問リハビリステーションは必要であるとの空気になりました。

 ところが、今回の改定により、訪問看護7の 「50%規制」 が撤廃となり、訪問看護ステーションからの訪問リハビリテーションが増加し、かつ、訪問看護ステーションの管理者にPT・OT・STが成れるとなると、ある意味では 「わざわざ訪問リハビリステーションを創設しなくてもいいのではないか」 という議論になるのではないかと危惧しております。(当ブログ管理人の考え過ぎ・考え違いとは思いますが・・・)。

(6)以上、急性期~回復期~維持期のシームレスな地域リハビリテーション連携システムの構築と充実のために、在宅生活支援リハビリテーションの要として、訪問リハビリステーションの制度化に向けて、関係学会・協会の強力な連携・提言が望まれます。





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平成21年度介護報酬改定 関係通知改正案 (たたき台) 短時間通所リハ

 平成21年2月19日に開催された全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議において、「介護報酬改定関係通知の改正案 (たたき台)」 が提示されましたので、参考までに、主に短時間通所リハビリテーションに関する部分を紹介します。

【介護報酬改定関係通知の改正案 (たたき台) 】

●短時間 (1時間以上2時間未満) 通所リハビリテーション

8.通所リハビリテーション費

(3)短時間リハビリテーションの取扱いについて
「研修」 とは、運動器リハビリテーションに関する理論、評価法等に関する基本的内容を含む研修会であって、関係学会等により開催されているものを指す。
 具体的には () 日本運動器リハビリテーション学会の行う運動器リハビリテーションセラピスト研修、() 全国病院理学療法協会の行う運動療法機能訓練技能講習会が該当するものである。
1時間以上2時間未満の通所リハビリテーション( ③に該当する場合を除く。) については、短期集中リハビリテーション加算の算定は可能であるが、個別リハビリテーション加算の算定はできない。
③看護師、准看護師、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師による1時間以上2時間未満の通所リハビリテーションを算定する場合は、短期集中リハビリテーション実施加算及び個別リハビリテーション実施加算についてはいずれも算定できないこと。
④注4における 「専従」 とは、当該通所リハビリテーション事業所において行うリハビリテーションについて、当該リハビリテーションを実施する時間に専らその職務に従事していることで足りるものとすること。

(7)平均利用延人員数の取扱い
 (前略)。なお、1時間以内2時間未満の報酬を算定している利用者については、利用者数に四分の一を乗じて得た数を用いるものとすること。

(10)リハビリテーションマネジメント加算の取扱い
①リハビリテーションマネジメント加算は、一月に8回以上通所している場合に、一月に1回算定するものとすること。ただし、指定通所リハビリテーションの利用を開始した月にあって、個別リハビリテーション、短期集中リハビリテーション又は認知症短期集中リハビリテーションを行っている場合にあっては、8回を下回る場合であっても、算定できるものとする。
(中略)
④リハビリテーションマネジメント加算はリハビリテーション実施計画原案を利用者又はその家族に説明し、その同意を得られた日の属する月から算定を開始するものとすること。

(11)短期集中リハビリテーション実施加算の取扱い
 短期集中リハビリテーション実施加算における集中的な通所リハビリテーションとは、退院 (所) 日又は認定日から起算して一月以内の期間に行われた場合は一週につき概ね2回以上、一回当たり40分以上、退院 (所) 日又は認定日から起算して一月を超え三月以内の期間に行われた場合は一週につき概ね2回以上、一回当たり20分以上の個別リハビリテーションを行う必要があること。
 なお、指定通所リハビリテーションの利用を終了する日の属する月にあっては、一月に8回以上通所していないためにリハビリテーションマネジメント加算を算定できない場合であっても、本加算を算定することができることとする。


【参考】

(12)個別リハビリテーション実施加算の取扱い (短時間通所リハビリテーションでは算定不可)
 指定通所リハビリテーションの利用を終了する日の属する月にあっては、一月に8回以上通所していないためにリハビリテーションマネジメント加算を算定できない場合であっても、本加算を算定することができることとする。
 また、以下の疾患を有する者であって、指定通所リハビリテーション事業所の医師の診察内容及び運動機能検査の結果を基に、リハビリテーションの提供に関わる理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士、看護職員又は介護職員等が協働して作成する通所リハビリテーション実施計画において、一月に8回以下の通所であっても効果的なリハビリテーションの提供が可能であると判断された場合についても同様とする。
a.高次脳機能障害 (失語症を含む。)
b.先天性又は進行性の神経・筋疾患 (医科診療報酬点数表における難病患者リハビ
  リテーション料に規定する疾患)

(13)認知症短期集中リハビリテーション実施加算の取扱い

①認知症短期集中リハビリテーションは、認知症利用者の生活機能の改善を目的として行うものであり、記憶の訓練、日常生活活動の訓練等を組み合わせたプログラムを週二日実施することを標準とする。

②当該リハビリテーション加算は、精神科医師若しくは神経内科医師又は認知症に対するリハビリテーションに関する専門的な研修を修了した医師により、認知症の利用者であって生活機能の改善が見込まれると判断された者に対して、生活機能の改善を目的として、リハビリテーションマネジメントにおいて作成したリハビリテーション実施計画に基づき、医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士 (以下この項において 「理学療法士等」 という。) が記憶の訓練、日常生活活動の訓練等を組み合わせたプログラムを実施した場合に算定できるものである。
 なお、記憶の訓練、日常生活活動の訓練等を組み合わせたプログラムは認知症に対して効果の期待できるものであること。

③当該リハビリテーションに関わる医師は精神科医師又は神経内科医を除き、認知症に対するリハビリテーションに関する研修を修了していること。
 なお、認知症に対するリハビリテーションに関する研修は、認知症の概念、認知症の診断及び記憶の訓練、日常生活活動の訓練等の効果的なリハビリテーションのプログラム等から構成されており、認知症に対するリハビリテーションを実施するためにふさわしいと認められるものであること。

④当該リハビリテーションにあっては、一人の医師又は理学療法士等が一人の利用者に対して個別に行った場合にのみ算定する。

⑤当該加算は、利用者に対して、20分以上当該リハビリテーションを実施した場合に算定するものであり、時間が20分に満たない場合は、算定を行わないものとする。

⑥当該リハビリテーションの対象となる入所者はMMSE(Mini Mental State Examination) 又はHDS-R (改訂長谷川式簡易知能評価スケール) において概ね5点から25点に相当する者とする。

⑦当該リハビリテーションに関する記録(実施時間、訓練内容、訓練評価、担当者等)は利用者毎に保管されること。

⑧注11の短期集中リハビリテーション実施加算を算定している場合であっても、別途当該リハビリテーションを実施した場合は当該リハビリテーション加算を算定することができる。

⑨当該リハビリテーション加算は、当該利用者が過去三月間の間に、当該リハビリテーション加算を算定していない場合に限り算定できることとする。
 なお、指定通所リハビリテーションの利用を終了する日の属する月にあっては、一月に8回以上通所していないためにリハビリテーションマネジメント加算を算定できない場合であっても、本加算を算定できることとする。


●介護保険法施行規則の一部を改正する省令の施行についての課長通知 (たたき台)

2.通所リハビリテーションに関すること (施行規則第127条)


(1)法第71条第1項の規定に基づき、病院等が健康保険法第63条第3項第1号の規定により保険医療機関の指定があったときに、その指定の際に当該病院等により行われる居宅サービスに係る法第41条第1項の指定があったものとみなされるサービスに、通所リハビリテーションを加えること。
 なお、介護予防サービスにおいても同様の改正を行うこと。

(2)法第71条第1項の規定に基づいて通所リハビリテーションの指定があったものとみなされる病院等については、通所リハビリテーションが実施される病院等の環境にかんがみ、診療報酬の算定方法 (平成20年厚生労働省告示第59号) 別表第1医科診療報酬点数表の脳血管疾患等リハビリテーション料又は運動器リハビリテーション料に係る施設基準に適合しているものとして届出をしていることを想定している。
 なお、介護予防通所リハビリテーションにおいても同様であること。

(3)改正省令の施行の際、現に通所リハビリテーションに係る法第41条第1項本文の指定を受けている病院等の開設者については、当該指定に係る法第70条の2の指定の更新の際にみなし規定に切り替えることとし、その際、事業所番号の取扱いについては、従前の事業者番号を用いること。
 なお、介護予防通所リハビリテーションにおいても同様であること。

 本件に関連して、当ブログ記事 [「平成21年度介護報酬改定 (医療機関による短時間通所リハビリ)」] において紹介した、日経ヘルスケア2009年2月号 の短時間通所リハビリテーション解説記事では、次のように述べられています。

●一方、整形外科の診療所にとって、みなし指定のメリットはほとんどない。
 「診療所が外来で行う運動器リハビリの患者の大半は、要介護認定を受けると要支援のランク。みなし指定を受けても、対象となる要介護1以上の人は少数しかいない」 (日本臨床整形外科学会理事長の藤野圭司氏)。
 診療所にとって悩ましいのは、介護予防通所リハビリがみなし指定の対象外になることだ。「介護予防の実施時間には定めがなく、制度上、短時間のリハビリを行えるため、みなし指定は必要ない」 というのが厚労省の見解。
 だが、2010年度診療報酬改定で、仮に算定日数上限を超えてリハビリの算定ができなくなれば、患者確保のために介護予防の指定を受けざるを得ない。人員配置や設備、運営に関する基準を満たさなければならない手間から、転換を断念すれば、患者を失いかねない。
 診療所は今後、生き残りをかけて厳しい選択を迫られそうだ。

 
 上記のたたき台によると、介護予防通所リハビリテーションもみなし指定OKであり、上述の整形外科診療所の将来像・経営戦略が変わってくると考えられますが、正式な通知の発出待ちといえます。
 

 以上、主として短時間通所リハビリテーションに関する 「介護報酬改定関係通知の改正案 (たたき台)」 を紹介しました。

 あくまで、現時点でのたたき台 (ほぼ完成版とは思いますが・・・) ですので、ご了承下さい。





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平成21年度介護報酬改定 (医療機関による短時間通所リハビリ)

 日経ヘルスケア2009年2月号 「特集② 速報! 09年度介護報酬改定 プラス3%の中身は? 訪問介護と通所介護で明暗」 に、短時間通所リハビリテーションの解説記事が掲載されていますので紹介します。


(資料1) 短時間通所リハビリテーション

 リハビリテーションの利用者が、医療保険から介護保険に移行しても、ニーズに沿ったサービスを継ぎ目なく一貫して受けることができるよう、短時間・個別のリハビリテーションについての評価を行うとともに、リハビリテーションの実施者について医療保険との整合性を図る。
 また、理学療法士等を手厚く配置している事業所を評価する。
 さらに、医療保険において、脳血管等疾患リハビリテーション又は運動器疾患リハビリテーションを算定している病院・診療所については、介護保険の通所リハビリテーションを行えるよう 「みなし指定」 を行う。

①通所リハビリテーション (1時間以上2時間未満) 【通常規模型】 (新規)
  要介護1:270単位、要介護2:300単位、要介護3:330単位、
  要介護4:360単位、要介護5:390単位
  (a) 個別リハビリテーションを20分以上実施した場合に限り算定
  (b) 医師又は理学療法士が個別リハビリテーションの実施前に指示を行い、か
   つ、当該個別リハビリテーションの実施後に当該療法に係る報告を受ける
   場合であって、定期的に適切な研修を修了している看護師、准看護師、柔
   道整復師又はあん摩マッサージ指圧師
が個別リハビリテーションを行う場
   合は、所定単位数の100分の50に相当する単位数を算定する。
  (c) 理学療法士等体制強化加算 (新規):30単位/日
    ◎算定要件:常勤かつ専従の理学療法士等を2名以上配置していること。

②短期集中リハビリテーション実施加算
 早期かつ集中的なリハビリテーションをさらに充実する観点から評価を見直すとともに、3か月以内に限定にする。併せて、3か月以降の個別リハビリテーションについて、新たな評価を行う。
 ◎短期集中リハビリテーション実施加算
     退院・退所後又は認定日       退院・退所後又は認定日
     から起算して            から起算して
    1月以内:180 単位/日→→→→→→→1月以内:280 単位/日
    1月超3月以内:130 単位/日→→→→1月超3月以内:140 単位/日
  注1.上記①-(b) を算定している場合は算定しない。
  注2.リハビリテーションマネジメント加算を算定しない場合は算定しない。
  注3.個別リハビリテーション実施加算 [退院・退所後又は認定日から起算し
    て、3月超:80単位/日 (月13 回を限度)] は、短時間通所リハビリテー
    ションの場合、算定できない。

③リハビリテーションマネジメント加算
 リハビリテーションマネジメント加算について、リハビリテーションの定期的な評価として位置づけるとともに、事務処理の簡素化の観点から、月に1回評価を行うこととし、報酬額を再設定する。
 ◎リハビリテーションマネジメント加算:20単位/日→→→→230単位/月
   注.月に8回以上通所リハビリテーションを行っている場合に算定。


(資料2) 短時間リハは診療所に恩恵なし (註:日経ヘルスケア解説記事の見出し)

①通所リハビリの改定項目で最も注目されるのは、1時間以上2時間未満の短時間サービスの導入だ。
 その狙いは、医療機関が外来で行う維持期のリハビリの介護保険への移行にある。

②厚労省が維持期リハビリを介護保険へ移行させる方針を初めて打ち出したのは、2006年度診療報酬改定。
 だが、介護保険側にリハビリの受け皿が不足していたため、患者の移行は進まなかった。
 2008年度改定以降も暫定措置を設け、疾患別リハビリの算定日数上限 (脳血管疾患等:180日、運動器:150日) を過ぎても、医療保険での算定を月13単位まで認めている

③厚労省は外来リハビリの大半が1~2時間である点に着目し、次回改定では要介護者向けの通所リハビリに短時間サービスの報酬を新設。
 さらに、脳血管疾患等、運動器の疾患別リハビリ料を算定する医療機関が、短時間に特化した通所リハビリ事業所に転換できるように 「みなし指定」 を行う。

④理学療法士などによる20分以上の個別リハビリの提供を基本とし、介護報酬を1回270~390単位と、診療報酬より高く設定して移行を促す

⑤例えば、回復期リハビリ病棟を持つ病院が、退院して維持期に移行した患者に短時間の通所リハビリを提供する形が想定される。
 特に脳血管疾患等の患者の場合、要介護認定で要介護3、4に判定されるケースが多いため、大幅な増収が見込めるだろう

⑥一方、整形外科の診療所にとって、みなし指定のメリットはほとんどない
 「診療所が外来で行う運動器リハビリの患者の大半は、要介護認定を受けると要支援のランク。みなし指定を受けても、対象となる要介護1以上の人は少数しかいない」 (日本臨床整形外科学会理事長の藤野圭司氏)。

⑦診療所にとって悩ましいのは、介護予防通所リハビリがみなし指定の対象外になることだ。
 「介護予防の実施時間には定めがなく、制度上、短時間のリハビリを行えるため、みなし指定は必要ない」 というのが厚労省の見解。

⑧だが、2010年度診療報酬改定で、仮に算定日数上限を超えてリハビリの算定ができなくなれば、患者確保のために介護予防の指定を受けざるを得ない。人員配置や設備、運営に関する基準を満たさなければならない手間から、転換を断念すれば、患者を失いかねない。

⑨診療所は今後、生き残りをかけて厳しい選択を迫られそうだ。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料1・資料2-①~④の通り、平成21年度介護報酬改定で、脳血管等疾患リハビリテーションまたは運動器疾患リハビリテーションを算定している医療機関において、現在、外来で行っている維持期のリハビリテーションを介護保険に移行させるために、リハビリテーション特化型の短時間通所リハビリテーションが新設されました。
 また、「みなし指定」・「1単位当たりの診療報酬より、高い介護報酬 (270~390単位)」・「理学療法士等体制強化加算:30単位/日」・「短期集中リハビリテーション実施加算の増額 (特に1月以内)」 のインセンティブを設定しています。

(2)資料2-⑤にて、回復期リハビリテーション病棟を持つ病院が、退院して維持期に移行した患者に、外来で短時間通所リハビリテーションを提供する場合、(特に脳血管疾患等の患者で要介護3、4が多い場合)、大幅な増収が見込めると記しています。

 しかしながら、要介護3、4の方の場合、入浴サービス・送迎サービス・レスパイトも含めて、「長時間型の通所リハビリテーション」 を選択する可能性が少なくないと推察されます。(あるいは訪問リハビリテーションを利用)。
 一方、以前の当ブログ記事 [『介護と生活をめぐって利用者・家族が直面している 「9つの困難」』、「平成21年度介護報酬改定 (訪問リハビリテーション改定における陥穽)」] でも論じましたが、「利用者の自己負担・支給限度額」 の問題が、短時間通所リハビリテーションの利用頻度の阻害因子になると思われます。

(3)資料2-⑥~⑨は、整形外科の診療所にとっては厳しい指摘です。
 現在、整形外科診療所の外来リハビリテーションにおいては、要支援レベルの運動器リハビリテーション対象疾患患者が多いと思われます。したがって、要介護1以上が対象である短時間通所リハビリテーションを施行できる対象者はあまり多くないと思われます。
 また、以前の当ブログ記事 (「平成21年4月の要介護認定システム改正に関する政府・厚労省見解」) にて論じましたが、平成21年4月から導入される新しい要介護認定システムにより、今まで以上に要介護認定が厳しくなり、益々、要介護1が減り、要支援が増える可能性が高いと考えられます。

(4)上記以外にも、次のような運用上の問題が挙げられます。

①医療機関において、診療報酬請求業務だけでも大変なのに、短時間通所リハビリテーション導入に伴う介護保険請求業務がどのくらいの過重負担になりうるか? (あるいは、今まで医療保険の請求業務しか行ってきていない医療機関が介護保険請求事務の繁雑さから撤退?) という問題

②医療機関 (特に病院) において、医療保険での外来リハビリテーションから、介護保険における短時間通所リハビリテーションへの移行に伴い、患者さんの自己負担が変わることに対する説明同意取得業務や関係書類作成業務の増大等のリハビリテーション・スタッフへの負担の問題

③急性期メインの病院で、短時間通所リハビリテーションを導入することにより、標準的算定日数以内 (特に早期リハビリテーション加算を算定可能) の入院患者さんに対する集中的リハビリテーションが阻害されないかという問題。

(5)「リハ医の独白」 ブログの記事 (「通所リハ、リハマネジメント加算の矛盾」・「パブリックコメント送付」) にて論じられていますが、改定後の通所リハビリテーションの試算の結果、赤字になるとのことです。
 その理由は、「リハビリテーションマネジメント加算」 が、月8回以上通所リハビリテーションを施行しないと算定できず、そして、「リハビリテーションマネジメント加算」 を算定できないと、「短期集中リハビリテーション実施加算」 および 「個別リハビリテーション実施加算 (註:短時間通所リハビリテーション算定時は算定不可)」 が算定できないからだそうです。
 即ち、「月8回以上」 となると、最低週2回以上、短時間通所リハビリテーションを利用する必要があります。週1回以下利用群は 「リハビリテーションマネジメント加算」 を算定できず、結果として、「短期集中リハビリテーション実施加算」 が算定できなくなります。週2回以上群でも、体調不良で休み、月7回以下になった場合には、算定できなくなります。
 この件は、今のところ、解釈通知・Q&A待ちのようですが、厚生労働省の善処を期待します。

(6)短時間通所リハビリテーションにおいて、資料1-①の通り、代替有資格者 (定期的に適切な研修を修了している看護師、准看護師、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師) の場合は、所定単位数の50%算定であり、且つ、資料1-②の通り、短期集中リハビリテーション実施加算は算定できません
 また、理学療法士等体制強化加算 (30単位/日) の算定要件は、専従する常勤の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を2名以上配置することです。
 この改定項目については、リハビリテーションの質を保つためにも妥当な項目だと思います。

(7)以上、平成21年度介護報酬改定における医療機関による短時間通所リハビリテーションについて論じました。
 
 この短時間通所リハビリテーションの導入により、(要介護者に対する) 現行の医療保険における維持期リハビリテーション (月13単位までの算定) の中止時期の問題が挙げられます。
 順当ならば、平成22年度診療報酬改定の時と考えられます。まさか、平成19年度の時のように、平成21年度診療報酬 「臨時」 改定はないとは思いますが・・・。
 理想的には、介護保険における短時間通所リハビリテーションの導入状況・問題点を充分検証し、問題あれば代替システムの導入のことも含めて、平成24年度診療報酬・介護報酬同時改定の時がベストと思います (まずないとは思われますが・・・)。

 ここで素朴な疑問として、「①要支援あるいは非該当の方」「②介護保険対象外の方」 の維持期リハビリテーションの問題が挙げられます。
 医療保険の月13単位までの維持期リハビリテーションが完全廃止となって、上記①・②ともに、算定日数制限除外規定の 「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合」 として、(繁雑な書類作成・事務作業を強要されながら)、疾患別リハビリテーションを施行することになるのか?
 それとも、②は月13単位リハビリテーション継続可能、①は上記の除外規定以外は、医療保険でのリハビリテーションは算定不可となり、介護予防・地域支援事業で対処せざるを得ないことになるのか?
 今後の厚生労働省の動向が気になります。

 当ブログ管理人の最大の懸念は、介護保険における短時間通所リハビリテーションの導入に伴う医療保険における疾患別リハビリテーションの標準的算定日数の短縮化です。
 例えば、脳血管疾患等リハビリテーションが180日→150日または120日、運動器リハビリテーションが150日→120日または90日。
 急性期・回復期の充分な集中的リハビリテーションの担保およびリハビリテーション難民の増大防止のためにも、現行の標準的算定日数の堅持が望まれます。

 解釈通知・Q&Aが出ていないので、不透明な部分も未だ多いですが、介護保険における短時間通所リハビリテーションの質・量ともに充分な体制が、全国的に普及することを切望します (上記の懸念があり、複雑な心境ではありますが・・・)。




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