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2009介護報酬改定と2012改定に向けた課題 (老健局老人保健課長)

 日経ヘルスケア2009年4月号 「特集.徹底分析09年介護報酬改定」 に、厚生労働省老健局老人保健課長・鈴木康裕氏に対する、「2009年介護報酬改定について及び次回2012年診療報酬・介護報酬同時改定に向けた課題」 に関するインタビュー記事が掲載されていますので、下記に示します。

● 「処遇改善狙い加算中心の改定に」・「次回改定ではアウトカム評価の導入も」

<質問>
 今改定は基本報酬の一律引き上げではなく、加算の新設や見直しで評価したが、その理由は。


<鈴木課長>
①限られた財源を分配するに当たっては、一律に報酬を引き上げる 「平積み」 方式と、加算によってメリハリをつける 「傾斜配分」 の二つのやり方がある。
 今回の処遇改善を軸とした改定では、後者が適切だと考えた。

 例えば、人員基準よりもスタッフを手厚く配置したり、有資格者を多く雇用している事業所は、そうでないところよりも人件費が高くなっている。
 これを一律配分の平積み方式で評価すると、不公平な面が出てくる。
 業界団体からの要望もあり、今回は加算による傾斜配分を中心に評価することにした。
 また、加算の新設で、有資格者の雇用促進や、介護従事者の定着を図り、ケアの質を上げていきたいという狙いもあった。

<質問>
 人件費が高い都市部での処遇改善を図るため、地域区分の報酬単価の見直しが行われた。
 だが、グループホームや通所介護、特定施設では、逆に都市部の報酬単価がダウンした。


<鈴木課長>
②介護事業経営実態調査の結果を見ると、大半のサービスでは、前回調査と比べて収支差率が悪化していた。
 その中で、グループホームなどのサービスは収支差率が高く出ていた。
 異論もあるとは思うが、人件費の割合を正確に計算して反映した結果だ。

 今改定では、様々な加算を新設したり、見直しも行っている。
 報酬単価が若干引き下げになったとはいえ、加算を算定すれば、単純にマイナスになるとは考えにくい。

<質問>
 施設系サービスや通所系サービスの一部に、認知症ケアを推進する加算が数多く設けられた。
 グループホームとの役割分担は。


<鈴木課長>
③認知症高齢者は今後間違いなく増加し、その症状も多様化してくると考えている。
 リハビリが必要な人もいれば、身寄りがなく、特養に入るしかない人もいるだろう。
 こうした様々なケースに対応するには、グループホームが果たす役割に加えて、各施設や通所サービスの特徴を生かして、役割分担しながら進める必要があると考えた。

<質問>
 次回改定に向けた課題は。


<鈴木課長>
④今改定は、診療報酬との同時改定ではなく、制度改正も伴っていない。
 このため、診療報酬との整合性を取ったり、新たなサービスを創設したりすることは難しかった。
 次回2012年度改定では、これらの積み残した課題を検討していく必要があるだろう。

⑤今改定では、ケアの質の評価に当たり、有資格者や常勤職員、勤続年数の長い職員の割合を基準としたが、介護給付費分科会の議論の中では、これらが指標として完全ではないとの指摘を受けている。
 次回改定以降、プロセスやアウトカムなどの評価をどう組み込んでいくかも大きな課題だ。

⑥また、今改定の3.0%引き上げ分が、きちんと介護従事者の処遇改善に反映されているかどうかを検証する必要がある。
 これは単に給与のアップにとどまらず、例えば夜勤回数の減少など労働条件の改善や、職員の定着率の向上なども含めた話だ。

⑦今後は、将来にわたり、介護保険制度を安定的に持続させていくための議論も必要になるだろう。
 介護保険サービスの総量は、毎年4~5%の伸びを示している。
 これに伴い、被保険者が支払う保険料も右肩上がりで伸びており、このままだと保険料を払えない人が出てくる可能性もある。
 そうなると、介護保険制度自体が崩壊しかねない。

⑧長期的には、介護保険は重度者を主な対象にして、軽度者は財源を手当てした上で、地域の高齢者福祉で対応するなどの議論もあり得る。

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)今回 (平成21年度) の介護報酬改定においては、「介護給付費の抑制→介護保険料の視点・保険者 (市町村) の視点を重視」 に基づいて厚生労働省が導入したと考えられる下記の事項が批判を浴びています。

 ⓐ新要介護認定制度の導入 (→要介護度の軽度化)

 ⓑリハビリテーションマネジメント加算・「月8回」 問題によるリハビリテー
  ション制限


(2)一方、見落としがちな大問題は、「区分限度支給額の据え置き」 および 「利用者の原則1割自己負担」 と考えられます。

 上記2つの大問題によって、今回の介護報酬の引き上げに伴い、「支給限度額超え」・「1割自己負担額増大」 にて、介護サービス利用者がサービスを利用できなくなるという事態が生じています。

 また、サービス提供者側も、「元々有資格者のマンパワーが豊富な事業所あるいは有資格者を積極的に雇用しようとしている事業所が、様々な加算を取得し、介護報酬を引き上げて、当該事業所の介護従事者の定着を図り、ケアの質を上げて行こう」 とすると、逆に、サービス利用者側において、「支給限度額を超える」・「1割自己負担額増大」 という支障を来たすため、事業者側が加算の取得を断念するという矛盾も実際に生じています。

(3)したがって、介護報酬引き上げの際には、「支給限度額も引き上げる」・「利用者の自己負担額を据え置く、あるいは1割自己負担を廃止する」 という施策を同時に行うべきと考えられます。

 診療報酬の場合も、患者さんにおいて、上記問題と同様な 「1~3割窓口自己負担」 問題を抱えており、やはり、窓口自己負担は廃止すべきと思われます。(但し、モラルハザード防止策は必要ですが・・・)。

(4)上記⑤において、鈴木課長は、2012年度診療報酬・介護報酬同時改定にて、介護保険にプロセスやアウトカムなどの評価を組み込む考えを示しています。

 しかしながら、2008年度に導入された回復期リハビリテーション病棟における成果主義、即ち、 「アウトカム評価」 で、実際に、患者選別・患者切捨てが生じています。

 したがって、介護保険においても、同様に、アウトカム評価に伴う 「サービス利用者の選別・切捨て」 が予想されるため、あくまで、「プロセス評価」・「ストラクチャー評価」 に限定すべきと考えられます。

(5)さらに、問題は、上記⑧で鈴木課長が述べているように、「介護保険のサービス対象者を重度者に限定」、即ち、介護保険からの軽度~中等度の要介護者の切り捨てです。

 同課長は、「軽度者は財源を手当てした上で、地域の高齢者福祉で対応する」 と述べていますが、これまでの厚生労働省の政策立案実行の歴史を考えると、あまり信用できないと思われます。

(6)以上、厚生労働省老健局老人保健課長・鈴木康裕氏に対する、「2009年介護報酬改定について及び次回2012年診療報酬・介護報酬同時改定に向けた課題」 に関するインタビュー記事について論じました。

 2012年度診療報酬・介護報酬同時改定は、日本の医療・介護を抜本的に変える大改定が予想されます。

 厚生労働省への要望として、これまでの診療報酬改定および介護報酬改定の結果的な失敗・失政を踏まえ、且つ、(「財政再建の視点」・「社会保障費削減の視点」・「財務省の視点」・「厚生労働省の視点 (省益・局益)」・「健康保険料の視点・診療報酬支払側 (保険者:国、全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合、国民健康保険、後期高齢者医療広域連合) の視点」・「介護保険料の視点・介護報酬支払側 (保険者:市町村) の視点」 ではなく)「国民の安全・安心・納得・満足」 のための 「国民の視点・国民本位」 の2012年度 (平成24年度) 診療報酬・介護報酬の同時改定が望まれます。




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中医協 (回復期リハ病棟に導入された 「質の評価」 の効果の実態調査)

 中央社会保険医療協議会 (中医協) は4月15日、診療報酬改定結果検証部会を開催し、5項目の 「平成20年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査 (平成21年度調査)」 (資料1参照) を年度内に実施することを決めました。

 その内、『回復期リハビリテーション病棟入院料において導入された 「質の評価」 の効果の実態調査』 については、資料2の通りです。

 2008年度診療報酬改定において導入された 「回復期リハビリテーション病棟における成果主義」 に関しては、既に 「患者選別」・「リハビリ難民」・「介護難民」 等の問題点が顕在化しており、上記の実態調査において、回復期リハビリテーション病棟の現状における 「より正確なデータ」・「真のエビデンス」 が把握され、2010年度診療報酬改定に適切に反映されることが望まれます。

 基本的には、回復期リハビリテーション病棟における 「質の評価」・「P4P (Pay for Performance)」 においては、「患者選別」 等の問題を惹起しやすい 「アウトカム評価」 よりも、「プロセス評価」 および 「ストラクチャー評価」 を重視すべきと考えられます。

(資料1) 平成20年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査 (平成21年度調査) の
    実施について (案)


1.目 的
 平成20年5月21日に中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会 (以下、「検証部会」 という) において策定された 「平成20年度診療報酬改定結果検証特別調査項目について」 に基づき、特別調査 (平成21年度調査) を実施し、検証部会における平成20年度診療報酬改定の結果検証のための資料を得ることを目的とする。

2.調査の実施方法
 特別調査は、外部委託により実施することとし、実施に当たっては、調査機関、検証部会委員、関係学会等により構成された 「調査検討委員会」 により、具体的な調査設計及び集計、分析方法の検討を行う。

3.調査項目
 以下に掲げる5項目の調査について平成21年度当初より着手することとする。
  ①明細書発行の一部義務化の実施状況調査 (別紙1)
  ②医療機関における医療機能の分化・連携に与えた影響調査 (別紙2)
  ③回復期リハビリテーション病棟入院料において導入された 「質の評価」 の
   効果の実態調査 (別紙3)

  ④歯科外来診療環境体制加算の実施状況調査 (別紙4)
  ⑤ニコチン依存症管理料算定保険医療機関における禁煙成功率の実態調査
    (別紙5)

(資料2) 別紙3.回復期リハビリテーション病棟入院料において導入された 「質
        の評価」 の効果の実態調査 (案)


<調査概要>
 試行的に導入された 「質の評価」 により、患者の状態の改善の状況はどうなっているのか。又、患者の選別が行われていないか等の調査を行う。

<主な調査項目>
 ①回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2を算定している施設毎の入退
  院時の患者の状況
 ②居宅等への復帰率、重症患者の受け入れ割合
 ③リハビリテーション提供体制

<調査客体>
 「回復期リハビリテーション病棟入院料」 を算定している保険医療機関の中から抽出した保険医療機関 (抽出方法及び客体数は調査検討委員会で決定)

<調査スケジュール>
 平成21年5月   調査機関の選定
 平成21年6月   「調査検討委員会」 における調査設計、調査票等の検討
          調査客体の選定
 平成21年7~8月 調査実施
 平成21年9月   調査票回収、集計
 平成21年10~11月 調査結果報告




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地域包括ケアの実現に向けて (講演:厚生労働省・宮島老健局長)

 Japan Medicine (2009/2/18) によると、厚生労働省の宮島俊彦老健局長は2月14日、都内で開かれた国際医療福祉大・医療福祉経営審査機構共催の医療経営セミナー 「平成21年度介護報酬改定への対応と課題」 において、基調講演 「地域包括ケアの実現に向けて」 を行いました。講演要旨は下記の通りです。

①宮島局長は、次期介護報酬改定で介護従事者の勤続年数などの評価を導入したことに関し、「本当は利用者に対する質の評価が必要」 と指摘。
 介護サービスの質の評価に当たって 「P4P (Pay for Performance) といった評価を介護報酬に導入できないかという考えが上っている」 と話した。
 P4Pは米国のメディケアで始まった医療提供の質に基づく支払い方式で、臨床実績に対し診療報酬を優遇する。

②宮島局長はさらに、「介護人材確保のためにはキャリアラダーも必要。これらをどういった形で制度にうまく取り込むかが次の介護報酬改定の課題」 と述べた。

③介護保険の財源については、「介護報酬は今後も引き上げていかないと、マンパワー確保や処遇改善ができない。そういった意味で財源的な問題がでてくる」 と指摘。
 第3期(2006~2008年度)の65歳以上の第1号介護保険料4,090円について、「4,090円をいつまで払えるのか、限度があるのではないかという議論がある。今後介護報酬を引き上げるとなると、保険料をどうするか工夫しなければならない」 と話した。

社会保障国民会議の改革シナリオ (2025年) で、社会保障費増の方向性が示されたことに対しては、「内閣府の考えでは、医療・介護体制をより充実し問題を解決する方向性で提言したと受け止めてもらいたい」 と話した。その上で、スウェーデンなど高福祉国のGDPや消費税率が高いことに触れて、「消費税が高いと経済成長が悪いというのはおかしな話。医療や介護は公共事業と同じような効果がある」 と述べ、社会保障費増の必要性を強調した。

⑤宮島局長はこのほか、「ヨーロッパ諸国では介護職員にも医療行為をさせるという趨勢だが、基礎的な部分で医療と介護の両方を介護職員ができることにしないと、高齢社会でケアの需要に対応するのは難しい」 と述べ、専門職間の役割分担の見直しが必要との見方を示した。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)上記①において、宮島局長は、介護サービスの質の評価に、P4P (Pay for Performance) 評価を介護報酬に導入できないかという考えを述べています。

 P4Pは、米国医学院が次のように定義しています。

●P4Pとは、EBMに基づいて設定された基準や指標で、医療の質を測定し、その結果に基づいて質の高い医療提供に対して経済的インセンテイブを与えることである。
 その目的は単に高質で効率的な医療にボーナスを与えることにとどまらず、高質の医療への改善プロセスを促すことにある (2006年)。

 日本版 P4P は、平成20年度診療報酬改定において既に導入されています。
 「回復期リハビリテーション病棟入院料1」・「重症患者回復病棟加算」・(「褥瘡評価実施加算」) における成果主義の導入です。
 但し、問題は、欧米の P4P がプロセス評価が中心であるのに対して、日本版 P4P がアウトカム評価であるということです。
 アウトカム評価は、患者の原疾患の重症度、合併症・併存疾患、病前ADL、介護者、環境要因等に大きく左右されるので、P4Pの指標としてはあまり勧められないと考えられています。

 回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義については、中医協診療報酬改定検証部会で検証される予定ですので、その結果を見てからの、介護保険への P4P の導入と考えられます。(拙速な導入は避けるべきと思います)。

 また、回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義に関しては、以前の当ブログの記事 [「回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)」] も、ご参照下さい。

(2)上記②に関しては、キャリアラダー (キャリア開発教育システム) は、特に看護部門で導入され、成果を上げています。
 したがって、それに準じて、介護職員のキャリアラダーシステムをできる限り早期に構築・実施し、介護職員のモチベーションアップ・離職防止等に活用して頂きたいと思います。

(3)上記③については、
 (a) 介護サービス提供者のための介護報酬引き上げ
 (b) 介護報酬引き上げと相反する、介護サービス利用者の自己負担・支給限度額
   の問題

 (c) 介護報酬引き上げによる、介護保険料の引き上げ・消費税増税に伴う国民の
   負担

 (d) 介護報酬引き上げと相反する、市町村の負担増大
という複雑な連立方程式をどのように解いていくか、厚生労働省の手腕が期待されます!?。

 また、「masaの介護福祉情報裏板」 ブログの記事 「介護保険制度の対象年齢は広げられない?」 において、次のように、警鐘も含めて、述べられています。

●介護保険制度は制度創設時に受益者負担の原則をスローガンにして、それまでの介護サービスの多くが措置制度を始めとした応能負担であったものを、応益負担に変えたもので、今現在もその考え方が引き継がれている。つまり利用者1割負担を原則とする定率負担である。
 よって今回の障害者自立支援法の見直しは、介護保険制度と障害者サービスがまったく別な費用負担制度になることを意味し、両者の統合は事実上不可能になったことを意味し、それは介護保険の被保険者の対象年齢の引下げが事実上不可能になったことを意味しているのではないかと考える。
 そうなると当面、2号被保険者は40歳以上という現行ルールの変更はされないだろうし、3年後の制度改正の本丸は、どうやら自己負担率 (現行の利用者1割負担) のアップとなるのではないだろうか。
 特に3年後は診療報酬とのダブル改正であることから、それに併せる形で、2割負担あるいは3割負担まで議論される可能性が高いといえるだろう。


(4)上記④に関しては、社会保障国民会議の改革シナリオが、消費税増税を正当化する手段として、財務省に悪用されないように、国民一同が充分監視しなければならないと思います。宮島局長も 「消費税が高いと経済成長が悪いというのはおかしな話」 と述べていますので・・・。
 その意味では、宮島局長の 「内閣府の考えでは、医療・介護体制をより充実し問題を解決する方向性で提言したと受け止めてもらいたい」 という言葉はむしろ空疎に聞こえます。

 一方、『「医療や介護は公共事業と同じような効果がある」 と述べ、社会保障費増の必要性を強調した』 という文章には唖然としました。
 以前の当ブログの記事 [「医療立国論Ⅱ 厚生労働省解体-医療庁を設置せよ! (大村昭人氏著)」] で述べていますが、これまで 「医療費亡国論」 に則り、「医療費抑制・医師不足→医療崩壊・医療破壊」 の張本人の一人である方が、上記のような180度正反対の言葉を仰るとは・・・。

(5)上記⑤に関しては、以前の当ブログの記事 (「特別養護老人ホームにおける看護職員と介護職員の連携によるケア」) で論じていますが、「介護従事者による医療行為の一部許容」 (特に、経鼻経管栄養及び胃瘻による栄養管理、喀痰吸引) を意図しています。

 平成21年2月12日に開催された 「第1回特別養護老人ホームにおける看護職員と介護職員の連携によるケアの在り方に関する検討会」 においては、法曹・看護・日本医師会サイドより、否定的な発言が出ましたが、うまくソフトランディングするよう、厚生労働省には頑張って頂きたいと思います。
 但し、厚生労働省が、「医療費抑制・介護保険料抑制」 のことばかり考えて、「要介護者の安全」 ならびに 「介護従事者の防護・庇護」 がおろそかにならないように充分配慮して頂きたいと思います。

(6)以上、厚生労働省の宮島俊彦老健局長の基調講演 「地域包括ケアの実現に向けて」 について考察しました。

 以前の当ブログ記事 [『介護保険改革は 「家族の問題は遮断」 (厚労省老健局長)』、「厚生労働省のキャッチフレーズ及び行動指針の策定について」、「平成21年4月の要介護認定システム改正に関する政府・厚労省見解」] で述べたように、厚生労働省は、日頃は、「患者・高齢者・介護サービス利用者の視点を一番大事にします」 と言っておきながら、肝心な時には、「財政再建の視点」・「社会保障費削減の視点」・「財務省の視点」・「厚生労働省の視点 (省益・局益)」・「介護保険料の視点・市町村の視点」 の方を重視してきました。
 この自己矛盾を打破し、国民の安全・安心・納得・満足のために、国民本位の社会保障政策、医療・介護・福祉政策の立案・実施を切望します。
 また、「まやかしのエビデンス」 ではなく、現場の介護従事者・サービス利用者・家族等が納得する 「真のエビデンス」 に基づく介護報酬改定を行って頂きたいと思います。




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