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レセプト (診療報酬明細書) の 「返戻」 と 「査定 (減額査定)」

(1)以前の当ブログ記事 (『「保険医療機関等の指導・監査」 と 「保健所による立入検査」』) において、一部のリハビリテーションスタッフの 「監査」 という言葉の誤用 (「個別指導」 との混同) を指摘しました。

 一方、一部のリハビリテーションスタッフにおいて、「レセプトの返戻」 という言葉の誤用 [「レセプトの査定 (減額査定)」 との混同] がみられますので、今回、簡単に解説します。

●レセプト (診療報酬明細書) の 「返戻」 と 「査定 (減額査定)」

 医療機関は、毎月初めに前月の医療費を、まとめて審査支払機関 [「社会保険診療報酬支払基金 (通称、支払基金)」 や 「国民健康保険団体連合会 (通称、国保連)」] に請求します。
 この際、診療内容を記載した診療報酬明細書 (レセプト) を提出します。

 審査支払機関による審査の段階で、レセプトの内容に不備が見つかった場合は、医療機関に差し戻される事があります。
 これを 「返戻」 といいます。
 「返戻」 の理由としては、 保険証の記号・番号の不備、点数、診療内容と病名の不一致などです。
 レセプトが返戻された場合は内容を見直して、注記・修正した上で再提出しなければなりません。
 返戻されたレセプトは診療報酬の支払が最低1ヶ月は遅れてしまうため、返戻を減らす事が医療機関の経営にとって重要です。

 一方、「査定 (減額査定)」 は、請求額から減額されたり減点される事です。
 「査定 (減額査定)」 の理由として、「適応外、過剰、重複、不適当又は不必要」 というような理由が挙げられます。
 減点されてしまうと医療機関の収益にも影響を与える事になります。
 また医療機関として減点に納得がいかない場合は、 医師と相談の上で6ヶ月以内であれば再審査請求をする事が可能です。

(2)上記の通り、レセプトの 「返戻」 は、いわば 「執行猶予」、「査定 (減額査定)」 は、いわば 「罰金刑の執行」 であり、全くの別物です。

 したがって、コミュニケーションの場において、「レセプトの返戻」 という文言と、「レセプトの査定 (減額査定)」 という文言とは、厳密に使い分けする必要があります (さもなければ、会話が混乱し、話が通じなくなります)。

(3)リハビリテーション料のレセプト審査において、「理不尽な・非常識な・理解不能な」 減額査定が多く見られます。

 この要因として、
  ①他の診療報酬 (例:検査、投薬、注射、手術) と異なり、リハビリテーショ
   ン料は、「適応外、過剰、不適当又は不必要」 の審査基準が曖昧
  ② 「おまかせリハビリ」 が多く、医師の関与が少ないと認識されていること
   が多い。
  ③検査・投薬・注射・手術等は、材料費と人件費がかかっているが、リハ
   ビリテーション料は人件費のみである
と認識されていることが多い。
等が挙げられます。

 また、レセプト審査委員による格差 (リハビリテーションに対する理解不足も一因)、都道府県による格差、「社保」 と 「国保」 との格差も問題視されています。

 この件に関する詳細な考察・対策等は、非常に長いブログ記事となるため、また、別の機会に論じたいと思います。

(4)以上、リハビリテーション料のレセプト審査に関するコミュニケーションの場において、「返戻」 と 「査定 (減額査定)」 とは、「厳密に使い分ける・明確に表現する」 ことの重要性・必要性を述べました。

 また、医療機関あるいはリハビリテーションに対する 「指導・監査」 に関するコミュニケーションの場における 「個別指導」 と 「監査」 との文言の峻別も重要と考えられます。




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医療における 「ほうれんそう (報・連・相)」 の双方向性の重要性

 医療における 「ほうれんそう (報・連・相):報告・連絡・相談」 は、特に、チーム医療・医療安全管理において、重要な要素と考えられます。

 しかしながら、医療の現場において、「報・連・相」 が、ややもすると、部下から上司への一方向性の流れに留まり、上司から部下へのフィードバックおよび双方向性の欠如・不足が、少なからず見られます。

 そこで、「報・連・相」 の双方向性の重要性を述べている2つのブログ記事を下記に示します。

関西の人事コンサルタントのブログ (大阪・京都・神戸) (2008/6/24)

●上司の 「ほうれんそう」 (報連相)

 報連相は、新人時代から徹底されるビジネスパーソンの基本です。
 組織で仕事をする上で大切な技術でもありますが、上司を安心させたり喜ばせたり、“しっかりしている”という印象を与えたりする効果がある、サラリーマンの処世術でもあるでしょう (ほうれんそうだけで偉くなる人も少なくありません)。

 そんな訳で、上司は部下に対して 「ほうれんそうが足らない」 とか 「もっとほうれんそうをしろ」 とか思うわけですが、部下からすると、「ほうれんそうがしやすい」・「ほうれんそうのしがいのある」 上司と、そうでない上司がいます。
 つまり、ほうれんそうがないのは自分のせいかもしれないということ。

 で、「上司のほうれんそう」 というのを作ってみました。

 ●包容:受け入れる姿勢と聞く耳を持っていること。

 ●連帯:一緒にやる意識と、それに対する責任を持っていること。

 ●創意:新しい考えや発想を生み出し、取り組んでいること。

 聞いてくれて、同じような当事者意識があって、尋ねると想像を超える反応がある上司が、ほうれんそうの良き対象者となるでしょう。

 次は、「ほうれんそうしがいのない上司」

 ▲放置:「やってみたら」 と言って、関わらず放っておくこと。

 ▲恋恋:「検討しよう」 ばかりで、モノを決めることができないこと。

 ▲早計:「いいねえ」 とは言うが、その中身 (考えや判断) が軽いこと。

 関与・軋轢を避け、不勉強・準備不足の状態なので雰囲気で反応するしかない上司には、ほうれんそうをする気にはなりません。

「ぶらぶらぶーぶー和日記」 ブログ (2008/6/28)

●部下のほうれんそう~上司のNHK

 組織における仕事は内部のコミュニケーションが大事だと。
 上司への 「ほうれんそう」 は大事だとよく言われるけど・・・。
 何か足りない気がしまして (ーー) ウーン。

 そこで 「部下のほうれんそう、上司のNHK」 というものを考えてみました。

 ●N:認識

 ●H:方針

 ●K:期限


 部下も上司もそれぞれの立場でコミュニケーションをとることが重要だと考えますが、上司は部下に業務に対して、「どのように考え (認識)」・「どのような方針のもと」・「それをいつまでに完了するのか (期限)」 を部下にきちんと言葉で伝えることが大事だと思います。

 また、3つがきちんとそろっていないと (・・;)。
 期限だけを決めてしまう上司は部下の管理だけに走る厳しい上司になりかねず。
 方針だけを打ち出す上司はただの花火屋と言われかねず。
 自分の考えだけを述べられても組織として仕事をする意味に疑問を感じ始めてしまいかねず。

 一方で、部下は上司の 「NHK」 が日々修正ができるよう上司に対して 「ほうれんそう」 し、上司を盛り立てていくことはもっと大事かもしれませんが。

 仕事をする上でこんなことを考えてしまいました。

 上記のブログ記事の通り、「報・連・相」 には、上司と部下の双方向性が重要であり、上司の 「ほうれんそう (包容・連帯・創意)」 および 「NHK (認識・方針・期限)」 の概念は、医療においても充分応用可能と考えられます。

 そして、それが、医療におけるコミュニケーションの向上ならびに多専門職種によるチーム医療・リハビリテーション医療・医療安全管理等の向上に繋がり、最終的に、「医療の質の向上」 に結実すると考えられます。




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