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医療およびリハビリテーションにおける 「不確実性・限界・リスク」

(1)近年の医療崩壊 (特に、病院崩壊) の大きな要因として、これまでの医療費抑制政策ならびに医師不足 (特に、勤務医不足) に伴う医師 (特に、勤務医) の過重負担・疲弊による 「立ち去り型サボタージュ」 が挙げられます。

(2)勤務医にとって、勤務医不足・医療の高度化に伴う過重負担・疲弊も大問題ですが、その他にも、「コンビニ受診」・「モンスターペイシェント」・「医療事故・過誤・訴訟に対する不安および訴訟リスク」 も最近問題視されています。

(3)後者の諸問題は、患者・家族、マスメディア、一般国民等の 「医療における不確実性」 に対する理解不足が大きく影響していると思われます。

(4)「岡空小児科医院」 ホームページに、下記のような 「医療の不確実性」 についてのQ&Aが掲載されています。
 
Q.最近、「医療の不確実性」 という言葉を耳にしますが、どういうことなのですか?

A.とても良い質問を頂きました。
 医療は数学ではなく、アートであるともいわれますが、いくら医学が進歩しても、100%確実な診断や治療、経過予想はあり得ないということです。
 人体はわからないことが多く、現代医学も正しいとは限らないのです。
 また、患者さんの個人差も大きいので、結果がどうなるかは正確に予測できない。
 医師による見解の差もある。
 しかも死亡まで含めた様々なリスクがある。
 正解が一つに決まらない中で、最善の道を探るには、医療を受けないことを含めた複数の選択肢から患者さん自身が選ぶしかないのです。
 「医療の不確実性」 を患者さん、医療者ともに認識し、十分な説明と同意の元に患者さんに治療方針を選択していただくこと (インフォームド・コンセントとインフォームド・チョイス) が大切になってきます。

(5)上記(4)と同様に、リハビリテーション医療にも、「不確実性」・「限界」・「リスク」 が存在するため、患者および障害のある方に、上記3要素の充分な理解も含めて、「インフォームド (充分な説明を受け、充分理解した上での)・コンセント (同意)」・「インフォームド・チョイス (自己選択)、インフォームド・デシジョン (自己決定)」・「インフォームド・コオペレーション (協力)」 を得るべきと考えられます。

 その上で、「患者および障害のある方」 と 「リハビリテーションスタッフ」 との良好なパートナーシップのもと、円滑なリハビリテーション医療が遂行されることが望まれます。

(6)また、医療およびリハビリテーション医療における 「不確実性」・「限界」・「リスク」 の周知徹底および充分な理解を得るためにも、(既に実施されている医療機関もあると思いますが)、院内掲示 (下記の掲示例を参照) を、院内およびリハビリテーション室に掲げることがベターと考えられます。

●当院をご利用される患者様へ

1,医療には 「不確実性」 があります。

2.医療には 「限界」 があります。

3.医療には 「リスク (危険性)」 が伴います。

●当院でリハビリテーションをご利用される患者様へ

1,リハビリテーションには 「不確実性」 があります。

2.リハビリテーションには 「限界」 があります。

3.リハビリテーションには 「リスク (危険性)」 が伴います。




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脳卒中急性期医療をめぐる課題と展望 (TIA:一過性脳虚血発作)

 前回の当ブログ記事 [「脳卒中急性期医療をめぐる課題と展望 (リハビリテーション)」] の続編です。
 週刊医学界新聞 (第2820号:2009年3月2日) の記事 (【座談会】 脳卒中急性期医療をめぐる課題と展望) におけるTIA (一過性脳虚血発作) の部分を抜粋して紹介します。

【TIAの早期診断・治療が脳卒中を防ぐ】

● 「よくなってよかったですね」 で帰してはいけない


① (内山・東京女子医科大学神経内科教授)
 欧米では、TIA (一過性脳虚血発作) はメディカル・エマージェンシーであり、早期の評価と治療を要することが、ここ4~5年強調されています。それに比して、日本ではその認識が遅れており、症候学として、あるいは診断基準の論争だけにとどまっていた傾向があると思います。

 実際、脳卒中発症後にt-PA療法を行っても、全体としての効果は3か月後の転帰良好例が30%増えるだけです。一方、ハイリスクのTIA患者を早期に診断・治療すれば、脳卒中そのものを起こさなくても済むわけですから、結果的に医療経済効果ははるかに高くなります。実際に海外では、TIAを早期に治療すれば脳卒中のリスクは半減するというデータも出ています。そういった意味でも、今後日本におけるTIAの認識を変えていかねばなりません。

② (平野・熊本大学医学部附属病院神経内科副科長)
 先ほど長尾先生から心臓の話が出ましたが、「TIAは脳にとっての不安定狭心症」 だと言うことができます。不安定狭心症を放っておいたら心筋梗塞になるのと同様に、TIAを放っておいたら脳卒中になる。メディカル・エマージェンシーだという認識をしっかり持ち、必ず血管系のサーベイをして、すぐに的確な対策を立てることが大切です。よく九州医療センターの岡田靖先生の言葉を借りて 「TIAは脳卒中予防五段階のがけっぷちです」 と言うのですが、いちばん危ない病態だと認識してほしいということを、患者さんにも開業の先生方にも、機会があるごとにお話ししています。

③ (内山) 他科の医師や研修医にも啓発が必要です。例えば、週末の救急外来を受診した当日発症のTIA患者さんに、当番にあたった医師が 「よくなってよかったですね。また来週の月曜日に来てください」 と言って帰す。これは絶対にいけません。それで帰宅後に脳卒中を起こした患者さんも実際にいます。このことは口を酸っぱくして言っているのですが、まだまだ認識が不十分だということは、痛いほど感じています。

●TIAを正確に診断する

④ (長尾・東京都保健医療公社・荏原病院神経内科医長)
 私が現場で感じているのは、他科の医師のTIA診断に関する誤解が非常に大きいことです。TIAでないものをTIAと言い、 TIAをTIAと言わない傾向が非常に強い。例えば、失神や意識消失発作に対してTIAと診断する医師は多いですよね。でも、実際は重篤な不整脈が隠れていたりするなど、心臓疾患の可能性も含めて考えなければならない。「それを簡単にTIAと言っていいのか」 というのは、常々疑問に思っています。また、救急の現場ではいわゆる局所神経症状が出ている 「がけっぷちのTIA」 の整理も不十分だと感じています。

 私は 「TIAは脳卒中の予行演習」 と言っていますが、本当のがけっぷちのTIAをきちんと拾い上げ、本番になる前に適切な対処をすることが必要です。つい先日も 「手がしびれる」 と整形外科を受診し、診断がつかずに手こずった患者さんがいました。最終的にその方はTIAだったのですが、もちろんご本人にもTIAの認識はありませんでした。t-PAと同様に、発症から来院までにもう少し啓発が必要ではないかと現場では感じています。

⑤ (内山) その通りです。2005年度から、JPPPという動脈硬化性疾患に対するアスピリンの一次予防に関する厚労科研費研究で、松本昌泰先生・峰松一夫先生と一緒にTIAと診断された患者さんのイベント評価を行っているのですが、TIAと診断された10人のうち7~8人が、実際はTIAの診断基準を満たしていません。JPPPは一般のクリニックの先生を中心に行われているスタディですが、やはりもう少しTIAの正確な診断を啓発する必要があると思います。

 アメリカではNational Stroke Associationで 「TIAは48時間以内に評価を終わらせ、治療を始めなければならない」 というガイドラインを出しましたが、ヨーロッパはさらに一歩進んで、24時間以内でなければいけないと主張しています。たしかに、ついさっき起こったTIAと1年前に起こったTIAとでは危険度がまったく違うという認識も、一般医にはほとんど理解されていない面があると思います。

●TIAは 「重い脳卒中の予備軍」

⑥ (豊田・国立循環器病センター内科脳血管部門医長)
 TIAというと皆、「脳卒中の軽いもの」 という言い方をしますよね。実際、神経内科医や脳外科医を含めてかなり多くの人が 「アテローム血栓症や心原性脳塞栓症は重い病気で、それより軽いラクナ梗塞、さらに軽いTIAがある」 という誤った認識を持っていると思います。TIAというのは基本的にはアテローム血栓症か心原性脳塞栓症の機序による一過性の脳梗塞ですから、決して 「脳卒中の軽いもの」 ではなくむしろ 「重いものの予備軍」 なのです。ですから、症状が安定しているラクナ梗塞の患者を緊急入院させる感覚を持っている医師だったら、それ以上の真剣さでTIAの患者さんに入院を勧めるべきだと思います。

⑦ (内山) おっしゃるとおりです。いくつかの前向きコホート研究では completed stroke よりもTIAのほうが発症後3か月以内の脳卒中のリスクは高いと出ています。

⑧ (豊田) それがなかなか入院に結びつかない原因の1つは、患者さんがTIAの危険性を理解していないことにあります。診察の段階では症状は消えていることが多いので、入院と言われても納得しにくいでしょうし、医師も主に病歴でしか判断できないため、自信を持って 「これは入院が必要な病気だ」 と言いづらいのでしょう。しかし、TIAを疑わせる患者さんにはなるべくそのときに、ABCDスコアや、脳卒中専門病院であれば頸部エコー、MRI/MRA等を行い、その場で 「がけっぷち」 のTIAか否かの診断ができるシステムをつくることが大事です。


(1)上記①・②・④~⑧より、TIAに関する重要ポイントは次の通りです。

 (a) TIAの早期診断・治療が脳卒中を防ぐ。

 (b) TIAは、メディカル・エマージェンシーである。

 (c) ハイリスクのTIA患者を早期に診断・治療すれば、脳卒中そのものを起こ
  さなくても済むわけであるから、結果的に医療経済効果ははるかに高くなる。
  (海外のデータ:TIAを早期に治療すれば脳卒中のリスクは半減する)。

 (d) TIAは、脳にとっての不安定狭心症である。 (不安定狭心症を放っておい
  たら、心筋梗塞になるのと同様に、TIAを放っておいたら脳卒中になる)。

 (e) TIAは、脳卒中予防五段階の崖っぷちである。

 (f) TIAを正確に診断すること。

 (g) TIAは、脳卒中の予行演習である。

 (h) TIAは、48時間以内 (あるいは24時間以内) に評価を終わらせ、治療を始
  めなければならない。

 (i) TIAは、脳卒中の重いものの予備軍である。

 (j) completed stroke よりも、TIAの方が、発症後3か月以内の脳卒中のリス
  クは高い。

 (k) TIAを疑わせる患者さんには、なるべくその時に、ABCDスコア (下記
  のを参照) や、脳卒中専門病院であれば頸部エコー、MRI/MRA等を
  行い、その場で 「がけっぷち」 のTIAか否かの診断ができるシステムをつ
  くること。

(註)ABCDスコア
 (1) TIAが如何に脳梗塞になるかのリスクを調べるためのスコア。
 (2) Oxfordshire Community Stroke Projectが提案した簡易スコア。
 (3) スコア表
   A:Age (年齢) 60歳未満:0点、60歳以上:1点
   B:Blood pressure (血圧) SBP 140、DBP 90以下:0点
                SBP 140、DBP 90以上:1点
   C:Character (臨床的特徴) 片側性脱力:2点
                 脱力ない構音障害:1点
                 その他の症状:0点
   D:Duration (持続時間) 10分未満:0点、10~59分:1点、
               60分以上:2点
 (4) 5点以上は、相当、脳卒中リスクが高いので要注意。

(2)上記③・④・⑥より、TIA 「べからず集」 は次の通りです。

 (a) TIA患者さんに、「良くなって、よかったですね」 と言って安易に帰すべ
  からず。

 (b) TIAでないものを、安易にTIAと言うべからず。(例:失神や意識消失
  発作に対してTIAと診断する医師は多い。実際は重篤な不整脈が隠れてい
  たりするなど、心臓疾患の可能性も含めて考えなければならない)。

 (c) TIAを見落とすべからず。(救急の現場ではいわゆる局所神経症状が出て
  いる 「がけっぷちのTIA」 を絶対見落とさない。「手のしびれ」 もTIAの
  可能性あり)。

 (d) TIAを、「脳卒中の軽いもの」 と安易に言うべからず。

 (e) 「アテローム血栓症や心原性脳塞栓症は重い病気で、それより軽いラクナ梗
  塞、さらに軽いTIAがある」 と安易に思うべからず。

(3)上述の通り、TIAは、メディカル・エマージェンシーであり、早期診断・早期治療が脳卒中を防ぎます。

 しかしながら、日本では、その認識が未だ充分には浸透していないため、患者さん・家族・ハイリスクの方・地域住民のみならず、研修医・開業医・他科医等への充分な啓発・啓蒙が必要と考えられます。




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一般の方に知って頂きたいリハビリテーション医療7ヶ条 (試作版)

 「医療崩壊を少しでもくい止めたい一般患者の会」 ブログ (管理人:ancomochi さん) にて感銘を受けた記事 「非医療者に知ってもらいたい医療10ヶ条 (修正版)」 を紹介します。

●非医療者に知ってもらいたい医療10ヶ条 (修正版)

①医療は不確実です。医療には限界があります。医師がどんなに手を尽くしても亡くなることはあります。

②医師はエスパーではありません。症状をきちんと伝える為に 「いつから、どこがどう痛いのか」 等を予めメモにまとめておきましょう。

③医師は敵ではありません。敵なのは病気であり、医師は共に戦う仲間です。

④医師は病気を治すのではありません。医師は病気を治す手伝いをするのです。

⑤新聞やニュースの医療記事を鵜呑みにしないようにしましょう。偏向報道の場合があるので出来たらネット等で調べ、多角的に考えましょう。

⑥ 「たらい回し」・「受け入れ拒否」 という言葉は使わないようにしましょう。これらは人手・設備不足等で受け入れ能力がないために起こります。つまり 「受け入れ不能」・「受け入れ困難」 の方が適切です。

⑦ “ベッドが満床”のベッドは、物理的なベッド以外に、酸素マスクや看護する人員等含んだ設備と言う意味があります。つまり 「ベッドが満床」=「(物理的な) ベッド・設備・人員すべて受け入れる余力が無い」 んです。それから“ベッドが無ければソファに寝かせて治療”は重症患者ではとてもできません。

⑧ 「一般人だからわからない」 と言わずに調べるくせをつけましょう。自分の病気についても人任せにしないで正しい知識をつけましょう。

⑨時間外の救急外来に平日昼間のような設備や人員は望めません。コンビニ受診は控えましょう。

⑩医療崩壊について調べてみましょう。医療崩壊、医師不足や受け入れ不能事件の一因は我々国民にもあることを自覚し、何をしたらいいのか建設的に考えていきましょう。我々非医療者、医療者が協力し合わなければ医療崩壊はくい止められません。


 上記を参考にさせて頂き、リハビリテーション医療版を試しに作成してみると、下記のようになります。著作権の問題があると思いますので、あくまで試作版です。

●一般の方に知って頂きたいリハビリテーション医療7ヶ条 (試作版)

(1) リハビリテーション医療には不確実性があります。リハビリテーション医療には限界があります。リハビリテーション医療には、リスク (危険性) が伴います。リハビリテーション・スタッフがどんなに手を尽くしても障害が残ることがあります。

(2) リハビリテーション・スタッフは、エスパーではありません。症状・障害、生活機能低下・日常生活活動 (ADL)、入院生活・自宅等での生活で困っていること、および社会的経済的に心配なこと等を、きちんと担当スタッフに伝える為に、予めメモにまとめておきましょう。

(3) リハビリテーション・スタッフは敵ではありません。敵なのは病気・障害であり、リハビリテーション・スタッフは共に戦う仲間です。但し、ある時期がくれば、病気・障害を味方・仲間とし、障害とともに新たな人生を創っていくことになります。(リハビリテーション訓練人生に陥らないようにしましょう)。

(4) リハビリテーション・スタッフは病気・障害を治すのではありません。リハビリテーション・スタッフは病気・障害を治す手伝いをするのです。

(5) 新聞やニュースのリハビリテーション医療記事を鵜呑みにしないようにしましょう。偏向報道の場合があるので出来たらネット等で調べ、多角的に考えましょう。(怪しげなセラピー等を安易に信じないようにしましょう)。

(6) 「一般人だからわからない」 と言わずに調べるくせをつけましょう。自分の病気・障害についても人任せにしないで正しい知識をつけましょう。(但し、間違った知識の場合もあり得ますので、適宜、担当スタッフに確認して下さい)。

(7) リハビリテーション医療は、主として患者さんの 「移動・歩行能力、ADL能力、コミュニケーション能力・摂食嚥下能力」 の向上ならびに早期自宅復帰・社会復帰を目指しています。しかしながら、これらの動作・活動は、患者さん自らが行おうとしなければ (自発性・能動性・意志・モチベーションがなければ)、何も出来ません (リハビリテーション・スタッフだけが頑張っても、うまくいきません)。したがって、リハビリテーション医療においては、患者さん、患者さんを支えるご家族の方、ならびにリハビリテーション・スタッフの協働および信頼関係が肝要です。



 各医療機関でも、上記試作版 (まとまりが今一で、恐縮ですが) のような教育・啓蒙・啓発ツール等を作成されていると思います。

 リハビリテーション医療において、「リハビリテーションにも、不確実性・限界・リスクが存在すること」・「合併症・併存疾患、リハビリテーション・リスク、リハビリテーション阻害因子」・「障害像と予後予測」・「障害の受容」・「リハビリテーションは目標指向的かつ時間限定的であること」・「患者さんの自発性・モチベーション・能動性・意志・目標の重要性、およびご家族の支え・協力の重要性」 等を、リハビリテーションの各ステージで、患者さん・ご家族等に充分説明し、同意・協力・自己決定 (informed consent、informed cooperation、informed decision-making) を得ることが肝要であり、それが、円滑なリハビリテーションに繋がると考えられます。




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