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  2. リハビリテーション実施計画

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リハマネ加算の包括化に伴う留意点 (老人保健施設・介護療養病床)

 以前の当ブログ記事 「厚労省・平成21年度介護報酬改定Q&A (Vol.1) [リハビリ関連]」 において示しました介護保険最新情報 Vol. 69 (平成21年3月23日) 「平成21年4月介護報酬改定関係Q&A (Vol.1) について」 の介護老人保健施設および介護療養型医療施設のリハビリテーションマネジメント加算の包括化に関連するQ&Aを、下記の資料1 (介護老人保健施設)・資料3 (介護療養型医療施設) に再掲します。

(資料1) 介護老人保健施設

(問94) 今回リハビリテーションマネジメント加算が本体に包括されたが、週2回の個別リハビリテーションは実施しなくてもよいのか。
 また、リハビリテーション実施計画書の作成は個別リハビリテーションの対象者である短期集中リハビリテーションの対象者だけで良いのか。


(答) 老人保健施設については、これまで、入所者一人について、少なくとも週2回の機能訓練を行うことが運営基準 (通知) 上規定されている。
 また、今回の介護報酬改定に伴い、運営基準の解釈通知も改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加したところであるので、参照されたい。

 上記の (答) の文中の 「今回の介護報酬改定に伴い、運営基準の解釈通知も改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加した」 箇所は、下記の資料2の第四-15を参照下さい。

(資料2) 介護保険最新情報 Vol. 63 (平成21年3月6日) の 別紙7 (介護老人保健
    施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について) の1ペー
    ジ (PDF2ページ)


第四.運営に関する基準

 1~14 (略)

 15,機能訓練

   基準省令第十七条は、介護老人保健施設の入所者に対する機能訓練につい
  ては、医師、理学療法士若しくは作業療法士又は言語聴覚士 (理学療法士又
  は作業療法士に加えて配置されている場合に限る。) の指導のもとに計画的
  に行うべきことを定めたものであり、特に、訓練の目標を設定し、定期的に
  評価を行うことにより、効果的な機能訓練が行えるようにすること。
   なお、機能訓練は入所者一人について、少なくとも週二回程度行うことと
  する。
   また、その実施は以下の手順により行うこととする。

  イ.医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者が共
   同して、入所者ごとのリハビリテーション実施計画を作成すること。
   リハビリテーション実施計画の作成に当たっては、施設サービス計画
   との整合性を図るものとする。なお、リハビリテーション実施計画に
   相当する内容を施設サービス計画の中に記載する場合は、その記載を
   もってリハビリテーション実施計画の作成に代えることができるもの
   とすること。

  ロ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画に従い医師又は医師の指
   示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士がリハビリテーシ
   ョンを行うとともに、入所者の状態を定期的に記録すること。

  ハ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画の進捗状況を定期的に評
   価し、必要に応じて当該計画を見直すこと。

  ニ.リハビリテーションを行う医師、理学療法士、作業療法士又は言語
   聴覚士が、看護職員、介護職員その他の職種の者に対し、リハビリテ
   ーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝
   達すること。

 (以下省略)


(資料3) 介護療養型医療施設

(問97) リハビリテーションマネジメント加算が包括化されたことから、リハビリテーション実施計画書は作成しなくてもよいのか。

(答) 理学療法、作業療法、言語聴覚療法、摂食機能療法の実施に当たっては、リハビリテーションの提供に関する実施計画を立てる必要がある。
 なお、今回の介護報酬改定に伴い、特定診療費の解釈通知を改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加したところであるので、参照されたい。

 上記の (答) の文中の 「今回の介護報酬改定に伴い、特定診療費の解釈通知を改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加した」 箇所は、下記の資料4の第二-9-(1)-③を参照下さい。

(資料4) 介護保険最新情報 Vol. 63 (平成21年3月6日) の 別紙5 (特定診療費の
    算定に関する留意事項について) の1~2ページ


第一.(略)

第二.個別項目

 1~8.(略)

 9.リハビリテーション

  (1) 通則

   ①リハビリテーションは、患者の生活機能の改善等を目的とする理学療
    法、作業療法、言語聴覚療法等より構成され、いずれも実用的な日常生
    活における諸活動の自立性の向上を目的として行われるものである。

   ②理学療法、作業療法及び言語聴覚療法は、患者一人につき一日合計四回
    に限り算定し、集団コミュニケーション療法は一日につき三回、摂食機
    能療法は、1日につき1回のみ算定する。

   ③リハビリテーションの実施に当たっては、医師、理学療法士若しくは作
    業療法士又は言語聴覚士 (理学療法士又は作業療法士に加えて配置され
    ている場合に限る。) の指導のもとに計画的に行うべきものであり、特
    に訓練の目標を設定し、定期的に評価を行うことにより、効果的な機能
    訓練が行えるようにすること。また、その実施は以下の手順により行う
    こととする。

    イ.医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者
     が共同して、入所者ごとのリハビリテーション実施計画を作成す
     ること。リハビリテーション実施計画の作成に当たっては、施設
     サービス計画との整合性を図るものとする。なお、リハビリテー
     ション実施計画に相当する内容を施設サービス計画の中に記載す
     る場合は、その記載をもってリハビリテーション実施計画の作成
     に代えることができるものとすること。

    ロ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画に従い医師又は医師
     の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士がリハビ
     リテーションを行うとともに、入所者の状態を定期的に記録する
     こと。

    ハ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画の進捗状況を定期的
     に評価し、必要に応じて当該計画を見直すとともに、その内容を
     利用者又はその家族に説明し、その同意を得ること。

    ニ.リハビリテーションを行う医師、理学療法士、作業療法士又は
     言語聴覚士が、看護職員、介護職員その他の職種の者に対し、リ
     ハビリテーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫
     等の情報を伝達すること。

  (以下省略)




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疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準

 以前、当ブログに掲載した記事
  ◎リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)
  ◎「保険医療機関等の指導・監査」 と 「保健所による立入検査」
  ◎リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務
に関連した話題として、「疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準」 について整理・考察したいと思います。

●参考1.リハビリテーション施設基準における専任医師の役割
 ①リハビリテーション診察業務の徹底、当日分の全症例のリハビリテーション
  実施前診察をすること。
 ②専任医師は、リハビリテーション部門に常駐していることが望ましい。
 ③診療報酬上、「専任」 は50%以上の関わり (「専従」 は100%の関わり)。

●参考2.リハビリテーション専任医師または非専任医師による定期的なリハビリ
    テーション実施計画の作成等

 医師は定期的な機能検査等をもとに、その効果判定を行い、リハビリテーション実施計画を作成する必要がある。また、リハビリテーションの開始時及びその後3か月に1回以上、患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録 (Drカルテの2号用紙) にその要点を記載すること。【入院リハ患者ならびに外来リハ患者の全症例】。

●参考3.リハビリテーション専任医師 (または非専任医師) によるリハビリテー
    ション診察・カルテ記載内容の例示
 ①リハビリテーション施行患者の状態を、診察・評価し、リハビリテーション
  訓練 (治療) が必要か、最適か、できる状態か、等を把握する。
 ②リハビリテーション施行患者を診察し、「その時の全身状態・健康状態・体
  調・バイタルサイン等 (リハビリテーションを受けることができる状態であ
  るという根拠・データ)」、「リハビリテーション治療効果判定 [患者の障害像・
  生活機能 (移動歩行能力・ADL能力・コミュニケーション能力等) による
  客観的効果判定]」、ならびに 「現状として、リハビリテーション継続が必要
  である」 ということを診療録 (Drカルテの2号用紙) に記載する。

●参考4.リハビリテーション専任医師とは、主にリハビリテーション指示、リハビリテーション方針・リハビリテーション実施計画の策定に従事する医師であり、リハビリテーションを実施していない患者への診察業務と兼務も可能であるが、割合としてリハビリテーションへの関わりが多くなくてはいけない (リハビリテーション科へ配置されている医師が必要)。通常では、主治医からの依頼についてリハビリテーション専任医師が確認後に指示を出し、セラピストと共に方針や実施計画等を決定していく形が望ましい。


●疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準

【脳血管疾患等リハビリテーション料】
①脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)
 専任の常勤医師が2名以上勤務していること。ただし、そのうち1名は、脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する3年以上の臨床経験又は脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する研修会、講習会の受講歴 (又は講師歴) を有すること。
②脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅱ)
 専任の常勤医師が1名以上勤務していること。
③脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅲ)
 専任の常勤医師が1名以上勤務していること。

【運動器リハビリテーション料】
①運動器リハビリテーション料 (Ⅰ)
 運動器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が1名以上勤務していること。なお、運動器リハビリテーションの経験を有する医師とは、運動器リハビリテーションの経験を3年以上有する医師又は適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了した医師であることが望ましい。
②運動器リハビリテーション料 (Ⅱ)
 専任の常勤医師が1名以上勤務していること。

【呼吸器リハビリテーション料】
①呼吸器リハビリテーション料 (Ⅰ)
 呼吸器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が1名以上勤務していること。
②呼吸器リハビリテーション料 (Ⅱ)
 専任の常勤医師が1名以上勤務していること。

【心大血管疾患リハビリテーション料】
①心大血管疾患リハビリテーション料 (Ⅰ)
 届出保険医療機関 (循環器科又は心臓血管外科を標榜するものに限る) において、循環器科又は心臓血管外科の医師が常時勤務しており、心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が1名以上勤務していること。
②心大血管疾患リハビリテーション料 (Ⅱ)
 届出保険医療機関 (循環器科又は心臓血管外科を標榜するものに限る) において、循環器科又は心臓血管外科を担当する常勤医師又は心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する常勤医師が1名以上勤務していること。


 過去ブログ [リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)] において、一部の医療機関の管理者・医師の 「診療報酬上におけるリハビリテーション医療のあり方」 についての理解不足による 「おまかせリハビリテーションの蔓延」 や 「リハビリテーション専任医師の形骸化または不充分な勤務状況」 等が生じており、そのことの常態化、即ち、「リハビリテーションへの医師の関与が少ない医療機関の存在」 が、「リハビリテーション・レセプトの返戻および減額査定の増加」・「疾患別リハビリテーション料の1単位当たりの点数の減額」・「個別指導における医師および疾患別リハビリテーション専任医師に対する厳しい指摘・指導」 に繋がっていると警鐘を鳴らしました。

 一方、医療機関の管理者・医師の言い分として、特に急性期病院の場合、「医師不足 (勤務医不足)・診療科による医師偏在」・「救急医療、急性期治療、手術、IVR (Interventional Radiology)、内視鏡検査・治療等にて繁忙でリハビリテーションにまで充分に手が回らない」・「リハビリテーションについての知識と経験があまりない」・「これまでの個別指導では、そこまで厳しく指摘・指導されていない」 等の話をよく聞きます。

 しかし、最近の個別指導において、リハビリテーションに対する指摘・指導が厳格化しており、診療報酬の自主返還も少なくありません。例えば、「無診察リハビリテーション」・「医師による開始時及び3ヶ月ごとのリハビリテーション実施計画の患者への説明とその要点の診療録 (Drカルテの2号用紙) への記載の不備」 にて、診療報酬の自主返還になった例が少なくありません。但し、個別指導は、都道府県によって、厳しさの温度差が相当あるようです。

 また、絶対的・相対的医師不足によるマンパワーの問題といっても、仮に、その病院が、下記の3つのリハビリテーション施設基準を届けている場合、
  ①脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)
   ◎専任の常勤医師が2名以上 [そのうち1名は、脳血管疾患等のリハビリ
    テーション医療に関する3年以上の臨床経験又は脳血管疾患等のリハビ
    リテーション医療に関する研修会、講習会の受講歴 (又は講師歴) を有
    すること]。
  ②運動器リハビリテーション料 (Ⅰ)
   ◎運動器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が1名以上
    勤務していること。(なお、運動器リハビリテーションの経験を有する
    医師とは、運動器リハビリテーションの経験を3年以上有する医師又
    は適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了した医師である
    ことが望ましい)。
  ③呼吸器リハビリテーション料 (Ⅰ)
   ◎呼吸器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が1名以上
    勤務していること。
 即ち、制度上、リハビリテーション専任医師 (専任:当該業務に 「50%以上」 関わっていること) は、経験豊富な医師3名を含めて合計4名以上必要です。逆に厚生労働省の言い分としては、「合計4名以上のリハビリテーション専任医師が常勤勤務しているはずだから、充分、上述のリハビリテーションの責務を果たせるはずである」 との論法で、個別指導を行っています。また、セラピストの数が充足していても、リハビリテーション専任医師が不足と見なされれば、診療報酬の自主返還や、場合によっては、リハビリテーション施設基準の格下げ・返上があり得ます。(ちなみに、某県の個別指導では、「施設基準について申請書類上は常勤の医師が全員、リハ専任医師となっていますが、実際には全員が、リハ専任医師として勤務できていますか?」 と指摘されたそうです)。

 しかしながら、そうは言っても、病院 (特に急性期病院) の現状は、勤務医不足等による医師の過重労働・疲弊が存在し、上述のリハビリテーション対策は困難な状況であることは否めません。
 但し、「リハビリテーション・レセプトの返戻および減額査定の増加」・「疾患別リハビリテーション料の1単位当たりの点数の減額」・「個別指導における医師および疾患別リハビリテーション専任医師に対する厳しい指摘・指導」 という問題が現に存在し、その上、リハビリテーションへの医師の関与の低下傾向がさらに強まると、最悪の場合、急性期病院の支払制度として定着したDPCにおいて、現在出来高部分のリハビリテーション料が、包括部分に含まれる (即ち、リハビリテーションが、ドクターフィーから、薬・検査・放射線等と同様のホスピタルフィーとなる) など、急性期・回復期・維持期のリハビリテーションの包括化へと進展する可能性も完全には否定できません。

 したがって、[前回ブログ (リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務) と同じ結論となり、恐縮ですが]、リハビリテーション医療の出来高制度・ドクターフィー制度の維持ならびに質の向上のためにも、また、障害のある方とその家族の幸福ならびにリハビリ難民解消のためにも、リハビリテーションを施行している医療機関の医師、特に、リハビリテーション医学を専門とされていない又はリハビリテーションに馴染みの少ない 「管理者・各診療科医師・施設基準届出上のリハビリテーション専任医師等」 のご理解とご協力をお願いしたいと思います。





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リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務

 リハビリテーション医療における 「医師および疾患別リハビリテーション専任医師」 の役割・責務ならびに 「個別指導」 対策 [以前のブログ記事 (「保険医療機関等の指導・監査」 と 「保健所による立入検査」) 参照] について、 「整形外科外来におけるリハビリテーションの理念と取り組みについて」 (梶浦一郎) [越智隆弘・梶浦一郎・編:(整形外科 外来シリーズ 7) 「リハビリテーション外来」、メジカルビュー社1998] に記されていますので紹介します。

健保診療におけるリハビリテーション医療のあり方
 最近、リハビリテーション医療の件数が増大するに伴い、漫然とした長期の医療行為を防ぐ意味で適正化の指導がなされている。それらの項目の一部を抜粋した。
 ①リハビリテーションを実施するにあたって、医師は、患者ごとの実施計画
  を作成し、訓練効果の評価を行う (下記 「注釈1」 参照)。
 ②医師は、全ての患者に対し、毎回リハビリテーション前に、必ず診察を行
  い、診療録に病理学的所見などの評価項目を記載すること (下記 「注釈2」
  参照)。
 ③無診察によるリハビリテーション実施は認められない。
 ④処方箋は、患者の病状、治療種目、治療メニュー、治療期間を、記録する
  こと (特に治療期間は明確にすること)。
 ⑤処方内容においても、例えば筋力増強訓練と記載するだけでなく、訓練箇
  所、訓練方法、訓練期間などを記載しなければならない。
 ⑥リハビリテーション施設基準における専任医師の役割 (下記 「注釈3」 参照)
  ⓐリハビリテーション診察業務の徹底、当日分の全症例のリハビリテーショ
   ン実施前診察をすること (下記 「注釈2」 参照)。
  ⓑ専任医師は、リハビリテーション部門に常駐していることが望ましい。

●注釈1(医師による定期的なリハビリテーション実施計画の作成等)
 医師は定期的な機能検査等をもとに、その効果判定を行い、リハビリテーション実施計画を作成する必要がある。また、リハビリテーションの開始時及びその後3か月に1回以上、患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録 (Drカルテの2号用紙) にその要点を記載すること。【入院リハ患者ならびに外来リハ患者の全症例】。

●注釈2(リハビリテーション診察・カルテ記載内容の例示)
 ⓐリハビリテーション施行患者の状態を、診察・評価し、リハビリテーション
  訓練 (治療) が必要か、最適か、できる状態か、等を把握する。
 ⓑリハビリテーション施行患者を診察し、「その時の全身状態・健康状態・体
  調・バイタルサイン等 (リハビリテーションを受けることができる状態であ
  るという根拠・データ)」、「リハビリテーション治療効果判定 [患者の障害
  像・生活機能 (移動歩行能力・ADL能力・コミュニケーション能力等) に
  よる客観的効果判定]」、ならびに 「現状として、リハビリテーション継続が
  必要である」 ということを診療録 (Drカルテの2号用紙) に記載する。

●注釈3.診療報酬上、「専任」 は50%以上の関わり、「専従」 は100%の関わり。

(参考) リハビリテーション専任医師とは、主にリハビリテーション指示、リハビリテーション方針・リハビリテーション実施計画の策定に従事する医師であり、リハビリテーションを実施していない患者への診察業務と兼務も可能であるが、割合としてリハビリテーションへの関わりが多くなくてはいけない (リハビリテーション科へ配置されている医師が必要)。通常では、主治医からの依頼についてリハビリテーション専任医師が確認後に指示を出し、セラピストと共に方針や実施計画等を決定していく形が望ましい。

 以前のブログ [リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)] でも述べたように、一部の医療機関の管理者・医師において、上記のような 「診療報酬上におけるリハビリテーション医療のあり方」 についての理解不足があり、「おまかせリハビリテーションの蔓延」・「リハビリテーション専任医師の形骸化または不充分な勤務状況」 等が生じています。
 そして、そのことが実際に常態化し、リハビリテーションへの医師の関与が少ない医療機関も少なくなく、それが、「リハビリテーション・レセプトの返戻および減額査定の増加」・「疾患別リハビリテーション料の1単位当たりの点数の減額」・「個別指導における医師および疾患別リハビリテーション専任医師に対する厳しい指摘・指導」 に繋がっているとされています。

 さらに、リハビリテーションへの医師の関与の低下傾向が強まると、最悪の場合、現在DPCで出来高部分であるリハビリテーション料が包括部分に含まれる (即ち、リハビリテーションが、ドクターフィーから、薬・検査・放射線等と同様のホスピタルフィーとなる) など、急性期・回復期・維持期のリハビリテーションの包括化へと進展する可能性も完全には否定できません。

 したがって、リハビリテーション医療の出来高制度・ドクターフィー制度の維持ならびに質の向上のためにも、また、障害のある方とその家族の幸福ならびにリハビリ難民解消のためにも、リハビリテーションを施行している医療機関の医師、特に、リハビリテーション医学を専門とされていない又はリハビリテーションに馴染みの少ない 「管理者・各診療科医師・施設基準届出上のリハビリテーション専任医師等」 のご理解とご協力をお願いしたいと思います。




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