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「リハビリテーション医療のあり方」 日病協の提言

 日本病院会 (日病) など11の団体で構成する日本病院団体協議会 (日病協、議長:山本修三・日病会長)は、2008年12月25日、「医療・介護提供体制および診療報酬体系のあり方について」 (2008/12/19) という提言書を公表しました。
 
 提言書は、入院医療、精神科医療、介護入所施設、外来診療、入院基本料、医療専門職の職掌、リハビリテーション、DPC、の8章より構成されています。その中で、リハビリテーション医療の部分を下記に紹介します。

●リハビリテーション医療のあり方

(1) 急性期リハビリテーションについて
 リハビリテーションは発症後や手術後、提供が早期であればあるほど高い効果が期待できることは周知の事実である。また、手術によっては術後発生する可能性の高い障害を予防するための術前 (予防的) リハビリテーションも効果がある。
 これらのリハビリテーションはベッドサイドで行えるものが主体であり、専用の施設や病床は必ずしも必要としない。「施設基準」ではなく、「人員配置基準」 を定めることが効率的である。
 また、急性期リハビリテーションの提供については、高度な判断が必要となるため、リハビリテーション専門医の配置を高く評価すべきである。

(2) 回復期・亜急性期リハビリテーションについて
 回復期・亜急性期リハビリテーションについては、多くの面から制度改正が行われたため、施設整備は順調である。
 しかし、「回復度」 や 「一律の提供時間・期間」、「限られた疾病・部位」 など、まだ科学的根拠が確立されていないものまで診療報酬制度で規定されているため、利用者・国民の理解が得られない場合がある。今後は充分なデータに基づく制度設計が望まれる。

(3) 維持期リハビリテーションについて
 維持期リハビリテーションは、その必要性が高いことから、医療保険、介護保険を問わず両制度下で提供されるべきである。特に進行性疾患や重度障害に対しては、疾患治療の継続と同時に、医療保険下での長期的リハビリテーションが必要であり、本来、適応、期間等は医師の裁量に任せるべきものである。一方、介護保険下では、体力や機能の維持・向上、社会参加の促進、介護負担の軽減、等を通して自立生活を支援することが目標となる。しかしながら、現行の介護保険制度下では、その量・質とも十分とは言い難く、早急な改善が必要である。
 症状増悪期や廃用症候群に対しては、適切なリハビリテーションを医療・介護、在宅・施設を問わず、短期集中的に実施出来る環境・制度が求められる。


 急性期リハビリテーションの項では、発症後や手術後早期はベッドサイドで行えるものが主体だとして、従来の 「施設基準」 から、リハビリテーション専門医の配置などの 「人員配置基準」 に評価の軸を移すよう求めています。
 人員配置基準としては、リハビリテーション専門医の配置のみならず、急性期リハビリテーションのスキルとキャリアを持つ認定看護師や認定セラピストの配置、さらに、高齢の脳卒中患者や骨折患者の急性期には循環器・呼吸器リスク・トラブルも多いことから、心臓リハビリテーション指導士や呼吸療法認定士の資格保持者等の配置も評価すべきと思います。

 回復期リハビリテーションの項では、回復期リハビリテーション病棟における 「算定要件と対象患者、成果主義、日常生活機能評価表による効果判定」 という問題点が挙げられています。
 リハビリ難民・医療難民 (特に脳卒中、認知症)・介護難民・救急難民の方々のことを考えると、平成22年度診療報酬改定を待たずに、改善すべき点は早急に早期改定して頂きたいと思っています。
 
 維持期リハビリテーションの項では、「医療保険、介護保険を問わず両制度下で提供されるべき」 と提言しています。
 平成21年度の介護報酬改定にて、短時間・個別リハ特化型の通所リハビリテーションが制度化されますが、「障害のある方の、機能・ADLの維持向上」 に対する効果の程は疑問であり、やはり、リハビリテーションや看護という医療系サービスは、医療保険で施行する方がベターと思います。(要介護度判定や利用限度額等の問題も大きく影響!)。

 上記の問題点ならびにリハビリテーションの理念に合わない疾患別リハビリテーション料・リハビリテーション算定日数制限等の早期再考・早期改定が望まれます。




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