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  2. 不確実性

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医療およびリハビリテーションにおける 「不確実性・限界・リスク」

(1)近年の医療崩壊 (特に、病院崩壊) の大きな要因として、これまでの医療費抑制政策ならびに医師不足 (特に、勤務医不足) に伴う医師 (特に、勤務医) の過重負担・疲弊による 「立ち去り型サボタージュ」 が挙げられます。

(2)勤務医にとって、勤務医不足・医療の高度化に伴う過重負担・疲弊も大問題ですが、その他にも、「コンビニ受診」・「モンスターペイシェント」・「医療事故・過誤・訴訟に対する不安および訴訟リスク」 も最近問題視されています。

(3)後者の諸問題は、患者・家族、マスメディア、一般国民等の 「医療における不確実性」 に対する理解不足が大きく影響していると思われます。

(4)「岡空小児科医院」 ホームページに、下記のような 「医療の不確実性」 についてのQ&Aが掲載されています。
 
Q.最近、「医療の不確実性」 という言葉を耳にしますが、どういうことなのですか?

A.とても良い質問を頂きました。
 医療は数学ではなく、アートであるともいわれますが、いくら医学が進歩しても、100%確実な診断や治療、経過予想はあり得ないということです。
 人体はわからないことが多く、現代医学も正しいとは限らないのです。
 また、患者さんの個人差も大きいので、結果がどうなるかは正確に予測できない。
 医師による見解の差もある。
 しかも死亡まで含めた様々なリスクがある。
 正解が一つに決まらない中で、最善の道を探るには、医療を受けないことを含めた複数の選択肢から患者さん自身が選ぶしかないのです。
 「医療の不確実性」 を患者さん、医療者ともに認識し、十分な説明と同意の元に患者さんに治療方針を選択していただくこと (インフォームド・コンセントとインフォームド・チョイス) が大切になってきます。

(5)上記(4)と同様に、リハビリテーション医療にも、「不確実性」・「限界」・「リスク」 が存在するため、患者および障害のある方に、上記3要素の充分な理解も含めて、「インフォームド (充分な説明を受け、充分理解した上での)・コンセント (同意)」・「インフォームド・チョイス (自己選択)、インフォームド・デシジョン (自己決定)」・「インフォームド・コオペレーション (協力)」 を得るべきと考えられます。

 その上で、「患者および障害のある方」 と 「リハビリテーションスタッフ」 との良好なパートナーシップのもと、円滑なリハビリテーション医療が遂行されることが望まれます。

(6)また、医療およびリハビリテーション医療における 「不確実性」・「限界」・「リスク」 の周知徹底および充分な理解を得るためにも、(既に実施されている医療機関もあると思いますが)、院内掲示 (下記の掲示例を参照) を、院内およびリハビリテーション室に掲げることがベターと考えられます。

●当院をご利用される患者様へ

1,医療には 「不確実性」 があります。

2.医療には 「限界」 があります。

3.医療には 「リスク (危険性)」 が伴います。

●当院でリハビリテーションをご利用される患者様へ

1,リハビリテーションには 「不確実性」 があります。

2.リハビリテーションには 「限界」 があります。

3.リハビリテーションには 「リスク (危険性)」 が伴います。




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救急トリアージにおける限界ならびに陥穽

(1)トリアージ (triage) は、人材・資源の制約の著しい災害医療等において、最善の救命効果を得るために、多数の傷病者を重症度と緊急性によって分別し、治療の優先度を決定することです。
 フランス語の 「triage (選別)」 が語源です。

(2)救急トリアージには、下記のような例が挙げられます。

 (a) 事故や災害等にて複数の傷病者が生じた場合の救急隊による救急トリアージ

 (b) 救急外来や時間外外来に、「walk-in (独歩来院・自力来院)」 で受診した複数
  の患者に対して看護師または研修医が行う救急トリアージ


(3)救急トリアージ、特に大事故・大災害にて多数の傷病者が発生した場合のトリアージの際には、トリアージ・タグが使用されます。
 
(a) 黒 (black tag):カテゴリー0
 ◎死亡、もしくは救命に現況以上の救命資機材・人員を必要とし救命不可能な
  もの

(b) 赤 (red tag):カテゴリーⅠ
 ◎生命に関わる重篤な状態で一刻も早い処置が必要で救命の可能性があるもの

(c) 黄 (yellow tag):カテゴリーⅡ
 ◎今すぐに生命に関わる重篤な状態ではないが、早期に処置が必要なもの

(d) 緑 (green tag):カテゴリーⅢ
 ◎救急での搬送の必要がない軽症なもの

(4)トリアージ時、救助者に対し傷病者の数が特に多い場合に対し、判定基準を出来るだけ客観的かつ簡素にしたものが下記のようなSTART法 (Simple triage and rapid treatment) です。
 
(a) 歩けるか?
  (1) 歩ける→緑→状態の悪化がないか絶えず観察。
  (2) 歩けない→下記 (b) へ。

(b) 呼吸をしているか?
  (1) 気道確保なしで十分な呼吸が出来る→黄
  (2) 気道確保がなければ呼吸できない→
  (3) 気道確保をしても、呼吸がない→黒
  (4) 呼吸はあるが頻呼吸または徐呼吸である→下記 (c) へ。

(c) ショック症状はないか?
  (1) ショックの兆候がある→
  (2) ショックの兆候無し→黄

 小規模の災害なら 「赤」 になる例でも、START法では 「黒」 になってしまう事が多くなりますが、これは (現場に混乱を来してしまうほどの) 大規模災害のために考え出されたものです。
 また、この方式は腹膜刺激症状やクラッシュ症候群などの病態を無視しており、追って詳細な状態観察とトリアージが継続される事を前提としています。

(5)これまでの救急トリアージ事例で問題になったものの一つは、上記(2)-(a) の場合に成された 「黒」 タグ付与 (下記参照) についてです。

 (a) 死亡診断の出来ない (死亡判定を下す事が許されない) 救急救命士には、トリ
  アージで 「黒」 タグを付ける決断が難しい、および、心理的な負担が医療関係
  者以上に大きい。

 (b) 「黒」 タグを付けられ亡くなった方の遺族において、「見殺しにされた」 という
  感情を抱く場合がある。

(6)一方、別の大きな問題として、当初、意識清明・会話OK・バイタルサインOKの方が、しばらくの後に、突然、ショック状態あるいは心肺停止に陥る事態 (下記参照) が挙げられます。

 (a) 腹部打撲→緩徐出血性の腹腔内出血 (特に、明らかな腹部挫傷が見られない
  場合に見落とされがち)→出血性ショック

 (b) 肝刺創による緩徐出血性の腹腔内出血→出血性ショック

 (c) 骨盤骨折に伴う内腸骨動脈損傷・後腹膜出血 (出血源は骨盤静脈叢や仙骨静
  脈叢であることが多く、ショックが遅れて出現する)→出血性ショック

 (d) 外傷性心タンポナーデ

 (e) 脳内出血、急性硬膜外血腫・急性硬膜下血腫 [lucid inteval (意識清明期) に、
  トリアージが行われた場合]

 (f) その他

 上記のような方は、上記(2)-(a) の場合、「黄」 タグあるいは 「緑」 タグが付けられます。また、上記(2)-(b) の場合には、病院での治療が後回しにされます。

 そして、そのような方に対する再トリアージまたは頻回のトリアージによる判定が成されないと、上記のような重篤な事態が生じます。

 このような場合、事例によっては、訴訟にまで至る可能性があります。
 しかしながら、再トリアージまたは頻回のトリアージを行えるだけの充分な数の救急隊員あるいは医療スタッフが確保されていればいいのですが、現実は厳しいものがあります。

 したがって、現実的には、初回トリアージ時が勝負の分かれ目で、バイタルサインのみならず、入念な体表面の観察、受傷機転を充分考慮した上での高度な判断が必要と考えられ、トリアージ行為を行う機会が多い救急隊員・看護師・研修医のスキルアップが肝要と思われます。 (トリアージ・スキルには限界があるとは思いますが・・・)。

(7)以上、救急トリアージにおける限界ならびに陥穽について論じました。

 上記(6)のように、症例によっては、救急トリアージには限界あるいは陥穽がありますので、救急トリアージ・ミスがあった場合でも、当事者を悩ます訴訟提起が成されないように (あるいは救急からの立ち去り型サボタージュが生じないように)、「産科医療における無過失補償制度」 のような制度の導入が必要と考えられます。

 また、上述のように、救急隊による救急トリアージには不確実性および限界があるため、救急医療体制における 「救急患者のたらい回し (本当は、救急患者の情報のたらい回し)」・「救急医療機関の受け入れ不能・受け入れ困難」 の問題の方を解決しなければならないと考えられます。
 救急隊が 「赤」 タグつけても、搬送先の病院が見つからなければお手上げですし、仮に結果的に間違って 「黄」 タグをつけても、すぐに病院に搬送できれば、急変が生じても病院で対処できます。

 最近、少し風向きが変わり、医療費増の方向にベクトルが変わったようですが、「医療亡国論」・「小泉竹中構造改革」・「財務省の財政再建至上主義 (財政再建原理主義)」 によるこれまでの大幅な医療費削減による 「医療崩壊・医療破壊」 ・「救急医療崩壊・救急医療破壊」 の現状 (惨状) を、「医療再建・医療再生」・「救急医療再建・救急医療再生」 させるには、いまだ道遠しであり、短期的には、医師・看護師等のマンパワーを地域拠点病院・救命救急センターに集約化して、「絶対断らない」 救急医療機関を作るべきと思われます。

 しかしながら、救急医療においては、「勤務医の過重労働と疲弊」・「コンビニ受診」・「医療事故・医療過誤・医療訴訟に対する不安」 等の問題が山積しており、現状では、「絶対断らない」 救急医療機関も机上の空論かもしれません。

【追記】
 「勤務医 開業つれづれ日記・2」 ブログの記事 (「緑」 と判定された人が腹を立て・・・『「トリアージ』進まぬ周知 災害、事故時の治療優先順位付け 医師 「人命救助 協力を」』) において、

 (1) 2005年の福岡沖地震では、福岡市内の病院でトリアージが行われたが、「緑」
  と判定された人が腹を立て、札をちぎり、再び判定を求めるケース
もあった。
  判定に従わない負傷者が増えれば混乱は避けられず、市民への周知は欠かせな
  い。だが、現状では医療者でさえ正確に理解していないこともあるという。

 (2) 大分県内の医療者や消防職員向けに毎月、学習会を開く玉井医師は、市民向
  けの啓発は今後の課題と指摘する。ただ 「周知しすぎると、負傷者が重傷を装
  って『演技』する恐れもあって悩ましい」
とも打ち明ける。

という新聞記事を引用して、「民度が低いとこうなります。トリアージも、みんなで札を引きちぎられたら意味ないです」 と警鐘を鳴らされています。

 したがって、救急トリアージにおいては、上記のような陥穽も考慮せざるを得ず、益々、複雑化・困難化にて、当該スタッフの負担増大に繋がると思われます。




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