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「介護認定基準、再修正へ」 (NHK解説委員の見解)

 NHK解説委員室ブログ (2009/8/6) の 『スタジオパークからこんにちは 「暮らしの中のニュース解説」』 カテゴリーに、新要介護認定制度の再修正に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

介護認定基準、再修正へ

(稲塚キャスター)
 介護保険のサービスをどれだけ受けられるかを判定する 「要介護認定」 の基準が、今年10月から再び見直されることになりました。
 厚生労働省は、今年4月に基準を見直したばかりでしたが、わずか半年でまた見直されることになりました。
 藤野解説委員とお伝えします。

(Q1)
 4月に始まったばかりの基準がもう見直される。
 なぜこんなことになったのか。


(A1)
 原因は、4月以降、これまでより要介護度が軽く判定される人が相次いでいるからです。
 このグラフ (註:省略) を見てください。
 これは、全国の自治体の今年4月と5月の認定結果をまとめたものです。
 要介護度は、要支援1から要介護5まで7段階に分かれているのですが、結果をみると、「非該当」、つまり、介護の必要なしと判定された人が、1年前と比べて2倍以上に増えた。
 またグラフ全体を見てみても、軽い人の割合が増えています。
 要介護度が軽く判定されると、介護保険で受けられるサービスの内容がかわってきて、これまでのサービスが受けられない人が出てきます。
 そうした人が増えないように、厚生労働省は、もう一度基準を修正して、10月から再スタートしようという判断をすることになったわけです。

(Q2)
 具体的に、どのような見直しが行われるのか?


(A2)
 これ (註:図省略) は、介護認定の流れです。
 市町村に申請を出すと、調査員による聞き取り調査をもとに、一次判定が行われ、そのあと医師や介護の専門家による二次判定が行われます。
 今回は、4月に変更された、調査員による聞取り調査の方法を見直すことになります。
 聞き取り調査の項目74項目のうち43項目が再修正されます。
 そして、具体的にどうかわるか、一言でいいますと、4月以前の基準に近いものに戻すということなんです。

①例えば 「ひどい物忘れ」 の項目。
 今は、火の始末を忘れても、本人が何もしなければ、物忘れとはみなさないとなっていて、意味がよくわかりませんよね。
 現場の人たちから、これでは本人が火を消すのを忘れて火事になりそうになっても、物忘れがないことになるのかという疑問が出ていました。
 このため、修正後は、本人が何もしなくても、周囲の人が火の始末をせざるを得ない場合は 「物忘れ」 とみなすことになっています。

②また、「座位保持」 の項目。
 座ったままの姿勢をどのくらい保てるか、という項目ですが、今の基準は、座った姿勢を1分程度保てれば 「できる」 とみなすことになっていました。
 修正案では、10分程度保てた場合に初めて 「できる」 とみなすことにするとしています。

(Q3)
 これで、以前より要介護度が軽く判定されることはなくなるのか


(A3)
 この案で、厚生労働省が、全国およそ1万人を対象にシュミレーションした結果、4月の見直し前の判定結果とほぼ同じになったので、極端に軽くなることはないとしていますが、実際にスタートしてみないとわかりません。

(Q4)
 この話。
 見直し前から、介護現場や利用者からの不安が広がって、対応が二転三転してきたが原因は何か?


(A4)
 一番は、厚生労働省に、現場や利用者の声を汲み取って、制度を改善しようという姿勢が欠けていたこと。
 今の基準を現場に周知するための期間はわずか3か月でしたし、見直し案を作る段階でも、現場の声をもっと反映させる方法を考える必要があったと思います。
 こうした厚生労働省の姿勢に、現場からは、介護費用を低く抑えるために、軽い判定結果がでるように誘導しているのではないかという批判も出ていました。
 一連の混乱は、制度への信頼を失わせる結果となってしまったと言わざるを得ないと思います。

(Q5)
 今後の課題は?


(A5)
 やはり、再修正された基準が果たして妥当なものかどうか、10月以降も検証を続ける必要があります。
 特に今の基準は、在宅で介護を受けている人の実態にあっていないという指摘もあります。
 今の基準は、施設で介護を受けている人を対象に行った調査をもとにつくられているからです。
 介護サービスを受けている人の7割は在宅ですから、利用者の実態に合わせた基準づくりを進める必要があると思う。

(Q6)
 介護サービスを利用している人が、実態にあった判定をしてもらうためにはどういうことに気をつければいいのか。


(A6)
 まず、本人や家族は認定の仕組みをよく知ること。
 また、調査員に伝えたいポイントを事前にメモにしてまとめておくことが必要です。
 聞きとり調査を受ける時には、日ごろ介護している家族などが立ち会って、今のサービスで不足していること、困っていること、頻度など、具体的に伝えることが重要だと思います。

(1)以前の当ブログ記事 (新要介護認定制度2009:要介護度の軽度化にて、半年で再修正へ) でも述べましたが、(建前上、) 「介護認定訪問調査員の主観を排除し、要介護度の地域間の認定のばらつきを解消するため」 に2009年4月に導入された新要介護認定制度が早くも大幅な再修正を受けることになりました。

 新要介護認定制度導入の本音は、

  ①制度改正により、介護認定審査会での2次判定による不適切な変更を是正
   する。(註:あくまで、厚生労働省の視点での 「不適切」 な変更)。

  ②要介護度を軽度化→介護給付費の抑制→介護保険料の抑制・市町村負担の
   抑制。

とされています。

(2)以前の当ブログ記事 [介護保険制度に関する質問主意書 (水戸将史参院議員) と政府答弁書] でも強調しましたが、次期政権には、

①先ず、国民の安全・安心・納得・満足の実現を最優先に考える。
   ↓
②量・質ともに充分なレベルの介護保険制度に必要な予算および必要な介護給付
 費を確保する (介護給付費抑制のための 「要介護認定制度改正による要介護度
 の軽度化および介護報酬改定 (含、区分支給限度額の据え置き)」 は可及的速や
 かに改正する)。
   ↓
③そのための財源を確保する (その際、安易な 「介護保険料の引き上げ・介護サ
 ービス利用者の自己負担の引き上げ・市町村負担の増大」 は控える)。
   ↓
④そのために、社会保障 (医療・介護・福祉・年金・雇用・子育て) 以外の分野
 における 「税金の無駄遣い」 を止め、且つ 「(一般国民の目線から見た) 優先順
 位の低い事業」 は、予算執行を先送りするあるいは中止する (消費税増税は最
 後の最後の手段!)。

という新しい発想 (一般国民の目線での発想) で、現在の 「介護崩壊・介護難民・介護棄民・社会保障崩壊」 の負のスパイラルから、「介護再生・社会保障再生」・「国民の安心・安全・納得・満足が得られる社会」 の実現を達成して頂きたいと思います。




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民主党マニフェスト2009 (年金制度の改革、医療・介護の再生)

 2009年7月27日、来る8月30日の衆議院総選挙に向けて、「民主党の政権政策 Manifesto 2009」 が発表されました。

 その中で、年金・医療の分野のマニフェストを下記に示します。

3.年金・医療

16.年金記録被害者への迅速な補償のため、一定の基準の下で、「一括補償」 を
 実施する。


【政策目的】
 ○年金記録問題の被害者の補償を一刻も早く進める。
 ○年金記録問題の再発を防ぐ。
 ○公的年金制度に対する国民の信頼を回復する。
【具体策】
 ○ 「消えた年金」・「消された年金」 問題への対応を 「国家プロジェクト」 と
  位置づけ、2年間、集中的に取り組む。
 ○年金記録が誤っている可能性の高い受給者等を対象に、記録訂正手続き
  を簡略化する。
 ○コンピューター上の年金記録と紙台帳の記録の全件照合を速やかに開始
  する。
 ○年金記録を訂正した人が、本来の年金受給額を回復するまでの期間を大
  幅に短縮する。
 ○全ての加入者に 「年金通帳」 を交付し、いつでも自分の年金記録 (報酬月
  額を含む) を確認できるようにする。
【所要額】
 2,000億円程度

17.年金保険料の流用を禁止する。

【政策目的】
 ○公的年金制度に対する国民の信頼を回復する。
 ○保険料流用を禁止することで、年金給付の水準を少しでも高める。
【具体策】
 ○年金保険料は年金給付だけに充当することを法律で定める。
【所要額】
 2,000億円程度

18.一元化で公平な年金制度へ

【政策目的】
 ○公的年金制度に対する国民の信頼を回復する。
 ○雇用の流動化など時代にあった年金制度、透明で分かりやすい年金制度
  をつくる。
 ○月額7万円以上の年金を受給できる年金制度をつくり、高齢期の生活の
  安定、現役時代の安心感を高める。
【具体策】
 ○以下を骨格とする年金制度創設のための法律を、平成25年までに成立さ
  せる。
<年金制度の骨格>
 ○全ての人が同じ年金制度に加入し、職業を移動しても面倒な手続きが不
  要となるように、年金制度を例外なく一元化する。
 ○全ての人が 「所得が同じなら、同じ保険料」 を負担し、納めた保険料を基
  に受給額を計算する 「所得比例年金」 を創設する。
 ○消費税を財源とする 「最低保障年金」 を創設し、全ての人が7万円以上の
  年金を受け取れるようにする。「所得比例年金」 を一定額以上受給できる
  人には、「最低保障年金」 を減額する。

19.年金受給者の税負担を軽減する。

【政策目的】
 ○年金受給者の負担を軽減し、高齢者の生活の安定を図る。
【具体策】
 ○公的年金控除の最低補償額を140万円に戻す。
 ○老年者控除50万円を復活する。
【所要額】
 2,400億円程度

20.歳入庁を創設する。

【政策目的】
 ○年金保険料のムダづかい体質を一掃する。
 ○年金保険料の未納を減らす。
【具体策】
 ○社会保険庁は国税庁と統合して 「歳入庁」 とし、税と保険料を一体的に
  徴収する。
 ○所得の把握を確実に行うために、税と社会保障制度共通の番号制度を導
  入する。

21.後期高齢者医療制度を廃止し、国民皆保険を守る。

【政策目的】
 ○年齢で差別する制度を廃止して、医療制度に対する国民の信頼を高める。
 ○医療保険制度の一元的運用を通じて、国民皆保険制度を守る。
【具体策】
 ○後期高齢者医療制度・関連法は廃止する。廃止に伴う国民健康保険の負
  担増は国が支援する。
 ○被用者保険と国民健康保険を段階的に統合し、将来、地域保険として一
  元的運用を図る。
【所要額】
 8,500億円程度

22.医療崩壊を食い止め、国民に質の高い医療サービスを提供する。

【政策目的】
 ○医療従事者等を増員し、質を高めることで、国民に質の高い医療サービ
  スを安定的に提供する。
 ○特に救急、産科、小児、外科等の医療提供体制を再建し、国民の不安を
  軽減する。
【具体策】
 ○自公政権が続けてきた社会保障費2,200億円の削減方針は撤回する。医
  師・看護師・その他の医療従事者の増員に努める医療機関の診療報酬
   (入院) を増額する。
 ○OECD平均の人口当たり医師数を目指し、医師養成数を1.5倍にする。
 ○国立大学付属病院などを再建するため、病院運営交付金を従来水準へ回
  復する。
 ○救急、産科、小児、外科等の医療提供体制を再建するため、地域医療計
  画を抜本的に見直し、支援を行う。
 ○妊婦、患者、医療者がともに安心して出産、治療に臨めるように、無過
  失補償制度を全分野に広げ、公的制度として設立する。
【所要額】
 9,000億円程度

23.新型インフルエンザ等への万全の対応、がん・肝炎対策の拡充

【政策目的】
 ○新型インフルエンザによる被害を最小限にとどめる。
 ○がん、肝炎など特に患者の負担が重い疾病等について支援策を拡充する。
【具体策】
 ○新型インフルエンザに関し、危機管理・情報共有体制を再構築する。ガ
  イドライン・関連法制を全面的に見直すとともに、診療・相談・治療体
  制の拡充を図る。ワクチン接種体制を整備する。
 ○乳がんや子宮頸がんの予防・検診を受けやすい体制の整備などにより、
  がん検診受診率を引き上げる。子宮頸がんに関するワクチンの任意接種
  を促進する。化学療法専門医・放射線治療専門医・病理医等を養成する。
 ○高額療養費制度に関し、治療が長期にわたる患者の負担軽減を図る。
 ○肝炎患者が受けるインターフェロン治療の自己負担額の上限を月額1万
  円にする。治療のために休業・休職する患者の生活の安定や、インター
  フェロン以外の治療に対する支援に取り組む。
【所要額】
 3,000億円程度

24.被爆者を援護する。

【政策目的】
 ○被爆者を早急に救済する。
【具体策】
 ○高齢化している被爆者を早急に救済するため、被爆実態を反映した新し
  い原爆症認定制度を創設する。
 ○被爆二世、在外被爆者を含め、被爆者の健康管理を拡充する。

25.介護労働者の賃金を月額4万円引き上げる。

【政策目的】
 ○全国どこでも、介護の必要な高齢者に良質な介護サービスを提供する。
 ○療養病床、グループホーム等の確保により、介護サービスの量の不足を
  軽減する。
【具体策】
 ○認定事業者に対する介護報酬を加算し、介護労働者の賃金を月額4万円
  引き上げる。
 ○当面、療養病床削減計画を凍結し、必要な病床数を確保する。
【所要額】
 8,000億円程度

26.「障害者自立支援法」 を廃止して、障がい者福祉制度を抜本的に見直す。

【政策目的】
 ○障がい者等が当たり前に地域で暮らし、地域の一員としてともに生活で
  きる社会をつくる。
【具体策】
 ○ 「障害者自立支援法」は廃止し、「制度の谷間」 がなく、サービスの利用者
  負担を応能負担とする障がい者総合福祉法 (仮称) を制定する。
 ○わが国の障がい者施策を総合的かつ集中的に改革し、「国連障害者権利条
  約」 の批准に必要な国内法の整備を行うために、内閣に 「障がい者制度改
  革推進本部」 を設置する。
【所要額】
 400億円程度

(1)民主党は、マニフェストの工程表において、平成22年度~25年度にかけて、年金制度の改革 (年金記録問題への対応、新たな年金制度の創設) ならびに医療・介護の再生 (医師不足の解消、新型インフルエンザ対策等、介護労働者の待遇改善) の実現の工程を示しています。

(2)また、民主党は、政権政策の実行手順として、下記の工程を示しています。

①マニフェストで国民に約束した重要政策を、政治の意志で実行する。
  ↓
② 「税金のムダづかい」 を再生産している今の仕組みを改め、新たな財源を生み
 出す。
  ↓
③その他の政策は、優先順位をつけて順次実施する。
  ↓
④政策の効果を検証し、次の年度に反映させる。

(3)最大の問題は、16.8兆円 (平成25年度の所要額) の財源の確保です。

 そのためには、「国の総予算207兆円の全面組み替え、税金のムダづかいと天下りの根絶、衆院定数の80削減」 等々の大変革が必要であり、民主党と 「財界・大企業・官僚・政治家・株主・お金持ち・マスメディア等の既得権益グループ」 との壮絶な闘いの火ぶたが切って落とされようとしています。

 一般国民の権益が最優先されるような世の中に change することが、切に切に望まれます。




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介護保険制度に関する質問主意書 (水戸将史参院議員) と政府答弁書

 水戸将史・民主党参議院議員の介護保険制度に関する質問主意書 (質問第174号:平成21年5月22日) に対する政府答弁書 (内閣参質171第174号:平成21年6月2日、内閣総理大臣・麻生太郎) が公表されていますので、下記に示します。

●介護保険制度に関する質問主意書 (水戸将史・民主党参議院
 議員) ならびに政府答弁書


 去る2006年度より介護保険制度の改定が実施され、介護認定基準の見直しが却って介護現場での混乱を招いていると聞いている。
 また、今年度より介護報酬の改定がなされているものの、当初予測されていた報酬アップにつながらず、やむを得ず補正予算で今後3年間にわたって、その不足分につき補填することになるという。
 こうした状況に鑑み、以下質問する。

<質問1>
 介護認定基準の見直しにより、多くの利用者が改正前と身体の状態が変わっていないのにもかかわらず、自費で負担しなければ以前と同じサービスを受けることが出来なくなったと指摘している。
 また介護度によるサービス利用制限の幅も広がったため、サービスの使い勝手が悪くなり、介護現場では制度改正への疑問や、不安、不満が高まっていると聞く。
 こうした状況をどう把握し、分析しているのか明らかにされたい。

<回答>
 今回の要介護認定等の方法の見直しの影響については、今後、「要介護認定の見直しに係る検証・検討会」 において、できるだけ早急に検証を行うこととしている。

 また、今回の要介護認定等の方法の見直しにより、要介護状態区分等が変化し、これまで受けていた介護サービスの利用量が変化するのではないかという不安が利用者にあることから、要介護認定等の方法の見直しの影響について検証を実施している期間中、要介護認定等の更新申請者が希望する場合には、従前の要介護状態区分等によるサービス利用も可能となるよう経過措置を設けているところである。

 なお、今回の要介護認定等の方法の見直しは、平成19年度に実施された研究事業及び平成20年度に実施されたモデル事業の結果も踏まえたものであり、これらの事業の結果においては、従来の要介護状態区分等と比較して、軽度に判定された者ばかりではなく、重度に判定された者も同程度に存在する。

<質問2>
 3年ごとに見直されてきた介護報酬は、過去2回の改定によってトータル4.7%の減額となっていた。
 今回初めて3%分の引き上げとなったが、過去の介護報酬の減額と介護人材の確保難を招いたことについての相関関係を、どう分析しているのか。
 また、3%引き上げることにより、当初、平均して2万円程度報酬額がアップすると予想されていた。
 ところが、それに反してマスコミ調査や一部の報道にもあったように、実際には5千円程度しかアップしていない現状について、どう認識しているのか。

<回答>
 平成19年12月に社会保障審議会介護給付費分科会介護サービス事業の実態把握のためのワーキングチームが取りまとめた報告においても、介護事業の経営や介護労働者の処遇に影響を与えると考えられる要因については、介護報酬の水準以外にも、介護事業市場の状況、介護サービス事業のマネジメント、人事労務管理の在り方、労働者市場の状況等様々なものがあると指摘されており、お尋ねの 「過去の介護報酬の減額と介護人材の確保難を招いたことについての相関関係」 について、その有無を明確にお答えすることは困難である。

 また、厚生労働省としては、仮に今回の介護報酬の引上げ分すべてを常勤換算で約80万人と見込まれる全国の介護職員の給与に充てれば一人当たり月額2万円を超える水準となると考えているが、実際の賃金の引上げ額は、当該介護従事者の雇用形態や事業所の経営状況等により異なってくるものと考える。

 なお、過去の介護報酬の改定率の合計は、マイナス4.7パーセントであるが、平成18年の改定率には、施設における食費及び居住費の自己負担の導入による介護報酬の減額分1.9パーセントが含まれており、これを除くと、マイナス2.8パーセントとなる。

<質問3>
 今般の補正予算案においては、介護報酬充当のため約4千億円の予算計上がなされている。
 現時点の報酬額と、今後の3年間の追加支援を勘案した場合、約4千億円の積算根拠を明らかにされたい。


<回答>
 平成21年度第1次補正予算においては、介護職員の賃金の引上げを実施する事業者に対する助成を行うための基金として、御指摘の4千億円を計上しているが、この額は、平成21年度の所要額について、賃金引上げの対象となる介護職員の数を常勤換算で約80万人とし、当該介護職員一人当たりの助成額を月1万5千円として算定するとともに、平成22年度及び平成23年度の所要額について、介護サービスの提供量の増大に応じた助成額の増加を見込んで算定し、さらに、これらに事務費を加えて算定したものである。
 なお、平成21年度の事業実施期間は6か月としている。

<質問4>
 介護サービスを提供する立場から、例えば介護現場において必要とされる医療行為を、迅速かつ適切に行っていくことは望ましいことである。
 昨今の看護師の人材確保難といった事態にも対処していくため、介護人材の養成過程においては、特定の医療処置が出来るよう専門的な知識や経験を習得させるべきであると思うが、その必要性についてどう認識しているのか。

<回答>
 介護現場において医療の必要性が高まっていることは認識しているが、そもそも、介護職員が 「医療処置」 を行うことについては、医師法 (昭和23年法律第201号)、保健師助産師看護師法(昭和23年法律第203号)等に基づく規制があり、お尋ねの介護職員の人材養成の在り方については、これらの規制の在り方も含め、検討を行う必要があると考える。

 なお、当面の対応として、平成21年2月に、特別養護老人ホームにおいて医療的なケアを提供するニーズが高まっている状況に対応するため、看護職員と介護職員の連携によるケアの在り方に関する検討会を立ち上げたところである。

<質問5>
 一般的に施設介護における介護報酬費は、利用者の要介護度を基にして全体の枠が算定されている。
 他方、利用者と介護職員との配置基準は3対1の比率とされているものの、実際の介護現場では、理論上の配置基準よりも多くの職員配置がされていると聞く。
 したがって、職員の数を増やせば自ずと職員一人当たりの労務報酬は下げざるを得ず、これがひいては介護職員離れを助長するといった指摘もある。
 ここで、前述した介護報酬費と要介護度の関係について、どういった手法や基準をもって、その金額が設定されてきたのか明らかにされたい。

<質問6>
 現況に照らした場合、前記5の配置基準を2対1くらいまでシフトしつつ、介護報酬費の設定単価をそれに見合った部分にまで拡大すべきとの意見もあるようだが、こうした意見を採用する考えはないのか。


<質問5及び6に対する回答>

 介護保険施設に係る介護報酬については、介護保険法 (平成9年法律第123号) 第48条第2項の規定に基づき、施設の種類ごとにサービスに要する平均的な費用の額を勘案して、厚生労働大臣がその算定基準を定めているが、これを定めるに当たっては、入所者の要介護度に応じた介護の手間や実際の職員の配置状況等を勘案しているところであり、御指摘のように、法令上の最低限の人員配置基準である3対1の職員配置を基礎としているわけではない。

<質問7>
 今回の介護報酬の改定により、地域加算の考え方に着手したことは評価できる。
 しかし、同一地域においても介護サービスの種類によって、地域加算が上がるものもあれば下がるものもある。
 こうした上下することについての客観的な根拠は何か、明らかにされたい。
 また例えば、特別区である東京都と、特甲地である横浜市及び川崎市との比較において、それらの上乗せ割合が開いた原因はどこにあるのか、具体的に明らかにされたい。

<回答>
 お尋ねの地域区分ごとの介護報酬単価の上乗せ割合については、平成20年4月に実施した介護事業経営実態調査によって得られたデータを基に、地域区分における人件費水準の違いを踏まえて設定したものであり、御指摘の東京23区が該当する特別区と横浜市や川崎市が該当する特甲地の上乗せ割合の違いについても、それぞれの地域区分の人件費水準の違いを反映したものである。

<質問8>
 介護保険制度の見直し等により新型特養が主流となる中、入居する利用者の収入区分が4段階に分けられたことによって、施設自体が収入の少ない利用者の経費 (居住費および給食費) 負担を強いられることとなった。
 こうした利用者負担分の一部を肩代わりする施設にとっては、経営圧迫の一因のみならず、経営そのものが成り立たなくなるといった危険性も指摘されている。
 こうした現状についてどう認識しているのか。
 また、施設側の負担軽減を図る必要性についてどう認識しているのか。

<回答>
 現行の介護保険制度においては、介護保険施設における居住及び食事の提供に係る利用料は、利用者と介護保険施設との間の契約に基づき、決定されるものであるが、低所得者については、その所得に応じて負担限度額を定め、利用料がこれを上回る場合には、基準費用額と負担限度額の差額を限度として補足給付を支給することとしている。
 したがって、介護保険施設は、少なくとも基準費用額についてまでは、その収入が確保される仕組みとなっており、御指摘の 「利用者負担分の一部を肩代わりする施設」 については、居住及び食事の提供に基準費用額を上回る経費をかけているものと考えられるが、これは各施設の経営の結果によるものであり、このような施設に対する支援を行う必要性は乏しいものと考える。

<質問9>
 また施設運営上、前記8の負担のみならず、独立行政法人福祉医療機構に対する償還金の存在は看過できないものである。
 昨今の社会情勢や経済状況を加味した上で、その償還期間について延長を含めさらに融通性を持たせるべきであるとの指摘もあるが、こうした考え方を導入することについてどう考えるか。


<回答>
 独立行政法人福祉医療機構においては、長期低利の融資を行っており、その条件は、民間の金融機関による融資と比較しても、有利なものとなっているところ、現時点において、お尋ねのように償還期間を更に延長する等の措置を講じることは考えていない。

<質問10>
 特別養護老人ホームへの入所に対する利用者の希望は、従来型とユニット型を比較した場合には、経済的に従来型を望む声が多いと聞く。
 ところが現時点では、地方自治体サイドは国の意向を受け従来型の新設に対して許可を与えず、国もまたユニット型を推進していくとの方針に対して、利用者ニーズに対応した政策転換を図るべき時期に来ていると思えるが、どう認識しているか。
 また、他方でユニット型の利用者負担の軽減を図る必要があるとの指摘についてどう考えるか、明らかにされたい。


<回答>
 厚生労働省としては、特別養護老人ホームにおけるユニット型施設については、入所前までの自宅での生活様式の継続や、より良い生活環境の実現を図る等の観点から、整備を進めていくことが必要であると考えており、第4期介護保険事業計画の策定に当たり改定した 「介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針」 (平成18年厚生労働省告示第314号)においても、平成26年度における特別養護老人ホームの定員数に占めるユニット型施設の定員数の割合を7割以上とするという目標を掲げているところであるが、「従来型の新設」 について認可するか否かは、各都道府県が地域の実情を踏まえて判断するものである。

 低所得であるユニット型個室の利用者の負担については、利用者に過大なものとならないよう、負担限度額が定められているところである。

(1)上記の介護保険制度に関する政府・厚生労働省の回答および介護保険制度の制度設計・介護報酬改定においては、根底に、「介護給付費の抑制→介護保険料の引き上げの抑制・市町村負担の抑制」 というネガティブな思考の論理があると考えられます。

 次期政権には、発想の転換をして頂き (既に発想の転換をして頂いている政党もあるかとは思いますが・・・)、

①先ず、国民の安全・安心・納得・満足の実現を最優先に考える。
   ↓
②量・質ともに充分なレベルの介護保険制度に必要な予算および必要な介護給付
 費を確保する (介護給付費抑制のための 「要介護認定制度改正による要介護度
 の軽度化および介護報酬改定 (含、区分支給限度額の据え置き)」 は可及的速や
 かに改正する)。
   ↓
③そのための財源を確保する (その際、安易な 「介護保険料の引き上げ・介護サ
 ービス利用者の自己負担の引き上げ・市町村負担の増大」 は控える)。
   ↓
④そのために、社会保障 (医療・介護・福祉・年金・雇用・子育て) 以外の分野
 における 「税金の無駄遣い」 を止め、且つ 「(一般国民の目線から見た) 優先順
 位の低い事業」 は、予算執行を先送りするあるいは中止する (消費税増税は最
 後の最後の手段!)。

という新しい発想 (一般国民の目線での発想) で、現在の 「介護崩壊・介護難民・介護棄民・社会保障崩壊」 の負のスパイラルから、「介護再生・社会保障再生」・「国民の安心・安全・納得・満足が得られる社会」 の実現を達成して頂きたいと思います。

(2)来る8月30日の衆議院総選挙に向け、各政党が様々な政策を訴えています。

 消費税増税問題も、総選挙の大きな争点になると思われます。

 しかしながら、「消費税増税」 を行う前に、

①充分な景気回復

②税制の抜本的改革 (特に、財界・大企業・株主・金持ち優遇税制の是正)

③膨大な税金 (国民の血税) の無駄使いの抜本的是正
 (1) 伏魔殿化した特別会計の透明化・是正
 (2) 官僚の天下り・渡りの根絶および天下り用の無駄な公益法人や補助金の
  根絶 (約12兆円)
 (3) 国会議員の定数削減・歳費の削減
 (4) 国家公務員人件費の削減
 (5) 道路・空港・整備新幹線・ハコモノ等の無駄な公共事業の根絶、等

④道路特定財源の完全なる一般財源化

⑤年金問題の早期完全解決

等々の諸課題を達成または実行の約束をしないと、国民の納得を得られないと思います。

 次期政権には、国民の安心・安全・納得・満足のために 「医療再生・介護再生をはじめとした社会保障 (医療・介護・福祉・年金・雇用・子育て) 再生」 を図るという大前提で、他の分野の 「税金の無駄使い」 を大胆にカットして頂き、その結果、「削減するものが最早ない」 ということを一般国民が充分納得した上で、最後の最後で消費税増税論議に入って頂きたいと思います。




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「訪問リハビリステーション」 の制度化を (全国訪問リハ振興会)

 キャリアブレインのCBニュース (2009/6/17) に、訪問リハビリステーションに関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

「訪問リハビリステーション」 の制度化を-全国振興会

 訪問リハビリテーションへのニーズが広がる中、今年4月に発足した 「全国訪問リハビリテーション振興会」 (伊藤隆夫代表) は、管理者やスタッフへの研修を通じたサービスの質の向上や、「訪問リハビリステーション」 の制度化を目指している。

 同振興会は、「日本理学療法士協会」・「日本作業療法士協会」・「日本言語聴覚士協会」 の3協会と、訪問リハビリにかかわる 「全国訪問リハビリテーション研究会」・「全国在宅リハビリテーションを考える会」 の2団体が共同で設立した。

 代表に就任した理学療法士の伊藤氏は、訪問リハビリの現状について 「サービスの提供は年々増えているが、絶対数がまだまだ少ない」 と指摘。
 これまで訪問リハビリに特化した研修を行う組織がなく、各団体がそれぞれ独自に研修を実施してきたという。

 昨年から訪問リハビリについて共通の組織を設立する話し合いが行われ、今年4月に振興会を発足させた。
 振興会には 「研修」 をはじめ、「訪問リハビリの実態調査・研究」・「訪問リハビリステーション制度化準備」 の3つのワーキンググループが設けられた。

 研修は、セラピストの質の確保と、スタッフをまとめる管理者の育成などを目的としており、伊藤代表は 「今はとにかくサービスの質を上げていきたい」 とした上で、さらに2012年度の診療・介護報酬の同時改定に向け、セラピストが単独で運営可能な 「訪問リハビリステーション」 の制度化にもつなげたいという。

 訪問リハビリは、訪問看護ステーションと病院や診療所などの医療機関からサービスを提供できるが、現行では、作業療法士 (OT)、理学療法士 (PT)、言語聴覚士 (ST) が単独で事業所を運営できないため、セラピストが訪問看護ステーションを設立し、そこから 「訪問看護7 (訪問看護ステーションからのセラピストが行う訪問リハビリテーションの介護保険における略称)」 を実施しているケースが多い。

 セラピストの3協会は 「訪問リハビリステーション」 の制度化を提言してきたが、これは今年度の介護報酬改定では見送られた。

 伊藤代表は 「この1、2年で実績をつくり、エビデンスに基づいた資料などを提出していきたい」 とし、厚生労働省などにも訪問リハビリの実態や効果を訴えていく考えだ。

(1)訪問リハビリステーションに関する日本リハビリ病院・施設協会の考え方が、下記の通り、キャリアブレインのCBニュース (2008/10/14) の記事にて、紹介されています。

訪問リハステーションの新設目指す―リハ病院・施設協会

 日本リハビリテーション病院・施設協会が10月11日、東京都内で開いた 「2008年度第1回リハビリテーション研修会」 で、浜村明徳会長が 「介護報酬改定の動向」 をテーマに講演、介護保険制度での訪問リハステーションの新設などを訴えた。

 浜村氏は、この20年間のリハビリテーションの変化について、「住民の身近にリハの提供施設が増え、回復期リハ病棟の数が約1,000病棟、約4万5,000床になるなど、必要な患者へのリハの提供量が格段に増えた」 と評価した。

 一方、今後の課題として、急性期・回復期・慢性期に対する総合的で一貫したリハの提供や、在宅における維持期リハの提供体制の整備などを挙げた。

 中でも、在宅における訪問リハの重要性を強調。
 訪問リハ専従者の養成や訪問リハの運用システムの整備、訪問リハ提供拠点の整備によって、「退院、退所直後、あるいは生活機能の低下時に、適切かつ迅速に提供される訪問リハの普及を図る」 との構想を示した。

 訪問リハの提供拠点の整備について、浜村氏は、単独型の訪問リハステーションの創設に意欲を見せ、「日本リハビリテーション病院・施設協会としては、独立した訪問リハのステーションがあってもいいのではないかと考えている」 と述べた。

 訪問リハステーションの実現に向けた行動計画については、「現在は周囲の理解も、われわれ自身の (訪問リハステーションの運営に向けた) 体制も十分でない。2009年の介護報酬の改定で提案するのは難しい」・「2012年の診療報酬、介護報酬同時改定での、訪問リハステーションの制度創設を目指す」 と語り、2009年の介護報酬改定では、まず 「訪問リハ拡充を図る」 との方針を述べた。

 同協会は、9月18日に開かれた第53回社会保障審議会介護給付費分科会に対して提出した要望書で、訪問リハの拡充について、
  ①病院・診療所・老健・訪問看護ステーションなど訪問リハ提供拠点
   の拡充
  ②在宅主治医と訪問サービス側の連携方法の確立
  ③訪問サービスを提供するPTやOT、STの養成機関の整備と教育
   研修体制の充実
などを訴えている。

(2)2009年度介護報酬改定以前において、「訪問看護7の50%規制」 (訪問看護計画において、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定がなされることは適切ではない) の発出により、訪問看護ステーションからの 「訪問看護7」 が減少し、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーションが増加しました。

 しかしながら、地域によっては、訪問看護ステーションは存在するが、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーション提供体制がほとんどないため、訪問リハビリテーションサービスを受けられないという地域格差の問題が生じたため、下記の通り、2009年度改定にて、同規制の事実上の撤廃の運びとなりました。

 また、同時に、下記の通り、訪問看護ステーションの管理者要件の緩和 (管理者に、条件付きで、PT・OT・STを認める) が行われました。

●介護保険最新情報 Vol. 69 (平成21年3月23日) 「平成21年4月介護報酬改定関係Q&A (Vol.1) について」

【訪問看護】 (リハビリテーション関連)

(問37)訪問看護事業所の管理者として保健師及び看護師以外の者をあてることができる場合とは、具体的にどのような場合か。

(答)地域の事情等により、主に理学療法士等により訪問看護が行われ、管理者としてふさわしい保健師、看護師が確保できない等のやむを得ない理由がある場合には、過去の経歴等を勘案して指定訪問看護ステーションの管理者としてふさわしいと都道府県知事に認められた理学療法士等をあてることが考えられる。

(問38)理学療法士等の訪問については、訪問看護計画において、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定がなされてもよいのか。

(答)リハビリテーションのニーズを有する利用者に対し、病院、老人保健施設等が地域に存在しないこと等により訪問リハビリテーションを適切に提供できず、その代替えとしての訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問が過半を占めることもあることから、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定もあると考える。

 したがって、上記の訪問看護ステーションの管理者要件の緩和に伴い、PT・OT・STが訪問看護ステーションの管理者に就任しマネジメントを行うことにより、近い将来 [2012年度 (平成24年度) 診療報酬・介護報酬同時改定時] の訪問リハビリステーションの創設に向けた予行演習および実績づくりの環境が整ったと考えられます。

(3)しかしながら、少し気がかりなのは、訪問リハビリステーションに関するこれまでの経過です。

 厚生労働省が、訪問リハビリステーションの創設に比較的消極的なのは、日本看護協会の影響もあるとは思いますが、「訪問看護7の50%規制後、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーションが増加したのだから、わざわざ訪問リハビリステーションを創設しなくてもいいのではないか」 という言い分でした。

 しかし、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーションにおける地域格差、かつ、訪問看護7に関する当時の予想 (「セラピスト訪問の50%規制」→「訪問看護7自体の完全廃止」) の方向性では、やはり訪問リハビリステーションは必要であるとの空気になりました。

 ところが、今回の改定により、訪問看護7の 「50%規制」 が事実上撤廃となり、訪問看護ステーションからの訪問リハビリテーションが増加し、かつ、訪問看護ステーションの管理者にPT・OT・STが成れるとなると、ある意味では 「わざわざ訪問リハビリステーションを創設しなくてもいいのではないか」 という議論になるのではないかと危惧しております。(当ブログ管理人の考え過ぎ・考え違いとは思いますが・・・)。

 ともあれ、現実的に、急性期~回復期~維持期のシームレスな地域リハビリテーション連携システムの構築と充実のためには、在宅生活支援リハビリテーションの要として、訪問リハビリステーションの必要性は非常に高く、その制度化に向けて、関係学会・協会の強力な連携・提言および実績づくり・エビデンス構築が望まれます。

(4)一方、現在の介護保険制度の構造的な問題として、介護サービス利用者の 「原則1割自己負担」・「支給限度額」 の問題が、各介護サービス (特に、看護およびリハビリテーションの医療系サービス) の利用に対して、悪影響を及ぼしています。

 ケースバイケースですが、訪問リハビリテーションの利用が真に必要なのに、上記問題にてやむなく、ケアプランに組み込めない方も少なくないのではないかと推察されます。(1割の自己負担分を払える方、あるいは支給限度額を超えた分の全額自己負担分を払える方は、いいのですが・・・)。

 したがって、「原則1割自己負担」・「支給限度額」 という根本的な問題の抜本的な解決が肝要と考えられます。
 少なくとも、看護およびリハビリテーションの医療系サービスについては、「支給限度額から外す」・「自己負担分は (あるいは、全額)、医療保険から支給する」 等の対策が必要と思われます (施行は困難とは思いますが・・・)。

 診療報酬・介護報酬における 「患者またはサービス利用者の自己負担の問題 (負のスパイラル問題)」 に関しては、以前の当ブログ記事 (「平成21年度介護報酬改定 (訪問リハビリテーション改定における陥穽)」) にて詳述していますので、ご参照下さい。




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脳卒中患者 リハビリ医療を奪われた 「棄民」 (多田富雄氏)

 朝日新聞 (2009/3/2) の 「私の視点」 に、免疫学の世界的権威であり、また、脳梗塞による重度後遺症の御身で、卓越した情報発信力・揺るぎない信念にて厚生労働省の 「リハビリテーション算定日数制限問題」 等の理不尽な政策を糾弾してこられた多田富雄・東京大名誉教授の鬼気迫る文章が掲載されています。

●脳卒中患者 リハビリ医療を奪われた 「棄民」 (多田富雄・東京大名誉教授)

 後遺症で身動きもままならないのに、入院中の病院から出ていってくれといわれた患者。転院を迫られても引き受けるところが見つからない重症者。帰るに帰れない事情を背負ったまひ患者。リハビリを打ち切られて極度に機能が落ちた重度の障害をもつ者。

 声を上げることができない脳卒中の患者が、行政から見放されている。「医療の効率化」 の名の下に重症者が選別され、国から見捨てられた棄民と化している。

 ウソだと思う人もいるだろうが、日本リハビリテーション医学会の最近のアンケートで、回復期リハビリ病棟の専門医の約2割が 「患者を実際に選別している」 と認め、約半数の医師が 「その可能性がある」 と答えているのだ。選別しなければ病院の経営が成り立たないような制度が相次いで施行されたためである。私の周囲でも、悲惨な患者の例を頻々と耳にするようになったのである。

 私は2001年に重症の脳梗塞になり、いまだに言葉を発することも、歩くこともできない。しかしリハビリ訓練を続けたおかげで。かろうじて社会復帰をしている。

 しかし、リハビリをめぐる状況は、この3年で急速に悪化している。

 発端は2006年の診療報酬改定である。政府は、超高齢化社会に対応して社会保障費を増やすどころか削減し、脳卒中のため障害を負った患者のリハビリ医療を、発症から起算して最高180日に制限した。これを機に、脳卒中患者の苦しみは、日を追って絶望的なものになった。

 日数制限の撤廃を求める署名は48万人に達したが、厚生労働省はそれを握りつぶし、翌07年の異例の再改定では、心筋梗塞などごく一部を日数制限から外して、緩和したように見せかけただけだった。

 逆に、日数を超えてリハビリを続ければ、病院には低い診療報酬しか支払われないようになり、慢性期の脳卒中患者のリハビリ継続はますます難しくなった。ことに救急車では込み込まれた重症の患者は、発症日から60日以後は回復リハビリ病棟に移ることもできなくなり、リハビリを始めることさえできない。初めから回復のチャンスが奪われてしまったのである。

 さらに、2008年10月からは治療結果による病院の”懲罰制”まで導入された。回復期リハビリ病棟に入院後180日以内に自宅やそれに準ずる施設に退院した患者が6割を超えないと、病院に支払われる報酬が大幅に減額される。病院はノルマを達成するために、治療途中の患者を自宅に帰さなければならない。そのためリハビリの期間は短くなり、治療半ばで中止させられる例も多い。中には点滴の管をつけたまま、自宅に退院させられる患者まで現れた。退院しても 「老老介護」 では、通院治療もままならない。

 そのうえ、慢性期のリハビリは介護保険のデイケアでやれといって、退院後の機能回復の機会を奪った。リハビリは患者の個別性に応じて行う専門的な医療であり、介護施設のデイケアなどでは対処できるものではないのだ。

 改善が目に見えないからといってリハビリを続けなければ致命的な機能低下が起こることを無視した日数制限の結果、寝たきりになった人が幾人いることか。残った機能の維持こそ命を救い社会復帰させる医療なのに。

 リハビリは単なる機能回復の訓練ではなく、社会復帰を含めた人間の尊厳を回復する医療なのである。患者や医師、リハビリ施設の職員たちから苦悩の声があがっても、厚労省は言を左右に、医師や病院の責任にして自分たちの非を認めない。脳卒中患者を抜き打ち的に狙った迫害、としか言いようがない。

 相次いだ制度の改悪によって、脳卒中の治療に熱心だった病院の収入は減り、重症の患者は初めから受け入れない傾向が生じた。そしてついには、最初に述べた患者の選別までが起こったのだ。

 これが 「文明国」 と称する日本の現状である。「すべての国民は健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する」 と定めた憲法25条は、脳卒中患者には当てはまらないとでもいうのだろうか。

 リハビリをすれば社会復帰できたのに、寝たきりになった患者の人権はどうなるのか。最後の命綱を断ち切られて、命を落とした人に涙を注がないのか。この日本で、難民ではなく医療を奪われた棄民が発生したのだ。

 リハビリ医療の度重なる制度改悪は、最弱者である患者の最後の希望を打ち砕き、医師や療法士のやる気をなえさせ、病院を疲弊させた。

 医療は崩壊ではなく、破壊されたのだ。

 最弱者を狙い撃ちにするような非人間的な制度は、即刻撤廃するべきである。

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)多田名誉教授は、下記のような現在の医療行政の失政および医療制度改悪について鋭く指摘されています。

 (a) 医療費亡国論、小泉竹中構造改革、膨大な財政赤字 (官僚・与党議員等が何
  ら責任を取ろうとしない。反省・謝罪の弁も全くない!) に伴う財務省の財政
  再建至上主義 (財政再建原理主義) 等による 「医療費抑制・医師不足による医
  療崩壊・医療破壊 (特に、勤務医・病院)」


 (b) 「患者・高齢者・介護サービス利用者・障害者の視点」 より、「財政再建の視
  点」・「社会保障費削減の視点」・「医療費削減の視点」・「財務省の視点」・「厚生
  労働省の視点 (省益・局益)」・「診療報酬支払い側の視点」・「介護保険料の視
  点・市町村の視点」 等の方を重視してきた厚生労働省

 (c) 平均在院日数の呪縛

 (d) 2006年の診療報酬改定で導入された 「リハビリテーション算定日数制限」
  よび厚生労働省の見せかけの緩和策

 (e) 医療保険において、リハビリテーションを継続することにより 「状態の改善」
  が得られる場合しか算定を認めない厚生労働省
   (*) 「状態の維持」 および 「状態の低下傾向の可能な限りの抑制」 も重要であ
   り、このことは、症例によっては、「状態の改善」 と同等あるいはそれ以
   上に難しいタスクです。したがって、介護保険リハビリテーションでは
   困難 (平成21年度介護報酬改定で導入される短時間通所リハビリテーショ
   ンでも困難) であり、医療保険での集中的かつ濃厚なリハビリテーション
   が必要な場合が少なくありません。

 (f) 2008年10月に導入された 「障害者病棟からの脳卒中患者・認知症患者の排除」

 (g) 量的・質的に不充分な回復期リハビリテーション病棟、発症・手術・損傷か
  ら同病棟入院までの期間の制限 [2ヵ月以内 (一部、1ヵ月以内)] 、2008年10
  月から導入された 「患者選別」 を強要する同病棟への成果主義 [在宅復帰率等
  のアウトカム評価 (通常の成果主義は、プロセス評価が主)]

 (h) 医療療養病床の理不尽な医療区分の問題・不充分な診療報酬の問題

 (i) 量的・質的に不充分かつ経営的に不安定な介護保険施設

 (j) 不充分な在宅ケア体制

 (k) 要介護度の軽度化、介護給付費の抑制、老老介護・介護殺人・介護自殺・孤
  独死等の介護保険の構造的問題 (含、本来の理念 「介護の社会化」 の空疎化)

(2)我々リハビリテーション関係者も、多田名誉教授の忸怩たる思いと腹の底からの叫び・主張・提言を、真摯に受け止め、自らの力不足・努力不足・認識不足・行政へのアピール不足・厚生労働省の分断作戦によるリハビリテーション関連団体の分断・分裂等を深く反省しなければならないと思います。

(3)リハビリテーション (特に、診療報酬・介護報酬) において、下記のように、立場が違うと、それぞれの思惑が大分異なります。

 (a) リハビリテーション関連団体
  (1) 整形外科関連3団体 (日本整形外科学会・日本臨床整形外科学会・日本
    運動器リハビリテーション学会)、
  (2) 日本呼吸器学会・日本呼吸ケアリハビリテーション学会
  (3) 日本心臓リハビリテーション学会
  (4) リハビリテーション関連5団体 (日本リハビリテーション医学会・日本
    リハビリテーション病院・施設協会、日本理学療法士協会、日本作業
    療法士協会、日本言語聴覚士協会)

 (b) 各リハビリテーション・ステージ (急性期、回復期、維持期)

 (c) 各診療科 (整形外科、内科、小児科、脳神経外科・神経内科、呼吸器内科・呼
  吸器外科、循環器内科・心臓血管外科、リハビリテーション科、等)

 (d) 各職種 (医師、PT、OT、ST、あん摩マッサージ指圧師、看護師、准看護
  師、柔道整復師)

 (e) 医療機関 (大学病院等特定機能病院、大病院、中小病院、診療所。総合病院、
  専門病院、等)

 (f) 医療保険 [医療機関、(施術所、治療院、鍼灸院、鍼灸マッサージ院、整骨院、
  接骨院)]、介護保険 (介護保険施設・居宅サービス事業所)、障害者自立支援法

 (g) 民間医療機関、公的医療機関

(4)上記(3)の立場の違い・思惑の違いにつけ込んで、厚生労働省は分断作戦を敢行し、勝利を収めてきました。そしてそれが、多田名誉教授が嘆かれている診療報酬改悪・介護報酬改悪・医療制度改悪に繋がってきました。

 したがって、我々リハビリテーション関係者は、リハビリテーションの理念の原点に戻り、上記(3)の様々な立場を超えて、足並みを揃え、「患者さん・障害のある方」 の視点に立った行動をとり、以て、我々の使命・責務を果たす必要があると思います。
 また、リハビリテーション効果の更なるエビデンスを示していく責任もあると考えられます。

(5)以上、多田名誉教授がお書きになった文章 (脳卒中患者 リハビリ医療を奪われた 「棄民」) について論じました。

 多田名誉教授が指摘された様々な問題点を包含するリハビリテーションの現状を打破するためには、我々リハビリテーション関係者のみならず、厚生労働省とも足並みを揃える必要があり、行政・政治・マスメディア等を巻き込んだ包括的なアプローチが肝要と考えられます。

 そしてそれが、「医療難民 (特に、脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・介護難民・障害者難民」 ならぬ 「医療棄民 (特に、脳卒中、認知症)・救急棄民・リハビリ棄民・介護棄民・障害者棄民」 の出現防止に繋がると考えられます。




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