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中医協 「慢性期入院医療の包括評価調査分科会」 が2年ぶりに再開

 キャリアブレインのCBニュース (2009/5/27) に、中医協 「慢性期入院医療の包括評価調査分科会」 再開に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

慢性期包括調査分科会が2年ぶりに再開
 
 中央社会保険医療協議会 (中医協) の 「慢性期入院医療の包括評価調査分科会」 (分科会長=池上直巳・慶大医学部教授) は5月27日、約1年11か月ぶりに再開し、来年度の診療報酬改定に向けた議論をスタートさせた。
 今後は、療養病棟入院基本料の算定医療機関を対象に厚生労働省が昨年度に実施した人件費などに関する調査結果を踏まえて分科会としての意見を取りまとめ、中医協の診療報酬基本問題小委員会に報告する。

 厚労省による調査結果は、次回以降の分科会に報告する。
 健康保険組合連合会や日本慢性期医療協会なども近く調査結果を取りまとめる見通しで、これらも含めて分科会としての意見を取りまとめる。
 来年度の診療報酬改定をめぐる議論は秋口から本格化するため、今後、急ピッチで調整を進める。

 昨年度に行われた前回改定では、医療の質を評価する観点から、医療療養病床の治療やケア内容を入院時から継続的に記録することが新たに義務付けられた。
 今後は、安定した指標を作るためのデータベース構築を検討することになっており、厚労省の調査ではこれらに必要な情報も示したい考え。

 前回の会合から2年近くが経過し、この間に慢性期医療を取り巻く状況が大きく変化したため、27日には、分科会による調査の範囲自体を再検討すべきだとの意見が相次いだ。
 そのため、中医協の診療報酬基本問題小委員会に、同分科会の守備範囲を付託し直すよう依頼することになった。

 高木安雄委員 (慶大教授) は、一般病床の長期入院患者や介護保険施設の入所者など、慢性期医療のマーケット全体を含めて調査すべきだとの認識を示した。

 厚生労働省の 「医療費適正化計画」 に伴う 「療養病床の再編成」 政策により、介護療養病床 (介護療養型医療施設) の廃止 (2012年3月末) および医療療養病床の削減 (介護保険施設への移行等) が現在、進行中です。

 しかしながら、最近、少し風向きが変わり、社会保障国民会議等による 「社会保障機能の強化」 への方向転換、および 「医療難民・救急難民・リハビリ難民・介護難民」 問題の表面化等により、「療養病床の再編成」 も不透明な状況になってきたようです。

 慢性期入院医療の包括評価調査分科会において充分な議論をして頂くと同時に、可及的速やかに結論を出して頂き、医療機関・介護保険施設および医療従事者・介護サービス提供者の不安解消をお願いしたいと思います。
 また、「短期的および中長期的な将来像」 の可及的速やかな提示により、国民の 「安全・安心・納得・満足」 を図って頂きたいと切に望みます。




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2009年度介護報酬改定パブコメに対する厚労省の回答 (リハビリ関連)

 平成21年3月31日付けで、「平成21年度介護報酬改定に伴う関係省令の一部改正等に関する意見募集結果について」 のパブリックコメントに対する厚生労働省老健局老人保健課の回答が公示されていますので、リハビリテーション関連事項について、下記に示します。

【リハビリテーション全般】

<パブリックコメント>
 リハビリテーションについては、介護制度においても今後充実していくべきではないか。


<回答>
 リハビリテーションについては、医療保険と介護保険の機能分担の観点から、見直しを行ってきたところです。
 介護保険においては、維持期のリハビリテーションを効果的に提供できるよう、今後も適切に対応してまいります。

<パブリックコメント>
 言語聴覚療法はなぜ理学療法等と比較して高い評価となったのか。


<回答>
 人員配置基準上、介護療養病床には、言語聴覚士の配置は求めていないことから、理学療法・作業療法については、医療保険と整合性を図ったものです。


【介護報酬改定全般】

<パブリックコメント>
 今回のプラス改定の増額分の原資については、保険料に求めないこととすること。
 今回の改定を大きく特徴付けた一つが、医療系サービス団体がアップした介護報酬3%のうちのかなりの部分をまず、もって行ってしまったこと。医療機器をつけながらも在宅に戻される人も増えている現在、またさらに増えると予測されているときだけに、在宅サービスの充実が望まれる。


<回答>
 今後とも、介護報酬については、国民が負担する介護保険料等の水準にも留意しつつ、社会保障審議会介護給付費分科会において十分な御議論をいただき、適切な報酬の設定に努めてまいります。
 なお、保険料負担については、介護報酬改定による保険料の急激な上昇を抑制するため、
  ①改定による平成21年度の上昇分の全額と
  ②改定による平成22年度の上昇分の半額
に相当する額について国費により措置し、被保険者の負担を軽減することとしています。

<パブリックコメント>
 区分支給限度額いっぱいまでサービスを受けている人にとっては、報酬引き上げがサービスの量の引き下げになってしまうことから、報酬引き上げ分の区分支給限度額の引き上げを行うこと。
 利用率は60%というデータが出されていたが、平均値を元にするのはデータ分析する上で実状を反映しないと思う。


<回答>
 区分支給限度額の具体的水準は、要支援者等の平均的な生活実態を踏まえ作成された標準的なサービスの組み合わせに基づき、それに要する平均的な費用額を基準として算定されているところです。


【訪問看護】

<パブリックコメント>
 訪問看護ステーションからの理学療法士の訪問回数の制限をなくすべき。


<回答>
 21年度介護報酬改定において訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問に係る運用について見直しており、訪問回数の制限はなくしています。


【訪問リハビリテーション】

<パブリックコメント>
 短期入所サービスや施設サービス、グループホーム、病院・診療所、通所リハのサービスを受けている期間中の算定制限を撤廃し、必要に応じて訪問リハを行えるようにすべき。


<回答>
 一定程度リハビリテーションのサービスが包括されているサービスについては、これらのサービスと訪問リハビリテーションサービスの併算定を認めていないものです。
 また、施設入所者に対しては、居宅サービスの提供はできないこととしている。
 なお、訪問リハビリテーションは、原則として、通院・通所が困難な利用者による利用に限っているところです。

<パブリックコメント>
 訪問リハの指示書は通所リハ実施事業所の医師が処方することとすべき。

<回答>
 訪問リハビリテーション事業所は医療機関であり、事業所に配置された医師が指示を出すことが適切です。
 なお、訪問リハビリテーションは、原則として、通院・通所が困難な利用者による利用に限っているところです。


【通所リハビリテーション】

<パブリックコメント>
 鍼灸師を通所リハビリテーションを提供する者として位置付けるべきではないか。


<回答>
 鍼灸師については、治療を目的とするサービスを提供するため、介護サービスにおける機能訓練員として位置付けることは困難であると考えています。

<パブリックコメント>
 リハビリテーションマネジメント加算の月8回という要件は厳しすぎるのではないか。


<回答>
 リハビリテーションマネジメント加算について、御指摘の場合については、やむを得ない理由による場合は算定可能とすることとしています。

<パブリックコメント>
 利用者数の多寡により、異なる介護報酬を設定しているのはなぜか。
 事業所規模別の報酬区分については、適切に設定すべきではないか。

<回答>
 一定規模以上の事業所に対する評価のあり方については、事業規模別の収支差率の状況等を踏まえ、スケールメリットを考慮しつつ、全体として事業所の規模の拡大による経営の効率化に向けた努力を損なうことがないようにするとの観点から、規模の設定及び評価を見直したものです。

<パブリックコメント>
 通所リハビリテーションの送迎加算及び食事提供加算を再び設けるべき。

<回答>
 送迎費用等については、前回の介護報酬改定 (H18) において、それまでの加算を基本単価に包括化しております。

<パブリックコメント>
 理学療法士等体制加算は短時間 (1~2時間) に限られ、他の時間への加算がないことからも 「理学療法士等手厚く配置している事業所の評価」 に至らない。
 理学療法士等の人員基準で病院と診療所で差があるのはなぜか。


<回答>
 短時間リハは、短時間・個別の密度の高いリハを評価する目的から創設したものです。
 従って、短時間リハを提供する事業所において、理学療法士等を手厚く配置している場合を評価したものであり、短時間リハを提供する時間以外の人員配置状況を評価するものではありません。

<パブリックコメント>
 理学療法・作業療法の介護報酬を引き下げ、マネジメント評価を包括化するのではなく、現行通りの評価とし、ADL加算や常勤専従の理学療法士等を2名以上配置した場合の加算も存続させ、短期集中リハビリテーションと理学療法士等の同時算定も認めるべきである。


<回答>
 リハビリテーションマネージメント加算は、リハビリテーションのPDCAサイクルを評価したものであることや、これまでの算定状況等を踏まえて包括化したものです。
 また、医療保険で提供されているリハビリテーションの施設基準・人員配置基準等と整合性を図る観点から、ADL加算について見直しを行ったものです。(理学療法士等の加配に対する加算は従来通り算定可能)。

<パブリックコメント>
 短期集中リハ加算で退院・退所後の報酬が上がっているのはいいが、退院3ヶ月後の利用者についても配慮するべき。
 退院直後の利用者は体力が減退しており、1日40分以上のリハは拒否される可能性がある事業者側とすれば、このままでは利用をお断りするほかなく、せっかくの短期集中リハも宝の持ち腐れとなってしまうのではないか。

<回答>
 退院 (所) 後3ヶ月以降の入所者に対しては、個別リハ加算を算定することが可能です。
 短期集中リハビリテーション加算は、早期のリハが身体機能の維持・回復に有効であることから加算として評価しているものです。
 また、短期集中リハビリテーション加算については、医療保険のリハビリテーションからのスムーズな移行を促す観点から、医療保険で提供されているリハビリテーションの提供量等を勘案の上創設したものであり、ケアプラン作成時に、利用者に短期集中リハの実施について説明を行い、利用者本人の体調や意欲等を考慮の上、算定の可否を検討いただきたいと考えています。


【福祉用具貸与及び特定福祉用具販売】

<パブリックコメント>
 福祉用具については、製品ごとの貸与価格の分布状況を把握・分析・公表して、競争を通じた価格の適正化が推進されるべきではないか。


<回答>
 福祉用具貸与については、競争を通じた価格の適正化を推進するため、製品毎の貸与価格の分布状況等の把握・分析・公表や、介護給付費通知における同一製品の貸与価格幅の通知を可能とするなど、都道府県、市町村の取組を支援してまいります。

<パブリックコメント>
 福祉用具の活用方法についての研修等の充実を期待する。
 福祉用具が保険給付の適用となるか否かは自治体だと思うが、給付を減らしたいならば訪問して状況を見るべき。
 福祉用具の貸与の適正化については、様々な要素を勘案しながら取り組んでいくべき。
 1割相当額のレンタルは排除すべき。
 福祉用具における保険給付の在り方に関する検討会で、福祉用具のメンテナンス等により保たれている安全性が低下しないよう、注意して議論検討してほしい。
 自動排泄処理装置が追加されたが、購入枠を大きく上回ることから、購入枠とは別枠で検討すべき。
 特殊尿器について 「尿又は便が自動的に吸引されるもの」 とあるが、自動採尿器と 「尿又は便が自動的に吸引されるもの」 とは金額にはかなり設定差が有り、介護保険の購入対象として考えた場合、あまりに自己負担率が大きくなり、自立支援に繋がるものと考えづらい。移動用リフトのリフト本体が貸与の対象であるように本体部分のみ貸与品目としてはどうか。
 ポータブルトイレを福祉用具レンタルに追加できないか。

<回答>
 福祉用具サービスの向上、貸与種目と販売種目の整理等保険給付の在り方については、状態像に応じたサービス提供の状況、メンテナンスに係る実態把握、有効性等について早急に調査研究を行い、「福祉用具における保険給付の在り方に関する検討会」 において、引き続き議論・検討を行い、早急に必要な対応を行ってまいります。

<パブリックコメント>
 起き上がり補助装置の導入について、導入の制限 (条件) があれば参考事例として通知してほしい。


<回答>
 平成21年度介護報酬改定と併せて新たに給付対象の範囲に含めるられる 「起きあがり補助装置」、「離床センサー」、「階段移動用リフト」、「自動排泄処理装置」、「入浴用介助ベルト」、「引き戸等の新設」 の具体的取扱等については、通知において、お示しする予定です。

<パブリックコメント>
 「入浴用介助ベルト」・「特殊尿器」 は対象種目にすべき。

<回答>
 お尋ねの 「入浴用介助ベルト」 は、「厚生労働大臣が定める特定福祉用具販売に係る特定福祉用具の種目及び厚生労働大臣が定める特定介護予防福祉用具販売に係る特定介護予防福祉用具の種目」 (平成11年3月31日厚生省告示第94号。以下 「販売告示」 という) 及び 「介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについて」 (平成12年1月31日老企第34号。以下 「解釈通知」 という) において、平成21年4月1日より給付対象とされます。
 また、「特殊尿器」 は、販売告示及び解釈通知において、既に給付対象とされております。

<パブリックコメント>
 「入浴介助用ベルト」 については、入浴用と限定するのではなく、浴室以外での利用まで幅広く認めると、介護者の負担軽減と腰痛防止に繋がるのではないか。


<回答>
 お尋ねの 「入浴用以外の介助ベルト」 については、「介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについて」 (平成12年1月31日老企第34号) に基づき、利用効果の増進に資するものに限り、特殊寝台付属品等として、給付対象とされていると認識しております。

<パブリックコメント>
 軽度者の例外給付が必要性があるにも関わらず却下されている事例が少なくない。主治医の意見聴取も難しいので、主治医が利用者の状況を把握していない場合はセラピストや看護師等での意見を基にすることの方がよいのではないか。


<回答>
 医師の医学的所見については、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 (訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分) 及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の判定に伴う実施上の留意事項について」 (平成12年3月1日老企第36号) 等において、主治医意見書によるもののほか、医師の診断書又は担当の介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見でも差し支えないこととしております。

<パブリックコメント>
 前回の改定で福祉用具の使用状況の確認を6ヶ月毎から適時に緩和されたが、それでいいのか検証するべき (福祉用具だけでも6ヶ月毎の強制でよい)。

<回答>
 「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」 (平成11年3月31日厚生省令第37号) 第199条等において、福祉用具専門相談員は、利用者等からの要請等に応じて、貸与した福祉用具の使用状況を確認し、必要な場合は、使用方法の指導、修理等を行うこととされている。
 また、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第13条等において、介護支援専門員等は、居宅サービス計画等の実施状況の把握を行い、実施状況の把握に当たっては、少なくとも1月に1回等利用者宅を訪問することや、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととしている。
 これらのことから、福祉用具専門相談員をはじめ、利用者に係る関係者が当該利用者に対する (介護予防) 福祉用具貸与の必要性について疑義が生ずるような場合には、介護支援専門員等と連携を図ることにより、サービス担当者会議を開催して、当該利用者が (介護予防) 福祉用具貸与を受ける必要性について検証することが可能である。
 また、サービス担当者会議については、要介護認定の変更・更新時に開催されるものであり、これらの機会に (介護予防) 福祉用具貸与の必要性を検討することも可能であることから、長期間にわたって (介護予防) 福祉用具貸与の必要性が検証されないということは想定し難く、サービスの質の低下にはつながりにくいものと考えております。


【住宅改修】

<パブリックコメント>
 住宅改修引戸の新設について、今回の拡充は非常にありがたいが、現状家屋の改修工事だけでは救えない事例も地方には多いので、トイレ浴室の新設工事の追加も検討してほしい。
 住宅改修での施工と利用者での希望を考えた時に、手すり、段差解消が中心となっており、改正後での引き戸等の新設をどうしてもしなくてはならない場合に、建築コストを考えると住宅改修費の支給限度基準額では予算内での工事が行えない様に思う。在宅介護を考える時、また自宅での独居生活を行う事を思えば建築が関わる部分は別の予算を頂いて出来るような形を採ってほしい。


<回答>
 住宅改修費の支給対象となる住宅改修は、被保険者の資産形成につながらないよう、また住宅改修について制約を受ける賃貸住宅等に居住する高齢者との均衡等も考慮して、手すりの取付け、床段差の解消等比較的小規模なものとしたところであり、これらに通常要する費用を勘案して、「居宅介護住宅改修費支給限度基準額及び介護予防住宅改修費支給限度基準額」 (平成12年2月10日厚生省告示第35号) において、居宅介護住宅改修費支給限度基準額及び介護予防住宅改修費支給限度基準額を20万円としております。


【短期入所】

<パブリックコメント>
 短期入所でも、短期集中リハ加算が算定できるように改正されたが、1日1単位20分では内容にそぐわない。1日3時間 (1単位20分・1日9単位まで) のリハが実施できるような制度が必要。


<回答>
 短期入所中の集中的なリハビリテーションは、その効果が高いことを踏まえ、介護老人保健施設における短期入所療養介護について個別のリハビリテーションの提供を評価したところです。
 今後とも、事業所の経営や従業者の実態等を把握しながら、適切な報酬の設定に努めてまいります。


【介護老人保健施設】

<パブリックコメント>
 施設利用中での医療保険の適用ができるようにするべきではないか。
 リハビリテーションマネジメント加算や管理栄養士配置加算の本体報酬包括化は、サービスを行っていない施設が得をする改定となっているのではないか。
 入所3ヶ月を超える方に対するリハビリテーションについて、評価がなされないのはおかしいのではないか。施設の実情に合わせた報酬設定とすべきではないか。
 介護報酬を十分に活用するという観点から介護療養型医療施設の廃止は撤回すること。
 療養病床の転換が円滑に進むような対応をすべきではないか。

<回答>
 介護老人保健施設の介護報酬は、事業所の経営の実態を踏まえた上で、これら薬剤料等も含めた事業所の介護サービスに要する平均的な費用の額を勘案して設定しており、老人保健施設で使用される薬剤料等は介護報酬で包括的に評価しているところです。
 今後とも、事業所の経営や従業者の実態等を把握しながら、適切な報酬の設定に努めてまいります。

<パブリックコメント>
 リハビリテーションマネジメント加算は、老健全体でそれを実施している施設の割合から包括する際に25単位から20単位へ減らしたそうだが、一緒くたに減らすのはナンセンス。今後リハマネジメント実施が義務となった場合、同じ業務をしても5単位分の減額になる。

<回答>
 介護老人保健施設でのリハビリテーションマネージメントの実態を踏まえ、単位数を見直しの上、包括化したものです。

<パブリックコメント>
 試行的退所サービス費について、退所時指導加算の一部としてではなく、現行通りの評価とすること。


<回答>
 これまでの算定実績を踏まえ、退所時指導加算の一部 (退所が見込まれる入所者を試行的に退所させる場合) として算定することとしたものです。


【介護療養型医療施設】

<パブリックコメント>
 介護療養型医療施設サービス費は12単位の引き上げであるが、加算・特定診療費の廃止や引き下げで改定前より受け取る報酬が引き下げとなる場合が多い。介護療養型医療施設サービスに要する費用が十分確保できるよう、特定診療費においての廃止、要件変更や引き下げを行わないこと。


<回答>
 介護療養型医療施設におけるリハビリテーションについては、医療保険との役割分担の明確化や整合性を図る観点から、理学療法 (Ⅰ) 及び作業療法について、医療保険における脳血管疾患リハビリテーション料 (Ⅲ) 等と人員配置基準が同様であることを踏まえ、評価を見直した次第です。
 施設の経営や従業者の実態等を把握しながら、適切な報酬の設定に努めてまいります。


【認知症ケア】

<パブリックコメント>
 認知症ケアについては、その効果や係る費用等について、もっと適切に評価し、充実させていくべきではないか。


<回答>
 認知症ケアについては、今後とも、社会保障審議会介護給付費分科会において十分な御議論をいただきながら、適切な報酬の設定に努めてまいります。


【介護保険制度全般】

<パブリックコメント>
 居宅介護支援事業や介護予防事業は、本来の目的から逸脱しているので、介護保険の財源から外し、税金で事業を行うこと。

<回答>
 介護保険法上、居宅介護支援事業については、指定居宅サービス等の適切な利用等をすることができるよう計画を作成し、その計画に基づく指定居宅サービス等の提供が確保されるよう便宜の提供を行うこととして、また、介護予防事業については、介護保要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のため必要な事業として、各々介護保険制度内に位置付けられているものであり、介護保険の財源により事業を行うことは適切であると考えています。


【その他】

<パブリックコメント>
 サービス担当者会議への出席について評価を行うべき。

<回答>
 事業所の経営や従業者の実態等を把握しながら、適切な報酬の設定に努めてまいります。

<パブリックコメント>
 機能訓練指導員の有資格者の要件に、「健康運動指導士」・「健康運動実践指導者」 を追加すべきではないか。
 機能訓練指導員の資格要件を拡大することにより、事業者側にとってより柔軟が対応が可能となり、また、真の機能訓練ができる機能訓練指導員が通所介護事業・介護予防通所介護事業で活躍できる事となり、介護予防の促進が図れる。


<回答>
 機能訓練指導員については、「日常生活を営むのに必要な機能を改善し、又はその減退を防止するための訓練を行う能力を有すると認められる者」 (基準省令第2条第7項) でなければならないものとされています。
 この要件を満たす者として、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の6職種の資格を有する者に限定されているところですので、ご理解くださるようお願いします。




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リハマネ加算の包括化に伴う留意点 (老人保健施設・介護療養病床)

 以前の当ブログ記事 「厚労省・平成21年度介護報酬改定Q&A (Vol.1) [リハビリ関連]」 において示しました介護保険最新情報 Vol. 69 (平成21年3月23日) 「平成21年4月介護報酬改定関係Q&A (Vol.1) について」 の介護老人保健施設および介護療養型医療施設のリハビリテーションマネジメント加算の包括化に関連するQ&Aを、下記の資料1 (介護老人保健施設)・資料3 (介護療養型医療施設) に再掲します。

(資料1) 介護老人保健施設

(問94) 今回リハビリテーションマネジメント加算が本体に包括されたが、週2回の個別リハビリテーションは実施しなくてもよいのか。
 また、リハビリテーション実施計画書の作成は個別リハビリテーションの対象者である短期集中リハビリテーションの対象者だけで良いのか。


(答) 老人保健施設については、これまで、入所者一人について、少なくとも週2回の機能訓練を行うことが運営基準 (通知) 上規定されている。
 また、今回の介護報酬改定に伴い、運営基準の解釈通知も改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加したところであるので、参照されたい。

 上記の (答) の文中の 「今回の介護報酬改定に伴い、運営基準の解釈通知も改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加した」 箇所は、下記の資料2の第四-15を参照下さい。

(資料2) 介護保険最新情報 Vol. 63 (平成21年3月6日) の 別紙7 (介護老人保健
    施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について) の1ペー
    ジ (PDF2ページ)


第四.運営に関する基準

 1~14 (略)

 15,機能訓練

   基準省令第十七条は、介護老人保健施設の入所者に対する機能訓練につい
  ては、医師、理学療法士若しくは作業療法士又は言語聴覚士 (理学療法士又
  は作業療法士に加えて配置されている場合に限る。) の指導のもとに計画的
  に行うべきことを定めたものであり、特に、訓練の目標を設定し、定期的に
  評価を行うことにより、効果的な機能訓練が行えるようにすること。
   なお、機能訓練は入所者一人について、少なくとも週二回程度行うことと
  する。
   また、その実施は以下の手順により行うこととする。

  イ.医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者が共
   同して、入所者ごとのリハビリテーション実施計画を作成すること。
   リハビリテーション実施計画の作成に当たっては、施設サービス計画
   との整合性を図るものとする。なお、リハビリテーション実施計画に
   相当する内容を施設サービス計画の中に記載する場合は、その記載を
   もってリハビリテーション実施計画の作成に代えることができるもの
   とすること。

  ロ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画に従い医師又は医師の指
   示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士がリハビリテーシ
   ョンを行うとともに、入所者の状態を定期的に記録すること。

  ハ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画の進捗状況を定期的に評
   価し、必要に応じて当該計画を見直すこと。

  ニ.リハビリテーションを行う医師、理学療法士、作業療法士又は言語
   聴覚士が、看護職員、介護職員その他の職種の者に対し、リハビリテ
   ーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝
   達すること。

 (以下省略)


(資料3) 介護療養型医療施設

(問97) リハビリテーションマネジメント加算が包括化されたことから、リハビリテーション実施計画書は作成しなくてもよいのか。

(答) 理学療法、作業療法、言語聴覚療法、摂食機能療法の実施に当たっては、リハビリテーションの提供に関する実施計画を立てる必要がある。
 なお、今回の介護報酬改定に伴い、特定診療費の解釈通知を改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加したところであるので、参照されたい。

 上記の (答) の文中の 「今回の介護報酬改定に伴い、特定診療費の解釈通知を改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加した」 箇所は、下記の資料4の第二-9-(1)-③を参照下さい。

(資料4) 介護保険最新情報 Vol. 63 (平成21年3月6日) の 別紙5 (特定診療費の
    算定に関する留意事項について) の1~2ページ


第一.(略)

第二.個別項目

 1~8.(略)

 9.リハビリテーション

  (1) 通則

   ①リハビリテーションは、患者の生活機能の改善等を目的とする理学療
    法、作業療法、言語聴覚療法等より構成され、いずれも実用的な日常生
    活における諸活動の自立性の向上を目的として行われるものである。

   ②理学療法、作業療法及び言語聴覚療法は、患者一人につき一日合計四回
    に限り算定し、集団コミュニケーション療法は一日につき三回、摂食機
    能療法は、1日につき1回のみ算定する。

   ③リハビリテーションの実施に当たっては、医師、理学療法士若しくは作
    業療法士又は言語聴覚士 (理学療法士又は作業療法士に加えて配置され
    ている場合に限る。) の指導のもとに計画的に行うべきものであり、特
    に訓練の目標を設定し、定期的に評価を行うことにより、効果的な機能
    訓練が行えるようにすること。また、その実施は以下の手順により行う
    こととする。

    イ.医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者
     が共同して、入所者ごとのリハビリテーション実施計画を作成す
     ること。リハビリテーション実施計画の作成に当たっては、施設
     サービス計画との整合性を図るものとする。なお、リハビリテー
     ション実施計画に相当する内容を施設サービス計画の中に記載す
     る場合は、その記載をもってリハビリテーション実施計画の作成
     に代えることができるものとすること。

    ロ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画に従い医師又は医師
     の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士がリハビ
     リテーションを行うとともに、入所者の状態を定期的に記録する
     こと。

    ハ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画の進捗状況を定期的
     に評価し、必要に応じて当該計画を見直すとともに、その内容を
     利用者又はその家族に説明し、その同意を得ること。

    ニ.リハビリテーションを行う医師、理学療法士、作業療法士又は
     言語聴覚士が、看護職員、介護職員その他の職種の者に対し、リ
     ハビリテーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫
     等の情報を伝達すること。

  (以下省略)




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厚労省・平成21年度介護報酬改定Q&A (Vol.1) [リハビリ関連]

 介護保険最新情報 Vol. 69 (平成21年3月23日) 「平成21年4月介護報酬改定関係Q&A (Vol.1) について」 のリハビリテーション関連Q&Aは下記の通りです。

●利用者の自己都合 (体調悪化) 等やむを得ず算定要件が満たせなくなった場合で
 も算定可
(別紙1)

 ◎短期集中リハビリテーション実施加算

 ◎リハビリテーションマネジメント加算

 ◎認知症短期集中リハビリテーション実施加算



【訪問看護】 (リハビリテーション関連)

(問37)訪問看護事業所の管理者として保健師及び看護師以外の者をあてることができる場合とは、具体的にどのような場合か。

(答)地域の事情等により、主に理学療法士等により訪問看護が行われ、管理者としてふさわしい保健師、看護師が確保できない等のやむを得ない理由がある場合には、過去の経歴等を勘案して指定訪問看護ステーションの管理者としてふさわしいと都道府県知事に認められた理学療法士等をあてることが考えられる。

(問38)理学療法士等の訪問については、訪問看護計画において、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定がなされてもよいのか。

(答)リハビリテーションのニーズを有する利用者に対し、病院、老人保健施設等が地域に存在しないこと等により訪問リハビリテーションを適切に提供できず、その代替えとしての訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問が過半を占めることもあることから、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定もあると考える。


【訪問リハビリテーション】

(問41)リハビリテーションマネジメント加算が本体加算に包括化されたが、定期的な評価や計画表作成は現在と同頻度必要か。

(答)定期的評価等については従来通り行う必要がある。
 なお、今回の介護報酬改定に伴い、運営基準の解釈通知も改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加したところであるので、参照されたい。


【通所リハビリテーション】

(問54)病院又は老人保健施設における通所リハビリテーションの従業者の員数について、理学療法士等の配置に関する規定が、「専らリハビリテーションの提供に当たる理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、利用者が百人又はその端数を増すごとに一以上確保されていること」 とされたが、これは、通所リハビリテーションの中でも、リハビリテーションを提供する時間帯において、理学療法士等が利用者に対して100:1いれば良いということか。また、利用者の数が100を下回る場合は、1未満で良いのか。

(答)そのとおりである。
 ただし、利用者の数が、提供時間帯において100を下回る場合であっても1以上を置かなければならない。

(問55)リハビリテーションマネジメント加算は、20単位/日から230単位/月と改定され、月に8回以上の利用が要件となっているが、1ヶ月のケアプランが 「2週間のショートステイと週3回の通所リハビリテーションを2週間」 と設定された場合はリハビリテーションの提供が月8回未満となるが、この場合にあってはリハビリテーションマネジメント加算が全く算定できなくなるのか。

(答)リハビリテーションマネジメント加算は、月に一定程度 (8回) のリハビリテーションを行い、適切にその結果を評価するために設定しており、8回未満の場合は算定できない。
 ただし、通所リハビリテーションの利用開始が月途中からであって、個別リハビリテーション、短期集中リハビリテーション又は認知症短期集中リハビリテーションを行っている場合にあっては、月8回を下回る場合であってもリハビリテーションマネジメント加算を算定することが可能である。

(問56)月8回以上通所リハビリテーションを行っている場合に算定とあるが、週2回以上通所リハビリテーションを行っている場合と解釈してもよいのか。

(答)あくまで月8回以上である。

(問57)理学療法士等体制強化加算について、常勤かつ専従2名以上の配置は通常の通所リハの基準に加えて配置が必要か。
 また、通所リハビリテーションの単位毎の配置が必要となるのか。

(答)居宅基準上求められる配置数を含めて常勤かつ専従2名以上の配置を必要とするもの。


【介護老人保健施設】

(問94)今回リハビリテーションマネジメント加算が本体に包括されたが、週2回の個別リハビリテーションは実施しなくてもよいのか。
 また、リハビリテーション実施計画書の作成は個別リハビリテーションの対象者である短期集中リハビリテーションの対象者だけで良いのか。

(答)老人保健施設については、これまで、入所者一人について、少なくとも週2回の機能訓練を行うことが運営基準 (通知) 上規定されている。
 また、今回の介護報酬改定に伴い、運営基準の解釈通知も改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加したところであるので、参照されたい。

(問96)老人保健施設の短期集中リハビリテーション実施加算を算定後に再度短期集中リハビリテーションを行うことについて、「当該介護保険施設」 でなく、別の老人保健施設であれば3月以内でも算定可能なのか。

(答)短期集中リハビリテーションを実施した老人保健施設と同一法人の老人保健施設では算定できない。(問100の②に該当する場合を除く。)


【介護療養型医療施設】

(問97)リハビリテーションマネジメント加算が包括化されたことから、リハビリテーション実施計画書は作成しなくてもよいのか。

(答)理学療法、作業療法、言語聴覚療法、摂食機能療法の実施に当たっては、リハビリテーションの提供に関する実施計画を立てる必要がある。
 なお、今回の介護報酬改定に伴い、特定診療費の解釈通知を改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加したところであるので、参照されたい。

(問98)集団コミュニケーション療法について、算定要件に 「常勤かつ専従の言語聴覚士」 の配置とあるが、この際の言語聴覚士は、他病棟も兼務した言語聴覚士では算定できないのか。

(答)専ら集団コミュニケーション療法を提供する時間帯に勤務する言語聴覚士を配置すれば足りる。


【介護老人保健施設・介護療養型医療施設】

(問100)入退院や転棟を繰り返している場合の短期集中リハビリテーション実施加算の算定はどうなるのか。

(答)同一の老人保健施設や介護療養型医療施設に再入所 (院) した場合、退所 (院) 日から3ヶ月経過していなければ再算定できない。
 ただし、別の施設・医療機関等に入所 (院) した場合は、この限りではない。
 なお、

①短期集中リハビリテーション実施加算の算定途中に別の医療機関に入院したため、退所 (院) となった後に同一の施設に再入所した場合、再入所時には、短期集中リハビリテーション実施加算を算定すべきだった3ヶ月の残りの期間については、短期集中リハビリテーション実施加算を再算定することができる。

②短期集中リハ算定途中又は終了後3ヶ月に満たない期間に4週間以上の入院後に同一の施設に再入所した場合であって、短期集中リハビリテーションの必要性が認められる者に限り、短期集中リハビリテーション実施加算を再度算定することができる。

(※)各リハビリテーション関係サービスの加算に係る実施時間、内容等については、別紙1のとおり整理したところであるので、ご参照されたい。


【認知症短期集中リハビリテーション実施加算】

(問103)認知症短期集中リハビリテーション実施加算については、「過去三月の間に、当該リハビリテーション加算を算定していない場合に限り算定できる」 とされているが、次の例の場合は算定可能か。

(例1)A老健にて3ヶ月入所し、認知症短期集中リハビリテーションを施行した後、B老健に入所した場合のB老健における算定の可否。

(例2)A老健にて3ヶ月入所し、認知症短期集中リハビリテーションを施行した後、退所し、B通所リハビリテーション事業所の利用を開始した場合のB通所リハビリテーション事業所における算定の可否。


(答)例1の場合は算定できない。
 例2の場合は算定可能であるが、A老健とB通所リハビリテーション事業所が同一法人である場合の扱いについては問104を参照されたい。

(問104)3月間の認知症短期集中リハビリテーションを行った後に、引き続き同一法人の他のサービスにおいて認知症短期集中リハビリテーションを実施した場合、算定は可能か。

(答)同一法人の他のサービスにおいて実施した場合は算定できない。

(問105)3月間の実施期間中に入院等のために中断があり、再び同一事業所の利用を開始した場合、実施は可能か。

(答)同一事業所の利用を再開した場合において、介護老人保健施設、介護療養型医療施設においては前回入所 (院) した日から起算して3月、通所リハビリテーションにおいては前回退院 (所) 日又は前回利用開始日から起算して3月以内に限り算定できる。但し、中断前とは異なる事業所で中断前と同じサービスの利用を開始した場合においては、当該利用者が過去3月の間に、当該リハビリテーション加算を算定していない場合に限り算定できる。

(問106)一般の短期集中リハビリテーション実施加算は認定日が起算日となっているが、本加算制度の起算日を退院(所)日又は利用開始日とした理由如何。

(答)認知症、特にアルツハイマー病等の変性疾患においては発症時期が明確ではないことが多く、今回改定において軽度の認知症だけではなく、中等度から重度の認知症も対象に含めたため、起算日を認定日ではなく、利用開始日とした。

(問107)通所開始日が平成21年4月1日以前の場合の算定対象日如何。

(答)平成21年4月1日以前の通所を開始した日を起算日とした3ヶ月間のうち、当該4月1日以降に実施した認知症短期集中リハビリテーションが加算対象となる。

(例)3月15日から通所を開始した場合、4月1日から6月14日までの間に、本加算制度の要件を満たすリハビリテーションを行った場合に加算対象となる。

(問108)認知症短期集中リハビリテーション実施加算の要件である 「認知症に対するリハビリテーションに関わる専門的な研修を終了した医師」 の研修とは具体的に何か。

(答)認知症に対するリハビリテーションに関する知識・技術を習得することを目的とし、認知症の診断、治療及び認知症に対するリハビリテーションの効果的な実践方法に関する一貫したプログラムを含む研修である必要がある。
 例えば、全国老人保健施設協会が主催する 「認知症短期集中リハビリテーション研修」、日本慢性期医療協会、日本リハビリテーション病院・施設協会及び全国老人デイ・ケア連絡協議会が主催する 「認知症短期集中リハビリテーション医師研修会」 が該当すると考えている。
 また、認知症診療に習熟し、かかりつけ医への助言、連携の推進等、地域の認知症医療体制構築を担う医
師の養成を目的として、都道府県等が実施する 「認知症サポート医養成研修」 修了者も本加算の要件を満たすものと考えている。

(※)各リハビリテーション関係サービスの加算に係る実施時間、内容等については別紙1のとおり整理したところであるので、ご参照されたい。




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平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設) の影響度調査

 介護療養型医療施設に関する2009年度介護報酬改定の影響予想と影響度調査 (シミュレーション) についての雑誌記事・ニュース記事を紹介します。

(資料1) 速報! 09年度介護報酬改定 特定施設、小規模多機能の中重度ケアに手
    厚い評価 [日経ヘルスケア (2009年3月号)]


●療養病床は大半が減収の見通し

①2012年3月末で廃止される介護療養型医療施設は、大半の施設で減収になる可能性が高い。特定診療費の整理や統合で、実質的に報酬が引き下げられるからだ。

②基本報酬の施設サービス費は一律12単位アップするが、算定施設の多い管理栄養士配置加算 (1日12単位) が包括されるため、事実上、据え置きとなる。

③大きく変わるのは、特定診療費だ。リハビリに関連する多くの項目が引き下げられる。

④特に目を引くのが、「理学療法 (Ⅰ)」 や 「作業療法」 (それぞれ1回180単位) の大幅なダウン。ともに57単位引き下げられ、123単位になる。人員配置基準が、医療保険の 「脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅲ)」 (100点、1回20分当たり) や 「運動器リハビリテーション料 (Ⅱ)」 (80点、同) と同等であるため、整合性を取るというのがその理由だ。

⑤しかも、これまで算定頻度の高かった 「リハビリテーションマネジメント」 (1日25単位) が、これら理学療法などに包括。結果として、理学療法 (Ⅰ) と作業療法は、実質98単位と、現行の半分近くまで引き下げられることになる。

⑥このほか、「日常生活活動訓練 (ADL) 加算」 (1回30単位) や、理学療法の 「リハビリ体制強化加算」 (1回35単位) が廃止される。リハビリマネジメントの包括分を考えると、日常的に算定できるリハビリ関連のプラス項目は、新設の 「集団コミュニケーション療法」 (1回50単位) くらいだ。

⑦療養病床に限って言えば、リハビリに積極的に取り組んできた施設が次回改定で大きなダメージを受けそうだ。医療法人永生会・永生病院副院長の春日井久氏は、「理学療法 (Ⅰ) や作業療法の引き下げの影響は極めて大きい。これまで患者1人に1.5人のスタッフを配置して、週に2、3回リハビリを実施してきた。報酬がこれだけ下がると人件費を賄えなくなるので、理学療法などのリハビリはやめるしかない」 と話す。

⑧一方で、「短期集中リハビリテーション」 は1日60単位から240単位へ大幅アップとなり、「認知症短期集中リハビリテーション」 (1日240単位) が新設される。老健施設と同様に、在宅復帰の促進が狙いだ。

⑨ただし、長期療養の入院が中心の介護療養病床で、短期間で在宅に復帰できる患者はそれほど多くはない。日本慢性期医療協会が昨年末に実施した調査では、2008年10月の1ヵ月のうち、短期集中リハビリを算定できた患者は各病院平均で7%程度。在宅復帰のリハビリに積極的な永生病院でも、「算定できる患者は1割に満たない。理学療法などの減収分はとても穴埋めできない」 (春日井氏) のが現実だ。

⑩減収のダメージは、新設の 「サービス提供体制強化加算」 (1日12単位または6単位) などの算定で、カバーしていくしかないだろう。

⑪介護療養病床を有する施設は、2012年3月末の廃止に向けて転換先を具体的に検討する時期を迎えている。改定後の収支の変化を見極めた上で、介護療養型老人保健施設や有料老人ホ-ムなどへ移行した場合の収支シミュレーションを行い、転換先候補を絞り込んでおく必要があるだろう。


(資料2) 近病連事務長会:09年度介護報酬改定の影響度調査 薄いプラス改定効
    果 (Japan Medicine 2009/3/13)


①近畿病院団体連合会事務長会が3月6日、奈良市で開かれ、最近の医療問題について意見交換を行った。
 この中で、改定率が全体でプラス3.0%となった2009年度介護報酬改定の影響度予想が報告され、プラス改定の効果が薄いことが問題となった。
 このため、懸案となっている介護職員の待遇改善は困難とする意見も見られた。

②京都私立病院協会と京都療養病床協会がこのほど行った介護報酬改定の影響度調査 (対象43施設中21施設が回答) によると、2008年12月請求分を新単位に置き換えた場合、全体で、マイナス0.74%、新設される介護報酬を含めて置き換えても、マイナス0.13%で、プラス改定の効果が見られなかった。

 主な減収要因としては、「重度療養管理の廃止」、「理学療法の報酬引き下げ」、「リハビリテーションマネジメントの理学療法などへの包括化」、「作業療法の報酬引き下げ」 などが挙げられた。

●職員の待遇改善も困難

③具体的な意見では、「重度療養管理の廃止が大きく報酬にひびく」・「施設には厳しい改定で、施設職員の待遇改善にはならない」・「実質、基本的な部分はマイナス改定で、多くの加算を取らないと、プラスへは持っていけない」 などが見られた。

④また、介護療養型老人保健施設に転換した場合は、回答した16施設すべてが減収となり、全体で12.4%減と予想された。

 今後の方向性については、9施設が2011年度末まで介護療養型医療施設のまま継続、11施設が未定などと回答し、大半の介護施設が今後の運営方針を明確化できない状態にあることが分かった。

⑤こうした影響度予想から、そのほかの府県からも、「介護療養型医療施設は減収で割に合わない」・「職員の給与アップは困難」 などの意見が示された。

●京都府は療養病床の助成事業を実施へ

⑥特に京都府の場合、
 (1) 全国で唯一、医療療養病床より、介護療養病床の方が多い。
 (2) 医療療養病床では医療区分1の患者割合が全国一高い。
 (3) 介護療養病床は医療区分ではなく、要介護度に着目して入院させてい
  ると推測されるため、医療療養病床よりもさらに医療区分1の患者割合
  が高い。
という特殊性を抱えている。

⑦このため、国の療養病床削減は既定の方針だが、京都府では2009年度予算で医療療養病床を減らさない施設に対する助成事業として、「療養病床あんしん確保緊急対策事業」 (予算額約5,000万円) を実施する予定だ。

 同事業は、医療療養病床の維持を図る施設や、介護療養病床から医療療養病床への転換を図る施設を助成するもの。

 京都私立病院協会によると、山田啓二知事は療養病床削減に伴う 「介護難民」 の発生を危惧しており、今回の助成事業によって医療療養病床を支援していく姿勢を見せているという。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料1-①~⑥にて、介護療養型医療施設は、下記のような包括化およびリハビリテーション関連の特定療養費の引き下げ等の影響で、大半の施設で減収になる可能性が高いと予想しています。

 (a) 管理栄養士配置加算 (1日12単位) の包括化

 (b) 「理学療法 (Ⅰ) や作業療法 (それぞれ1回180単位→123単位)」 の大幅なダウ
  ン [リハビリテーションマネジメント (1日25単位) の包括化の影響を含める
  と、実質98単位と、現行の半分近くまで引き下げ]

 (c) 日常生活活動訓練 (ADL) 加算 (1回30単位) の廃止

(2)一方、資料1-⑥・⑧・⑩の通り、リハビリテーションのプラス要因としては、次の項目が挙げられます。

 (a) 言語聴覚療法の引き上げ:1回180単位→203単位と、23単位のアップ

 (b) 摂食機能療法の引き上げ:1日185単位→208単位と、23単位のアップ

 (c) 新設の 「集団コミュニケーション療法」 (1回50単位) (入院患者1人につき
  1日3回に限り算定)

 (d) 短期集中リハビリテーションの引き上げ:1日60単位から240単位へ大幅
  アップ (入院日から3ヵ月以内。但し、理学療法、作業療法、言語聴覚療法
  又は摂食機能療法を算定する場合は、算定しない)。

 (e) 新設の 「認知症短期集中リハビリテーション」 (1日240単位) (入院日から
  3ヵ月以内。1週に3日を限度)

 (f) 新設の 「サービス提供体制強化加算」 (1日12単位または6単位)

(3)資料1-⑦~⑨にて、リハビリに積極的に取り組んできた介護療養型医療施設が次回改定で大きなダメージを受けると予想しています。

 永生病院 (東京都八王子市) の副院長も、「理学療法 (Ⅰ) や作業療法の引き下げの影響は極めて大きい。これまで患者1人に1.5人のスタッフを配置して、週に2、3回リハビリを実施してきた。報酬がこれだけ下がると人件費を賄えなくなるので、理学療法などのリハビリはやめるしかない」・「長期療養の入院が中心の介護療養病床では、短期集中リハビリ・認知症短期集中リハビリを算定できる患者はごく少数で、理学療法などの減収分はとても穴埋めできないのが現実だ」 と述べています。

 短期集中リハビリ・認知症短期集中リハビリは、老健施設と同様に、在宅復帰の促進が狙いですが、長期療養の入院 (特に、重度障害者) が中心の介護療養病床の実態とそぐわず、厚生労働省の論理矛盾が感じられます。
 また、長期療養の入院患者といえども、リハビリテーションが不充分であれば、障害像悪化・生活機能低下→要介護度悪化となり、介護保険財政を圧迫するため、これも厚生労働省の論理矛盾と思われます。

 リハビリテーションのプラス要因として、「言語聴覚療法 (ST) の引き上げ」・「摂食機能療法の引き上げ」・「集団コミュニケーション療法の新設」 が挙げられ、失語症・構音障害によるコミュニケーション障害および摂食嚥下障害に対するアプローチを、厚生労働省は介護療養病床において期待・重視しているようですが、「ST不足の問題」 かつ 「摂食嚥下障害にはPT・OTも重要な役割をもっているという認識が乏しい」 という問題が指摘されます。

(4)資料2-①~③の通り、近畿病院団体連合会事務長会にて発表された、京都私立病院協会と京都療養病床協会が行った平成21年度介護報酬改定の介護療養型医療施設に対する影響度調査 (シミュレーション) (対象43施設中21施設が回答) によると、全体で、マイナス0.74%、新設される介護報酬を含めて置き換えても、マイナス0.13%という結果でした。

 主な減収要因としては、「重度療養管理の廃止」、「理学療法の報酬引き下げ」、「リハビリテーションマネジメントの理学療法等への包括化」、「作業療法の報酬引き下げ」 などが挙げられ、懸案となっている介護職員 (特に、施設職員) の待遇改善は困難とする意見が出ました。
 また、「実質、基本的な部分はマイナス改定で、多くの加算を取らないと、プラスへは持っていけない」 という意見も出ました。

(5)資料2-④・⑤によると、介護療養型老人保健施設に転換した場合は、回答した施設すべてが減収となり、全体で12.4%減と予想されました。

 今後の方向性については、9施設が2011年度末まで介護療養型医療施設のまま継続、11施設が未定などと回答し、大半の介護施設が今後の運営方針を明確化できない状態にあることが分かりました。

 こうした影響度予想から、その他の府県からも、「介護療養型医療施設は減収で割に合わない」・「職員の給与アップは困難」 などの意見が出ました。

(6)資料2-⑥・⑦によると、国の療養病床削減は既定の方針だが、京都府では2009年度予算で医療療養病床を減らさない施設に対する助成事業として、「療養病床あんしん確保緊急対策事業」 (予算額約5,000万円)、即ち、医療療養病床の維持を図る施設や、介護療養病床から医療療養病床への転換を図る施設を助成する予定とのことです。

(7)上述の介護療養病床の介護報酬改定シミュレーションを見る限り、厚生労働省は、2012年3月末の介護療養型医療施設の廃止を見据えて、介護報酬改定での意図的な 「減収による政策的誘導」 を行っていると考えられます。

 当該病床の転換先として、厚生労働省は、介護療養型老人保健施設、有料老人ホーム、(医療療養病床) 等を想定していますが、上記(5)の通り、「介護療養型老人保健施設に転換した場合は、減収」 という結果が出ています。

 また、現在、介護療養病床には、要介護度が高く、且つ医療必要度が高い方が多いため、介護療養型老人保健施設や有料老人ホーム等では、現実的には、充分に対処できないと考えられます。

 一方、上記(6)のように、介護療養病床から医療療養病床への転換に関しては、「要介護度が高く、且つ医療必要度が高い方」 のためには朗報ですが、医療マンパワーの問題・医療療養病床の今後の診療報酬の行方等が大きなネックとなり得ます。

(8)資料1-⑪の通り、介護療養病床を有する施設は、2012年3月末の廃止に向けて転換先を具体的に検討する時期を迎えています。
 改定後の収支の変化を見極めた上で、介護療養型老人保健施設や有料老人ホ-ムなどへ移行した場合の収支シミュレーションを行い、転換先候補を絞り込んでおく必要があります。

 しかしながら、「どの転換先も様々な問題があり躊躇せざるを得ない」・「次期総選挙による政権交代あるいは与党の再検討により、2012年3月末の介護療養型医療施設の廃止が、中止または先送りの可能性が、完全には否定できない」 等、未だ未だ紆余曲折がありそうです。

(9)以上、介護療養型医療施設に関する2009年度介護報酬改定の影響予想と影響度調査 (シミュレーション) について論じました。

 厚生労働省が度々強調する在宅復帰・在宅ケアに関して、日本福祉大学の二木立教授が、「重度障害者の在宅ケアは施設ケア費用よりも高い」 というエビデンス (「重度障害者の在宅ケア費用は施設ケア費用よりも高いことに言及した拙著一覧」 参照) を出されていますので、厚生労働省には、この件に関する再考を切望します。

 また、次期介護報酬改定と同時に施行される 「新・要介護認定制度」 に対して、「要介護度が軽度に判定される」・「介護給付費を抑制するための改正」 等の不満・不安が噴出しており、国民の理解が得られるまでは、凍結すべきと考えられます。

 以前のブログ記事で何回も強調していますが、厚生労働省には、「国民の安心・安全・納得・満足」 を第1優先に考えて、国民本位の介護報酬改定・要介護認定制度改正を、誠実に立案・履行し、介護難民の出現防止に全力を傾注して頂きたいと思います。
 そして、それが、ひいては、医療難民 (特に、脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・障害者難民の出現防止に繋がっていくと考えられます。

【関連記事】
 ◎平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設:リハビリテーション)
 ◎平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設のリハビリ:追加情報)
 ◎地域包括ケアの実現に向けて (講演:厚生労働省・宮島老健局長)




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