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「訪問リハビリステーション」 の制度化を (全国訪問リハ振興会)

 キャリアブレインのCBニュース (2009/6/17) に、訪問リハビリステーションに関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

「訪問リハビリステーション」 の制度化を-全国振興会

 訪問リハビリテーションへのニーズが広がる中、今年4月に発足した 「全国訪問リハビリテーション振興会」 (伊藤隆夫代表) は、管理者やスタッフへの研修を通じたサービスの質の向上や、「訪問リハビリステーション」 の制度化を目指している。

 同振興会は、「日本理学療法士協会」・「日本作業療法士協会」・「日本言語聴覚士協会」 の3協会と、訪問リハビリにかかわる 「全国訪問リハビリテーション研究会」・「全国在宅リハビリテーションを考える会」 の2団体が共同で設立した。

 代表に就任した理学療法士の伊藤氏は、訪問リハビリの現状について 「サービスの提供は年々増えているが、絶対数がまだまだ少ない」 と指摘。
 これまで訪問リハビリに特化した研修を行う組織がなく、各団体がそれぞれ独自に研修を実施してきたという。

 昨年から訪問リハビリについて共通の組織を設立する話し合いが行われ、今年4月に振興会を発足させた。
 振興会には 「研修」 をはじめ、「訪問リハビリの実態調査・研究」・「訪問リハビリステーション制度化準備」 の3つのワーキンググループが設けられた。

 研修は、セラピストの質の確保と、スタッフをまとめる管理者の育成などを目的としており、伊藤代表は 「今はとにかくサービスの質を上げていきたい」 とした上で、さらに2012年度の診療・介護報酬の同時改定に向け、セラピストが単独で運営可能な 「訪問リハビリステーション」 の制度化にもつなげたいという。

 訪問リハビリは、訪問看護ステーションと病院や診療所などの医療機関からサービスを提供できるが、現行では、作業療法士 (OT)、理学療法士 (PT)、言語聴覚士 (ST) が単独で事業所を運営できないため、セラピストが訪問看護ステーションを設立し、そこから 「訪問看護7 (訪問看護ステーションからのセラピストが行う訪問リハビリテーションの介護保険における略称)」 を実施しているケースが多い。

 セラピストの3協会は 「訪問リハビリステーション」 の制度化を提言してきたが、これは今年度の介護報酬改定では見送られた。

 伊藤代表は 「この1、2年で実績をつくり、エビデンスに基づいた資料などを提出していきたい」 とし、厚生労働省などにも訪問リハビリの実態や効果を訴えていく考えだ。

(1)訪問リハビリステーションに関する日本リハビリ病院・施設協会の考え方が、下記の通り、キャリアブレインのCBニュース (2008/10/14) の記事にて、紹介されています。

訪問リハステーションの新設目指す―リハ病院・施設協会

 日本リハビリテーション病院・施設協会が10月11日、東京都内で開いた 「2008年度第1回リハビリテーション研修会」 で、浜村明徳会長が 「介護報酬改定の動向」 をテーマに講演、介護保険制度での訪問リハステーションの新設などを訴えた。

 浜村氏は、この20年間のリハビリテーションの変化について、「住民の身近にリハの提供施設が増え、回復期リハ病棟の数が約1,000病棟、約4万5,000床になるなど、必要な患者へのリハの提供量が格段に増えた」 と評価した。

 一方、今後の課題として、急性期・回復期・慢性期に対する総合的で一貫したリハの提供や、在宅における維持期リハの提供体制の整備などを挙げた。

 中でも、在宅における訪問リハの重要性を強調。
 訪問リハ専従者の養成や訪問リハの運用システムの整備、訪問リハ提供拠点の整備によって、「退院、退所直後、あるいは生活機能の低下時に、適切かつ迅速に提供される訪問リハの普及を図る」 との構想を示した。

 訪問リハの提供拠点の整備について、浜村氏は、単独型の訪問リハステーションの創設に意欲を見せ、「日本リハビリテーション病院・施設協会としては、独立した訪問リハのステーションがあってもいいのではないかと考えている」 と述べた。

 訪問リハステーションの実現に向けた行動計画については、「現在は周囲の理解も、われわれ自身の (訪問リハステーションの運営に向けた) 体制も十分でない。2009年の介護報酬の改定で提案するのは難しい」・「2012年の診療報酬、介護報酬同時改定での、訪問リハステーションの制度創設を目指す」 と語り、2009年の介護報酬改定では、まず 「訪問リハ拡充を図る」 との方針を述べた。

 同協会は、9月18日に開かれた第53回社会保障審議会介護給付費分科会に対して提出した要望書で、訪問リハの拡充について、
  ①病院・診療所・老健・訪問看護ステーションなど訪問リハ提供拠点
   の拡充
  ②在宅主治医と訪問サービス側の連携方法の確立
  ③訪問サービスを提供するPTやOT、STの養成機関の整備と教育
   研修体制の充実
などを訴えている。

(2)2009年度介護報酬改定以前において、「訪問看護7の50%規制」 (訪問看護計画において、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定がなされることは適切ではない) の発出により、訪問看護ステーションからの 「訪問看護7」 が減少し、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーションが増加しました。

 しかしながら、地域によっては、訪問看護ステーションは存在するが、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーション提供体制がほとんどないため、訪問リハビリテーションサービスを受けられないという地域格差の問題が生じたため、下記の通り、2009年度改定にて、同規制の事実上の撤廃の運びとなりました。

 また、同時に、下記の通り、訪問看護ステーションの管理者要件の緩和 (管理者に、条件付きで、PT・OT・STを認める) が行われました。

●介護保険最新情報 Vol. 69 (平成21年3月23日) 「平成21年4月介護報酬改定関係Q&A (Vol.1) について」

【訪問看護】 (リハビリテーション関連)

(問37)訪問看護事業所の管理者として保健師及び看護師以外の者をあてることができる場合とは、具体的にどのような場合か。

(答)地域の事情等により、主に理学療法士等により訪問看護が行われ、管理者としてふさわしい保健師、看護師が確保できない等のやむを得ない理由がある場合には、過去の経歴等を勘案して指定訪問看護ステーションの管理者としてふさわしいと都道府県知事に認められた理学療法士等をあてることが考えられる。

(問38)理学療法士等の訪問については、訪問看護計画において、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定がなされてもよいのか。

(答)リハビリテーションのニーズを有する利用者に対し、病院、老人保健施設等が地域に存在しないこと等により訪問リハビリテーションを適切に提供できず、その代替えとしての訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問が過半を占めることもあることから、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定もあると考える。

 したがって、上記の訪問看護ステーションの管理者要件の緩和に伴い、PT・OT・STが訪問看護ステーションの管理者に就任しマネジメントを行うことにより、近い将来 [2012年度 (平成24年度) 診療報酬・介護報酬同時改定時] の訪問リハビリステーションの創設に向けた予行演習および実績づくりの環境が整ったと考えられます。

(3)しかしながら、少し気がかりなのは、訪問リハビリステーションに関するこれまでの経過です。

 厚生労働省が、訪問リハビリステーションの創設に比較的消極的なのは、日本看護協会の影響もあるとは思いますが、「訪問看護7の50%規制後、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーションが増加したのだから、わざわざ訪問リハビリステーションを創設しなくてもいいのではないか」 という言い分でした。

 しかし、病院・診療所・老人保健施設からの訪問リハビリテーションにおける地域格差、かつ、訪問看護7に関する当時の予想 (「セラピスト訪問の50%規制」→「訪問看護7自体の完全廃止」) の方向性では、やはり訪問リハビリステーションは必要であるとの空気になりました。

 ところが、今回の改定により、訪問看護7の 「50%規制」 が事実上撤廃となり、訪問看護ステーションからの訪問リハビリテーションが増加し、かつ、訪問看護ステーションの管理者にPT・OT・STが成れるとなると、ある意味では 「わざわざ訪問リハビリステーションを創設しなくてもいいのではないか」 という議論になるのではないかと危惧しております。(当ブログ管理人の考え過ぎ・考え違いとは思いますが・・・)。

 ともあれ、現実的に、急性期~回復期~維持期のシームレスな地域リハビリテーション連携システムの構築と充実のためには、在宅生活支援リハビリテーションの要として、訪問リハビリステーションの必要性は非常に高く、その制度化に向けて、関係学会・協会の強力な連携・提言および実績づくり・エビデンス構築が望まれます。

(4)一方、現在の介護保険制度の構造的な問題として、介護サービス利用者の 「原則1割自己負担」・「支給限度額」 の問題が、各介護サービス (特に、看護およびリハビリテーションの医療系サービス) の利用に対して、悪影響を及ぼしています。

 ケースバイケースですが、訪問リハビリテーションの利用が真に必要なのに、上記問題にてやむなく、ケアプランに組み込めない方も少なくないのではないかと推察されます。(1割の自己負担分を払える方、あるいは支給限度額を超えた分の全額自己負担分を払える方は、いいのですが・・・)。

 したがって、「原則1割自己負担」・「支給限度額」 という根本的な問題の抜本的な解決が肝要と考えられます。
 少なくとも、看護およびリハビリテーションの医療系サービスについては、「支給限度額から外す」・「自己負担分は (あるいは、全額)、医療保険から支給する」 等の対策が必要と思われます (施行は困難とは思いますが・・・)。

 診療報酬・介護報酬における 「患者またはサービス利用者の自己負担の問題 (負のスパイラル問題)」 に関しては、以前の当ブログ記事 (「平成21年度介護報酬改定 (訪問リハビリテーション改定における陥穽)」) にて詳述していますので、ご参照下さい。




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理学療法士作業療法士学校養成施設に関する諸問題 (政府見解)

 理学療法士作業療法士学校養成施設に関する諸問題についての質問主意書ならびに政府答弁書が公開されましたので、紹介します。

理学療法士作業療法士学校養成施設に関する質問主意書
 ●質問359号 (提出者:滝 実・衆議院議員、平成20年12月18日提出)

 ◎政府答弁書 (答弁第359号:内閣衆質170第359号)
   (平成20年12月26日、内閣総理大臣 麻生太郎)

 最近の数年は、理学療法士、作業療法士 (以下 「療法士」 という) を養成する大学が急増している。このため看過できない問題が起きているので質問する。

1.療法士を養成する大学の増加にともない医療機関で実習する施設が不足している。このため一部の大学では実習教育を軽視し、医療技術を身につけているべき療法士が実践能力不十分のまま有資格者になり医療現場に出ている。このように知識偏重で療法士を養成する結果、医療人としての基本的心構えや資質のない療法士が医療・福祉に携わっている実態を放置していいのか。


(回答) 理学療法士及び作業療法士法 (昭和40年法律第137号) に基づく文部科学大臣の指定を受けて、理学療法士及び作業療法士 (以下 「理学療法士等」 という) の養成を行っている大学においては、理学療法士作業療法士学校養成施設指定規則 (昭和41年文部省・厚生省令第3号) に定められた単位数以上の臨床実習が行われているところである。また、当該臨床実習により、理学療法士等として必要な知識及び技能を修得しているかどうかについて、国家試験において確認しているところである。したがって、御指摘のように 「知識偏重で療法士を養成する結果、医療人としての基本的心構えや資質のない療法士が医療・福祉に携わっている」 とは考えていない。

2.療法士は技術の取得が重視されなければならないのに、4年制の大学 (専門課程は2年半) 修了者を3年制の専門学校修了者と同じレベルの技術を取得できると考えている文部科学省・厚生労働省共管の 「療法士学校養成施設指定規則」 は、現在の大学の実態を検証することなく過度に高く評価するものであって、公正な取扱いをするために見直す必要があるのではないか。

(回答) 理学療法士等の国家試験の受験資格を得るためには、基本的に、文部科学大臣が指定する学校又は厚生労働大臣が指定する養成施設において、一定の年数以上理学療法士等として必要な知識及び技能を修得する必要があるが、その修業期間及び教育内容については、学校であるか養成施設であるかによって異なるものではなく、両者を不公正に取り扱っているわけではない。

3.学生数が減少してきたため大学が生き残りをかけてさまざまな学科を新設している。療法士の養成学科もそのような学科であり、その影響を受けてこれまで療法士を養成してきた小さな専門学校が実績を作ってきた実習病院を大学に奪われる事態も発生している。このように所管省庁の違いによる連絡不十分な事務処理によって、質の高い療法士を養成してきた専門学校が実習病院を確保できない事態に陥っているのを黙殺していいのか。

(回答) 文部科学省においては、これまで、大学の新学科設置については、大学設置・学校法人審議会の答申を踏まえ、適切に認可を行っているところであり、臨床実習を行うための実習施設については、大学や養成施設において、病院等に協力をお願いし、確保すべきものであると考えている。

4.リハビリテーションの必要が高まっている現在、リハビリテーション関係職種の業務内容を保証し、質の高い技術を提供できるよう、国として資格者養成について責任を強めるべきではないのか。

5.リハビリテーション関係職種が国家資格でありながら、資格者の増加、診療報酬の引き下げにより資格者が不適切な業務行為に奔る虞があるので、リハビリテーション関係職種の職域、業務独占などについて早急に検討する必要があるのではないか。


(4及び5についての回答) 厚生労働省としては、本年6月に、理学療法士等の質の向上を図るため、理学療法士作業療法士国家試験出題基準を見直したところである。今後とも、必要に応じ、理学療法士等の質の向上のための方策について検討し、適切な措置を講じてまいりたい。


 上記に関して、下記のように考察されます。

(1)規制緩和に伴うセラピスト養成大学の増大に伴い、上記のような学生実習施設の不足、臨床的技術・技能 (クリニカル・スキル)、コミュニケーション・スキル等の教育・訓練が不充分なままセラピストとなる可能性が問題視されており、実際の臨床の現場での 「リハビリテーションの質の低下」、「医療安全管理・リスク管理上の問題と医療事故・医療過誤・医療訴訟が増加する可能性」、「患者満足度の低下・患者との日常トラブル・患者からのクレームが増加する可能性」 等の問題点が挙げられます。

(2)セラピストの学歴として、「4年制大学卒」、「大学院修士課程修了者」、「大学院博士課程修了者・博士号取得者」、「4年制専門学校卒」、「3年制専門学校卒」 等に分類できます。
 一方、臨床の場では、認定セラピスト・専門セラピスト、呼吸療法認定士、心臓リハビリテーション指導士等の資格取得による専門性・キャリアアップが重要視されます。
 人事考課においては、基本的に、学歴の差よりも、臨床的専門性等の能力主義が重視されていると思われますが、医療機関・介護施設等では、整合性を図るのに苦労されているところがあるかも知れません。
 今後、看護師養成と同様に、セラピスト養成も4年制大学に一元化される可能性がありますが、現時点では不透明な状況です。

(3)セラピスト養成大学を所管する文部科学省とセラピスト養成施設を所管する厚生労働省との間には、やはり、省庁間特有の縦割り主義・省益優先主義・縄張り意識等がありますが、それらを払拭し、うまくコラボレートしながら、(上記のように、4年制大学への一元化の可能性も含めて)、セラピスト養成計画の将来像を明確にして頂きたいと思います。

(4)一般の方の中で、「医業類似行為の有資格者 (柔道整復師、あん摩マツサージ指圧師、鍼灸師)・民間資格 (カイロプラクター、整体師等)」セラピストとを未だ混同されている方もいらっしゃいます。
 また、保険診療においても、「施術療養費 (柔道整復師、あん摩マツサージ指圧師、鍼灸師)」「リハビリテーション料」 との混同・競合が問題となる場合もあり、両者を明確に区別するクリアカットな医療施策が望まれます (但し、政治的な要素がかなり強いため、抜本的な改革は無理?)。

(5)セラピストの職掌・職域の拡大としては、
 ①医療における医師不足 (特に勤務医不足) に伴うコメディカルへの権限・責任の
  委譲による職掌の拡大
 ②介護予防、地域支援事業、健康増進事業 (含、メタボリック・シンドローム対策)
 ③ロコモティブ・シンドローム (運動器の障害のために、要介護となる危険の高い
  状態)
  ●メタボリック・シンドロームと同様に、厚生労働省が全国的展開をすれば、
   職域拡大に繋がる。

等が挙げられますが、他の有資格者 (保健師・看護師・准看護師、柔道整復師、あん摩マツサージ指圧師) および健康運動指導士等との競合問題が生じます。

(6)リハビリテーションに対する国民のニーズが高い割には、「リハビリテーション診療報酬の引き下げ・算定日数制限」、「運動器リハビリテーションにおけるセラピスト以外の代替有資格者問題 (経過措置ですが・・・)」、「リハビリテーション介護報酬の引き下げ (平成21年度介護報酬改定におけるリハビリテーションに関しては、項目によっては、プラス改定・マイナス改定の両方がありますが、介護療養型医療施設の理学療法料・作業療法料は大幅な引き下げ)」 等、比較的不利な状況があります。
 その上、リハビリテーションが、出来高制から包括化へと、仮に進展すれば、益々問題が深まります。
 ちなみに、平成21年度介護報酬改定は全体的には3%プラス改定ですが、これまでの2回連続のマイナス改定の分をカバーするまでには至っていません。

(7)但し、医業類似行為の有資格者 (柔道整復師、あん摩マツサージ指圧師、鍼灸師) とは異なり、急性期~回復期の医療保険でのリハビリテーションにおいては、セラピストの専門性は、高い優位性があります。
 また、平成21年度介護報酬改定にて、先ず、セラピストが管理者である (訪問リハビリテーションを主として行っている) 訪問看護ステーションが誕生します。さらに、遅くとも、平成24年度診療報酬・介護報酬同時改定時までには、セラピストが管理者である訪問リハビリテーションステーション制度が高い確率で導入されるという明るい材料もあります。

 以上、セラピスト学校養成施設の問題から、セラピストの将来像まで、ブログ管理人独自 (好き勝手な意見で恐縮ですが) の展望を述べてきましたが、未だ未だ不透明・不明確な点も多々ありますので、これからの医療法改正・医療制度改革・診療報酬改定・介護報酬改定ならびにそれらに関与する各種審議会・協議会等を注視する必要があります。

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