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平成21年度介護報酬改定 (リハビリマネジメントの基本的考え方等)

 介護保険最新情報 Vol. 65 (平成21年3月13日) 『「介護保険法施行規則の一部を改正する省令の施行について」 等の発出について』 の別紙5として、「リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について (平成18年3月27日老老発第0327001号 厚生労働省老健局老人保健課長通知)」 の改正版 (抄) が発出されています。
 下記に改正後の全文を示します。(下線部=改正箇所)。

●リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに加算に関する事務処理
 手順例及び様式例の提示について


 リハビリテーションマネジメントは、高齢者の尊厳ある自己実現を目指すという観点に立ち、利用者の生活機能向上を実現するため、介護保険サービスを担う専門職やその家族等が協働して、継続的な 「サービスの質の管理」 を通じて、適切なリハビリテーションを提供し、もって利用者の要介護状態又は要支援状態の改善や悪化の防止に資するものである。

 その促進を図るため、平成18年度より、通所リハビリテーションサービス、訪問リハビリテーションサービス、介護保健施設サービス、介護療養施設サービスにおいて 「リハビリテーションマネジメント加算」 を設定してきたところである。その算定については、平成21年度介護報酬改定に伴い、別に通知する 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 (訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分) 及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」 (平成12年老企第36号)、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 (短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分) 及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」 (平成12年老企第40号)、「特定診療費の算定に関する留意事項について」 (平成12年老企第58号) 及び 「指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」 (平成18年老計発第0317001号、老振発第0317001号、老老発第0317001号) において示しているところであるが、既に、多くの事業所で算定されている現状を踏まえ、一部のサービスについては、本体報酬に包括化することとした。今般、あらためて、リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例を左記 (筆者註:縦書きの文書で、文章の左の方、即ち 「次に続く部分」 に書いてあること) の通りお示しするので、御了知の上、管内市町村、関係団体、関係機関にその周知を図られたい。

1.基本的考え方

(1)リハビリテーションの目的


 リハビリテーションは、心身に障害のある人々の全人間的復権を理念として、単なる機能回復訓練ではなく、潜在する能力を最大限に発揮させ、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加を可能にし、その自立を促すものであり、自立した生活への支援を通じて、利用者の生活機能の改善、悪化の防止や尊厳ある自己実現に寄与することを目的とするものである。

(2)リハビリテーションマネジメントの運用に当たって

 利用者に対して漫然とリハビリテーションの提供を行うことがないように、利用者毎に、解決すべき課題の把握 (アセスメント) を適切に行い、改善に係る目標を設定し、計画を作成した上で、必要な時期に必要な期間を定めてリハビリテーションの提供を行うことが重要である。また、リハビリテーションは、理学療法士、作業療法士、又は言語聴覚士だけが提供するものではなく、医師、看護職員、介護職員、生活相談員等様々な専門職が協働し、また利用者の家族にも役割を担っていただいて提供されるべきものである。特に日常生活上の生活行為への働きかけである介護サービスは、リハビリテーションの視点から提供されるべきものであるとの認識が重要である。リハビリテーションを提供する際には、利用者のニーズを踏まえ、利用者本人による選択を基本とし、利用者やその家族にサービス内容について文書を用いてわかりやすく説明し、その同意を得なければならない。利用者やその家族の理解を深め、協働作業が十分になされるために、リハビリテーション、生活不活発病 (廃用症候群) や生活習慣病等についての啓発を行うことも重要である。

(3)継続的なサービスの質の向上に向けて

 施設サービスにおいて提供されるリハビリテーションは、施設退所後の居宅における利用者の生活やその場において提供されるリハビリテーションを考慮した上で、利用者の在宅復帰に資するものである必要があり、施設入所中又はその退所後に居宅において利用者に提供されるリハビリテーションが一貫した考え方に基づき提供されるよう努めなければならない。そのためには施設入所中も常に在宅復帰を想定してリハビリテーションを提供していくことが基本である。また、居宅サービス (訪問・通所リハビリテーション) におけるリハビリテーションマネジメントにあっては、訪問介護員等他の居宅サービス事業所の担当者に対する情報提供等を行うなど、利用者のよりよい在宅生活を支援するものとなるよう配慮することも必要である。全体のケアマネジメントとリハビリテーションマネジメントとの両者におけるアセスメントや計画書については、基本的考え方、表現等が統一されていることが望まれる。さらに、利用者の生活機能の改善状況は継続的に把握 (モニタリング) し、常に適切なリハビリテーションの提供を行わなければならない。リハビリテーションマネジメント体制については、生活機能の維持、改善の観点から評価し継続的なサービスの質の向上へと繋げることが必要である。

2.リハビリテーションマネジメントの実務等について

(1)リハビリテーションマネジメントの体制


 ア.リハビリテーションマネジメントは、医師、理学療法士、作業療法士、言
  語聴覚士、薬剤師、看護職員、介護職員、栄養士、介護支援専門員その他の
  職種 (以下 「関連スタッフ」 という。) が協働して行うものである。

 イ.各施設・事業所における管理者は、リハビリテーションマネジメントに関
  する手順 (情報収集、アセスメント・評価、カンファレンスの支援、計画の
  作成、説明・同意、サービス終了前のカンファレンスの実施、サービス終了
  時の情報提供等) をあらかじめ定める。

(2)リハビリテーションマネジメントの実務

 ア.サービス開始時における情報収集について

   関連スタッフは、サービス開始時までに適切なリハビリテーションを実施
  するための情報を収集するものとする。情報の収集に当たっては主治の医師
  から診療情報の提供、担当介護支援専門員等からケアマネジメントに関わる
  情報の提供を文書で受け取ることが望ましい。なお、これらの文書は別紙
  1、2
(筆者註:下記の参考資料を参照) の様式例を参照の上、作成する。

 イ.サービス開始時におけるアセスメント・評価、計画、説明・同意について

   関連スタッフ毎にアセスメントとそれに基づく評価を行い、多職種協働で
  サービス開始時カンファレンスを開催し、速やかにリハビリテーション実施
  計画原案を作成する。リハビリテーション実施計画原案については、利用者
  又はその家族へ説明し同意を得る。
   また、リハビリテーション計画原案に関しては、ウ.③に掲げるリハビリ
  テーション実施計画書の様式又はこれを簡略化した様式を用いるものとす
  る。

 ウ.サービス開始後2週間以内のアセスメント・評価、計画、説明・同意につ
  いて


   リハビリテーション実施計画原案に基づいたリハビリテーションやケアを
  実施しながら、サービス開始から概ね2週間以内に以下の①から⑥までの項
  目を実施する。

  ①アセスメント・評価の実施
    関連スタッフ毎に別紙3 (筆者註:下記の参考資料を参照) を参照と
   したアセスメントを実施し、それに基づく評価を行う。

  ②リハビリテーションカンファレンスの実施
    関連スタッフによってリハビリテーションカンファレンスを開催し、
   目標、到達時期、具体的アプローチ、プログラム等を含む実施計画に
   ついて検討する。リハビリテーションカンファレンスには、状況に応
   じて利用者やその家族の参加を求めることが望ましい。
    目標の設定に関しては利用者の希望や心身の状況等に基づき、当該
   利用者が自立した尊厳ある日常生活を送る上で特に重要であると考え
   られるものとし、その目標を利用者、家族及び関連スタッフが共有す
   ることとする。目標、プログラム等の設定に当たっては施設及び居宅
   サービス計画 (以下 「ケアプラン」 という。) と協調し、両者間で整合
   性が保たれることが重要である。

  ③リハビリテーション実施計画書の作成
    リハビリテーションカンファレンスを経て、リハビリテーション実
   施計画書を作成する。リハビリテーション実施計画書の作成に当たっ
   ては別紙4 (筆者註:下記の参考資料を参照) の様式を用いて作成する。
    リハビリテーション実施計画は、ケアプランと協調し、両者間で整
   合性が保たれることが重要である。施設サービスにおいてはリハビリ
   テーション実施計画を作成していれば、ケアプランのうちリハビリテ
   ーションに関し重複する部分については省略しても差し支えない。

  ④利用者又は家族への説明と同意
    リハビリテーション実施計画の内容については利用者又はその家族
   に分かりやすく説明を行い、同意を得る。その際、リハビリテーショ
   ン実施計画書の写しを交付することとする。

  ⑤指示と実施
    関連スタッフは、医師の指示に基づきリハビリテーション実施計画
   書に沿ったリハビリテーションの提供を行う。リハビリテーションを
   より有効なものとする観点からは、専門職種によるリハビリテーショ
   ンの提供のみならず、リハビリテーションに関する情報伝達 (日常生
   活上の留意点、介護の工夫等) や連携を図り、家族、看護職員、介護
   職員等による日常生活の生活行為への働きかけを行う。

  ⑥ ①から⑤までの過程は概ね3ヶ月毎に繰り返し、内容に関して見直
   すこととする。ただし、短期集中リハビリテーションを行う訪問リハ
   ビリテーション、通所リハビリテーションにあっては病院等からの退
   院 (所) 日又は認定日から起算して1月以内の期間にも見直すこととす
   る。また、利用者の心身の状態変化等により、必要と認められる場合
   は速やかに見直すこととする。
    管理者及び関連スタッフは、これらのプロセスを繰り返し行うこと
   による継続的なサービスの質の向上に努める。

 エ.サービス終了時の情報提供について

  ① サービス終了前に、関連スタッフによるリハビリテーションカンフ
   ァレンスを行う。その際、担当の介護支援専門員や居宅サービス事業
   所のサービス担当者等の参加を求め、必要な情報を提供する。

  ② サービス終了時には居宅介護支援事業所の介護支援専門員や主治の
   医師に対してリハビリテーションに必要な情報提供を行う。その際、
   主治の医師に対しては、診療情報の提供、担当介護支援専門員等に対
   してはケアマネジメントに関わる情報の提供を文書で行う。なお、こ
   れらの文書は別紙1、2 (筆者註:下記の参考資料を参照) の様式例を
   参照の上、作成する。


(参考資料) リハビリテーションマネジメントに関する様式例 (平成18年度介護報
     酬改定)

資料1-1.リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに加算に関す
     る事務処理手順例及び様式例の提示について (通知)

資料1-2.診療情報提供書 (筆者註:別紙1)

資料1-3.ケアマネジメント連絡用紙 (筆者註:別紙2)

資料1-4.アセスメント上の留意点 (筆者註:別紙3)

資料1-5.リハビリテーション実施計画書 (筆者註:別紙4)

資料1-6,介護保険制度におけるリハビリテーションマネジメントのフロー
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リハマネ加算の包括化に伴う留意点 (老人保健施設・介護療養病床)

 以前の当ブログ記事 「厚労省・平成21年度介護報酬改定Q&A (Vol.1) [リハビリ関連]」 において示しました介護保険最新情報 Vol. 69 (平成21年3月23日) 「平成21年4月介護報酬改定関係Q&A (Vol.1) について」 の介護老人保健施設および介護療養型医療施設のリハビリテーションマネジメント加算の包括化に関連するQ&Aを、下記の資料1 (介護老人保健施設)・資料3 (介護療養型医療施設) に再掲します。

(資料1) 介護老人保健施設

(問94) 今回リハビリテーションマネジメント加算が本体に包括されたが、週2回の個別リハビリテーションは実施しなくてもよいのか。
 また、リハビリテーション実施計画書の作成は個別リハビリテーションの対象者である短期集中リハビリテーションの対象者だけで良いのか。


(答) 老人保健施設については、これまで、入所者一人について、少なくとも週2回の機能訓練を行うことが運営基準 (通知) 上規定されている。
 また、今回の介護報酬改定に伴い、運営基準の解釈通知も改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加したところであるので、参照されたい。

 上記の (答) の文中の 「今回の介護報酬改定に伴い、運営基準の解釈通知も改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加した」 箇所は、下記の資料2の第四-15を参照下さい。

(資料2) 介護保険最新情報 Vol. 63 (平成21年3月6日) の 別紙7 (介護老人保健
    施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について) の1ペー
    ジ (PDF2ページ)


第四.運営に関する基準

 1~14 (略)

 15,機能訓練

   基準省令第十七条は、介護老人保健施設の入所者に対する機能訓練につい
  ては、医師、理学療法士若しくは作業療法士又は言語聴覚士 (理学療法士又
  は作業療法士に加えて配置されている場合に限る。) の指導のもとに計画的
  に行うべきことを定めたものであり、特に、訓練の目標を設定し、定期的に
  評価を行うことにより、効果的な機能訓練が行えるようにすること。
   なお、機能訓練は入所者一人について、少なくとも週二回程度行うことと
  する。
   また、その実施は以下の手順により行うこととする。

  イ.医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者が共
   同して、入所者ごとのリハビリテーション実施計画を作成すること。
   リハビリテーション実施計画の作成に当たっては、施設サービス計画
   との整合性を図るものとする。なお、リハビリテーション実施計画に
   相当する内容を施設サービス計画の中に記載する場合は、その記載を
   もってリハビリテーション実施計画の作成に代えることができるもの
   とすること。

  ロ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画に従い医師又は医師の指
   示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士がリハビリテーシ
   ョンを行うとともに、入所者の状態を定期的に記録すること。

  ハ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画の進捗状況を定期的に評
   価し、必要に応じて当該計画を見直すこと。

  ニ.リハビリテーションを行う医師、理学療法士、作業療法士又は言語
   聴覚士が、看護職員、介護職員その他の職種の者に対し、リハビリテ
   ーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝
   達すること。

 (以下省略)


(資料3) 介護療養型医療施設

(問97) リハビリテーションマネジメント加算が包括化されたことから、リハビリテーション実施計画書は作成しなくてもよいのか。

(答) 理学療法、作業療法、言語聴覚療法、摂食機能療法の実施に当たっては、リハビリテーションの提供に関する実施計画を立てる必要がある。
 なお、今回の介護報酬改定に伴い、特定診療費の解釈通知を改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加したところであるので、参照されたい。

 上記の (答) の文中の 「今回の介護報酬改定に伴い、特定診療費の解釈通知を改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加した」 箇所は、下記の資料4の第二-9-(1)-③を参照下さい。

(資料4) 介護保険最新情報 Vol. 63 (平成21年3月6日) の 別紙5 (特定診療費の
    算定に関する留意事項について) の1~2ページ


第一.(略)

第二.個別項目

 1~8.(略)

 9.リハビリテーション

  (1) 通則

   ①リハビリテーションは、患者の生活機能の改善等を目的とする理学療
    法、作業療法、言語聴覚療法等より構成され、いずれも実用的な日常生
    活における諸活動の自立性の向上を目的として行われるものである。

   ②理学療法、作業療法及び言語聴覚療法は、患者一人につき一日合計四回
    に限り算定し、集団コミュニケーション療法は一日につき三回、摂食機
    能療法は、1日につき1回のみ算定する。

   ③リハビリテーションの実施に当たっては、医師、理学療法士若しくは作
    業療法士又は言語聴覚士 (理学療法士又は作業療法士に加えて配置され
    ている場合に限る。) の指導のもとに計画的に行うべきものであり、特
    に訓練の目標を設定し、定期的に評価を行うことにより、効果的な機能
    訓練が行えるようにすること。また、その実施は以下の手順により行う
    こととする。

    イ.医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者
     が共同して、入所者ごとのリハビリテーション実施計画を作成す
     ること。リハビリテーション実施計画の作成に当たっては、施設
     サービス計画との整合性を図るものとする。なお、リハビリテー
     ション実施計画に相当する内容を施設サービス計画の中に記載す
     る場合は、その記載をもってリハビリテーション実施計画の作成
     に代えることができるものとすること。

    ロ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画に従い医師又は医師
     の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士がリハビ
     リテーションを行うとともに、入所者の状態を定期的に記録する
     こと。

    ハ.入所者ごとのリハビリテーション実施計画の進捗状況を定期的
     に評価し、必要に応じて当該計画を見直すとともに、その内容を
     利用者又はその家族に説明し、その同意を得ること。

    ニ.リハビリテーションを行う医師、理学療法士、作業療法士又は
     言語聴覚士が、看護職員、介護職員その他の職種の者に対し、リ
     ハビリテーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫
     等の情報を伝達すること。

  (以下省略)




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リハマネ加算包括化に伴う 「訪問リハビリ計画の作成」 の留意点

 前々回の当ブログ記事 「厚労省・平成21年度介護報酬改定Q&A (Vol.1) [リハビリ関連]」 において示しました介護保険最新情報 Vol. 69 (平成21年3月23日) 「平成21年4月介護報酬改定関係Q&A (Vol.1) について」 の訪問リハビリテーション関連Q&Aを、下記の資料1に再掲します。

(資料1) 訪問リハビリテーション

(問41) リハビリテーションマネジメント加算が本体加算に包括化されたが、定期的な評価や計画表作成は現在と同頻度必要か。

(答) 定期的評価等については従来通り行う必要がある。
 なお、今回の介護報酬改定に伴い、運営基準の解釈通知も改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加したところであるので、参照されたい。

 上記の (答) の文中の 「今回の介護報酬改定に伴い、運営基準の解釈通知も改正し、リハビリテーション実施に当たっての留意点を追加した」 箇所は、下記の資料2の四-3-(3)-⑤を参照下さい。

(資料2) 介護保険最新情報 Vol.65 (平成21年3月13日) 『「介護保険法施行規則の
    一部を改正する省令の施行について」 等の発出について』の別紙1(指定
    居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について) の
    4ページ


四.訪問リハビリテーション

 1・2 (略)

 3.運営に関する基準

  (1)・(2) (略)

  (3) 訪問リハビリテーション計画の作成 (居宅基準第八十一条)

   ①~④ (略)

   ⑤平成二十一年の介護報酬改定においてリハビリマネジメント加算が本体
    報酬に包括化された趣旨を踏まえ、リハビリテーションの実施は以下手
    順を踏まえて行われることが望ましい。

    イ.医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護
     職員その他の職種の者が多職種協同によりリハビリテーションに
     関する解決すべき課題の把握 (以下 「アセスメント」 という。) と
     それに基づく評価を行って訪問リハビリテーション計画の作成を
     行うこと。

    ロ.必要に応じ、介護支援専門員を通して、他の居宅サービス事業
     所のサービス担当者に対してリハビリテーションに関する情報伝
     達 (日常生活上の留意点、介護の工夫等) や連携を図るとともに、
     居宅サービス計画の変更の依頼を行うこと。

    ハ.利用者ごとのリハビリテーション実施計画の進捗状況を定期的
     に評価し、必要に応じて当該計画を見直すとともに、その内容を
     利用者又はその家族に説明し、その同意を得ること。

    ニ.利用を終了する前に、関連スタッフによる終了前リハビリテー
     ションカンファレンスを行うこと。その際、終了後に利用予定の
     居宅介護支援事業所の居宅介護支援専門員や他の居宅サービス事
     業所のサービス担当者等の参加を求めること。

    ホ.利用終了時には、サービス担当者会議等を通じて、居宅介護支
     援事業所の介護支援専門員や利用者の主治の医師に対してリハビ
     リテーションに必要な情報提供を行うこと。

  (4)・(5) (略)




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リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性

 以前、当ブログに掲載した記事
  ◎リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)
  ◎疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準
  ◎リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務
において言及したリハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性について考察したいと思います。

(資料1) 超急性期リハビリテーションで急性期加算の設定を要望
 全国医学部長病院長会議 (平成19年5月18日) において、平成20年度診療報酬改定に対する要望について討議が行われた。
 大学病院における超急性期リハビリテーションは、ベッドサイドでの訓練の必要性や、患者にとっては突然の機能喪失に対するモチベーションの低下など多くの困難を伴うが、発病後2週間で主病名の治療以外に適切なリハビリテーションを行うことが重要であるということで、同会議・DPC検討委員会では、大学病院の超急性期リハビリテーションの提供を促進するため、個別のリハビリテーション点数だけでなく発病後2週間以内のリハビリテーションに急性期加算を設定すべきという要望を出すことになった。

(資料2) 「医療経営Phase3 (フェイズ・スリー)」 (平成19年12月号) の中の記事 (霞が関ズームアップ「平成20年度診療報酬改定の評価項目が浮上」) において、下記の 「急性期リハビリテーション料の新設」 に関する予測記事が掲載されたが、結局、平成20年度診療報酬改定での導入は見送られた。
【急性期リハビリテーション料の新設】
 リハビリテーションは発症初期から開始することが重要であり、平成18年度診療報酬改定でも急性期・回復期のリハビリを評価している。
 急性期・回復期のリハビリは、発症直後から関節可動域訓練などを開始することが重要視されているが、急性期は臥床したままで、リハビリの専門病院に転院した後、または回復期リハビリ病棟に転棟した後に、リハビリを開始する事例も多い。
 この場合、リハビリを開始する時点で既に回復が困難なレベルにまで拘縮が進んでいるため、回復期リハビリが充分な効果を発揮できない事例があることも、厚労省は把握している。
 これらをもとに同省では、発症直後から何らかのリハビリを開始することを評価した点数を設定することを検討している。
 具体的には、「1日につき150点の急性期リハビリテーション加算を新設する」 意向だ。
 算定条件としては、
  ①リハビリを必要と認める患者に対して発症直後から2週間までの間に、
   医師の指示の下、看護師 (准看護師を含む)、または理学療法士が関節
   可動域訓練などを実施した場合に、入院基本料に加算できる。
  ②対象者を疾患別リハビリの対象患者に限定する。
  ③疾患別リハビリ料とは併算不可とする。
などが考えられている。
 財政負担は、年間16億円程度と試算されている。

(資料3) 次期衆議院総選挙のマニフェストの基になる 「民主党 INDEX 2008」 の 「厚生」 の章26ページに下記の記載がある。
【包括払い制度の推進】
 超急性期・回復期・維持期リハビリテーションについては、その重要性を考慮し、当面は出来高払い制度としますが、スタッフの充実度および成果を検証し、将来的には包括払い制度に組込みます。

(資料4) 疾病横断的なリハの包括化は難しい
     [厚生労働省DPC研究班・主任研究者 松田教授 (産業医科大学)]
 Japan Medicine (2007/6/11) によると、第44回日本リハビリテーション医学会学術集会 (平成19年6月6~8日) において 「DPC導入とリハビリテーション医療」 に関するシンポジウムが開催された。
 同シンポでは、厚労省がDPC参加への拡大方針を示すとともに、2010年度診療報酬改定での調整係数の廃止の動きから、現行体系で出来高払いのリハビリテーションが、今後、包括範囲に組み込まれる可能性を危ぐする意見もだされた。
 これに対して松田教授は、「制度設計は厚労省、中医協が行うことだ」 と前置きした上で、DPCについては、傷病名が優先される分類であるため、疾病横断的なリハビリテーションを包括化していくことは難しく、出来高範囲に置く方が妥当との見方を示した。
 また、聖隷浜松病院の高橋博達氏は、「同院のDPC適用患者の85%がリハビリ非提供だったことを考慮すると、リハビリを包括範囲に組み込む必要性がない」 との見方を示した。

(資料5) リハビリテーション医療のあり方 (日病協)
 日本病院会 (日病) など11の団体で構成する日本病院団体協議会 (日病協、議長:山本修三・日病会長)は、2008年12月25日、「医療・介護提供体制および診療報酬体系のあり方について」 (2008/12/19) という提言書を公表した。
 提言書は、入院医療、精神科医療、介護入所施設、外来診療、入院基本料、医療専門職の職掌、リハビリテーション、DPC、の8章より構成されている。その中で、リハビリテーション医療の部分を下記の通り。
(1) 急性期リハビリテーションについて
 リハビリテーションは発症後や手術後、提供が早期であればあるほど高い効果が期待できることは周知の事実である。また、手術によっては術後発生する可能性の高い障害を予防するための術前 (予防的) リハビリテーションも効果がある。
 これらのリハビリテーションはベッドサイドで行えるものが主体であり、専用の施設や病床は必ずしも必要としない。「施設基準」ではなく、「人員配置基準」 を定めることが効率的である。
 また、急性期リハビリテーションの提供については、高度な判断が必要となるため、リハビリテーション専門医の配置を高く評価すべきである。
(2) 回復期・亜急性期リハビリテーションについて
 回復期・亜急性期リハビリテーションについては、多くの面から制度改正が行われたため、施設整備は順調である。
 しかし、「回復度」 や 「一律の提供時間・期間」、「限られた疾病・部位」 など、まだ科学的根拠が確立されていないものまで診療報酬制度で規定されているため、利用者・国民の理解が得られない場合がある。今後は充分なデータに基づく制度設計が望まれる。
(3) 維持期リハビリテーションについて
 維持期リハビリテーションは、その必要性が高いことから、医療保険、介護保険を問わず両制度下で提供されるべきである。特に進行性疾患や重度障害に対しては、疾患治療の継続と同時に、医療保険下での長期的リハビリテーションが必要であり、本来、適応、期間等は医師の裁量に任せるべきものである。一方、介護保険下では、体力や機能の維持・向上、社会参加の促進、介護負担の軽減、等を通して自立生活を支援することが目標となる。しかしながら、現行の介護保険制度下では、その量・質とも十分とは言い難く、早急な改善が必要である。
 症状増悪期や廃用症候群に対しては、適切なリハビリテーションを医療・介護、在宅・施設を問わず、短期集中的に実施出来る環境・制度が求められる。


 資料1では、平成20年度診療報酬改定に対して、大学病院での超急性期リハビリテーションとして、個別のリハビリテーション点数だけでなく発病後2週間以内のリハビリテーションにおける急性期加算の要望が挙げられています。

 資料1の提案が、資料2の 「急性期リハビリテーション料の新設」 に繋がっていると考えられます。
 この 「急性期リハビリテーション料」 は、発症から2週間看護師・准看護師・理学療法士 (PT) がベッドサイドで関節可動域 (ROM) 訓練等を施行した場合、入院基本料に加算されます。但し、疾患別リハビリテーション料とは併算不可であり、いわゆる 「包括化」 された点数です。
 しかしながら、結局、平成20年度診療報酬改定での導入は見送られました。

 資料3では、民主党が、超急性期・回復期・維持期リハビリテーションの将来的な包括払い制度 (「包括化」) の導入を謳っています。但し、急性期は出来高制度を堅持するようです。

 資料4では、平成19年の時点において、DPCのキーマンである松田教授が、「DPCについては、傷病名が優先される分類であるため、疾病横断的なリハビリテーションを包括化していくことは難しく、出来高範囲に置く方が妥当」 と述べています。

 資料5の 「リハビリテーション医療のあり方」 (日病協) では、リハビリテーションの 「包括化」 については明確には記されていませんが、急性期リハビリテーションにおいて、ベッドサイドで行えるものが主体であり、専用の施設や病床は必ずしも必要とせず、「施設基準」 ではなく「人員配置基準」 を定めることが効率的であると記載しており、資料2の急性期リハビリテーション 「包括化」 のニュアンスが少し滲んでいます。

 以上の資料より、リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入は、未だ未だみたいです。しかしながら、次回診療報酬改定にて、DPC対象病院である大学病院や高度急性期総合病院 (多数の病院が、セラピストの配置が元々少ない) での急性期リハビリテーション対策のため、資料2のような包括化された 「急性期リハビリテーション料」 が導入される可能性も捨て切れません。(一方、セラピストが充分配置されている病院もありますので、そういう病院は疾患別リハビリテーションを算定しても良いという、二本立てかも知れません)。

 今後の中医協とDPC評価分科会の動向を注視する必要があります。




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