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リハビリテーション診療報酬は 「包括払い制度」 へ???

 「民主党政策集 INDEX 2009 医療政策<詳細版>」 (2009/7/31) における 「国民皆保険制度の維持発展」 の章の 「包括払い制度の推進」 の項を下記に示します。

●包括払い制度の推進

 国内どこに住んでいても、医学的根拠に基づく医療 (EBM) が受けられるよう、急性期病院において、より一層の包括払い制度 (特定の疾患に定額の報酬が支払われる制度) の導入を推進します。
 同時にクリティカルパス (註) を可能な限り導入し、療養病床においては食費・居住費を含めた包括払い制度を導入します。
 超急性期・回復期・維持期リハビリテーションについては、その重要性を考慮し、当面は出来高払い制度としますが、スタッフの充実度および成果を検証し、将来的には包括払い制度に組込みます。
 なお、後期高齢者医療制度でも外来医療費を定額にできる 「包括払い」 のような制度が導入されていますが、仕組みはまったく異なります。
 75歳以上の高齢者のかかりつけ担当医が、慢性疾患を抱えがちな高齢者について、定期的に診療計画書を作成し、生活全般にかかわる指導・診察を行えば後期高齢者診療料が算定できるというものです。
 これは医療現場の理解を得られておらず、後期高齢者に限って医師へのフリーアクセスが制限され、必要な検査ができなくなる恐れがあることなどから民主党は反対しています。

 (註) クリティカルパス
   ◎医療の内容を標準化し、質の高い医療を提供することを目的として、
    疾患ごとに入院から退院までの経過や検査の予定などをスケジュール
    表のようにまとめたもの。

(1)上記の文中に、「超急性期・回復期・維持期リハビリテーションについては、その重要性を考慮し、当面は出来高払い制度としますが、スタッフの充実度および成果を検証し、将来的には包括払い制度に組込みます」 という文言がありますが、少なくとも、「急性期」 は包括払い制度からは除外されていると考えられます。

(2)全く同じ文言が、昨年の 「民主党 INDEX 2008」 の 「厚生」 の章にも記載されています。

(3)リハビリテーション診療報酬における 「包括化 (包括払い制度の導入)」 に関しては、当ブログ記事 (『リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性』および 『急性期・亜急性期のリハビリ料の出来高払いの既定事実化 (二木教授)』) において、既に詳細に考察していますので、ご参照下さい。

(4)現時点での当ブログ管理人の予想は、下記の通りです。

 ①次期2010年度 (平成22年度) 診療報酬改定における 「超急性期 (~急性期) の
  リハビリテーション料」 の 「包括化ならびにセラピスト以外の代替有資格者
  (看護職員) の算定可能化」
の導入の可能性は 「完全には否定できない」 と考
  えられます (下記の参考資料を参照)。(特に、DPCにて在院日数の短縮が
  より強く求められており、且つ配置セラピストが不足している 「DPC対象
  病院である高度急性期総合病院および急性期総合病院」 に対する対策)。

(参考資料)

 「医療経営Phase3 (フェイズ・スリー)」 (平成19年12月号) の中の記事 (霞が関ズームアップ「平成20年度診療報酬改定の評価項目が浮上」) において、下記の 「急性期リハビリテーション料の新設」 に関する予測記事が掲載されましたが、結局、平成20年度診療報酬改定での導入は見送らました。

【急性期リハビリテーション料の新設】
 リハビリテーションは発症初期から開始することが重要であり、平成18年度診療報酬改定でも急性期・回復期のリハビリを評価している。
 急性期・回復期のリハビリは、発症直後から関節可動域訓練などを開始することが重要視されているが、急性期は臥床したままで、リハビリの専門病院に転院した後、または回復期リハビリ病棟に転棟した後に、リハビリを開始する事例も多い。
 この場合、リハビリを開始する時点で既に回復が困難なレベルにまで拘縮が進んでいるため、回復期リハビリが充分な効果を発揮できない事例があることも、厚労省は把握している。
 これらをもとに同省では、発症直後から何らかのリハビリを開始することを評価した点数を設定することを検討している。
 具体的には、「1日につき150点の急性期リハビリテーション加算を新設する」 意向だ。
 算定条件としては、
  (1) リハビリを必要と認める患者に対して発症直後から2週間までの間に
   医師の指示の下、看護師 (准看護師を含む)、または理学療法士が関節
   可動域訓練などを実施した場合に、入院基本料に加算できる。
  (2) 対象者を疾患別リハビリの対象患者に限定する。
  (3) 疾患別リハビリ料とは併算不可とする。
などが考えられている。
 財政負担は、年間16億円程度と試算されている。

 ②但し、基本的には、日本福祉大学の二木教授が仰るとおり、「急性期・亜急
  性期医療 (回復期リハビリテーション病棟も含む) のリハビリテーション料
  は、今後も出来高払いであり続ける」・「急性期・亜急性期のリハビリテー
  ション料は包括払いの対象に含めないとの方針は、既定事実化あるいは既
  得権化した」
と思われます。

 ③また、厚生労働省DPC研究班・主任研究者の松田教授 (産業医科大学) も、
  「DPCについては傷病名が優先される分類であるため、疾病横断的なリハ
  ビリテーションを包括化していくことは難しく、出来高範囲に置く方が妥
  当」
との見方を示しています。

(5)しかしながら、DPC対象病院に限らず、急性期・亜急性期のリハビリテーション料において、「ドクターフィー (医師技術料) あるいはドクターフィー的要素 (コメディカル技術料)」 と 「ホスピタルフィー」 の考え方が、導入される可能性も否めません。

 急性期・亜急性期のリハビリテーション料の出来高制度を守るためにも、以前の当ブログ記事 (『リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)』、『疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準』、『リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務』) で論じたように、リハビリテーション医療における医師および疾患別リハビリテーション専任医師の関与度 (特に、リハビリテーション適応判定および適切な指示、定期的なリハビリテーション治療効果判定、原疾患・合併症・併存疾患の医学的コントロールならびにリハビリテーション・リスク管理等の責務) をより高め、且つ、セラピストのスキルアップおよび多専門職種による徹底したチーム・アプローチによる、リハビリテーション治療効果の更なる向上を図る必要があると考えられます。

 そして、リハビリテーション医療の効率化と質の管理リハビリテーション治療効果および成果 [アウトカム評価は、患者・家族要因、環境要因、社会的要因等に左右されるため、「プロセス評価」 および人員基準等の一部のストラクチャー評価がベター] のエビデンスを示していく必要があると考えられます。




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急性期・亜急性期のリハビリ料の出来高払いの既定事実化 (二木教授)

 以前の当ブログ記事 (リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性) においてリハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性について論じました。

 『二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター (通巻54号)』に転載された、日本福祉大学の二木教授の対談記事 「対談:リハビリテーションの制度改革と診療報酬」 において、リハビリテーション診療報酬における 「制限診療の導入」 および 「急性期・亜急性期のリハビリテーション料の出来高払いの既定事実化」 について述べられていますので紹介します。

1.リハビリテーション診療報酬における 「制限診療の導入」
 ①2002年に患者一人当たりの合計回数の上限が導入。
  ◎当時は回復期リハビリテーション病棟でも、6単位まで
 ②2006年にリハビリテーション算定日数の上限が導入。
  ◎急性期~亜急性期 (回復期) リハビリテーションは医療保険で給付、維持期
   リハビリテーションは介護保険で給付という、厚生労働省の 「医療保険の純
   化」
路線。

2.リハビリテーション診療報酬における 「急性期・亜急性期のリハビリテーション
 料の出来高払いの既定事実化」

 私は、介護保険がスタートした2000年の段階では、中長期的には、リハ医療は回復期リハ病棟を含めて、包括払いに組み込まれるようになると予測していました。
 しかし、2003年3月に閣議決定された 「医療制度改革基本方針」 で、「診療報酬体系については、①医療技術の適正な評価 [ドクターフィー的要素 (注1)]、②医療機関のコストや機能等を適切に反映した総合的な評価 [ホスピタルフィー的要素 (注1)]、③患者の視点の重視等の基本的考え方に立って見直しを進める」 とされたこと、および同年から大学病院等の特定機能病院を対象にして導入されたDPC包括評価の対象からリハ料が除外されたことを総合判断して、急性期・亜急性期医療 (回復期リハ病棟も含む) のリハ料は、今後も出来高払いであり続けると考えるようになりました。
 「医療制度改革基本方針」では、「ドクターフィー的要素」 の範囲は明示されていませんでしたが、DPC包括評価の実績から、それには医師技術料だけでなく、リハ料も含まれる=出来高払いとされると判断したわけです。
 その後の3回の診療報酬改定 (2004、2006、2008年) により、急性期・亜急性期のリハ料は包括払いの対象に含めないとの方針は、既定事実化あるいは既得権化したと思います。

(注1) ドクターフィー的要素、ホスピタルフィー的要素
 これらの表現は、坂口力氏 (元厚生労働大臣) が2002年9月に 「診療報酬体系の見直しについての改革私案」 を発表したときに用いられ、「診療報酬体系を医療技術の評価 (ドクターズフィー的要素) と医療機関の運営コストを反映した評価 (ホスピタルフィー的要素) に再編」 することを提起した。[『医療改革と病院』 (勁草書房、2004)]。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)上記1の通り、リハビリテーション診療報酬においては、「患者一人当たり合計回数の上限の導入」・「リハビリテーション算定日数上限の導入」 という 「制限医療」 が既に導入されていることを厳粛に受け止める必要があります。

 リハビリテーション医療の分野は、他の医療分野に比して、医療費等への影響が比較的小さい領域ということで、これまでの診療報酬改定において、厚生労働省による実験場的役割 (制限医療の導入、疾患別リハビリテーション体系化、回復期リハビリテーション病棟への成果主義の導入) を果たしていました。

 しかしながら、リハビリテーション従事者・現場の立場としては、短期間に制度がガラッと変わるので、辟易の極致です!!
 次期改定はリハビリテーションの何がターゲットになるのかと考えると憂鬱になります。(厚生労働省の机上の理論に振り回されるのは、もう懲り懲りです・・・)。[今日はちょっと情緒不安定です (苦笑)]。

(2)上記2の 「診療報酬における急性期・亜急性期のリハビリテーション料の出来高払い」 に関しては、二木先生が仰るとおり、これまでの診療報酬改定の歴史・経緯を見ても、「急性期・亜急性期医療 (回復期リハビリテーション病棟も含む) のリハビリテーション料は、今後も出来高払いであり続ける」・「急性期・亜急性期のリハビリテーション料は包括払いの対象に含めないとの方針は、既定事実化あるいは既得権化した」 と思われます。

 厚生労働省DPC研究班・主任研究者の松田教授 (産業医科大学) も、「制度設計は厚労省、中医協が行うことだ」 と前置きした上で、DPCについては、傷病名が優先される分類であるため、疾病横断的なリハビリテーションを包括化していくことは難しく、出来高範囲に置く方が妥当との見方を示しています。[Japan Medicine (2007/6/11)]。

(3)一方、全国医学部長病院長会議は、前回の平成20年度診療報酬改定の際に、次のような 「超急性期リハビリテーションにて急性期加算の設定」 を要望していました。
 「大学病院における超急性期リハビリテーションは、ベッドサイドでの訓練の必要性や、患者にとっては突然の機能喪失に対するモチベーションの低下など多くの困難を伴うが、発病後2週間で主病名の治療以外に適切なリハビリテーションを行うことが重要であるということで、同会議・DPC検討委員会では、大学病院の超急性期リハビリテーションの提供を促進するため、個別のリハビリテーション点数だけでなく、発病後2週間以内のリハビリテーションに急性期加算を設定すべきという要望を出すことになった」。

 その要望を受けて、前回の平成20年度診療報酬において、次のような 幻の急性期リハビリテーション料包括化計画」 が考えられていたそうです。 [「医療経営Phase3 (フェイズ・スリー)」 (平成19年12月号)]。
●急性期リハビリテーション料の新設
 リハビリテーションは発症初期から開始することが重要であり、平成18年度診療報酬改定でも急性期・回復期のリハビリを評価している。
 急性期・回復期のリハビリは、発症直後から関節可動域訓練などを開始することが重要視されているが、急性期は臥床したままで、リハビリの専門病院に転院した後、または回復期リハビリ病棟に転棟した後に、リハビリを開始する事例も多い。
 この場合、リハビリを開始する時点で既に回復が困難なレベルにまで拘縮が進んでいるため、回復期リハビリが充分な効果を発揮できない事例があることも、厚労省は把握している。
 これらをもとに同省では、発症直後から何らかのリハビリを開始することを評価した点数を設定することを検討している。
 具体的には、「1日につき150点の急性期リハビリテーション加算を新設する」 意向だ。
 算定条件としては、
  ①リハビリを必要と認める患者に対して発症直後から2週間までの間に、
   医師の指示の下、看護師 (准看護師を含む)、または理学療法士が関節
   可動域訓練などを実施した場合に、入院基本料に加算できる。
  ②対象者を疾患別リハビリの対象患者に限定する。
  ③疾患別リハビリ料とは併算不可とする。
などが考えられている。
 財政負担は、年間16億円程度と試算されている。

 また、次期衆議院総選挙のマニフェストの基になる 「民主党 INDEX 2008」 の 「厚生」 の章26ページに下記の記載があります。
●包括払い制度の推進
 超急性期・回復期・維持期リハビリテーションについては、その重要性を考慮し、当面は出来高払い制度としますが、スタッフの充実度および成果を検証し、将来的には包括払い制度に組込みます。

(4)以上、次期平成22年度診療報酬改定における急性期リハビリテーション料の 「包括化およびセラピスト以外の代替有資格者 (看護職員) の算定可能化」 の導入の可能性は完全には否定できませんが、基本的には、二木教授が仰るとおり、「急性期・亜急性期医療 (回復期リハビリテーション病棟も含む) のリハビリテーション料は、今後も出来高払いであり続ける」・「急性期・亜急性期のリハビリテーション料は包括払いの対象に含めないとの方針は、既定事実化あるいは既得権化した」 と思われます。

 しかしながら、DPC対象病院に限らず、急性期・亜急性期のリハビリテーション料において、「ドクターフィー (医師技術料) あるいはドクターフィー的要素 (コメディカル技術料)」 と 「ホスピタルフィー」 の考え方が、導入される可能性も否めません。

 急性期・亜急性期のリハビリテーション料の出来高制度を守るためにも、以前の当ブログ記事 (リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務) で論じたように、リハビリテーション医療における医師および疾患別リハビリテーション専任医師の関与度 (特に、リハビリテーション適応判定、定期的なリハビリテーション治療効果判定、原疾患・合併症・併存疾患の医学的コントロールならびにリハビリテーション・リスク管理等の責務) をより高め、且つ、セラピストのスキルアップおよび多専門職種による徹底したチーム・アプローチによる、リハビリテーション治療効果の更なる向上を図る必要があります。

 そして、リハビリテーション医療の効率化と質の管理、リハビリテーション成果 [アウトカム評価は、患者・家族要因、環境要因、社会的要因等に左右されるため、「プロセス評価」 および人員基準等の一部のストラクチャー評価がベター] のエビデンスを示していく必要があると思います。

【関連記事】
 ◎リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)
 ◎疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準
 ◎リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務
 ◎リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性)




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