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医療崩壊は日本崩壊の氷山の一角 (本田宏・済生会栗橋病院副院長)

 医療政策の検討や提言を行う民間会議 「医療政策国民フォーラム」 は、6月24日、下記の 「マニフェストで問うべき3つの重要課題」

  ①安定財源を確保し、急性期医療に集中投資する。

  ②自律的な専門医制度を確立し、医療の質と安全性を向上させる。

  ③政策決定プロセスを透明化し、広く国民の声を反映する仕組みを制度化する。

を発表しました。

 また、併せて、次期総選挙に向けて、31名の有識者委員が示した下記の提言、

  ①各政党がマニフェスト (政権公約) で問うべき重要課題

  ②医療提供者、政治・行政、市民・患者、ジャーナリスト、産業界・保険者の
   それぞれの責務

を公表しました。

 その中で、長年、病院に勤務する医師の立場から、「医療崩壊」 の現状を訴えられている本田宏・済生会栗橋病院副院長の貴重な提言を下記に示します。

 これまでの本田先生の 「医療崩壊」 に対する活動の集大成ともいうべき提言であり、各政党のマニフェストに是非取り入れて頂きたいと思います。

 また、「医療崩壊・医療破壊」 を打破すべく、「医療提供者、政治・行政、市民・患者、ジャーナリスト、産業界・保険者」 が各々の立場で、本田先生の提唱する下記の 「それぞれの責務」 を充分果たして頂きたいと切に願っております。

●医療崩壊は日本崩壊の氷山の一角

【マニフェストで問うべき重要課題】

1.医療費総額

 日本の高齢化と経済力に見合って医療費総額を増加させる。
 この際、各政党は、「医療費総額を対GDP費○○%まで増やし、それにより、雇用を○○人増加させる」 などと具体的な数値目標を設定すべきである。

2.医療従事者の増員

 病院における、医師、看護師、フィジシャン・アシスタント (PA)、医療秘書などの医療従事者の増員。

3.医療職の業務分担の見直し

 当面の医師不足を打開するためにも、たとえば医師そのものの増員に加え、医師を支えるスタッフの拡充も不可欠である。
 たとえば医療秘書、専門ナース、PA制度導入などを行う。

【それぞれの責務】

1.医療提供者

 自己の職務に埋没し現状を諦めていては、医療が崩壊してしまう。
 医療のグローバルスタンダートに遅れないように、正しい情報を渉猟し、自己改革に努める。
 さらに医療現場から情報発信し、一般国民、メディア、経済界、行政、政治家に医療崩壊の深層を正しく伝える努力ことが医療崩壊阻止の必要最低条件。

2.政治・行政

 医療崩壊を解決するヒントは現場にある。
 いつまでも現場を無視した机上の空論で医療費や医療のあり方をコントロールしていただけでは医療崩壊は加速するばかり。
 地方分権の重要性と同様、21世紀の医療のあり方について、現場の医療者に責任と権限を与えるべきだ。

3.市民・患者

 日本の医療崩壊の根底にある、先進国中最低の医療費と逆に高い国民自己負担率、さらに先進国最少の医師や看護師数があることを認識する。
 日本はすでに世界一の高齢化社会、今後世界未曾有の超高齢化社会を目前に控えている。
 医療は命の安全保障、税金の使い方の優先順位を決める責任と義務は国民にある。
 今のままでは医療へのアクセスはおろか、医療安全の確保も困難だ。

4.ジャーナリスト

 記者クラブ発表から脱却し、足で稼いで現場の問題点を丹念に伝えてほしい。
 今のままの低医療費と医療スタッフ不足 (日本の病院は医師・看護師だけでなく医療秘書や他職種まで絶対的に不足) では、医療崩壊が加速するばかり。
 医療崩壊は日本崩壊の氷山の一角、ピンチをチャンスに変える建設的報道を期待したい。

5.産業界・保険者

 産業 (経済) 発展と医療・福祉・教育は車の両輪として現在の民主主義・資本主義社会を支えている、という事実を思い出してほしい。
 経済のみ発展しても国民が不幸なままでは、永続的な経済発展はありえない。
 経済の語源は 「経世済民、経国済民」 のはず、国民が不幸なままの国家を放置すれば、その国は没落するか戦争に突入するのが歴史的教訓である。




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医療およびリハビリテーションにおける 「不確実性・限界・リスク」

(1)近年の医療崩壊 (特に、病院崩壊) の大きな要因として、これまでの医療費抑制政策ならびに医師不足 (特に、勤務医不足) に伴う医師 (特に、勤務医) の過重負担・疲弊による 「立ち去り型サボタージュ」 が挙げられます。

(2)勤務医にとって、勤務医不足・医療の高度化に伴う過重負担・疲弊も大問題ですが、その他にも、「コンビニ受診」・「モンスターペイシェント」・「医療事故・過誤・訴訟に対する不安および訴訟リスク」 も最近問題視されています。

(3)後者の諸問題は、患者・家族、マスメディア、一般国民等の 「医療における不確実性」 に対する理解不足が大きく影響していると思われます。

(4)「岡空小児科医院」 ホームページに、下記のような 「医療の不確実性」 についてのQ&Aが掲載されています。
 
Q.最近、「医療の不確実性」 という言葉を耳にしますが、どういうことなのですか?

A.とても良い質問を頂きました。
 医療は数学ではなく、アートであるともいわれますが、いくら医学が進歩しても、100%確実な診断や治療、経過予想はあり得ないということです。
 人体はわからないことが多く、現代医学も正しいとは限らないのです。
 また、患者さんの個人差も大きいので、結果がどうなるかは正確に予測できない。
 医師による見解の差もある。
 しかも死亡まで含めた様々なリスクがある。
 正解が一つに決まらない中で、最善の道を探るには、医療を受けないことを含めた複数の選択肢から患者さん自身が選ぶしかないのです。
 「医療の不確実性」 を患者さん、医療者ともに認識し、十分な説明と同意の元に患者さんに治療方針を選択していただくこと (インフォームド・コンセントとインフォームド・チョイス) が大切になってきます。

(5)上記(4)と同様に、リハビリテーション医療にも、「不確実性」・「限界」・「リスク」 が存在するため、患者および障害のある方に、上記3要素の充分な理解も含めて、「インフォームド (充分な説明を受け、充分理解した上での)・コンセント (同意)」・「インフォームド・チョイス (自己選択)、インフォームド・デシジョン (自己決定)」・「インフォームド・コオペレーション (協力)」 を得るべきと考えられます。

 その上で、「患者および障害のある方」 と 「リハビリテーションスタッフ」 との良好なパートナーシップのもと、円滑なリハビリテーション医療が遂行されることが望まれます。

(6)また、医療およびリハビリテーション医療における 「不確実性」・「限界」・「リスク」 の周知徹底および充分な理解を得るためにも、(既に実施されている医療機関もあると思いますが)、院内掲示 (下記の掲示例を参照) を、院内およびリハビリテーション室に掲げることがベターと考えられます。

●当院をご利用される患者様へ

1,医療には 「不確実性」 があります。

2.医療には 「限界」 があります。

3.医療には 「リスク (危険性)」 が伴います。

●当院でリハビリテーションをご利用される患者様へ

1,リハビリテーションには 「不確実性」 があります。

2.リハビリテーションには 「限界」 があります。

3.リハビリテーションには 「リスク (危険性)」 が伴います。




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捜査機関への通知、判断基準を明示 (死因究明で厚労省研究班)

 Japan Medicine (2009/5/1) に、医療安全調査委員会 (仮称) から捜査機関への通知対象として示している 「標準的な医療から著しく逸脱した医療」 の具体的な判断基準を盛り込んだ報告書に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

●捜査機関への通知、判断基準を明示 (死因究明で厚労省研究班)

 厚生労働省が検討を進めている 「医療安全調査委員会 (仮称)」 (調査委) をめぐる議論で、調査委から捜査機関への通知対象として示している 「標準的な医療から著しく逸脱した医療」 の具体的な判断基準を盛り込んだ報告書を、厚生労働省研究班 (研究代表者:木村哲・東京逓信病院長) がまとめた。
 判断基準は 「故意に近い悪質な医療行為に起因する死亡、または死産の疑いがある場合」 とし、
  ①医学的根拠のない医療
  ②著しく無謀な医療
  ③著しい怠慢
がそれに当たると解説、それぞれの具体例を示している。
 近く研究班ホームページに掲載する予定だ。

「医学的根拠のない医療」 については、根拠がなく独断で効果的と考えた医療行為をして、患者が死亡した場合とした。
 具体例として、腹痛を訴えて救急外来に来院した患者に対し、虫垂炎を疑わせる所見がないにもかかわらず虫垂炎手術を行い、術中に誤って消化管損傷を起こして死亡させた事例などを挙げている。

「著しく無謀な医療」 としては、
 (1) 危険性が少なく有効なほかの選択肢があることを知った上で、危険性が
  高い医療行為を行った場合
 (2) その医療技術をまったく習得していないにもかかわらず独断で医療行為
  を行った場合
を挙げた。

「著しい怠慢」 は致命的になる可能性が高いことに気付きながら何もしなかった場合とした。

 ただ、通知の対象になり得る医療行為があっても、緊急的な措置が必要だった場合や離島などの環境も考慮し、捜査機関への通知対象にならないこともあり得るとしている。

 報告書は、2008年度の厚労科学研究 「診療行為に関連した死亡の調査分析に従事する者の育成及び資質向上のための手法に関する研究」 の分担研究班 (グループリーダー:山口徹・虎の門病院長) がまとめた。
 捜査機関への通知は、医療者の倫理に照らし、「故意に近い悪質度の高さ」 を判断することが適切とし、「特定個人の責任に帰されるべきか」 の観点から通知範囲を検討していた。

●医療機関から調査委への届け出も明確化

 一方、医療機関から調査委への届け出については、第3次試案で判断基準として示されていた 「死亡を予期できたかどうか」 を、「一定の確率で発生する合併症として医学的・合理的に判断できるか」 との表現に明確化すべきとした。

 また、「誤った医療を行ったことが明らかか」 については、「判断に医学的専門性を必要としない、誤った医療を行ったことが明らかか」 とするよう提案した。

 厚生労働省が早期導入を目指している 「医療安全調査委員会 (仮称)」 に対する反対意見の主なものに、「調査委から捜査機関への通知対象として示している 『標準的な医療から著しく逸脱した医療』 の具体的な判断基準」 および 「医療機関から調査委への届け出の判断基準」 についての疑義が挙げられます。

 今回の研究班報告書により、上記判断基準の曖昧性・不明確性はある程度払拭されたと考えられます。

 しかしながら、「ただでさえ、過重労働にて疲弊し、また、コンビニ受診・モンスターペイシェントに辟易している勤務医に、さらに医療事故・医療過誤・医療訴訟に対する不安を助長させる」 という問題、および、その問題に連動して生じる 「危ない症例、重症な症例は避ける萎縮医療が進展する、あるいは、この調査委を通した処分を受けて、医療崩壊が益々泥沼化する」 という問題があるため、調査委の設置までに充分な議論・摺り合わせが必要と考えられます。




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医療職種の役割分担 「検討の場、設置を」 (医道審議会)

 Japan Medicine (2009/3/23) に、医療職種の役割分担に関する記事が掲載されていますので紹介します。

●医療職種の役割分担 「検討の場、設置を」 医道審8年ぶり開催

 厚生労働省は3月18日、医道審議会を開いた。医道審を開くのは2001年の初会合以来2回目で、昨年から薬剤師分科会が加わり8分科会となった。会長には金澤一郎・日本学術会議会長を選出した。
 同日は、医師と看護職員の役割分担について構成員から意見が集中した。

 相川直樹・慶応大医学部教授は、「将来的には診断・治療行為について、医師が行う行為とそのほかの職種が行うべき行為を柔軟に考えていくべきではないか」 と指摘。
 米国でのナース・プラクティショナー (NP) 制度を紹介し、「医師が忙しいからではなく、各職種で能力のある人が仕事をしていくということだ」 と話した。

 小川秀興・学校法人順天堂理事長も、「少ない数の医師に莫大な業務がのしかかっている。そのうちのいくつかは看護師が担うといった多彩な議論がなされるべきだ」 と主張した。

 金澤会長は、「この問題はきちんと議論したほうがいい」 と話し、医師と他職種の役割分担や看護師の裁量権拡大について検討の場を設置すべきとした。

 一方、井部俊子・聖路加看護大学長は、「看護師の裁量権拡大への抵抗は大きい。聖路加看護大も (NP養成を) 始めようとしているが、保健師助産師看護師法改正の道のりは険しい」 と述べた上で、「裁量権の拡大も必要だが、それによって看護師不足が生じてはならない」 と慎重な姿勢を見せた。

 久常節子・日本看護協会長は 「看護職は介護職との役割分担も課題。他の職種も含め、全体としてどう役割分担を図るか検討する場は必要だろう」 と話した。

 医政局看護課の野村陽子課長は、「約130万人すべての看護職員が裁量権の拡大などに入っていけるのかという問題もある。どのような体制で進めていけるかは検討が必要だ」 と話した。

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)近年の医師不足 (特に勤務医不足)、地域や診療科間の医療の偏在 (特に救急・産科・小児科医療)、および急性期病院を中心とした働き盛りの勤務医の 「過重負担・疲弊、医療訴訟に対する不安、コンビニ受診問題、モンスター・ペイシェント問題」 等による 「立ち去り型サボタージュ」 等による医療崩壊・病院崩壊に対する一つの解決策として、医療職種の役割分担、医師・看護師・コメディカル等のスキルミクスが注目されています。

(2)医師から看護師・コメディカル等への 「エンパワーメント」 (裁量権の委譲、権限と責任の委譲) については、上記の通り、未だ賛成・反対、推進派・慎重派の意見が錯綜しています。

(3)医療職種の役割分担に関して、厚生労働省は、2007年12月28日医政局長通知 「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」 を発布し、「医師が、自らの専門性を必要とする業務に専念し、効率的な運営ができるよう、各医療機関の実情、責任の所在を明確化した上で、医療関係職、事務職員等の間で役割分担を進める」 というエンパワーメントが些少ながらも行われました。

(4)以前の当ブログ記事 (「医行為のコメディカルへの権限委譲」 厚労省見解) において述べたように、大分県立看護科学大学大学院修士課程で養成している高度実践看護師 (NP:ナース・プラクティショナー) が一定範囲の医行為が行える構造改革特区の申請 (2008/11) に対して、厚生労働省は承認を与えていません。

(5)上記の医道審議会における金澤会長の発言 「医師と他職種の役割分担や看護師の裁量権拡大について検討の場を設置すべき」 は、注目すべき発言であり、近年の医療崩壊・病院崩壊・勤務医崩壊の解決のためのみならず、看護師・コメディカル等の有効活用およびモチベーションアップ・スキルアップ・キャリアアップを推進することによる 「医療の質の向上」・「医療安全管理体制の確立」・「患者さんのQOLの向上」 等のためにも、適切な検討の場で充分議論を尽くして頂きたいと思います。

(6)以上、医療職種の役割分担およびスキルミクスについて論じました。

 矢崎義雄氏 (国立病院機構・理事長) のスキルミクスの定義 「スキルミクスは、医師の裁量権の委譲ということが前提にあって、その上で多職種が専門性を発揮しながら協働して、ベストの選択を行い、効率的に医療を進めていこうというもの。これこそが本来あるべきチーム医療の姿である」 という趣旨のもと、我が国でも、適切なスキルミクスが円滑に導入されることが望まれます。




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社会保障費抑制は困難 財政審会長、見直しに言及

 共同通信 「47ニュース」 (2009/3/17) に、社会保障費抑制問題に関する興味深い記事 (「社会保障費抑制は困難 財政審会長、見直しに言及」) が掲載されていますので紹介します。

●社会保障費抑制は困難 財政審会長、見直しに言及

①財政制度等審議会 (財務相の諮問機関) の西室泰三会長は17日の記者会見で、社会保障費を毎年度2,200億円抑制する政府の方針について 「杓子定規な考えはとりにくい」 と述べ、見直しの必要性に初めて言及した。

 サービスを維持するには抑制は困難と認め、経済成長の観点からも社会保障分野に積極的に投資すべきだとの認識を示した。
 抑制方針見直しは財政審の合意ではないと強調したが、今後の予算編成論議に影響を与えそうだ。

②社会保障費の高齢化に伴う伸びを2,200億円圧縮する方針は、小泉政権時代の2006年の 「骨太の方針」 に盛り込まれた歳出削減路線の象徴。地方での医療崩壊などを背景に与野党で反発が強く、09年度予算案では実質的に230億円の抑制にとどまっていた。

③西室会長は、政府、与党が検討している追加経済対策で取り組むべき分野として医療、介護、少子化対策などを挙げ、重点的な財政出動を求めた。

④追加対策の財源としては 「霞が関の埋蔵金」 といわれる財政投融資特別会計の積立金をさらに取り崩すことを選択肢に挙げつつ、国債の増発を容認する姿勢も示した。

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)上記①・②の通り、医療費亡国論、小泉竹中構造改革 [2006年の骨太の方針に基づく、5年間で1兆1千億円 (毎年度2,200億円) の社会保障費の抑制]、膨大な財政赤字 (財務省をはじめとした官僚および与党議員等が何ら責任を取ろうとしない。反省・謝罪の弁も全くない!) に伴う財務省の財政再建至上主義 (財政再建原理主義) 等により、 「医療費抑制・医師不足による医療崩壊・医療破壊 (特に、勤務医・病院)」 が生じました。

(2)最近は、上記(1)の医療崩壊問題の表面化に伴い、少し風向きが変わり、「毎年度2,200億円の社会保障費抑制は限界」 という言葉を、野党議員のみならず、与党議員や舛添厚生労働大臣まで、口にするようになりました。

(3)上記①の通り、今回、財務大臣の諮問機関である財政制度等審議会の会長が、「毎年度2,200億円の社会保障費抑制の政府方針」 に対する見直しの必要性に言及したことは、(同会長が、抑制方針見直しは財政審の合意ではないとは強調していますが)、今後の予算編成論議に大きな影響を与えることが見込まれ、社会保障機能の強化にとっては追い風と考えられます。

(4)また、上記①・③の通り、これまでの医療費亡国論・社会保障費亡国論 (医療費や社会保障費はコストである) から、医療費立国論・社会保障費立国論 (医療・介護等の社会保障は雇用創出効果や経済波及効果が高い) への発想の転換が、今般、強調されるようになってきています。

(5)但し、問題は、財源であり、上記④の通り、「霞が関の埋蔵金」・「国債の増発」 が挙げられていますが、本丸は、財務省の悲願の 「消費税増税」 です。(社会保障国民会議も、社会保障機能の強化の財源を、消費税増税を前提にしていますが・・・)。

 しかしながら、以前の当ブログ記事で何回も述べていますが (下記の関連記事参照)、「消費税増税」 を行う前に、「充分な景気回復、税制の抜本的改革、膨大な税金の無駄使いの抜本的是正 (伏魔殿化した特別会計、官僚の天下り・渡りの根絶、天下り用の無駄な公益法人や補助金の根絶、国会議員の定数削減・歳費の削減、国家公務員人件費の削減、無駄な公共事業の根絶等)、道路特定財源の完全なる一般財源化、年金問題の早期完全解決」 等を達成または実行の約束をしないと、国民の納得を得られないと思われます。

(6)以上、財制審会長の社会保障費抑制見直し発言について論じました。

 上述の会長発言は財政審の合意ではなく、また、財務省の抵抗も強い (あるいは、狡猾にも消費税増税の口実に使う) ことが予想されるため、社会保障機能の強化のためにも、今後の予算編成論議を注視する必要があると考えられます。

【関連記事】
 ◎健康長寿・新経済成長戦略 (新たな成長市場の創出) (厚生労働省)
 ◎医療関係者・組織に対する国民の信頼感 (日本医療政策機構)
 ◎医療政策サミット2009 (日本医療政策機構)
 ◎地域包括ケアの実現に向けて (講演:厚生労働省・宮島老健局長)
 ◎医療立国論Ⅱ 厚生労働省解体-医療庁を設置せよ! (大村昭人氏著)
 ◎医療・介護の機能強化 (2012年度診療・介護報酬同時改定で体制構築)
 ◎「平成23年度からの消費税増税」 麻生政権の新たな火種




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