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2009年度の新規DPC対象病院は570病院 (約130病院が移行せず)

 Japan Medicine (2009/3/4) に、平成19年度DPC準備病院の 「平成21年度DPC対象病院への移行状況」 に関する記事が掲載されていますので紹介します。

●09年度の新規DPC対象は570病院 130病院が移行せず

①2007年度からDPC準備病院となった約700病院のうち、570病院が09年度からDPC対象病院へ移行する見通しとなった。移行しない病院は約 130病院で、多くが自主的に準備病院にとどまる選択をしたとみられる。

 DPC対象病院に移行しない理由について厚生労働省保険局医療課は、中医協・診療報酬基本問題小委員会やDPC評価分科会などで検討を進めている調整係数廃止後の新係数の成り行きを見守る病院が多いためではないかとみている。

②医療課によると、09年度の新規DPC対象病院に対しては3月上旬までに調整係数を内示する。対象病院への移行は4月実施と7月実施の2回に分けて行う。
 DPC病院としての告示は、4月実施の病院は3月下旬をめどに、7月実施は6月中旬~下旬頃を予定している。

● 「より良い急性期医療へ貢献」 がDPCの趣旨

③厚労省は2月27日、09年度の新規DPC対象病院に対する説明会を都内で開き、DPC導入までのスケジュールや請求に関する注意点などを説明した。

④医療課の宇都宮啓企画官は、「DPC病院にならなければ生き残れない、DPCはもうかるとの声を聞くが、それは大きな勘違い。対象病院になるのは、標準化や効率化を進めて最終的には医療の質の向上につなげ、より良い急性期の入院医療に貢献するためという認識を持ってほしい」 と呼び掛けた。

⑤また、「データが不正確ではDPC全体の係数や点数に影響を与えてしまう。正確なデータを期限までに出してもらうことが大事。出せない病院は中医協に呼んで事情を聞くこともあり得る」 と述べ、正確なデータを提出することでDPC制度全体に貢献するとの意識も必要とした。

⑥中医協の基本問題小委員会やDPC評価分科会で議論が進む新しい機能評価係数については、「現行の調整係数で担保されている部分をそのまま機能係数にすることはない。何らかの機能を有して地域医療に貢献してもらう必要がある。調整係数が残っているうちに何とか滑り込めたという考えのないようにしてほしい」 と強調した。

⑦療養病棟も併せ持つケアミックス型の病院に向けては、「急性期の病棟と療養病棟の役割分担をきちんとしてほしい」 と要請した。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)上記①の通り、2007年度からDPC準備病院となった約700病院のうち、570病院が2009年度からDPC対象病院へ移行する見通しとなり、現行のDPC対象病院718病院と合わせて、2009年度は、DPC対象病院が全国で、1,288病院となる予定です。

 一方、移行しない病院は約 130病院で、多くが自主的にDPC準備病院にとどまる選択をしたとみられます。
 そして、その理由として、厚生労働省保険局医療課は、中医協・診療報酬基本問題小委員会やDPC評価分科会などで検討を進めている調整係数廃止後の新係数の成り行きを見守る病院が多いためではないかとみています。

(2)DPC 「新機能評価係数」 に関しては、2009年3月5日のDPC評価分科会において、次のような議論が行われています。

 (a) DPC 「新機能評価係数」 の候補は次の通り。
   [以前の当ブログ記事 (「DPC 「新機能評価係数」 候補の選定)」 参照]
  1.「医療の透明化・効率化・標準化・質の向上等の評価について」:10項目
  2.「社会的に求められている機能・役割の評価について」:8項目
  3.「地域医療への貢献の評価について」:8項目
  4.「その他」:11項目
  5.「ヒアリング医療機関からの要望」:24項目 (重複有り)

 (b) 今後は、(1) 新たな 「機能評価係数」 に関する基本的考え方との合致、(2) 現
  行の 「DPCの影響評価に関する調査」 の活用、(3) 現行の機能評価係数や出
  来高部分と評価が重複する可能性がある項目の整理、等を考慮しながら、新
  たな 「機能評価係数」 として評価するべき項目の絞り込みが行われ、そして、
  絞り込まれた項目について、具体的な検討が進める。

 (c) 調整係数の廃止と新機能評価係数の導入は段階的に行うこととされているこ
  とから、次回診療報酬改定で採用にならなかった項目でも、次々回の改定で
  取り上げることもあり得る。
   今回は、上記項目の中から先ず、2010年度改定の候補として、既にデータ
  があるものや、しっかりしたデータの裏付けができるような項目を優先的に
  議論
する。
   現状で、データのない項目については、次回改定での評価は難しいが、次
  々回の評価はあり得るとされた。「副傷病」・「術後合併症」 については、報告
  様式を変更し記載欄を設けてデータを収集することが提案された。

 (d) 分科会では、特に、DPCの係数として評価すると、出来高払い方式の加算
  などと 「重複評価」 になってしまう項目
が議論になった。その他、評価手法
  におけるメリット・デメリット (含、リスク調整、二重評価、変なインセンテ
  ィブ、モラルハザード等)、大学病院 (研究や教育) や地方病院 (地域格差) の立
  場の違い等により、意見を集約できないものも多かった。
   議論の詳細は、『後発医薬品使用状況のDPC評価、結果の公開で 新機
  能係数評価候補の絞り込み議論 分科会 (Online Med:2009/3/5)
』 および
   『病院の機能、「二重評価してもいい」 (CBニュース:2009/3/5)』 を参照。

(3)上記④の通り、厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓企画官は、「DPC病院にならなければ生き残れない、DPCはもうかるとの声を聞くが、それは大きな勘違い。対象病院になるのは、標準化や効率化を進めて最終的には医療の質の向上につなげ、より良い急性期の入院医療に貢献するためという認識を持ってほしい」 と述べています。

 しかしながら、『DPC対象病院は、標準化や効率化を進めて、最終的には医療の質の向上につなげ、より良い急性期の入院医療に貢献するもの』 との発言は、「DPC対象病院以外の病院は、急性期病院をあきらめて、亜急性期以降に移行しなさい」 と言っているようなものです。上記⑥の発言も、同じような意味と思われます。

 また、厚生労働省の常套手段として、ある医療提供体制が普及するまでは、診療報酬上で優遇し、普及した時点で梯子を外します。DPC対象病院も同じ運命をたどると考えられます。そして、それを受け入れられない (それに耐えられない) と、急性期病院として生き残れない (勝ち残れない) と考えられます。

(4)上記⑤の通り、同企画官は、「データが不正確ではDPC全体の係数や点数に影響を与えてしまう。正確なデータを期限までに出してもらうことが大事。出せない病院は中医協に呼んで事情を聞くこともあり得る」 と述べ、正確なデータを提出することでDPC制度全体に貢献するとの意識が必要と強調しました。

 この件に関しては、DPC 「新機能評価係数」 の候補に、「DPC病院として正確なデータを提出していることの評価」 が含まれています。
 また、DPCの点数、入院期間Ⅰ・Ⅱ・特定入院期間等は、基本的に全DPC対象病院のデータの平均値が用いられますので、不正確なデータがある一定程度以上に増えると、前述の各数値に悪影響を与え、DPC診療報酬体系が崩壊します。
 したがって、各DPC対象病院が正確なデータを提出することが、DPC制度の根幹です。

(5)上記⑦の通り、同企画官は、療養病棟も併せ持つケアミックス型の病院に向けては、「急性期の病棟と療養病棟の役割分担をきちんとしてほしい」 と要請しています。

 この件に関しては、多くの 「中小病院」 および 「ケアミックス型病院」 が関係します。
 以前の当ブログ記事 (「DPC新機能評価係数と中小病院 (厚労省保険局医療課企画官の見解)」) でも述べていますが、以前、同企画官は、今後、DPC対象病院として中小病院が多く参入してくる現状にあることや、機能評価係数は必ずしも大病院向けだけのものではないとの基本的考え方を説明。その上で、「係数には大病院向けの係数、中小病院向けの係数があるが、中小病院向けの係数を設定したことで大病院がマイナス評価を受けることはない」 とし、機能評価係数の基本的考え方に沿って検討することを明言し、幅広い視点での議論を求める発言をしています。

 また、ケアミックス型病院についても、当初、「患者を一般病床と療養病床等とでキャッチボールするのではないか」・「後方病床があるケアミックス型病院とそれがない一般急性期病院とでは、平均在院日数等で不公平が生じるのではないか」 等の懸念がありましたが、厚生労働省の調査により、(a) DPC対象病院とDPC準備病院の両方において、ケアミックス型病院のDPC算定病床の割合が少なくても、平均在院日数・救急搬送件数・肺炎等による緊急入院割合・再入院率などにおいて、ケアミックス型病院とDPCのみの病院との間に明らかな差がみられない、(b) 「DPC算定病床の割合が小さい病院では、一部の疾患で、手術などを行う患者の割合が少ない傾向にあるものの、それらは診断群分類が別なものとなることから、大病院で実施される手術などを伴う症例の点数設定には影響しない」 として、医療資源の投入の少なさから、DPC点数が低めに設定されることになるのではないかとする大規模病院側からの懸念も問題はない、ということが判明し、最終的に、ケアミックス型病院をDPC対象病院に加えることが了承されました。

 しかしながら、「中小病院 (特に、民間中小病院)」 および 「急性期一般病床の占める割合が少ないケアミックス型病院」 については、基本的には、高度急性期医療およびDPCを断念して、亜急性期以降の医療を担ってもらいたいという厚生労働省の思惑、即ち、上記病院の役割として、次のような 「亜急性期病院、慢性期病院、ケアミックス型病院、介護保険施設」 が想定されていると推察されます。
 (1) 軽度 (~中等度) の救急・急性期医療 (特に、認知症の合併症がある高齢者
  の骨折等・入院を繰り返す高齢者・慢性疾患の急性増悪等の救急・急性期
  患者)
 (2) 「急性期後」 の亜急性期医療 (亜急性期入院医療管理料を算定する病床、回
  復期リハビリテーション病棟)
 (3) 慢性期医療 [療養病床 (医療療養病床、介護療養型医療施設)]
 (4) 特殊疾患病棟、障害者病棟 (障害者施設等入院基本料を算定する一般病棟)
 (5) 在宅医療
 (6) 場合によっては、介護療養型老人保健施設への移行

 したがって、急性期の病棟と療養病棟の役割分担をきちんとできない病院は、上記の (1)~(6) の病院・施設へ、厚生労働省が誘導すると考えられます。

 但し、「専門特化型」 急性期中小病院、あるいは、「専門特化型」 の急性期一般病棟を持つケアミックス型中小病院は、場合によっては、大病院等よりも、質の高い効率的なDPC対象病院であることが少なくないということで、このような病院にインセンティブを与えるような 「新機能評価係数」 の設定が望まれます。(スケールメリット不足を補填する評価、高い専門性・充実したチーム医療への評価等)。

 それ以外は、基本的には、DPCに馴染まず、医療マンパワー不足もあることから、将来的には亜急性期以降への移行を促される可能性が高いと考えられます。

 また、地方の中小自治体病院に多い、「準総合病院型」 急性期中小病院および 「準総合病院型」 の急性期一般病棟を持つケアミックス型中小病院については、総務省・公立病院改革ガイドライン (平成19年12月) を厳格に適用すると、廃止・民営化の道をたどると考えられます。
 しかし、その病院が、地域唯一の病院であり、不採算医療 (政策的医療や救急医療等) を担っているということで、充分な公的支援があれば、(DPC適用の可否は別として)、存続できると考えられます。

(6)以上、平成19年度DPC準備病院の 「平成21年度DPC対象病院への移行状況」 について論じました。

 平成21年度DPC対象病院に移行しない約130のDPC準備病院には、おそらく多くの中小病院・ケアミックス型病院が含まれていると推察されます。

 特に、中小病院については、「地方」・「ケアミックス」・「公立・民間 (公私格差要因も含めて)」 の多因子が複雑に絡み、DPCとの整合性を図ることが非常に難しい面があると思われます。

 しかしながら、上記(5)で述べたように、DPC対象病院として相応しいと考えられる中小病院・ケアミックス型病院については、上記(2)で記したDPC 「新機能評価係数」 の候補において、当該病院に相応しい項目を、入念に精査・抽出し、正式項目化を行って頂きたいと思います。




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DPC 「新機能評価係数」 候補の選定

 CBニュース (新係数候補の選定 「4月ぐらい」 に) によると、中央社会保険医療協議会 (中医協) の診療報酬基本問題小委員会 (委員長:遠藤久夫・学習院大経済学部教授) は2月25日、DPC評価分科会がまとめた新たな機能評価係数をめぐるこれまでの検討の経過報告を了承しました。

 これを受けて分科会では、現在の調整係数に代わる新たな機能評価係数の候補の選定作業を今後、本格化させます。

 厚生労働省は当初、候補の絞り込みを年度内に完了する方針を示していましたが、同省保険局医療課の宇都宮啓企画官は小委員会の席上、「慎重に検討する必要があり、3月中は難しい。4月ぐらいには入る」 と説明しました。

 25日の小委員会では、「診療所との夜間連携に対する評価」 を求める意見などがあり、分科会ではこれらも含めて候補を絞り込みます。

 厚生労働省によると、候補の選定に当たっては、現行の機能評価係数や出来高部分と重複評価になる可能性がないかなどを考慮。DPC対象病院などからのデータのほか、「病院報告」 などの既存データも活用して妥当性を検討します。
 ただ、「在宅医療への評価」 など、現時点で活用できるデータがない項目について検討するには、あらためて調査を実施する必要があるため、厚生労働省は次の診療報酬改定ではデータがそろっているものを優先する方針です。

 このほか、「チーム医療の実践に対する評価」 などの項目に対しては、「DPC対象病院だけでなく、すべての病院で評価すべき」 といった指摘があり、候補の選定が完了した後に分科会と小委員会で並行して対応を検討します。


(資料1) DPC評価分科会での新たな 「機能評価係数」 に関する検討の経過報告

Ⅰ.概要

 DPCにおける新たな 「機能評価係数」 に係るこれまでの議論


  ①中医協基本問題小委員会において、『新たな 「機能評価係数」 に関する基本
   的考え方』
をまとめた (平成20年12月17日)。(資料2参照)。

  ②DPC評価分科会において、この基本的考え方に沿って、新たな 「機能評価
   係数」 の候補について検討を重ねてきた。

  ③平成21年度より、ケアミックス型病院をはじめ、地域医療において様々な機
   能を担う病院
がDPCの対象となることを踏まえ、DPC評価分科会におい
   て、こうした医療機関との意見交換も行った。

Ⅱ.具体的な項目の提案等

 1.医療の透明化・効率化・標準化・質の向上等の評価について

 (1)透明化の評価

   ア.部位不明・詳細不明コードの発生頻度による評価

 (2)効率化の評価
   ア.効率性指数による評価
   イ.後発医薬品の使用状況による評価

 (3)標準化の評価
   ア.手術症例数又は手術症例割合に応じた評価
   イ.診療ガイドラインに沿った診療の割合による評価
   ウ.標準レジメンによるがん化学療法の割合による評価

 (4)医療の質の評価
   ア.術後合併症の発生頻度による評価
   イ.重症度・看護必要度による改善率
   ウ.医療安全と合併症予防の評価
   エ.退院支援及び再入院の予防の評価

 2.社会的に求められている機能・役割の評価について

 (1)特殊な疾病等に係る医療の評価

   ア.複雑性指数による評価
   イ.副傷病による評価
   ウ.診断群分類のカバー率による評価
   エ.希少性指数による評価:難病や特殊な疾患等への対応状況の評価

 (2)高度な機能による評価
   ア.高度な設備による評価
   イ.特定機能病院又は大学病院の評価
   ウ.がん、治験、災害等の拠点病院の評価
   エ.高度医療指数

 3.地域医療への貢献の評価について

 (1)地域での役割の評価

   ア.医療計画で定める事業について、地域での実施状況による評価
   イ.救急・小児救急医療の実施状況による評価
   ウ.救急医療における患者の選択機能の評価
   エ.産科医療の実施状況の評価
   オ.地域医療支援病院の評価
   カ.地域中核病院の評価
   キ.小児科・産科・精神科の重症患者の受け入れ体制の評価
   ク.全診療科の医師が日・当直体制をとっていることの評価

 4.その他

 (1)医療提供体制による評価

   ア.医師、看護師、薬剤師等の人員配置による評価

 (2)望ましい5基準に係る評価
   ア.ICU入院患者の重症度による評価
   イ.全身麻酔を実施した患者の割合による評価
   ウ.病理医の数による評価
   エ.術中迅速病理組織標本作製の算定割合による評価

 (3)その他
   ア.新規がん登録患者数
   イ.高齢患者数の割合による看護ケアの評価
   ウ.入院患者への精神科診療の対応の評価
   エ.チーム医療の評価
   オ.DPC病院として正確なデータを提出していることの評価
   カ.その他

 5.医療機関との意見交換について

 (1)平成21年2月12日

   ◎財団法人脳血管研究所附属 美原記念病院 院長 美原 盤 氏

    ア.急性期医療の提供体制に対する評価
    イ.チーム医療の実践に対する評価
    ウ.アウトカムを伴う効率化に対する評価
    エ.救急医療への対応実績に対する評価
    オ.政策的医療への対応実績に対する評価

   ◎長野県厚生農業協同組合連合会 佐久総合病院 診療部長 西澤延宏 氏
    ア.患者の年齢構成による評価
    イ.地方の診療所や中小病院へ医師を派遣することに対する評価
    ウ.在宅医療への評価

 (2)平成21年2月23日

   ◎医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院 副院長 樫村暢一 氏

    ア.病院機能に対する評価
    イ.政策医療 (救急医療等) の評価
    ウ.臨床研修に対する評価
    エ.地域連携 (支援) に対する評価
    オ.診療機能に対する評価 (1)
      (患者の年齢構成や合併症、在院日数に応じた評価)
    カ.診療機能に対する評価 (2)
      (4疾病5事業、死因究明、細菌検査室、術中病理迅速診断に応じた
       評価)

   ◎医療法人近森会 近森病院 院長 近森正幸 氏
    ア.チーム医療と地域医療連携の評価
      ①チーム医療 (NSTや病棟へのコメディカルの配置)
      ②地域医療連携
    イ.医療の質の向上
      ①効率性指標による評価
      ②医療安全と合併症予防の評価
      ③複雑性指標による評価
      ④医師、看護師、薬剤師等の人員配置による評価
    ウ.救急・重症患者の評価
      ①救急患者
      ②重症患者
    エ.地域医療の充実

   ◎社会医療法人慈泉会 相澤病院 院長補佐 宮田和信 氏
    ア.地域医療支援病院の紹介率や逆紹介率等による評価
    イ.救命救急医療の評価
    ウ.高齢者や精神科系疾患の合併患者、寝たきり患者等の受入れ状況によ
      る評価
    エ.地域医療連携の評価
    オ.地域がん診療連携拠点病院の評価
    カ.マンパワーに係る評価

Ⅲ.今後の検討について

(1)新たな 「機能評価係数」 として評価するべき項目の絞り込み

  以下の点を考慮する。
   ア.新たな 「機能評価係数」 に関する基本的考え方との合致
   イ.現行の 「DPCの影響評価に関する調査」 の活用
   ウ.現行の機能評価係数や出来高部分と評価が重複する可能性がある項目の
     整理
、等

(2)絞り込まれた項目について、具体的な検討


(資料2) 新たな 「機能評価係数」 に関する基本的考え方
     (平成20年12月17日中医協基本問題小委員会にて了承)

 以下の事項を基本的考え方として、新たな 「機能評価係数」 について議論してはどうか。

1.DPC対象病院は 「急性期入院医療」 を担う医療機関である。新たな 「機能評価
 係数」 を検討する際には、「急性期」 を反映する係数を前提とするべきではないか。

2.DPC導入により医療の透明化・効率化・標準化・質の向上等、患者の利点 (医
 療全体の質の向上) が期待できる係数
を検討するべきではないか。

3.DPC対象病院として社会的に求められている機能・役割を重視するべきでは
 ないか。

4.地域医療への貢献という視点も検討する必要性があるのではないか。

5.DPCデータを用いて係数という連続性のある数値を用いることができるとい
 う特徴を生かして、例えば一定の基準により段階的な評価を行うばかりではなく、
 連続的な評価の導入についても検討してはどうか。
  その場合、診療内容に過度の変容を来さぬ様、係数には上限値を設けるなど考
 慮が必要ではないか。

6.DPC対象病院であれば、すでに急性期としてふさわしい一定の基準を満たし
 ていることから、プラスの係数を原則としてはどうか。

7.その他の機能評価係数として評価することが妥当なものがあれば検討してはど
 うか。


  上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)DPC 「新機能評価係数」 は、資料2の 『新たな 「機能評価係数」 に関する基本的考え方』 に基づき、DPC評価分科会で検討され、最終的に、資料1-Ⅱの通り、次のような候補が決定しました。

  ① 「医療の透明化・効率化・標準化・質の向上等の評価について」:10項目

  ② 「社会的に求められている機能・役割の評価について」:8項目

  ③ 「地域医療への貢献の評価について」:8項目

  ④ 「その他」:11項目

  ⑤ 「ヒアリング医療機関からの要望」:24項目 (重複有り)


(2)今後は、資料1-Ⅲの通り、①新たな 「機能評価係数」 に関する基本的考え方との合致②現行の 「DPCの影響評価に関する調査」 の活用③現行の機能評価係数や出来高部分と評価が重複する可能性がある項目の整理、等を考慮しながら、新たな 「機能評価係数」 として評価するべき項目の絞り込みが行われ、そして、絞り込まれた項目について、具体的な検討が進められる予定です。

(3)上述の通り、25日の小委員会では、「診療所との夜間連携に対する評価」 も追加候補となりました。
 また、厚労省によると、候補の選定に当たっては、「現行の機能評価係数や出来高部分と重複評価になる可能性がないかどうか」 を考慮します。
 但し、「在宅医療への評価」 など、現時点で活用できるデータがない項目は、あらためて調査を実施する必要があるため、厚生労働省は次期診療報酬改定ではデータがそろっているものを優先する方針です。
 このほか、「チーム医療の実践に対する評価」 などの項目に対しては、「DPC対象病院だけでなく、すべての病院で評価すべき」 といった指摘があり、候補の選定が完了した後に分科会と小委員会で並行して対応を検討する予定です。

(4)以上、今後のDPC評価分科会および中医協基本問題小委員会の議論の動向が益々注目されます。

 但し、厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓企画官は、「慎重に検討する必要があり、3月中は難しい。4月ぐらいには入る」 と、DPC 「新機能評価係数」 の最終決定時期の遅延について述べています。

 以前の当ブログ記事 [「DPC新機能評価係数と中小病院 (厚労省保険局医療課企画官の見解)」] で述べたように、各DPC病院における周到な対策・準備のため、できるだけ早期の 「新機能評価係数」 決定を切望します。

【関連記事】
 ◎DPC新機能評価係数と中小病院 (厚労省保険局医療課企画官の見解)
 ◎DPC 「新機能評価係数」 (松田研究班長・私案)
 ◎DPCの 「新機能評価係数」 の3つの必須要件





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医療の提供体制の現状と課題 (講演:厚生労働省保険局医療課長)

 平成21年2月15日開催の 「全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会 第13回研究大会 in 大阪」 にて、厚生労働省保険局医療課長が基調講演 「医療の提供体制の現状と課題」 をされていますので、その紹介記事と講演抄録を紹介します。

(資料1) 回復期リハのより良い質の評価指標を検討-中医協検証部会で議論へ [Japan Medicine (2009/2/18)]

①全国回復期リハ協・第13回研究大会2日目の15日、厚生労働省保険局医療課の佐藤敏信課長は、2008年度診療報酬改定で試行導入された回復期リハビリテーション病棟における質の評価の在り方について、中医協診療報酬改定検証部会でより良い質の評価指標などについて検討していく考えを示した。

②08年度改定で在宅復帰率と日常生活機能評価の改善、重症患者の受け入れの割合が指標として使用されている。

③佐藤課長は、回復期リハ病棟の質の評価は試行的であり、検証部会を通じて評価指標の在り方や、評価区分 (重症患者回復病棟加算) も唯一の設定でいいのかなど、今後、議論してもらいたいとし、「質のより良い評価指標を導入することで、医療現場の努力が報われるようにしたい」 と語った。

④このほか、医療分野の問題や社会保障費の問題などについて解説した。


(資料2) 医療の提供体制の現状と課題 (講演抄録)

(a)我が国の医療提供体制は、医療法と国民皆保険制度の下で整備が進められ、WHO等の評価においても、世界最高のシステムとの評価を得るに至っている。
 しかしながら、
  ①諸外国と比較して人口当たりの病床数が多く、医療機能の分化・連携が十分
   に進んでいない。
  ②病院当たりの医療従事者数が少ない。
  ③平均在院日数が長い。
  ④患者・国民への医療に関する情報提供が不十分。

などの指摘もある。

(b)こうした背景の中で、一昨年夏、健康保険法及び医療法、さらにその関連で医師法、歯科医師法など計7本の法律が改正された。
 その主なポイントは次の通りである。
  ①患者・国民の選択の支援に資する医療に関する情報提供の推進
  ②医療計画制度の見直しなどを通じた医療機能の分化・連携の推進
  ③地域や診療科における医師不足問題への対応
  ④医療安全対策の推進
  ⑤医療従事者の資質の向上


(c)上記(b)の項目のうち、病院の機能分化に直接関係すると思われるものは、(b)-②であり、間接的に(b)-①である。

(d)まず、(b)-①は、医療機関に関する情報提供を通じて患者が適切に医療機関を選択できるよう支援し、ひいては医療機関の機能分化を図ろうとするものである。
 内容的には2つの事項からなっている。すなわち、「都道府県を通じた医療情報の提供制度の創設」 と 「医療に関する広告規制制度の見直し」 である。
 後者は 「これまでのような原則禁止から、客観的な事実については広告可能な範囲を大幅に拡大」 するものである。
 前者は、広告のような医療機関の任意の情報提供のみでなく、一定の情報については医療機関から都道府県に報告することを義務づけ、これを都道府県が比較可能な形式に整理し、インターネット等で公表する仕組みである。

(e)次に(b)-②の医療計画制度は、昭和60年以来、主として医療圏ごとの総病床数の規制としての役割を果たしてきたが、医療機能の分化・連携を推進するという役割を追加することとしたものである。
 具体的には、脳卒中、小児医療など主要な疾病・事業 (4疾病5事業) について、都道府県ごとに医療の連携体制を構築することとし、併せてその結果を計画に書き込むこととしたものである。

(f)今回の改正がきっかけとなって、医療機関はあらたな競争と淘汰の時代に突入するであろう。
 一方、厚生行政全体を眺めると、医療費適正化計画、介護保険事業支援計画、さらには、がん対策推進計画、地域ケア整備構想、健康増進計画など、各種計画も同時進行している。今後はこうした動きも注視していく必要があろう。
 また、診療報酬についても、こうした動きを踏まえて適宜・適切に評価していくこととなろう。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料1の①~③によると、平成20年度診療報酬改定で試行導入された回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義 (回復期リハビリテーション病棟入院料1における在宅等復帰率・重症患者受け入れ率、および重症患者回復病棟加算) に関しては、回復期リハビリテーション病棟における質の評価の在り方について、中医協診療報酬改定検証部会で、より良い質の評価指標などについて検討していく考えを示しました。

 一つ気になったのが、「評価区分 (重症患者回復病棟加算) も唯一の設定でいいのか」 という発言です。詳細は、検証部会の議論を待ちたいと思います。

 但し、一般的に、医療の成果主義は、プロセス評価が基本です。
 回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義にアウトカム評価が用いられているのは大問題です。
 アウトカム評価は、「医療の不確実性」 を考えると、基本的に医療への適用は差し控えるべきです。
 特に、リハビリテーションの分野においては、在宅等復帰率や患者回復度は、患者の原疾患の重症度、合併症・併存疾患のみならず、病前ADL、介護者因子、環境要因等の多因子に大きく左右されるため、アウトカム評価の適用は控えるべきと思います。
 したがって、回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義の指標としては、アウトカム評価ではなく、プロセス評価・ストラクチャー評価に重きを置くべきと考えられます。

(2)資料1の④については、資料2が参考になります。
 資料2の(a)は、これまでの使い古された (これからも使い回される) 厚生労働省の主張であり、しかも、まやかしの論理も含まれています。
 例えば、(a)-①については、米国にはナーシングホーム (療養病床かそれ以上) が整備されており、その病床数を入れると日米の人口当たりの病床数の差はなくなります。
 また、(a)-②については、医療費抑制のため、政府・厚生労働省の方が、病院当たりの医療従事者を増やしていないためです。これが、医師・看護師等の過重負担・疲弊に繋がっています。
 さらに、(a)-③の平均在院日数については、これも統計のマジックで、欧米の平均在院日数は純粋に急性期病院のみの数字で、日本の療養病床に相当するナーシングホーム等が計算から除外されているので、必然的に、日本の平均在院日数は、他国と比べて長くなるのは当然です。

 これらの厚生労働省の主張の裏には、「急性期病院を二段階に分けて、高次急性期拠点病院に集約・統合再編成していくための布石 (民間中小急性期病院は亜急性期以降へ誘導)」 という陰謀・謀略が隠れています。
 医療マンパワーを高度急性期総合病院・救命救急センターに集約化・重点化するのは、ある意味では妥当ですが、その後方病院の医療パワーが落ちれば、患者、特に重症患者は、高度急性期総合病院から後方病院へ転院できず、長期入院化するという矛盾が生じます。
 やはり、医療費の増額、医師・看護師・コメディカルおよびそのサポーターの増員が必要です。

 上記の厚生労働省の旧態依然とした論法に則り、これからも医療提供体制の構築・診療報酬改定がなされるかと思うと、我々医療現場はモチベーションが益々下がると思います。
 机上のまやかしの理論 (空論) ではなく、斬新な発想の転換が望まれます。

(3)資料2の(a)が、資料2-(b)~(e)に繋がり、そしてそれが、資料2の(f)の 「医療機関の淘汰」・「医療費の適正化=削減」・「介護保険制度の改悪」・「がん対策推進計画・地域ケア整備構想・健康増進計画の計画倒れ・構想倒れ」・「診療報酬改定=改悪」 をもたらし、「医療崩壊」・「医療破壊」 という負のスパイラルが止まらないという最悪の結果を生じさせます。

(4)下記のことは、当ブログにて、何回も何回も繰り返して主張してきたことですが、何回言っても言い足りません!

 厚生労働省は、財務省の財政再建・医療費削減の圧力に屈し、これまで様々な①医療制度改悪、②診療報酬改定 (改悪)、③介護報酬改定・改悪 [要介護認定の厳格化 (平成21年4月より更なる改悪!)、介護給付費の抑制 (平成21年度介護報酬改定における改定率プラス3%では不足!)]、④悪名高き障害者自立支援法 (応益負担→応能負担等、抜本的見直しが実現?)、⑤悪名高き後期高齢者医療制度の導入 (政権与党が約束した抜本的見直しは遅々として進まず) 等を行ってきました。

 厚生労働省は、日頃は、「患者・高齢者・介護サービス利用者・障害者の視点を一番大事にします」 と言っておきながら、肝心な時には、「財政再建の視点」・「社会保障費削減の視点」・「医療費削減の視点」・「財務省の視点」・「厚生労働省の視点 (省益・局益)」・「診療報酬支払い側の視点」・「介護保険料の視点・市町村の視点」の方を重視してきました。

 この自己矛盾を打破し、国民の安心・安全・納得・満足のために、国民本位の社会保障政策、医療・介護・福祉政策、診療報酬改定、介護報酬改定、障害のある方ならびに高齢者に対する施策を施行することを切望します。

 また、「まやかしのエビデンス」 ではなく、現場の医療介護福祉従事者・患者・介護サービス利用者・障害のある方・高齢者・家族・地域住民等が納得する 「真のエビデンス」 に基づく診療報酬改定・介護報酬改定・障害者自立支援法見直し等を行って頂きたいと思います。

【関連記事】
 ◎地域包括ケアの実現に向けて (講演:厚生労働省・宮島老健局長)
 ◎厚生労働省のキャッチフレーズ及び行動指針の策定について
 ◎回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)
 ◎水面下で決まった2008年度診療報酬改定の改定率





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DPCの 「新機能評価係数」 の3つの必須要件

 DPC対象病院・DPC準備病院において、次期平成22年度診療報酬改定にて導入される 「新機能評価係数」 に対する関心は非常に高いと思います。

 平成21年1月21日開催のDPC評価分科会にて提案されたDPC 「新機能評価係数」 候補は下記の通りです。また、Japan Medicine (2009/1/28) に、厚生労働省保険局医療課の宇都宮企画官の 「DPCの調整係数廃止と新機能評価係数の導入」 に関する講演の記事が掲載されましたので紹介します。


(資料1) DPC 「新機能評価係数」 候補 (平成21年1月21日現在)
     (平成20年度第9回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会)

 1.医療の透明化・効率化・標準化・質の向上等の評価について
  (1)透明化の評価
    ア.部位不明・詳細不明コードの発生頻度による評価
  (2)効率化の評価
    ア.効率性指数による評価
    イ.後発医薬品の使用状況による評価
  (3)標準化の評価
    ア.手術症例数又は手術症例割合に応じた評価
    イ.診療ガイドラインに沿った診療の割合による評価
    ウ.標準レジメンによるがん化学療法の割合による評価
  (4)医療の質の評価
    ア.術後合併症の発生頻度による評価
    イ.重症度・看護必要度による改善率
    ウ.医療安全と合併症予防の評価
    エ.退院支援及び再入院の予防の評価

 2.社会的に求められている機能・役割の評価について
  (1)特殊な疾病等に係る医療の評価
    ア.複雑性指数による評価
    イ.副傷病による評価
    ウ.診断群分類のカバー率による評価
    エ.希少性指数による評価
       ◎難病や特殊な疾患等への対応状況の評価
  (2)高度な機能による評価
    ア.高度な設備による評価
    イ.特定機能病院又は大学病院の評価
    ウ.がん、治験、災害等の拠点病院の評価
    エ.高度医療指数

 3.地域医療への貢献の評価について
  (1)地域での役割の評価
    ア.医療計画で定める事業について、地域での実施状況による評価
    イ.救急・小児救急医療の実施状況による評価
    ウ.救急医療における患者の選択機能の評価
    エ.産科医療の実施状況の評価
    オ.地域医療支援病院の評価
    カ.地域中核病院の評価
    キ.小児科・産科・精神科の重症患者の受け入れ体制の評価
    ク.全診療科の医師が日・当直体制をとっていることの評価

 4.その他
  (1)医療提供体制による評価
    ア.医師、看護師、薬剤師等の人員配置による評価
  (2)望ましい5基準に係る評価
    ア.ICU入院患者の重症度による評価
    イ.全身麻酔を実施した患者の割合による評価
    ウ.病理医の数による評価
    エ.術中迅速病理組織標本作製の算定割合による評価
  (3)その他
    ア.新規がん登録患者数
    イ.高齢患者数の割合による看護ケアの評価
    ウ.入院患者への精神科診療の対応の評価
    エ.チーム医療の評価


(資料2) 「DPCの調整係数廃止と新機能評価係数の導入」 に関する講演要旨
     (厚生労働省保険局医療課・宇都宮企画官、平成21年1月24日)


 ①DPCの 「新機能評価係数」 の3つの必須要件
  (a) 根拠となるデータが提示できること
  (b) 新規調査ではなく、既存のデータが活用できること
  (c) 医療現場が具体的に運用していく上で納得できる指標であること

 ②新機能評価係数の導入は、次期診療報酬改定だけで完了させるのではなく、改定
  後も継続的に検討を進め、DPCに基づく診療報酬体系をよりブラッシュアップ
  していくことが必要。
  ◎DPC調整係数の廃止は、医療現場の激変緩和のため次期改定だけで廃止
   することには慎重論が多く、何回かに分けて段階的に廃止される可能性が
   高い。それに伴い、DPCの新機能評価係数も改定時に段階的に導入する
   可能性が高い。

 ③DPCの新機能評価係数は、平成21年1月21日現在の候補項目以外にも、幅広く
  集め、その中から新機能評価係数に相応しいものに絞り込む検討を進めていき
  たい。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料1の通り、平成21年1月21日現在のDPC 「新機能評価係数」 候補は、「①医療の透明化・効率化・標準化・質の向上等の評価について」 が10項目、「②社会的に求められている機能・役割の評価について」 が8項目、「③地域医療への貢献の評価について」 が8項目、「④その他」 が9項目、合計35項目です。

 DPC 「新機能評価係数」 候補は、相当程度、出揃った感がありますが、厚生労働省は、まだ継続して候補項目を集める予定です。

(2)資料2の通り、現時点での厚生労働省の考え方は、「DPCの調整係数廃止と新機能評価係数の導入」 を同時並行して、段階的に行う予定です。

(3)DPCの 「新機能評価係数」 の3つの必須要件である 「①根拠となるデータが提示できること」・「②新規調査ではなく、既存のデータが活用できること」・「③医療現場が具体的に運用していく上で納得できる指標であること」 が公表され、この3要件を、資料1の 「平成21年1月21日現在のDPC新機能評価係数候補35項目」 に適用し、大分、絞り込むことが出来るようになりました。

(4)DPC評価分科会および中医協基本問題小委員会の当面のスケジュールは、①平成21年3月末までに、 「新機能評価係数」 として相応しい係数の候補の選定を取りまとめる、②平成21年4月より、「新機能評価係数」 としての妥当性の評価から議論を開始する、となっています。

(5)一方、「いじかちょうなまいにち」 ブログの記事 「きのうひょうかけいすう って その5」 で次のように述べられています。

 7:1看護で見られたように、評価をすると極端にその方向に走るケースが現れかねないと懸念する意見も複数の委員から出されました。

 確かに7:1看護の採用によって、民間病院の看護師の採用数とレベルが一気に下がったように、新たな評価が人的資源や症例数に寄るものになれば大病院や公立病院にとっては、有利に働くと思いますが、中小病院や民間病院はまたもや厳しい状況におちいる可能性を秘めていると思います。

 まぁ厚労省は病床削減が目的ですから、中小病院や公的資金でバックアップされない民間病院がつぶれて目的が達せられればいいのかもしれませんが・・・。



 正に、的を得たご意見ですが、民間中小病院の立場に立つと、複雑な気持ちに陥ります・・・ (苦笑&泣笑)。


 以上、今後のDPC評価分科会および中医協基本問題小委員会の議論の動向が注目されます。(DPC対象病院・準備病院は、ヒラソル等のDPC解析ソフトを駆使して、シミュレーションおよび各種指標を算出し、早めに準備した方がベターと思います)。




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