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柔道整復師による療養費の不正請求問題 (政府・厚労省見解)

 以前のブログ記事 [理学療法士作業療法士学校養成施設に関する諸問題 (政府見解)] において、「医業類似行為の有資格者 (柔道整復師、あん摩マツサージ指圧師、鍼灸師)・民間資格 (カイロプラクター、整体師等)」 について論じました。
 本ブログ記事では、上記の中の 「柔道整復師」 の不正請求問題に対する政府・厚生労働省・経済財政諮問会議の見解について紹介します。

(資料1) 柔道整復師による療養費の不正請求問題に関する質問主意書
    ◎質問第15号 (提出者:辻 泰弘・参議院議員、平成19年10月2日提出)
    ◎政府答弁書 (答弁書第15号:内閣参質168第15号)
         (平成19年10月9日、内閣総理大臣 福田康夫)


 我が国では、国民が、いずれかの公的医療保険制度に加入し、医療機関で被保険者証を提示することにより、一定の自己負担で必要な医療を受けることが可能であるという、世界に誇るべき国民皆保険制度を採用している。公的医療保険の財政危機が叫ばれ、医療崩壊とさえ言われる現在、国民が安心できる医療提供体制と国民皆保険制度の維持・発展は国民生活の基本に関わる最重要課題である。
 このような状況の中、保険財政の圧迫にもつながる、柔道整復師による療養費の公的医療保険への不正請求問題が大きな社会問題となっている。平成5年には会計検査院から是正要求を受け、また、報道機関からも度々指摘され続けているものの、政府による厳正な指導が徹底されたとは言えず、むしろ問題は悪化している。
 このような観点から、以下質問する。

1.柔道整復に係る療養費において、保険者との協定又は個人契約によって柔道整復師に特例的に認められている療養費の受領委任払いの実態について、支払金額の総額実績を都道府県別及び保険者別に政府の把握状況を示されたい。

2.過去5年間における療養費の支給申請書の数及びその中での骨折、脱臼、捻挫、打撲の内訳について政府の把握状況を示されたい。また、それらの申請書の中で、不正請求であると認められた件数を示されたい。

3.過去5年間における保険者別の 「柔道整復療養費を支給する具体的理由」 について政府の把握状況を示されたい。


(1から3までについての回答) 厚生労働省としては、柔道整復師の施術に係る療養費 (以下 「療養費」 という) について、支払実績等の抽出調査を実施しているが、お尋ねの点については、新たにこれを調査することは膨大な作業を要することから、把握していない。

4.健康保険法及び国民健康保険法に定められた療養費支給要件に合致しない療養費支給は、健康保険料 (税) を納付している国民への保険者の背信行為であり、政府として保険者を厳重に指導すべきと思われるが、政府の具体的な対応方針を示されたい。

 (回答) 厚生労働省としては、「柔道整復師の施術に係る療養費に関する審査委員会の設置及び指導監査について」 (平成11年10月20日付け老発第683号・保発第145号厚生省老人保健福祉局長及び保険局長連名通知) により、保険者等が行う指導監査の基準等を示すなどにより、療養費に係る制度の適切な運用が行われるよう、保険者等に対する指導等を行ってきているところである。

5.平成5年度の会計検査院からの是正要求に対する対応及びその後の改善状況についての政府の把握状況を示されたい。

 (回答) 厚生労働省としては、平成5年度に会計検査院から、療養費について、その適正な支給を期するため、①柔道整復師、保険者等に対する療養費制度等の趣旨の周知徹底、②不適正な請求を防止するための算定基準等の改正、③審査体制の整備、④柔道整復師に対する指導監査基準の明確化等の療養費に係る指導・監査体制の整備といった改善処置要求を受けたところであるが、これを踏まえ、「柔道整復師の施術料金の算定方法」 (昭和33年9月30日付け保発第64号厚生省保険局長通知) の累次の改正、審査委員会の全都道府県における設置の推進及び都道府県関係部局及び地方社会保険事務局 (以下 「都道府県等」 という) において実施される指導監査に係る基準の提示等の措置を講じてきたところであり、これらの措置に基づき、都道府県等において療養費の不正請求の防止のために適切な取組がなされてきているものと考えている。

6.平成14年12月3日の参議院厚生労働委員会での審議の中で、柔道整復師の療養費の不正請求問題について、厚生労働大臣は 「許しがたいことで」、「正確に我々も指導していきたい」 と答弁しているが、政府はどのような取組を行ったのか示されたい。

(回答) 御指摘の厚生労働大臣の答弁は、不正請求が確認された場合の取扱いについて答弁したものであるが、厚生労働省としては、4について及び5についてで述べたとおり、平成14年以前から、療養費の不正請求の防止のために適切な措置を講じてきているところである。

7.療養費の支給申請書の負傷原因欄の簡素化が行われた経緯について示されたい。また、その簡素化が行われなかった場合、柔道整復師による療養費の不正請求数が現状よりも少なかったと思われるが、政府の見解を示されたい。
 
(回答) 柔道整復施術療養費支給申請書 (以下 「申請書」 という) の負傷の原因欄については、当該負傷について適用されるのが健康保険であるか労働者災害補償保険であるかといった点を明らかにするために設けられているものであるという本来の趣旨にかんがみ、昭和49年に記載の簡素化を行い、それを明らかにするのに必要な「業務災害による」等の記載で足りることとしたものであるが、その記載の簡素化と不正請求とは直接関係しないものと考える。

8.厚生政務次官経験者であった国会議員からの働きかけで、支給申請書に負傷の原因を具体的に詳しく記載する通知の原案が撤回され、その直後、当該国会議員が接骨師から政治献金を受け取ったという報道を受け、第156回国会の衆参両院の厚生労働委員会を中心に活発な議論が行われているが、当該事案の事実関係についての政府の把握状況を示されたい。

(回答) 厚生労働省として、御指摘のような報道があったことは承知しているが、その事実関係については承知していない。

9.五十肩、腰痛などの慢性の症状に対してマッサージ等の施術を行った場合、捻挫、打撲などと称して療養費の不正請求が行われる事例が社会問題化しているが、政府の把握状況を示されたい。また、この問題についての政府の具体的な対応方針を示されたい。

(回答) お尋ねの 「社会問題化している」 の意味が明らかではないが、厚生労働省としては、御指摘のような事例があることは承知しており、4について及び5についてで述べたとおり、療養費の不正請求の防止のために、適切な措置を講じてきているところである。

10.柔道整復師が患者に対して、支給申請書に具体的な記載をする以前に署名を求める、いわゆる 「支給申請書の白紙委任」 問題について、政府の把握状況を示されたい。また、この白紙委任が不正請求の温床になっていると考えるが、この問題についての政府の具体的な対応方針を示されたい。

(回答) 療養費の支給については、患者から施術者への受領委任 (保険者と柔道整復師により構成される団体又は柔道整復師との間で契約を締結するとともに、被保険者が療養費の受領を当該契約に係る柔道整復師に委任することをいう。以下同じ) の制度が認められており、柔道整復師の施術所がその申請書を作成するのが一般的である。当該申請書については、療養費は1か月を単位として請求されるものであり、当月の最後の施術の際に患者が1か月分の施術内容を確認した上で署名を行い、これを作成することが原則であるが、柔道整復師の施術所への来所が患者により一方的に中止される場合があること等から、患者が来所した月の初めに署名を行い、当該申請書を作成する場合もあることは、厚生労働省としても承知している。
 厚生労働省としては、受領委任の制度については、患者が施術に係る費用の負担を心配することなく、その傷病に対する手当等を迅速に利用することを可能とする趣旨から認めているものであり、今後とも必要な制度と考えている。今後とも、その適切な運用について、関係者に対する周知に努めてまいりたい。

11.患者の実際の症状よりも多く捻挫の箇所数を偽り水増し請求する、いわゆる捻挫等における部位数の架空水増し請求問題について、政府の把握状況を示されたい。また、この架空水増し請求問題についての政府の具体的な対応方針を示されたい。

(回答) お尋ねの 「架空水増し請求」 の意味するところが必ずしも明らかではないが、厚生労働省としては、捻挫等の部位の数を偽り、療養費の請求が行われる事例があることは承知しており、4について及び5についてで述べたとおり、療養費の不正請求の防止のために、適切な措置を講じてきているところである。

12.厚生労働省パブリックコメント 「あはき・柔整広告告示案について」 (平成15年6月10日募集開始) がいまだ公表されていない理由を示されたい。また、公表時期を明示されたい。

(回答) 行政手続法 (平成5年法律第88号) 第43条においては、意見公募手続を実施して命令等を定めた場合には当該命令等の公布と同時期に当該意見公募手続の結果等を公示しなければならないこととされ、また、命令等を定めないこととした場合には速やかにその旨等を公示しなければならないこととされている。
 御指摘の意見公募手続においては、御指摘の告示案に対し慎重な意見が多数寄せられていることもあり、当該告示案の取り扱いについての結論がいまだ得られていないことから、同条に基づく公示を行っていないところであるが、結論が得られ次第、当該公示を行うこととしている。

13.柔道整復師の療養費の受領委任払いは、かつて整形外科医が大きく不足していた時代に患者の治療を受ける機会の確保等の患者保護のため特例的に認められたものである。しかし、公的医療保険の財政危機が叫ばれ、医療制度の在り方が大きく論じられる現在、国民が安心できる医療提供体制の継続のためには、療養費の受領委任払い制度そのものの見直しが必要だと思われるが、政府の見解を示されたい。

(回答) 10についてで述べたとおり、厚生労働省としては、受領委任の制度については、患者が施術に係る費用の負担を心配することなく、その傷病に対する手当等を迅速に利用することを可能とする趣旨から認めているものであり、今後とも必要な制度と考えていることから、それ自体の見直しを行うことは考えていない。


(資料2) 社会保障の徹底した効率化努力を (有識者議員提出資料)
     [平成20年第14回経済財政諮問会議 (平成20年6月10日)]

●不正・不適切な保険請求の是正

 コンタクトレンズ処方の診療や柔道整復の療養費など、これまでに保険請求の適正化に向けた指摘や取組がなされている事項について、検証を行うとともに、それを踏まえたチェックシステムの見直しや監査・指導の徹底を行うべきである。
 注.不正請求や高点数請求により監査・指導の対象となった保険医療機関等 (医
  科・歯科・薬局) は、3,458件にのぼる。

●八代議員 (民間有識者議員) の発言要旨
 不正・不適切な保険請求も新聞等でよく出ている。コンタクトレンズ処方の診療や柔道整復の療養費。後者はマッサージに事実上保険が使われている。規定ではそれはいけない筈だが、実際は、これで最大限 3,000億円ぐらいの費用が使われている。このうちのどれだけが無駄か、はまだチェックされていないが、そういうものは厳しく監査・指導の徹底を行う必要があるのではないか。


(資料3) 柔道整復師
 柔道整復師とは、ほねつぎ・接骨師・整骨師として広く知られ、厚生労働大臣免許の下で、打撲、捻挫、挫傷 (筋、腱の損傷)、骨折、脱臼などの施術をする職業の正式名称である。
 柔道整復師は、大学受験の資格がある者が3年以上、国が認定した学校・大学で専門知識を修得し、解剖学、生理学など11科目の国家試験をパスして取得できる資格である。
 柔道整復師が施術を提供する接骨院や整骨院は公的に認められた機関であり、保険医療機関と同じように保険証でかかることができる。

(資料4) 柔道整復に係る療養費の受領委任払い
 療養費は、いわゆる償還払いが原則であるが、柔道整復に係る療養費については、保険者との協定又は個人契約によって、いわゆる受領委任払い (患者さんの施術に要した療養費について、患者さんから委任を受けるかたちでその支給申請を行う) が特例的に認められている。
 しかし、受領委任払いについては、施術の内容や額等の患者による確認がないまま施術者から請求が行われていることや現在の仕組みが、協定及び個人契約に基づくものであり、審査や指導・監査の実効性の確保が困難であること等の問題が指摘されている。


 上記に関するブログ管理人の考察は下記の通りです。

(1)資料1の厚生労働省の回答・主張をまとめると次の通りです。
  ①柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任払い・不正請求等の詳細を、厚生
   労働省は把握していない。(把握するつもりがない?)。
  ②療養費の不正請求問題に関しては、会計検査院からも指摘され、また、厚生
   労働省自体も関知しているが、架空水増し請求問題も含めて、厳しい監査・
   指導を行っていない。(おざなりの対応となっている)。
  ③厚生労働省は、療養費の支給申請書の負傷原因欄の簡素化を容認している。
  ④厚生労働省は、柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任払い制度は今後と
   も容認する。
   ●不正請求の温床となっている 「支給申請書の白紙委任」 への対応について
    は曖昧な回答。

(2)資料2の経済財政諮問会議の議論・主張をまとめると次の通りです。
  ①有識者議員提出資料にて、柔道整復師の施術に係る療養費の不正請求に対す
   る監査・指導の徹底
を主張。
  ②民間有識者議員である八代議員も、厳しい監査・指導の徹底を主張するとと
   もに、医療費が約3,000億円使われており、その中に無駄が相当含まれている
   可能性があると主張。

(3)医療費3,000億円という数字は、毎年、社会保障費の伸びが2,200億円ずつ削減されてきて、医療崩壊・医療破壊が進展してきたことを考えると、医療従事者は、憮然たる気持ちになると思われます。

(4)最近は、(相変わらず厚生労働省の動きは鈍いとのことですが)、保険者 (支払い側) の 「柔道整復師の施術に係る療養費における不正請求・架空水増し請求・支給申請書の白紙委任」 に対する審査・指導が相当厳格化しているとのことです。

(5)柔道整復師の施術に係る療養費における不正請求は、整形外科開業医やリハビリテーション医療 (特に、運動器リハビリテーション) に関わるセラピスト等を少なからず圧迫しており、厚生労働省と保険者による厳しいチェック・指導・監査が肝要と思います。
 特に、整形外科開業医は、(近年、医科レセプト審査が厳しく、返戻や減額査定が多くなっている折)、柔道整復師の施術に係る療養費に対するレセプト審査の甘さに対して、大いに憤りを感じているそうです。

(6)柔道整復に係る療養費の受領委任払い制度については、歴史的背景・政治的背景もあり、当分の間、続くと思われます。(保険者の財政状況の悪化によっては、制度廃止もあり得ますが・・・)。


 以上、柔道整復師の施術に係る療養費の不正請求等について、ブログ管理人独自 (好き勝手な意見で恐縮ですが) の考察を述べてきました。
 何れにせよ、柔道整復師のみならず、他の医業類似行為有資格者ならびに保険医の一部で不正請求が行われると、国民の不信感が高まり、且つ、それ以外の良心的な医療・施術を行っている方々に大きな迷惑をかけることになるため、そのような不正行為は厳に慎んで頂きたいし、また、厚生労働省には、保険者とコラボレートして、厳しいチェック・指導・監査体制を構築して頂きたいと思います。

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