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リハビリテーション診療報酬は 「包括払い制度」 へ???

 「民主党政策集 INDEX 2009 医療政策<詳細版>」 (2009/7/31) における 「国民皆保険制度の維持発展」 の章の 「包括払い制度の推進」 の項を下記に示します。

●包括払い制度の推進

 国内どこに住んでいても、医学的根拠に基づく医療 (EBM) が受けられるよう、急性期病院において、より一層の包括払い制度 (特定の疾患に定額の報酬が支払われる制度) の導入を推進します。
 同時にクリティカルパス (註) を可能な限り導入し、療養病床においては食費・居住費を含めた包括払い制度を導入します。
 超急性期・回復期・維持期リハビリテーションについては、その重要性を考慮し、当面は出来高払い制度としますが、スタッフの充実度および成果を検証し、将来的には包括払い制度に組込みます。
 なお、後期高齢者医療制度でも外来医療費を定額にできる 「包括払い」 のような制度が導入されていますが、仕組みはまったく異なります。
 75歳以上の高齢者のかかりつけ担当医が、慢性疾患を抱えがちな高齢者について、定期的に診療計画書を作成し、生活全般にかかわる指導・診察を行えば後期高齢者診療料が算定できるというものです。
 これは医療現場の理解を得られておらず、後期高齢者に限って医師へのフリーアクセスが制限され、必要な検査ができなくなる恐れがあることなどから民主党は反対しています。

 (註) クリティカルパス
   ◎医療の内容を標準化し、質の高い医療を提供することを目的として、
    疾患ごとに入院から退院までの経過や検査の予定などをスケジュール
    表のようにまとめたもの。

(1)上記の文中に、「超急性期・回復期・維持期リハビリテーションについては、その重要性を考慮し、当面は出来高払い制度としますが、スタッフの充実度および成果を検証し、将来的には包括払い制度に組込みます」 という文言がありますが、少なくとも、「急性期」 は包括払い制度からは除外されていると考えられます。

(2)全く同じ文言が、昨年の 「民主党 INDEX 2008」 の 「厚生」 の章にも記載されています。

(3)リハビリテーション診療報酬における 「包括化 (包括払い制度の導入)」 に関しては、当ブログ記事 (『リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性』および 『急性期・亜急性期のリハビリ料の出来高払いの既定事実化 (二木教授)』) において、既に詳細に考察していますので、ご参照下さい。

(4)現時点での当ブログ管理人の予想は、下記の通りです。

 ①次期2010年度 (平成22年度) 診療報酬改定における 「超急性期 (~急性期) の
  リハビリテーション料」 の 「包括化ならびにセラピスト以外の代替有資格者
  (看護職員) の算定可能化」
の導入の可能性は 「完全には否定できない」 と考
  えられます (下記の参考資料を参照)。(特に、DPCにて在院日数の短縮が
  より強く求められており、且つ配置セラピストが不足している 「DPC対象
  病院である高度急性期総合病院および急性期総合病院」 に対する対策)。

(参考資料)

 「医療経営Phase3 (フェイズ・スリー)」 (平成19年12月号) の中の記事 (霞が関ズームアップ「平成20年度診療報酬改定の評価項目が浮上」) において、下記の 「急性期リハビリテーション料の新設」 に関する予測記事が掲載されましたが、結局、平成20年度診療報酬改定での導入は見送らました。

【急性期リハビリテーション料の新設】
 リハビリテーションは発症初期から開始することが重要であり、平成18年度診療報酬改定でも急性期・回復期のリハビリを評価している。
 急性期・回復期のリハビリは、発症直後から関節可動域訓練などを開始することが重要視されているが、急性期は臥床したままで、リハビリの専門病院に転院した後、または回復期リハビリ病棟に転棟した後に、リハビリを開始する事例も多い。
 この場合、リハビリを開始する時点で既に回復が困難なレベルにまで拘縮が進んでいるため、回復期リハビリが充分な効果を発揮できない事例があることも、厚労省は把握している。
 これらをもとに同省では、発症直後から何らかのリハビリを開始することを評価した点数を設定することを検討している。
 具体的には、「1日につき150点の急性期リハビリテーション加算を新設する」 意向だ。
 算定条件としては、
  (1) リハビリを必要と認める患者に対して発症直後から2週間までの間に
   医師の指示の下、看護師 (准看護師を含む)、または理学療法士が関節
   可動域訓練などを実施した場合に、入院基本料に加算できる。
  (2) 対象者を疾患別リハビリの対象患者に限定する。
  (3) 疾患別リハビリ料とは併算不可とする。
などが考えられている。
 財政負担は、年間16億円程度と試算されている。

 ②但し、基本的には、日本福祉大学の二木教授が仰るとおり、「急性期・亜急
  性期医療 (回復期リハビリテーション病棟も含む) のリハビリテーション料
  は、今後も出来高払いであり続ける」・「急性期・亜急性期のリハビリテー
  ション料は包括払いの対象に含めないとの方針は、既定事実化あるいは既
  得権化した」
と思われます。

 ③また、厚生労働省DPC研究班・主任研究者の松田教授 (産業医科大学) も、
  「DPCについては傷病名が優先される分類であるため、疾病横断的なリハ
  ビリテーションを包括化していくことは難しく、出来高範囲に置く方が妥
  当」
との見方を示しています。

(5)しかしながら、DPC対象病院に限らず、急性期・亜急性期のリハビリテーション料において、「ドクターフィー (医師技術料) あるいはドクターフィー的要素 (コメディカル技術料)」 と 「ホスピタルフィー」 の考え方が、導入される可能性も否めません。

 急性期・亜急性期のリハビリテーション料の出来高制度を守るためにも、以前の当ブログ記事 (『リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)』、『疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準』、『リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務』) で論じたように、リハビリテーション医療における医師および疾患別リハビリテーション専任医師の関与度 (特に、リハビリテーション適応判定および適切な指示、定期的なリハビリテーション治療効果判定、原疾患・合併症・併存疾患の医学的コントロールならびにリハビリテーション・リスク管理等の責務) をより高め、且つ、セラピストのスキルアップおよび多専門職種による徹底したチーム・アプローチによる、リハビリテーション治療効果の更なる向上を図る必要があると考えられます。

 そして、リハビリテーション医療の効率化と質の管理リハビリテーション治療効果および成果 [アウトカム評価は、患者・家族要因、環境要因、社会的要因等に左右されるため、「プロセス評価」 および人員基準等の一部のストラクチャー評価がベター] のエビデンスを示していく必要があると考えられます。




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2010年度リハビリ診療報酬改定に対する各医療団体の要望

 前回の当ブログ記事 (回復期リハ病棟の評価に 「プロセス指標」・「構造指標」 の導入を提唱) にて、2010年度診療報酬改定に対する全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会の要望を紹介しました。

 今回、2009年7月31日現在の各医療団体の2010年度リハビリテーション診療報酬改定に対する要望を下記に示します。

●日本病院団体協議会 (日病協) 「平成22年度診療報酬改定に関
 する要望書・第2報」
 [出典:CBニュース (2009/07/31)]

 ①急性期病院におけるリハビリテーションの評価を、「施設基準」 ではなく、
  「人員配置基準」 とすること。

 ②現在、「治療開始日」 や 「発症、手術または急性増悪」 からとなっている
  リハビリテーション起算日を、「リハビリテーションの開始日」 に変更す
  ること。

●リハビリ医療関連5団体連絡協議会
  [出典:Japan Medicine Mail (2009/7/29)]

 日本リハビリテーション医学会などリハビリ医療関連5団体連絡協議会は、次期診療報酬改定に向け要望事項の協議を進めている。
 最終要望書は検討中だが、急性期リハビリの実施を推奨するため、疾患別リハビリ点数体系の中に、新たに 「総合リハビリテーション料」 の設定を要望することについて合意した。

●全国自治体病院協議会 「重点要望項目」 (2009/7/15)

 ①リハビリテーション料・疾患別の廃止 (理学療法料等の復活)
  ◎現行の疾患別リハビリテーションは、重複する疾患や廃用症候群など整理
   困難な問題を抱えており、また、治療内容として理学療法、作業療法、言
   語聴覚療法の区別が無視されており、必要な治療別にすることが患者にと
   っても理解が得られるので理学療法料等へ改正すること。

 ②早期リハビリテーション加算の起算日
  ◎入院時 (発症時・受傷時) において持続点滴・酸素吸入などのライフライン
   が接続されており、救命・治療に専念され、リハビリが実施できないこと
   がある。発症・受傷日からの算定開始では 「早期加算」 の算定がほとんど
   出来ないため算定要件を見直し、リハビリが可能になった時点から、同じ
   期間、加算を取れる
ように改正すること。

●日本慢性期医療協会 「平成22年度診療報酬改定に係る要望
 書」 (2009/7/16)


 ①回復期リハビリテーション病棟
  (1) 回復期リハ病棟の診療の質は重症割合15%、在宅復帰60%で評価されて
   いるため軽度の患者を選択しがちである。即ち、合併症のある脳卒中患者
   の入院を制限する傾向にある。そのため、重症割合30%以上、在宅復帰40
   %というような2段階の評価を考えて欲しい。また在宅復帰先の施設に老
   人保健施設を含めて欲しい。
  (2) 回復期リハ病棟では透析手技料が入院料に含まれ透析費用が請求できな
   いため、透析患者を敬遠しがちである。療養病床において回復期リハと同
   様のリハ環境を整備することは診療報酬上からみても難しいため、結果と
   して透析患者に十分なリハを提供できていないのが現状である。回復期リ
   ハ病棟で透析手技を算定しても全体としての医療費が増大するわけではな
   く、むしろ透析患者の社会復帰率を向上させることにつながると思われる
   ため、透析手技の算定を認めてほしい。

 ②維持期リハビリテーション
  (*) リハビリテーションの回数を1日1単位、月20単位までとして欲しい。

(1)これまでの医療制度改革・診療報酬改定・介護報酬改定等に伴う下記の種々の問題点により、現在、「患者選別・患者切り捨て」・「リハビリ難民・介護難民」 が既に現実に生じているとされています。

 ①疾患別リハビリテーション体系の導入ならびにリハビリテーション算定日
  数上限 (標準的算定日数) の導入
 ②回復期リハビリテーション病棟への成果主義の導入
 ③障害者病棟からの脳卒中・認知症患者の排斥
 ④医療療養病床の医療区分問題
 ⑤在宅医療システム・在宅ケアシステムの不備
 ⑥要介護認定の軽度化、区分支給限度額の据え置き
 ⑦介護保険の構造的問題 [区分支給限度額・応益負担 (原則1割自己負担)] に
  よる介護サービス利用制限
 ⑧介護保険リハビリテーション制限問題 (リハビリテーションマネジメント加
  算月8回問題)
 ⑨介護保険施設 (特に特養) の整備不足、等々。

(2)2010年度 (平成22年度) 診療報酬改定においては、少なくとも上記(1)の①~⑤の改正・正常化が必要であり、特に、リハビリテーション医療においては、「疾患別リハビリテーション体系ならびにリハビリテーション算定日数上限 (標準的算定日数)」 および 「回復期リハビリテーション病棟の成果主義」 の適切な改定が望まれます。

(3)そのためには、下記の4つの疾患別リハビリテーション関連団体の緊密な連携が肝要と思われます。

 ①運動器リハビリテーション関連3団体 (日本整形外科学会・日本臨床整形外
  科学会・日本運動器リハビリテーション学会)
 ②呼吸器リハビリテーション関連学会 (日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハ
  ビリテーション学会)
 ③リハビリテーション関連5団体 (日本リハビリテーション医学会、日本リハ
  ビリテーション病院・施設協会、日本理学療法士協会、日本作業療法士協
  会、日本言語聴覚士協会)
 ④日本心臓リハビリテーション学会

(4)次期2010年度診療報酬改定に向けて、リハビリテーション医療の正常化ならびに患者さん・障害のある方の安心・安全・納得・満足のために、また、「リハビリ難民・介護難民」 の解消および防止のためにも、(各疾患別リハビリテーション関連学会が、それぞれ独自の思惑・戦略に基づいて、単独で厚生労働省と交渉するのではなく)、上記の4つの疾患別リハビリテーション関連団体が、「合同で (スクラムを組んで)」、厚生労働省と交渉すべきと考えられます。




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回復期リハ病棟の評価に 「プロセス指標」・「構造指標」 の導入を提唱

 Japan Medicine (2009/7/29) に、回復期リハビリテーション病棟の成果主義に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

●全国回復期リハ協:回復期リハの評価に 「プロセス指標」 と
 「構造指標」、質評価の強化策を提唱


 全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会は、回復期リハビリテーション病棟入院料について、2008年度試行導入された 「質の評価」 を、アウトカム指標だけでなく、プロセス指標と構造指標を併用し、さらに充実するよう見直しを求める基本方針を固めた。
 石川誠会長 (初台リハビリテーション病院理事長) は27日、本紙の取材に対して、質の高いリハ提供施設を評価する前回改定からの考え方には基本的に賛成としながらも、「重症患者の受け入れが進んでいるが、それに見合う看護師やリハスタッフが配置されていない。この実態を放置すれば、回復期リハ施設で重症患者に適切なリハ量が提供できす、患者のADLが低下する事態につながる」 と問題提起した。

●約7割の病棟で365日・24時間のリハが提供されず

 現行の回復期リハビリテーション病棟入院料は、昨年度の改定で重症患者受け入れ率、在宅復帰率を基準に2段階の点数が設定された。
 特に、重症患者についてリハの成果を評価する重症患者回復病棟加算を新設し、診療報酬体系に質の評価の概念を試行的に導入している。

 しかし、同協議会が昨年9月に会員施設を対象にした調査によると、約7割の病棟で365日、24時間のリハ提供が実施されておらず、リハ提供単位数が平均4.5単位にとどまり、リハ実施単位数が4単位以下の病棟が4割以上存在することが判明した。
 さらに、日常生活機能評価 (いわゆる回復期リハ看護必要度) について必要人員配置数と実際の配置人数を見ると、重症患者の受け入れ数から必要と算定される人員数の半分程度の配置にとどまる施設が多いことも明らかになった。

 その一方で、同時に実施した調査では、リハ提供時間の増加に伴いADL改善が図られるとするエビデンスも明確になった。
 中でも1日7単位以上のリハを提供した場合にADL改善度が有意に上昇するほか、重度障害では1日7単位以上のリハ提供を行うと在宅復帰率が2倍以上に向上することが確認できたとしている。

●回復期リハ入院料は3段階に

 こうした調査結果を踏まえ石川会長は、回復期リハビリテーション病棟入院料を3段階に設定。
 特に、現行の重症患者回復病棟加算を廃止し、患者1人1日6単位以上を365日実施する体制を評価する 「リハ実施体制強化加算 (仮称)」 の新設を求める方向だ。

 最も点数の高い入院料1については、前回の改定で緩和した専任医師は専従医師1人以上に復活させ、専従の理学療法士と作業療法士を現行要件よりも1人ずつ増やすなど人員配置の要件を厳しくしている。
 また、病棟専従の社会福祉士を1名以上配置し、在宅復帰率60%は現状維持すべきとし、入院時重症者が40%を超す病棟は、在宅復帰率を50%以上に緩和する措置も必要としている。

 石川会長は、回復期リハ病棟の評価は中医協の検証部会が特別調査を、今月中にも開始する予定であることに言及。
 「具体的な議論は、その結果を踏まえてということになるだろうが、協議会として回復期リハビリテーション病棟入院料をさらに質の評価を充実させる方向で見直す方向を提示しておくことが必要だろう」 との考えを示した。

 さらに、同会長は、回復期リハビリテーション病棟入院料に包括されているインターフェロン、抗がん剤などの高額薬剤、COPD (慢性閉塞性肺疾患) やSAS (睡眠時無呼吸症候群) に対する人工呼吸、透析については出来高算定として包括範囲から除外するよう要望していく考えだ。
 「不採算性が高いとして該当する患者の受け入れを拒否する事例があると聞いている。そうしたことがないように対応策を講ずることが必要だ」 と指摘した。

(1)2008年度診療報酬改定にて導入された 「回復期リハビリテーション病棟の成果主義 (アウトカム評価)」 により、現実に、「患者選別・患者切り捨て」 が生じているとされています。

 医療の質の評価において、欧米でさえも、評価指標の中心は、「アウトカム指標」 ではなく、「ストラクチャー (構造) 指標」・「プロセス (過程) 指標」 です。

(2)今回、上記の通り、全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会が、2010年度診療報酬改定における 「回復期リハビリテーション病棟の質の評価の指標」 に、プロセス指標と構造指標を導入することを、厚生労働省に提唱することは良いことだ思います。(但し、遅きに失した感は否めませんが・・・)。

(3)現在、全国で5万床を超えた回復期リハビリテーション病棟ですが、「地域格差」・「リハビリテーションの質・量の病院間格差」 が未だに解消されていません。

 上記のような全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会の要望が、2010年度診療報酬改定において採用され、全国的に 「回復期リハビリテーション病棟の質・量の向上・充実」 が実現し、「患者選別・患者切り捨て」・「リハビリ難民・リハビリ棄民」・「介護難民・介護棄民」 が少しでも解消されることが望まれます。




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脳卒中地域医療連携 (急性期病院の 「回復期リハ病棟」 等への希望)

 国立循環器病センター内科脳血管部門・秋田県立脳血管研究センター・聖マリアンナ医科大学神経内科・国立病院機構九州医療センター脳血管内科の共同研究論文 「脳卒中地域医療の現状を把握するための全国アンケート調査-急性期病院の現状-」 (脳卒中31: 67-73, 2009) において、急性期病院の 「回復期リハビリテーション病棟、一般診療所、維持期施設・事業所 (入院、入所、通所および訪問)、周辺地域の連携構築、自治体 (市町村、広域連合体など)」 への希望が掲載されていますので、下記に示します。

【表2.脳卒中地域連携に関する質問】 (一部改変)

●回復期リハ病棟に希望すること (複数回答可)
 ①待機期間を短くしてほしい (51.9%)
 ②リハビリ機能を充実させてほしい (48.7%)
 ③入院基準を緩和してほしい (36.8%)
 ④脳卒中患者の医療情報を共有したい (36.1%)
 ⑤在宅生活支援に力をいれてほしい (30.0%)
 ⑥連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (23.1%)
 ⑦脳卒中患者の介護情報を共有したい (15.8%)
 ⑧問い合わせ窓口を簡略化してほしい (14.1%)
 ⑨介護保険意見書を積極的に作成してほしい (11.8%)
 ⑩特になし (6.3%)
 ⑪その他 (3.8%)

●一般診療所への希望 (複数回答可)
 ①維持期脳卒中患者の外来フォローアップ (74.0%)
 ②在宅生活支援に力をいれてほしい (48.5%)
 ③脳卒中患者の医療情報を共有したい (32.3%)
 ④介護保険意見書を積極的に作成してほしい (27.9%)
 ⑤連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (17.6%)
 ⑥脳卒中患者の介護情報を共有したい (16.4%)
 ⑦特になし (5.2%)
 ⑧問い合わせ窓口を簡略化してほしい (3.1%)
 ⑨その他 (1.1%)

●維持期施設・事業所 (入院、入所、通所および訪問) への希望 (複数回答可)
 ①待機期間を短縮してほしい (67.6%)
 ②リハビリを充実させてほしい (54.6%)
 ③入院入所基準を緩和してほしい (46.0%)
 ④在宅生活支援に力をいれてほしい (34.9%)
 ⑤脳卒中患者の医療情報を伝達してほしい (16.4%)
 ⑥介護保険意見書を積極的に作成してほしい (14.5%)
 ⑦脳卒中患者の運動機能や日常生活動作に関する情報を伝達してほしい
   (13.7%)
 ⑧リハビリ以外のサービス内容を充実させてほしい (13.5%)
 ⑨連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (12.8%)
 ⑩問い合わせ窓口を簡略化してほしい (10.1%)
 ⑪特になし (4.4%)
 ⑫その他 (1.9%)

●周辺地域の連携構築での希望(複数回答可)
 ①自治体と医療・介護従事者が協力した連携づくり (43.9%)
 ②連絡会などのコミュニケーションの場がほしい (34.0%)
 ③脳卒中患者の医療情報を共有したい (29.2%)
 ④医療・介護従事者主体の連携づくり (28.6%)
 ⑤自治体主体の連携づくり (18.7%)
 ⑥脳卒中患者の介護情報を共有したい (16.8%)
 ⑦特になし (9.4%)
 ⑧その他 (1.3%)

●自治体 (市町村、広域連合体など) への希望 (複数回答可)
 ①みんなが協働する意識を高める環境をつくってほしい (66.8%)
 ②脳卒中患者の医療および介護の現状をもっと調べてほしい (48.9%)
 ③地域における医療および介護に関する情報をもっと提供してほしい
   (33.0%)
 ④施設・事業所の意見をもっと聞いてほしい (20.0%)
 ⑤その他 (4.6%)

(1)上記の 「回復期リハ病棟に希望すること」 の結果において、急性期病院が回復期リハビリテーション病棟に対して希望している 「待機期間の短縮」・「リハビリ機能の充実」・「入院基準の緩和」 などが改善すれば、急性期病院の在院日数の短縮や、地域でのより有効なリハビリテーションの提供が期待でき、急性期病院と回復期リハビリテーション病棟との連携がより緊密になることが期待されています。

 また、上記の 「一般診療所への希望」 の結果において、一般診療所が 「維持期脳卒中患者の外来フォローアップ」・「在宅生活支援」 に力を入れることで、急性期病院から在宅への流れがよりスムーズになると予想され、一般診療所が 「脳卒中患者が自宅へ退院後にもシームレスに、いつでも医療・介護の相談ができるような役割」 を果たすことが期待されています。

 さらに、上記の 「維持期施設・事業所 (入院、入所、通所および訪問) への希望」 の結果において、急性期病院から維持期施設・事業所への希望として、「待機期間の短縮」・「入院入所基準の緩和」・「リハビリの充実」・「在宅生活支援」 が多く、「待機期間の短縮」 では急性期病院の入院期間の短縮が期待されています。
 また、「リハビリの充実」には、医療保険および介護保険での維持期リハビリテーションを行う専門職の充実が必要とされています。

 他方、周辺地域の連携構築および自治体 (市町村、広域連合体など) への希望も高く、特に、自治体に 「みんなが協働する意識を高める環境をつくってほしい」 と希望しており、自治体の医療・介護を担当する部署が調整役となり、一般住民からの意見収集、連携のためのアイデアの提供、会議や連絡会の開催などを行うことで、周辺地域の連携がより推進されことが期待されています。

(2)一方、国立循環器病センター内科脳血管部門・秋田県立脳血管研究センター・聖マリアンナ医科大学神経内科・国立病院機構九州医療センター脳血管内科・全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会の共同研究論文 「脳卒中地域医療の現状を把握するための全国アンケート調査-回復期リハビリテーション病棟の現状-」 (脳卒中30: 735-743, 2008) において、「回復期リハビリテーション病棟から急性期病院への希望」 として、下記のようなことが挙げられています。

回復期リハビリテーション病棟から急性期病院への希望

 ①マイナスな面も含めて十分な医療情報を伝達してほしい (62.0%)
 ②患者が急病の時に、すぐに受け入れてほしい (60.8%)
 ③急性期の運動機能や日常生活動作に関する情報がほしい (36.5%)
 ④リハビリスタッフの意見が記入された紹介状が欲しい (25.3%)
 ⑤リハビリ機能を充実させてほしい (21.7%)
 ⑥連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (17.5%)
 ⑦在宅生活支援に力をいれてほしい (9.6%)
 ⑧問い合わせ窓口を簡略化してほしい (8.4%)
 ⑨介護保険意見書を積極的に作成してほしい (8.4%)
 ⑩その他 (7.8%)
 ⑪特になし (6.6%)

(3)しかしながら、現在、これまでの医療制度改革・診療報酬改定・介護報酬改定等に伴う下記の種々の問題点により、「患者選別・患者切り捨て」 (特に脳卒中・認知症) が既に生じており、脳卒中医療・脳卒中リハビリテーションにおけるシームレスな地域連携を大きく阻害していると思われます。
 そして、それが 「医療難民 (特に脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・介護難民・障害者難民」 の出現・増大に拍車をかけていると考えられます。

  ①疾患別リハビリテーション体系の導入ならびにリハビリテーション算定
   日数上限 (標準的算定日数) の導入
  ②回復期リハビリテーション病棟への成果主義の導入
  ③障害者病棟からの脳卒中・認知症患者の排斥
  ④医療療養病床の医療区分問題
  ⑤在宅医療システム・在宅ケアシステムの不備
  ⑥要介護認定の軽度化、区分支給限度額の据え置き
  ⑦介護保険の構造的問題 [区分支給限度額・応益負担 (原則1割自己負担)]
   による介護サービス利用制限
  ⑧介護保険リハビリテーション制限問題 (リハビリテーションマネジメント
   加算月8回問題)
  ⑨介護保険施設 (特に特養) の整備不足、等々。

(4)上述の通り、脳卒中の地域医療連携および地域リハビリテーション連携においては、様々な多くの (且つ、一時的・姑息的な対策では解決できない) 阻害因子が存在しており、また、医療・介護の関係者だけでは到底対処できない多くの難問題が横たわっています。

 したがって、

  ①総医療費の増額 (医療再生→社会保障再生)
  ②医師 (特に勤務医) 不足の解消、医師の地域偏在・診療科偏在の解消
  ③患者・家族の意識改革 (チーム医療への積極的な参加、「医療の不確実性・
   限界・リスク」 および 「コンビニ受診・モンスターペイシェントの弊害」
   に対する充分な理解、等)
  ④マスメディア・オピニオンリーダーの医療崩壊・社会保障崩壊に対する
   正確な理解・報道・情報発出
  ⑤為政者 (政治家・官僚) の医療崩壊・社会保障崩壊に対する正確な理解と
   それに対する実効性の高い施策

等々、抜本的な対策が切に望まれます。




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「病院の再編は避けられない」 (日本慢性期医療協会・武久会長)

 キャリアブレインのCBニュース (2009/6/29) に、日本慢性期医療協会・武久洋三会長の慢性期病床の将来像についての興味深い講演に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

「病院の再編は避けられない」―日本慢性期医療協会・武久会長
 
 日本慢性期医療協会の武久洋三会長は6月26日、日本慢性期医療学会浜松学会で 「慢性期病床の理念と機能を考える」 と題して講演した。
 この中で武久会長は、社会保障国民会議の最終報告で示されているように、高度急性期病院への医療資源の集約化が進められた場合、病院の再編は避けられず、地域の中小病院は急性期治療後の慢性期医療の役割を果たすことになるとの見方を示した。

 武久会長は、現在の一般病床約90万床のうち、実質的な入院患者数は約70%といわれていると指摘。
 さらに、この中から難病の患者や超長期患者など実質的には急性期でない患者を差し引くと、50万床が 「一応、急性期病床と考えてよい」 との見方を示した。

 また、救急機能と総合医療を提供できる500床規模の高度急性期病院を、人口20万人につき1つ置く場合、高度急性期病院は国内で600病院となり、病床数は約30万床になると指摘。
 「個人的な希望」 と前置きをした上で、「高度急性期病院は30万床かなと思っている」 と述べた。
 残りの20万床については、現在の地域のケアミックス病院の一般病床が想定されるとした。

 さらに、医療資源を高度急性期病院に集中する政策が進められる場合、「少なくとも、100床から200床前後の地域の病院は、高度急性期機能を持つことは不可能になる」 と指摘。
 こうした中小病院は、ケアミックス病院や慢性期病院など、高度急性期治療の後を引き継ぐ病院として機能分化するとの見方を示し、「病院の再編は避けられないだろう」 と述べた。

 武久会長は、病院の機能分化を想定した場合に必要になる慢性期病床数も示した。
 急性期病床を50万床とした場合、平均在院日数を約10日とすると、1日の退院患者は約5万人で、1か月の退院患者は150万人。
 さらに、この3分の2が高齢患者と仮定すると、1か月100万人になるとした。
 また、社会保障国民会議の最終報告で示されているように、急性期病院の平均在院日数が20日から10日に短縮すると、患者は完全に治癒する前に退院することになると指摘。
 こうした 「半分治った状態」 で在宅に戻るのは難しいとして、高齢患者は急性期病院退院後、30万人が慢性期病床に入院し、50万人が自宅へ戻り、介護保険施設と居宅系施設にそれぞれ10万人が流れるとの想定を示した。
 さらにこの場合、慢性期病床への1日当たりの入院患者数は1万人となるため、平均在院日数が90日とすると、「慢性期病床は90万床必要になる」 と指摘した。

 また、慢性期病床から退院する患者を受け入れる介護保険施設の不足も指摘。
 慢性期病床から毎月30万人の患者が退院する場合、「20万人が在宅としても、10万人は介護保険施設に行かざるを得ない」 が、この人数を介護保険施設で吸収するのは数的に難しいと述べた。

 一方で、10数年後には、東京や大阪などを除く地方では、高齢者の総数が減少するため、今、大幅に施設を増やすのは難しいとの見方を示し、「在宅で引き受けざるを得ないというのが、わたしの意見だ」 と述べた。
 その上で、「居住系施設や在宅である程度、本人や家族が満足する医療を受けながら看取りができる体制を取っていくことがわれわれの責務」 と強調。
 慢性期病院が 「医療の最後のとりで」 となり、急性期病床からの退院後も後遺症を抱える患者を受け入れ、治った人を居住系施設や在宅につなげ、さらに在宅療養支援診療所の支援をするなど、在宅や居住系施設の患者をカバーしていくことが求められると述べた。

(1)厚生労働省の現在の病院再編政策 (①医療機関の機能分化と連携、②選択と集中、③集約化・拠点化・重点化、④医療の質の向上と効率化) が続けば、医療資源は 「高度急性期総合病院」 に集中し、200床 (400床?) 未満の中小病院は、

  (a) 特定の診療科に特化した 「専門病院」

  (b) 亜急性期医療 [軽度~中等度の急性期医療、在宅・居住系施設・介護保険
   施設入所者の急性増悪への対処、post-acute (急性期後) の医療、回復期リ
   ハビリテーション病棟] を担う病院

  (c) (急性期~) 亜急性期~慢性期医療を担う 「ケアミックス病院」

  (d) 慢性期医療を担う 「医療療養病床」

  (e) 介護保険施設 (例:介護療養型老人保健施設)

等への移行が考えられます。

(2)しかしながら、医療資源が高度急性期総合病院に集中した場合、上記 (b)~(d) に移行した中小病院の医療レベルはあまり高くないことが危惧され、平均在院日数の短縮を課せられた高度急性期総合病院からの重症患者や重度障害・重複障害患者 (特に高齢患者) の受け入れ困難により、多くの 「医療難民」・「リハビリ難民」・「介護難民」・「高度急性期総合病院での長期入院患者」 の出現が予想されます。

(3)同学会での 「救命救急センターの立場からの講演」 および 「慢性期病院の3次救急病院との連携に関する講演」 でも、下記のように述べられています。

●3次救急と療養病床の連携にインセンティブを

 国立病院機構大阪医療センター救命救急センターの定光大海・診療部長は、「救命救急センターの立場から」 と題して、3次救急の現場における患者の退院先確保をめぐる問題について講演した。
 定光部長は、救命救急センターにおける不応需の理由のうち、45.5%が 「満床」 だったとするデータを提示。
 また、救命救急センターの 「後方病床」 からの退出先の約80%が療養型病院だと述べた。
 その上で、「救急医療と慢性期医療は相補的関係にある」・「救急医療システムの維持に出口問題は避けて通れない」・「慢性期医療の縮小は救急医療の崩壊を加速する」 と語った。

 また、永生病院の飯田達能院長は、「慢性期病院の3次救急病院との連携」 をテーマに講演。
 3次救急病院に入院している比較的軽症の患者を療養病床で受け入れることで、3次救急の病床の回転をよくすることができると指摘し、東京における3次救急病院と療養病床の連携実績を紹介した。
 その上で、こうした連携システムを拡大するには、療養病床を持つ慢性期病院が 「患者を受け入れたいと思うインセンティブが必要」 と強調。
 診療報酬での対応や行政からの支援を求めた。

(4)「限られた医療資源を高度急性期総合病院に集中する」 という厚生労働省の医療政策は、現在の医療崩壊・医療破壊 [例:医師不足 (特に勤務医不足) ならびに医療の高度化により、過重労働にて疲弊し、また、コンビニ受診・モンスターペイシェントに辟易している勤務医の問題] の状況を考えると、致し方ないとも思われます。

 しかしながら、高度急性期総合病院の後方病院・後方病床 (後方連携・地域医療連携) の将来像 (惨状?) を考えると、相当緻密な政策立案が要求されると思われます。
 さもないと、政策が計画倒れになり、益々、「医療崩壊・医療破壊」・「医療難民・リハビリ難民・救急難民・介護難民」 問題が深刻化すると考えられます。




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