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回復期リハ病棟の評価に 「プロセス指標」・「構造指標」 の導入を提唱

 Japan Medicine (2009/7/29) に、回復期リハビリテーション病棟の成果主義に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

●全国回復期リハ協:回復期リハの評価に 「プロセス指標」 と
 「構造指標」、質評価の強化策を提唱


 全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会は、回復期リハビリテーション病棟入院料について、2008年度試行導入された 「質の評価」 を、アウトカム指標だけでなく、プロセス指標と構造指標を併用し、さらに充実するよう見直しを求める基本方針を固めた。
 石川誠会長 (初台リハビリテーション病院理事長) は27日、本紙の取材に対して、質の高いリハ提供施設を評価する前回改定からの考え方には基本的に賛成としながらも、「重症患者の受け入れが進んでいるが、それに見合う看護師やリハスタッフが配置されていない。この実態を放置すれば、回復期リハ施設で重症患者に適切なリハ量が提供できす、患者のADLが低下する事態につながる」 と問題提起した。

●約7割の病棟で365日・24時間のリハが提供されず

 現行の回復期リハビリテーション病棟入院料は、昨年度の改定で重症患者受け入れ率、在宅復帰率を基準に2段階の点数が設定された。
 特に、重症患者についてリハの成果を評価する重症患者回復病棟加算を新設し、診療報酬体系に質の評価の概念を試行的に導入している。

 しかし、同協議会が昨年9月に会員施設を対象にした調査によると、約7割の病棟で365日、24時間のリハ提供が実施されておらず、リハ提供単位数が平均4.5単位にとどまり、リハ実施単位数が4単位以下の病棟が4割以上存在することが判明した。
 さらに、日常生活機能評価 (いわゆる回復期リハ看護必要度) について必要人員配置数と実際の配置人数を見ると、重症患者の受け入れ数から必要と算定される人員数の半分程度の配置にとどまる施設が多いことも明らかになった。

 その一方で、同時に実施した調査では、リハ提供時間の増加に伴いADL改善が図られるとするエビデンスも明確になった。
 中でも1日7単位以上のリハを提供した場合にADL改善度が有意に上昇するほか、重度障害では1日7単位以上のリハ提供を行うと在宅復帰率が2倍以上に向上することが確認できたとしている。

●回復期リハ入院料は3段階に

 こうした調査結果を踏まえ石川会長は、回復期リハビリテーション病棟入院料を3段階に設定。
 特に、現行の重症患者回復病棟加算を廃止し、患者1人1日6単位以上を365日実施する体制を評価する 「リハ実施体制強化加算 (仮称)」 の新設を求める方向だ。

 最も点数の高い入院料1については、前回の改定で緩和した専任医師は専従医師1人以上に復活させ、専従の理学療法士と作業療法士を現行要件よりも1人ずつ増やすなど人員配置の要件を厳しくしている。
 また、病棟専従の社会福祉士を1名以上配置し、在宅復帰率60%は現状維持すべきとし、入院時重症者が40%を超す病棟は、在宅復帰率を50%以上に緩和する措置も必要としている。

 石川会長は、回復期リハ病棟の評価は中医協の検証部会が特別調査を、今月中にも開始する予定であることに言及。
 「具体的な議論は、その結果を踏まえてということになるだろうが、協議会として回復期リハビリテーション病棟入院料をさらに質の評価を充実させる方向で見直す方向を提示しておくことが必要だろう」 との考えを示した。

 さらに、同会長は、回復期リハビリテーション病棟入院料に包括されているインターフェロン、抗がん剤などの高額薬剤、COPD (慢性閉塞性肺疾患) やSAS (睡眠時無呼吸症候群) に対する人工呼吸、透析については出来高算定として包括範囲から除外するよう要望していく考えだ。
 「不採算性が高いとして該当する患者の受け入れを拒否する事例があると聞いている。そうしたことがないように対応策を講ずることが必要だ」 と指摘した。

(1)2008年度診療報酬改定にて導入された 「回復期リハビリテーション病棟の成果主義 (アウトカム評価)」 により、現実に、「患者選別・患者切り捨て」 が生じているとされています。

 医療の質の評価において、欧米でさえも、評価指標の中心は、「アウトカム指標」 ではなく、「ストラクチャー (構造) 指標」・「プロセス (過程) 指標」 です。

(2)今回、上記の通り、全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会が、2010年度診療報酬改定における 「回復期リハビリテーション病棟の質の評価の指標」 に、プロセス指標と構造指標を導入することを、厚生労働省に提唱することは良いことだ思います。(但し、遅きに失した感は否めませんが・・・)。

(3)現在、全国で5万床を超えた回復期リハビリテーション病棟ですが、「地域格差」・「リハビリテーションの質・量の病院間格差」 が未だに解消されていません。

 上記のような全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会の要望が、2010年度診療報酬改定において採用され、全国的に 「回復期リハビリテーション病棟の質・量の向上・充実」 が実現し、「患者選別・患者切り捨て」・「リハビリ難民・リハビリ棄民」・「介護難民・介護棄民」 が少しでも解消されることが望まれます。




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回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)

 前回のブログ記事の続編です。

 「報道特集NEXT」 のホームページの 「放送内容を読む」 のコーナーに、番組からの 「回復期リハビリ病棟に対する質の評価導入」 についての質問に対する厚生労働省のコメントが下記の通り掲載されています。

(問1) 自宅等へ退院させようとしても現実的に受け皿がなく、病院、患者共に困っているケースが存在します。こうした事態に対する見解をお聞かせください。

(答1) リハビリテーションを行っている患者さんに限らず、患者さん一人一人の状態に応じた施設や家庭で療養されるのが適切と考えており、入院を担う医療機関や在宅療養をサポートする各機関等との緊密な連携体制の整備に努めているところです。
 また、回復期リハビリテーション病棟は、ADLの向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的として、脳卒中などの発症早期から、リハビリテーションを集中的に行うことを目的として病棟であり、他のよりリハビリテーションを必要としている患者さんに活用していただく必要があることもご理解いただきたい。
 なお、回復期リハビリテーションを行っている多くの専門家によると算定日数を超えて、機能回復を目的としたリハビリテーションが必要となる事例は極めて珍しいとのことであり、医療保険でのリハビリが必要となる事例については、積極的に学会発表等を行っていただき、専門的な見地からの検討が行われる必要があると理解しております。


(問2) 特に高齢化率が高く、介護施設が充実していない地方において、患者が回復期リハビリ病棟を出た後の行き場がない状況が顕著に見られます。こうした状況下、全国一律に自宅等退院率を定めたことに対する見解をお聞かせください。

 (答2) 回復期リハビリテーション病棟は、ADLの向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的として、脳卒中などの発症早期から、リハビリテーションを集中的に行うことを目的とした病棟です。
 平成20年度診療報酬改定において、重症患者を一定数以上受け入れ状態を改善させているとともに、患者さんの6割以上を自宅等に退院できるほど改善させている病棟に対して、質の高いリハビリテーションを行っていることに対する評価として、回復期リハビリテーション病棟入院料1や重症患者回復病棟加算として従来より高い評価を新設しました。
 なお、診療報酬では、従来の在宅復帰率等を要件としない病棟も回復期リハビリテーション病棟入院科2として評価しているほか、回復期リハビリテーション病棟以外の病棟でもリハビリテーションを受けることができ、こうした病棟には在宅復帰率の要件は設けていません。
 また、今回の在宅復帰率等の要件は、回復期リハビリテーション専門的に行っている医療機関の団体からの要望を踏まえて導入をしたところであり、最近同団体が発表した調査結果でも、回復期リハビリテーション全体の底上げにつながっているなどの前向きな評価がされているところであります。今後とも関係する専門家等からの科学的根拠に基づくご意見を踏まえて、必要な対応を行ってまいります。


 前回のブログ記事と同様に、まさに官僚的・冷酷無比なコメントです。

 問1に関しては、厚労省は、患者さんの 「個別性」 を重視すべきと言っておきながら、やっていることは、官僚特有の 「全国一律」 的な考えに則った机上の理論であり、やはり (麻生首相と同様に) 現場感覚が足りないと言わざるを得ません。
 「他のよりリハビリテーションを必要としている患者さんに活用していただく必要があることもご理解いただきたい」 という言い方は、冷酷無比かつ上から目線そのものです。
 「回復期リハビリテーションを行っている多くの専門家によると・・・」。またまた、責任転嫁・責任回避体質です。結局、「我々官僚には責任はない。何か問題が生じたら、現場のせいだ。現場が処理しろ」 ですね (悲しいかぎりです)。

 問2に関しても、問1と全く同様ですね。寂しいかぎりです。
 厚労省は、医療政策の策定や診療報酬改定は、エビデンスに基づいて行うといっておきながら、「回復期リハビリ病棟の成果主義導入」 に伴って導入された指標 (「在宅復帰率6割以上」・「重症患者1割5分以上」・「日常生活機能評価10点以上」・「回復期リハビリ病棟のアウトカム指標としての日常生活機能評価表の使用」) には真のエビデンスはありません。上記の数値等は、「データ解析対象患者の各種特徴・特性・属性の偏りが少なくなく、かつサンプル数の少ないデータによる統計結果」 によって導出されたものだからです。
 「回復期リハビリテーション病棟以外の病棟でもリハビリテーションを受けることができ、こうした病棟には在宅復帰率の要件は設けていません」→→「障害者病棟・特殊疾患病棟においては、脳卒中患者・認知症患者は除外され、医療療養病床でも、エビデンスの低い医療区分という悪しき差別が、患者さんを翻弄します。そして、リハビリ難民・介護難民の道へ・・・」 (冷酷非情・・・)。
 そして最後の段落は、毎度おなじみの 「責任転嫁・責任回避体質」。

 前回ブログの結論と同様になりますが、厚労省官僚には、財政再建・医療費抑制を迫る財務省に抵抗し、かつ厚労省の省益・自益は忘れて、国益・国民益を優先し、国民の安全安心を守るという本来の崇高な使命に立ち戻って、活躍して頂きたいと思います。そして、まやかしのエビデンスではなく、現場の医療従事者・患者さん・家族が納得する真のエビデンスに基づく施策を履行して頂きたいと思います。




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