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脳卒中対策基本法制定で申し入れ (日本脳卒中協会)

 Japan Medicine (2009/6/26) に、「脳卒中対策基本法」 に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

●日本脳卒中協会など 脳卒中対策基本法制定で申し入れ
  総務省と厚労省による 「基本計画」 の策定を


 日本脳卒中協会は24日、脳卒中対策基本法制定のための要綱案を取りまとめ、厚生労働省に申し入れた。
 要綱案は、総務省と厚労省による 「脳卒中対策推進基本計画」 の共同策定を求め、各都道府県にもそれぞれの地域実態を反映させた基本計画の策定を義務付ける考えを明記。
 脳卒中について、急性期から回復期、維持期まで継ぎ目のない医療を提供するための基本理念を打ち出した。

 脳梗塞、脳出血に代表される 「脳卒中」 の死亡者は年間約12万人。
 発症者数が増加傾向にあることに加え、疾患別入院期間が最も長い実態があるなど、大きな社会問題となっている。
 超急性期脳梗塞の画期的治療法として 「t-PA」 が2005年に保険適用されたが、同協会によれば t-PA治療を受けた患者は脳梗塞患者全体の2%にとどまっているのが現状だ。

● 「脳卒中対策推進協議会」 の設置を国、都道府県に義務付け

 要綱案では、脳卒中に関する予防、救急搬送、脳卒中医療、リハビリ、介護・社会福祉にわたる対策を総合的、計画的に進めるための 「脳卒中対策推進基本計画」 が必要と明記。
 基本計画を遂行するには、救急搬送体制を担当する総務省と、医療提供体制を担う厚労省による 「省庁を超えた連携が不可欠」 とし、基本計画の共同策定、閣議決定を義務付けることを要望した。

 都道府県レベルでも地域実態を踏まえた計画策定を求め、国と都道府県それぞれによる 「脳卒中対策推進協議会」 の設置を定めた。
 計画には、具体的な政策と目標、達成時期を明確に盛り込み、インターネットで公表する。
 5年ごとに計画の進捗状況について検証する考えも示した。

●実態把握の重要性にも言及

 要綱案は、国や自治体、医療保険者に求められる脳卒中対策に関する考え方も明記した。
 予防対策では、食生活や喫煙、飲酒といった生活習慣と脳卒中発症の関連性や、脳卒中に関する疾病情報の普及啓発を徹底するよう求めている。

 超急性期では、発症直後の救急搬送、救急医療、遠隔医療に関する体制整備や、必要な人材に対する研修等を要請する考えを盛り込んだ。
 回復期や維持期でも、脳卒中に関する技能、ノウハウを持った専門職の育成を掲げ、施設や事業者の整備に取り組むべきとしている。

 また、それぞれの地域での 「脳卒中の発症状況」・「救急搬送状況」・「救急・急性期、回復期、維持期に至る治療状況や転帰」 などの実態把握に努める必要性にも言及。
 こうした実態分析について、将来の脳卒中対策に反映させる重要性も強調した。
 t-PA静注療法の普及に向けた対策としては、救急隊員の教育をはじめ、t-PA静注療法実施施設の把握、現場での救急隊員による搬送先選定、遠隔医療の実践などを挙げた。

●日本脳卒中協会・山口武典理事長 脳卒中は障害や要介護の最大原因

 脳卒中は、患者さんご本人やご家族の生活を大きく変えてしまう障害や要介護になる最大の原因です。
 また、医療費・介護費の観点でも、がん以上に社会的な負荷がかかります。
 脳卒中対策には、医療のみならず、救急搬送やリハビリテーション、患者さんの生活の質の向上と社会参加の支援が含まれていなければならず、これらが全国どこでも受けられなければなりません。
 このため、脳卒中に特化した法律が必要なのです。
 このたび、関連学術団体、職能団体からもご意見を伺い、脳卒中対策基本法要綱案をまとめることができましたので、今後、立法化に向けた活動を進めていきたいと思っています。

●日本脳卒中協会・中山博文専務理事 法整備で包括的な脳卒中対策を

 脳卒中対策基本法が制定されると、行政として、国を挙げ、自治体を挙げて、包括的な脳卒中対策が進みます。
 たとえば、予防や脳卒中の見分け方、起こった時の対処などの情報を、行政が責務として広報に努め、それによって、「脳卒中を発症したら直ちに受診」、119番を呼べば、 24時間全国どこでも、最新の治療を行う専門病院に搬送される仕組みを整備できます。

 国民病ともいえる脳卒中について、最新の医療・リハビリがひとりでも多くの患者さんに適用されるようになるために、是非、立法化を推進させていきたいと思っています。

(1)日本における死亡率の第3位・寝たきり原因の第1位・要介護原因の第1位である 「脳卒中」 は、今なお、
  ①プレホスピタルケア (病院前救護)
  ②t-PA治療をはじめとした超急性期・急性期治療および再発・増悪予防
   のための慢性期治療
  ③脳卒中 「地域連携パス」 による地域医療連携システム
  ④超急性期・急性期~回復期の濃厚かつ集中的なリハビリテーション体制、
   および急性期~回復期~維持期のシームレスな地域リハビリテーション
   システム
等の不備が指摘されています。
 さらに、「脳卒中の症状・緊急時対応等に関する地域住民の理解不足・周知徹底不足」 も指摘されています。

(2)また、リハビリテーションにおいても、
  ①疾患別リハビリテーション体系の導入
  ②リハビリテーション算定日数上限 (標準的算定日数) の導入
  ③回復期リハビリテーション病棟への成果主義の導入
  ④介護保険リハビリテーション制限問題 (リハビリテーションマネジメント
   加算月8回問題)
等による 「患者選別・患者切り捨て」・「リハビリ難民 (リハビリ棄民)」・「介護難民 (介護棄民)」 等の問題が山積しています。

(3)したがって、「脳卒中対策基本法」 の早急の制定による抜本的かつ包括的な脳卒中対策が望まれます。




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日常生活機能評価 (急性期病院と回復期リハ病棟とでデータに格差)

 平成21年2月14日~15日、「全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会 第13回研究大会 in 大阪」 が開催されました。Japan Medicine (2009/2/27) に、15日のシンポジウム 「地域連携診療計画の検証と展望」 での日常生活機能評価に関する興味深い記事が掲載されていますので紹介します。

●日常生活機能評価点数 (急性期と回復期でデータに格差)
  【地域連携パスの課題が浮き彫りに】

①全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会研究大会 (大会長=宮井一郎・森之宮病院院長代理) が14、15の両日、大阪市で開かれた。
 その中で地域連携パスの運用上の問題については、急性期病院退院時と回復期リハ病院入院時の日常生活機能評価指標 (看護必要度B項目) に対する評価点数の違いなどが顕在化している実態が明らかになった。
 また、地域連携診療計画管理料の算定ができない病院も散見されている。

●日常生活機能評価点数の扱いに課題

②今回の研究大会では、地域連携パスで脳卒中の算定が可能になったことから、回復期リハビリテーション病院が地域連携診療計画退院時指導料の算定が可能になった。
 特に、地域連携診療計画管理料を算定する立場の急性期病院からの転院時、地域連携診療計画退院時指導料を算定する回復期リハ病院からの退院時において、日常生活機能評価を行い、その結果を地域連携診療計画書に記入することになっている。

③しかし、医療現場で、日常生活機能評価指標 (看護必要度B項目) の数値が、急性期病院の転院時と、連携先の回復期リハ病院の入院時で評価点数が異なる現象が起きている。これは、同研究大会で複数の学会関係者から指摘された問題の一つだ。

④具体的に熊本機能病院の渡邊進氏 (総合リハビリセンター部長) は、シンポジウムの中で、脳卒中地域連携パスにおける急性期病院退院時、回復期リハ病院入院時の日常生活機能評価点数について検証。
 昨年4月1日~9月30日に、同院回復期リハ病棟入院患者で脳卒中地域連携パスを持参の91人の患者を対象に見たところ、急性期データと回復期リハ病棟入院データが同じだったのは21例 (23.1%) にとどまった。

⑤急性期データより回復期リハ病棟入院のデータが高いのが46件 (50.5%) で多く、反対に急性期データよりも回復期リハ病棟入院時のデータが低いのは24件 (26.4%) だった。

⑥日常生活機能評価点数が急性期病院より回復期リハ病棟の方が高い場合、両者で9点も異なった患者が1人いたほか、2点の差が13人、1点の差が10人などとなっていた。
 全体的に日常生活機能評価点数の評価については、研修が行われているはずで、9点差は考えられないとの見方もでている。

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)平成20年度診療報酬改定における回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義の導入に伴い、重症度の指標として採用された 「日常生活機能評価」 (看護必要度のB項目) に関しては、次のような問題点が指摘されています。

 (a) 「回復期リハビリ病棟の成果主義導入」 に伴って導入された指標 (「在宅復帰
  率6割以上」・「重症患者1割5分以上」・「日常生活機能評価10点以上」「回
  復期リハビリ病棟のアウトカム指標としての日常生活機能評価表の使用」
) に
  は真のエビデンスはありません。上記の数値等は、「データ解析対象患者の
  各種特徴・特性・属性の偏りが少なくなく、かつサンプル数の少ないデータ
  による統計結果」 によって導出されたものだからです。[以前の当ブログ記事
  の 「回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)
  参照]。

 (b) 以前の当ブログ記事の 「平成20年度リハビリ診療報酬改定 (日本リハビリ医
  学会の総括)
」 において、 「想定外の改定内容として、回復期リハビリテーショ
  ン病棟の成果評価指標に、リハビリテーション医療で通常用いている FIM
  や Barthel index ではなく、看護必要度から派生した日常生活機能評価が導入
  された」 ことを挙げています。
   即ち、回復期リハビリテーション病棟の成果評価指標としては、 「日常生活
  機能評価」 (看護必要度B項目) は全く不適切であり、エビデンスも乏しい 「代
  物 (しろもの)」 です。
   しかしながら、厚生労働省は、「日常生活機能評価」 を、地域医療連携・地
  域包括ケアにおける急性期~回復期~維持期の連続した指標として考えてお
  り
、撤回は困難が予想されます。(リハビリテーション医療で通常用いている
  FIM や Barthel index はリハビリテーション・ナース以外の看護師にとって
  は難しいという問題もあります)。

 (c) 「リハ医の独白」 ブログの記事 「回復期リハビリテーション病棟在宅等復帰率
  に関係する因子
」 において、「日常生活機能評価は、ADL指標である機能的
  自立度評価法 (Functional Independence Measure:FIM) ・Barthel Index (BI)
  と互換性がなく、リハビリテーション分野とは異質の評価である
ことが明らか
  になっている。臨床指標の十分な吟味なく、成果主義が導入されたことに対し
  批判が出されている」 と述べられています。

 (d) 週刊医学界新聞 (第2805号:2008年11月10日) の記事 「2008年の医療制度改革
  を語る
」 で、石川誠氏は次のような指摘をしています。
 
● (回復期リハ病棟に対する成果主義の検証作業の) 一つは質の評価として出てきた 「日常生活機能評価」 です。リハ領域ではBIやFIMを使っていますが、「これらはどう違うのか」 という議論が起こったため、協議会で 「日常生活機能評価」 とFIMの関係を検証しました。
 その結果、両者の間には互換性があるとは言い難いことがわかりました。「日常生活機能評価」 は看護必要度 (必要看護人員の算定ツール) なのです。ですから協議会では、BI、FIMとはそもそも視点の異なる評価であると考え、両方を調べるように主張しています。

● 「日常生活機能評価」 を使うことになったのは、厚労省の意図的な戦略だと思います。これまで 「重症度・看護必要度」 は特定集中治療室管理料とハイケアユニット入院医療管理料で使われていましたが、7対1看護に導入され、急性期病院では看護必要度のチェックが必須事項となりました。このなかのB項目が 「日常生活機能評価」 として回復期リハ病棟に導入されたのです。

●また介護保険の分野では、平成20年9月に開始した介護認定のモデル事業で新たな要介護度の認定調査項目となる動きがあり、そこに看護必要度の項目が入ります。つまり、急性期の 「重症度・看護必要度」、回復期リハ病棟の 「日常生活機能評価」、介護保険の 「要介護度」 がつながるのです。国は、急性期から長期・慢性期まで継続的に手のかかり具合を測りたかったのだと思います。

 (e) 「リハ医の独白」 ブログの記事 (「介護の社会化」と逆行する認定調査がこの
  4月から始まる
) において、「看護必要度は、あくまでも看護師の効率的な配
  置を検討するために作られたツールである。その看護必要度をADL指標と
  同じように扱うという過ちを犯したため、回復期リハビリテーション病棟は
  混乱に陥っている。厚顔無恥というべきか、介護分野にまで看護必要度が導
  入されようとしている」 と批判しています。

(2)上記①・②の通り、平成20年度診療報酬改定で、脳卒中と大腿骨頸部骨折において、地域連携パス (地域連携診療計画) に則って連携医療を行うことにより、急性期病院 (計画管理病院) は、「地域連携診療計画管理料」 を算定でき、また、回復期リハビリテーション病棟等 [転院後又は退院後の治療を担う複数の連携医療機関 (特別の関係でも可)] は、「地域連携診療計画退院時指導料」 を算定できるようになりました。
 但し、脳卒中を対象疾患とする場合にあっては、医療法第30条の4の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている病院又は有床診療所であることが要件です。
 また、地域連携診療計画に、退院基準、転院基準及び退院時日常生活機能評価を明記することが必要です。即ち、地域連携パスにおいて、計画管理病院退院時 (転院時) ならびに連携医療機関退院時における日常生活機能評価の点数を記載する必要があります。

(3)上記③~⑥において問題視されているのは、急性期病院退院時 (転院時) の日常生活機能評価点数と、回復期リハビリテーション病院 「入院時 (急性期病院からの転院時)」 の日常生活機能評価点数との間に乖離が見られるということです。
 本来、両者の点数は一致するはずです。ところが、一致したのは約23%に留まり、最大9点の差が見られました。

(4)上記(3)の理由として、次のようなことが挙げられます。

 (a) 「日常生活機能評価」 自体の問題・限界 [特に、看護必要度 (入院患者に提供さ
  れるべき看護の必要量) を、ADL評価として患者の重症度評価のように扱う
  ことは明らかに誤用 (次元の異なるものへの誤った適用)]。

 (b)一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票のA得点 (モニタリング及び処
  置等)・B得点 (患者の状況等) において、看護師の専門性・教育背景として、
  A得点に比して、B得点 (=日常生活機能評価) は評価が比較的難しい
と推察
  されます。
   障害学・ADL評価の専門家であるリハビリテーション・スタッフでさえ、
  患者さんの病態・障害像によってはADL評価が難しい場合があり、いわん
  や看護師は尚更と思われます。

 (c) 急性期病院における日常生活機能評価が、看護師単独で行われる場合と、
  看護師がリハビリテーション・スタッフの助言を受けながら行われる場合と
  では、点数が異なる可能性が高いと考えられます。
   また、「している日常生活機能 (ADL)」 的に評価した場合の点数と、「で
  きる日常生活機能 (ADL)」 的に評価した場合の点数とでは、点数が異なる
  可能性が高いと考えられます。

(5)以上、「日常生活機能評価点数における急性期と回復期でのデータ格差」 問題について論じました。
 回復期リハビリテーション病棟における成果主義で、「日常生活機能評価」 を利用 (特に、重症度の評価指標として利用) することは、かえって回復期リハビリテーションを歪めるものであり、中医協での検証のもと、可及的速やかに改善して頂きたいと思います。




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