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脳卒中地域医療連携 (急性期病院の 「回復期リハ病棟」 等への希望)

 国立循環器病センター内科脳血管部門・秋田県立脳血管研究センター・聖マリアンナ医科大学神経内科・国立病院機構九州医療センター脳血管内科の共同研究論文 「脳卒中地域医療の現状を把握するための全国アンケート調査-急性期病院の現状-」 (脳卒中31: 67-73, 2009) において、急性期病院の 「回復期リハビリテーション病棟、一般診療所、維持期施設・事業所 (入院、入所、通所および訪問)、周辺地域の連携構築、自治体 (市町村、広域連合体など)」 への希望が掲載されていますので、下記に示します。

【表2.脳卒中地域連携に関する質問】 (一部改変)

●回復期リハ病棟に希望すること (複数回答可)
 ①待機期間を短くしてほしい (51.9%)
 ②リハビリ機能を充実させてほしい (48.7%)
 ③入院基準を緩和してほしい (36.8%)
 ④脳卒中患者の医療情報を共有したい (36.1%)
 ⑤在宅生活支援に力をいれてほしい (30.0%)
 ⑥連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (23.1%)
 ⑦脳卒中患者の介護情報を共有したい (15.8%)
 ⑧問い合わせ窓口を簡略化してほしい (14.1%)
 ⑨介護保険意見書を積極的に作成してほしい (11.8%)
 ⑩特になし (6.3%)
 ⑪その他 (3.8%)

●一般診療所への希望 (複数回答可)
 ①維持期脳卒中患者の外来フォローアップ (74.0%)
 ②在宅生活支援に力をいれてほしい (48.5%)
 ③脳卒中患者の医療情報を共有したい (32.3%)
 ④介護保険意見書を積極的に作成してほしい (27.9%)
 ⑤連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (17.6%)
 ⑥脳卒中患者の介護情報を共有したい (16.4%)
 ⑦特になし (5.2%)
 ⑧問い合わせ窓口を簡略化してほしい (3.1%)
 ⑨その他 (1.1%)

●維持期施設・事業所 (入院、入所、通所および訪問) への希望 (複数回答可)
 ①待機期間を短縮してほしい (67.6%)
 ②リハビリを充実させてほしい (54.6%)
 ③入院入所基準を緩和してほしい (46.0%)
 ④在宅生活支援に力をいれてほしい (34.9%)
 ⑤脳卒中患者の医療情報を伝達してほしい (16.4%)
 ⑥介護保険意見書を積極的に作成してほしい (14.5%)
 ⑦脳卒中患者の運動機能や日常生活動作に関する情報を伝達してほしい
   (13.7%)
 ⑧リハビリ以外のサービス内容を充実させてほしい (13.5%)
 ⑨連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (12.8%)
 ⑩問い合わせ窓口を簡略化してほしい (10.1%)
 ⑪特になし (4.4%)
 ⑫その他 (1.9%)

●周辺地域の連携構築での希望(複数回答可)
 ①自治体と医療・介護従事者が協力した連携づくり (43.9%)
 ②連絡会などのコミュニケーションの場がほしい (34.0%)
 ③脳卒中患者の医療情報を共有したい (29.2%)
 ④医療・介護従事者主体の連携づくり (28.6%)
 ⑤自治体主体の連携づくり (18.7%)
 ⑥脳卒中患者の介護情報を共有したい (16.8%)
 ⑦特になし (9.4%)
 ⑧その他 (1.3%)

●自治体 (市町村、広域連合体など) への希望 (複数回答可)
 ①みんなが協働する意識を高める環境をつくってほしい (66.8%)
 ②脳卒中患者の医療および介護の現状をもっと調べてほしい (48.9%)
 ③地域における医療および介護に関する情報をもっと提供してほしい
   (33.0%)
 ④施設・事業所の意見をもっと聞いてほしい (20.0%)
 ⑤その他 (4.6%)

(1)上記の 「回復期リハ病棟に希望すること」 の結果において、急性期病院が回復期リハビリテーション病棟に対して希望している 「待機期間の短縮」・「リハビリ機能の充実」・「入院基準の緩和」 などが改善すれば、急性期病院の在院日数の短縮や、地域でのより有効なリハビリテーションの提供が期待でき、急性期病院と回復期リハビリテーション病棟との連携がより緊密になることが期待されています。

 また、上記の 「一般診療所への希望」 の結果において、一般診療所が 「維持期脳卒中患者の外来フォローアップ」・「在宅生活支援」 に力を入れることで、急性期病院から在宅への流れがよりスムーズになると予想され、一般診療所が 「脳卒中患者が自宅へ退院後にもシームレスに、いつでも医療・介護の相談ができるような役割」 を果たすことが期待されています。

 さらに、上記の 「維持期施設・事業所 (入院、入所、通所および訪問) への希望」 の結果において、急性期病院から維持期施設・事業所への希望として、「待機期間の短縮」・「入院入所基準の緩和」・「リハビリの充実」・「在宅生活支援」 が多く、「待機期間の短縮」 では急性期病院の入院期間の短縮が期待されています。
 また、「リハビリの充実」には、医療保険および介護保険での維持期リハビリテーションを行う専門職の充実が必要とされています。

 他方、周辺地域の連携構築および自治体 (市町村、広域連合体など) への希望も高く、特に、自治体に 「みんなが協働する意識を高める環境をつくってほしい」 と希望しており、自治体の医療・介護を担当する部署が調整役となり、一般住民からの意見収集、連携のためのアイデアの提供、会議や連絡会の開催などを行うことで、周辺地域の連携がより推進されことが期待されています。

(2)一方、国立循環器病センター内科脳血管部門・秋田県立脳血管研究センター・聖マリアンナ医科大学神経内科・国立病院機構九州医療センター脳血管内科・全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会の共同研究論文 「脳卒中地域医療の現状を把握するための全国アンケート調査-回復期リハビリテーション病棟の現状-」 (脳卒中30: 735-743, 2008) において、「回復期リハビリテーション病棟から急性期病院への希望」 として、下記のようなことが挙げられています。

回復期リハビリテーション病棟から急性期病院への希望

 ①マイナスな面も含めて十分な医療情報を伝達してほしい (62.0%)
 ②患者が急病の時に、すぐに受け入れてほしい (60.8%)
 ③急性期の運動機能や日常生活動作に関する情報がほしい (36.5%)
 ④リハビリスタッフの意見が記入された紹介状が欲しい (25.3%)
 ⑤リハビリ機能を充実させてほしい (21.7%)
 ⑥連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (17.5%)
 ⑦在宅生活支援に力をいれてほしい (9.6%)
 ⑧問い合わせ窓口を簡略化してほしい (8.4%)
 ⑨介護保険意見書を積極的に作成してほしい (8.4%)
 ⑩その他 (7.8%)
 ⑪特になし (6.6%)

(3)しかしながら、現在、これまでの医療制度改革・診療報酬改定・介護報酬改定等に伴う下記の種々の問題点により、「患者選別・患者切り捨て」 (特に脳卒中・認知症) が既に生じており、脳卒中医療・脳卒中リハビリテーションにおけるシームレスな地域連携を大きく阻害していると思われます。
 そして、それが 「医療難民 (特に脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・介護難民・障害者難民」 の出現・増大に拍車をかけていると考えられます。

  ①疾患別リハビリテーション体系の導入ならびにリハビリテーション算定
   日数上限 (標準的算定日数) の導入
  ②回復期リハビリテーション病棟への成果主義の導入
  ③障害者病棟からの脳卒中・認知症患者の排斥
  ④医療療養病床の医療区分問題
  ⑤在宅医療システム・在宅ケアシステムの不備
  ⑥要介護認定の軽度化、区分支給限度額の据え置き
  ⑦介護保険の構造的問題 [区分支給限度額・応益負担 (原則1割自己負担)]
   による介護サービス利用制限
  ⑧介護保険リハビリテーション制限問題 (リハビリテーションマネジメント
   加算月8回問題)
  ⑨介護保険施設 (特に特養) の整備不足、等々。

(4)上述の通り、脳卒中の地域医療連携および地域リハビリテーション連携においては、様々な多くの (且つ、一時的・姑息的な対策では解決できない) 阻害因子が存在しており、また、医療・介護の関係者だけでは到底対処できない多くの難問題が横たわっています。

 したがって、

  ①総医療費の増額 (医療再生→社会保障再生)
  ②医師 (特に勤務医) 不足の解消、医師の地域偏在・診療科偏在の解消
  ③患者・家族の意識改革 (チーム医療への積極的な参加、「医療の不確実性・
   限界・リスク」 および 「コンビニ受診・モンスターペイシェントの弊害」
   に対する充分な理解、等)
  ④マスメディア・オピニオンリーダーの医療崩壊・社会保障崩壊に対する
   正確な理解・報道・情報発出
  ⑤為政者 (政治家・官僚) の医療崩壊・社会保障崩壊に対する正確な理解と
   それに対する実効性の高い施策

等々、抜本的な対策が切に望まれます。




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日常生活機能評価 (急性期病院と回復期リハ病棟とでデータに格差)

 平成21年2月14日~15日、「全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会 第13回研究大会 in 大阪」 が開催されました。Japan Medicine (2009/2/27) に、15日のシンポジウム 「地域連携診療計画の検証と展望」 での日常生活機能評価に関する興味深い記事が掲載されていますので紹介します。

●日常生活機能評価点数 (急性期と回復期でデータに格差)
  【地域連携パスの課題が浮き彫りに】

①全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会研究大会 (大会長=宮井一郎・森之宮病院院長代理) が14、15の両日、大阪市で開かれた。
 その中で地域連携パスの運用上の問題については、急性期病院退院時と回復期リハ病院入院時の日常生活機能評価指標 (看護必要度B項目) に対する評価点数の違いなどが顕在化している実態が明らかになった。
 また、地域連携診療計画管理料の算定ができない病院も散見されている。

●日常生活機能評価点数の扱いに課題

②今回の研究大会では、地域連携パスで脳卒中の算定が可能になったことから、回復期リハビリテーション病院が地域連携診療計画退院時指導料の算定が可能になった。
 特に、地域連携診療計画管理料を算定する立場の急性期病院からの転院時、地域連携診療計画退院時指導料を算定する回復期リハ病院からの退院時において、日常生活機能評価を行い、その結果を地域連携診療計画書に記入することになっている。

③しかし、医療現場で、日常生活機能評価指標 (看護必要度B項目) の数値が、急性期病院の転院時と、連携先の回復期リハ病院の入院時で評価点数が異なる現象が起きている。これは、同研究大会で複数の学会関係者から指摘された問題の一つだ。

④具体的に熊本機能病院の渡邊進氏 (総合リハビリセンター部長) は、シンポジウムの中で、脳卒中地域連携パスにおける急性期病院退院時、回復期リハ病院入院時の日常生活機能評価点数について検証。
 昨年4月1日~9月30日に、同院回復期リハ病棟入院患者で脳卒中地域連携パスを持参の91人の患者を対象に見たところ、急性期データと回復期リハ病棟入院データが同じだったのは21例 (23.1%) にとどまった。

⑤急性期データより回復期リハ病棟入院のデータが高いのが46件 (50.5%) で多く、反対に急性期データよりも回復期リハ病棟入院時のデータが低いのは24件 (26.4%) だった。

⑥日常生活機能評価点数が急性期病院より回復期リハ病棟の方が高い場合、両者で9点も異なった患者が1人いたほか、2点の差が13人、1点の差が10人などとなっていた。
 全体的に日常生活機能評価点数の評価については、研修が行われているはずで、9点差は考えられないとの見方もでている。

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)平成20年度診療報酬改定における回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義の導入に伴い、重症度の指標として採用された 「日常生活機能評価」 (看護必要度のB項目) に関しては、次のような問題点が指摘されています。

 (a) 「回復期リハビリ病棟の成果主義導入」 に伴って導入された指標 (「在宅復帰
  率6割以上」・「重症患者1割5分以上」・「日常生活機能評価10点以上」「回
  復期リハビリ病棟のアウトカム指標としての日常生活機能評価表の使用」
) に
  は真のエビデンスはありません。上記の数値等は、「データ解析対象患者の
  各種特徴・特性・属性の偏りが少なくなく、かつサンプル数の少ないデータ
  による統計結果」 によって導出されたものだからです。[以前の当ブログ記事
  の 「回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)
  参照]。

 (b) 以前の当ブログ記事の 「平成20年度リハビリ診療報酬改定 (日本リハビリ医
  学会の総括)
」 において、 「想定外の改定内容として、回復期リハビリテーショ
  ン病棟の成果評価指標に、リハビリテーション医療で通常用いている FIM
  や Barthel index ではなく、看護必要度から派生した日常生活機能評価が導入
  された」 ことを挙げています。
   即ち、回復期リハビリテーション病棟の成果評価指標としては、 「日常生活
  機能評価」 (看護必要度B項目) は全く不適切であり、エビデンスも乏しい 「代
  物 (しろもの)」 です。
   しかしながら、厚生労働省は、「日常生活機能評価」 を、地域医療連携・地
  域包括ケアにおける急性期~回復期~維持期の連続した指標として考えてお
  り
、撤回は困難が予想されます。(リハビリテーション医療で通常用いている
  FIM や Barthel index はリハビリテーション・ナース以外の看護師にとって
  は難しいという問題もあります)。

 (c) 「リハ医の独白」 ブログの記事 「回復期リハビリテーション病棟在宅等復帰率
  に関係する因子
」 において、「日常生活機能評価は、ADL指標である機能的
  自立度評価法 (Functional Independence Measure:FIM) ・Barthel Index (BI)
  と互換性がなく、リハビリテーション分野とは異質の評価である
ことが明らか
  になっている。臨床指標の十分な吟味なく、成果主義が導入されたことに対し
  批判が出されている」 と述べられています。

 (d) 週刊医学界新聞 (第2805号:2008年11月10日) の記事 「2008年の医療制度改革
  を語る
」 で、石川誠氏は次のような指摘をしています。
 
● (回復期リハ病棟に対する成果主義の検証作業の) 一つは質の評価として出てきた 「日常生活機能評価」 です。リハ領域ではBIやFIMを使っていますが、「これらはどう違うのか」 という議論が起こったため、協議会で 「日常生活機能評価」 とFIMの関係を検証しました。
 その結果、両者の間には互換性があるとは言い難いことがわかりました。「日常生活機能評価」 は看護必要度 (必要看護人員の算定ツール) なのです。ですから協議会では、BI、FIMとはそもそも視点の異なる評価であると考え、両方を調べるように主張しています。

● 「日常生活機能評価」 を使うことになったのは、厚労省の意図的な戦略だと思います。これまで 「重症度・看護必要度」 は特定集中治療室管理料とハイケアユニット入院医療管理料で使われていましたが、7対1看護に導入され、急性期病院では看護必要度のチェックが必須事項となりました。このなかのB項目が 「日常生活機能評価」 として回復期リハ病棟に導入されたのです。

●また介護保険の分野では、平成20年9月に開始した介護認定のモデル事業で新たな要介護度の認定調査項目となる動きがあり、そこに看護必要度の項目が入ります。つまり、急性期の 「重症度・看護必要度」、回復期リハ病棟の 「日常生活機能評価」、介護保険の 「要介護度」 がつながるのです。国は、急性期から長期・慢性期まで継続的に手のかかり具合を測りたかったのだと思います。

 (e) 「リハ医の独白」 ブログの記事 (「介護の社会化」と逆行する認定調査がこの
  4月から始まる
) において、「看護必要度は、あくまでも看護師の効率的な配
  置を検討するために作られたツールである。その看護必要度をADL指標と
  同じように扱うという過ちを犯したため、回復期リハビリテーション病棟は
  混乱に陥っている。厚顔無恥というべきか、介護分野にまで看護必要度が導
  入されようとしている」 と批判しています。

(2)上記①・②の通り、平成20年度診療報酬改定で、脳卒中と大腿骨頸部骨折において、地域連携パス (地域連携診療計画) に則って連携医療を行うことにより、急性期病院 (計画管理病院) は、「地域連携診療計画管理料」 を算定でき、また、回復期リハビリテーション病棟等 [転院後又は退院後の治療を担う複数の連携医療機関 (特別の関係でも可)] は、「地域連携診療計画退院時指導料」 を算定できるようになりました。
 但し、脳卒中を対象疾患とする場合にあっては、医療法第30条の4の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている病院又は有床診療所であることが要件です。
 また、地域連携診療計画に、退院基準、転院基準及び退院時日常生活機能評価を明記することが必要です。即ち、地域連携パスにおいて、計画管理病院退院時 (転院時) ならびに連携医療機関退院時における日常生活機能評価の点数を記載する必要があります。

(3)上記③~⑥において問題視されているのは、急性期病院退院時 (転院時) の日常生活機能評価点数と、回復期リハビリテーション病院 「入院時 (急性期病院からの転院時)」 の日常生活機能評価点数との間に乖離が見られるということです。
 本来、両者の点数は一致するはずです。ところが、一致したのは約23%に留まり、最大9点の差が見られました。

(4)上記(3)の理由として、次のようなことが挙げられます。

 (a) 「日常生活機能評価」 自体の問題・限界 [特に、看護必要度 (入院患者に提供さ
  れるべき看護の必要量) を、ADL評価として患者の重症度評価のように扱う
  ことは明らかに誤用 (次元の異なるものへの誤った適用)]。

 (b)一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票のA得点 (モニタリング及び処
  置等)・B得点 (患者の状況等) において、看護師の専門性・教育背景として、
  A得点に比して、B得点 (=日常生活機能評価) は評価が比較的難しい
と推察
  されます。
   障害学・ADL評価の専門家であるリハビリテーション・スタッフでさえ、
  患者さんの病態・障害像によってはADL評価が難しい場合があり、いわん
  や看護師は尚更と思われます。

 (c) 急性期病院における日常生活機能評価が、看護師単独で行われる場合と、
  看護師がリハビリテーション・スタッフの助言を受けながら行われる場合と
  では、点数が異なる可能性が高いと考えられます。
   また、「している日常生活機能 (ADL)」 的に評価した場合の点数と、「で
  きる日常生活機能 (ADL)」 的に評価した場合の点数とでは、点数が異なる
  可能性が高いと考えられます。

(5)以上、「日常生活機能評価点数における急性期と回復期でのデータ格差」 問題について論じました。
 回復期リハビリテーション病棟における成果主義で、「日常生活機能評価」 を利用 (特に、重症度の評価指標として利用) することは、かえって回復期リハビリテーションを歪めるものであり、中医協での検証のもと、可及的速やかに改善して頂きたいと思います。




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脳卒中リハビリテーションにおける 「早期離床」

 脳卒中の急性期リハビリテーションにおいて、「合併症の予防・廃用症候群の予防」・「早期離床」・「早期リハビリテーション」 が肝要です。

(1) 「早期離床」 の定義
  (栗原正紀 「続・救急車とリハビリテーション」:119-120, 2008)
 早期離床とは、可及的速やかに、食事はベッドの上ではなく食堂で、排泄もまたベッド上ではなく車椅子を用いてもトイレで、整容は洗面所などで、実施できるようにしていくということであり、結局、寝る時だけがベッドというように、明確に場を分離して極力早く日常の生活パターンに戻すということになります。

続・救急車とリハビリテーション―高知から長崎へ 回復帰リハ病棟への熱い想いをかたちに続・救急車とリハビリテーション―高知から長崎へ 回復帰リハ病棟への熱い想いをかたちに
(2008/01)
栗原 正紀

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(2) 回復期リハ病棟のケア:10項目宣言
  (2003年9月:全国回復期リハ病棟連絡協議会・看護研修会)
 ①食事は食堂やデイルームに誘導し、経口摂取への取り組みを推進しよう。
 ②洗面は洗面所で朝夕、口腔ケアは毎食後実施しよう。
 ③排泄はトイレへ誘導し、オムツは極力使用しないようにしよう。
 ④入浴は週2回以上、必ず浴槽に入れよう。
 ⑤日中は普段着で過ごし、更衣は朝夕実施しよう。
 ⑥二次的合併症を予防し、安全対策を徹底し、可能な限り抑制は止めよう。
 ⑦他職種と情報の共有化を推進しよう。
 ⑧リハ技術を習得し看護・介護ケアに生かそう。
 ⑨家族へのケアと介護指導を徹底しよう。
 ⑩看護計画を頻回に見直しリハ計画に反映しよう。



 上記 (1) の 「早期離床」 の定義に対して、急性期病院の医師・看護師・リハビリテーションスタッフの中で違和感を持つ方も少なからずいると思います。

 急性期病院の医療スタッフは、「早期離床」 というと、脳卒中の種類・臨床病型・病態像別の離床開始基準を厳格に適用しながら、「早めに起こして車椅子に乗せる」、即ち、リスク管理の基、ベッド上臥位→坐位→車椅子移乗 (→起立→歩行) へとステップアップすることであり、 (1) の様なことまでは想定していないスタッフも少なくないと思われます。また、上記 (2) ①~⑤に挙げられているように、 (1) については回復期リハビリテーション病棟に転院してからの話と思われがちです。

 急性期病院では、医療スタッフが、脳卒中に対する濃厚な急性期治療の方に傾注せざるを得なく、また、ハードウェアの問題 (病室の広さ・車椅子トイレ・食堂・片麻痺用浴槽等の整備状況等) 、ソフトウェアの問題 (看護&ケアスタッフ・リハビリテーションスタッフのマンパワー不足等)、および患者さんの合併症・併存疾患・リスク、等にて、 (1) の様なアプローチが困難な病院も少なくないと思われます。

 しかしながら、ストロークユニット (脳卒中専門病棟) あるいは通常2週間以内に回復期リハビリテーション病棟に転院させるような急性期病院以外の急性期病院においては、上述の諸問題があるにしても、徹底したリスク管理の基、できる限り (1) に則った 「早期離床」 アプローチを行い、極力早く日常の生活パターンに戻すことがベターと考えられます。そしてそれが早期退院・在院日数の短縮に繋がると考えられます。




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