1. Top » 
  2. 成果主義

スポンサーサイト

上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。




banner2.gif
より多くの方に読んで頂くため宜しければ応援お願いします。

  • Genre:

医療の提供体制の現状と課題 (講演:厚生労働省保険局医療課長)

 平成21年2月15日開催の 「全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会 第13回研究大会 in 大阪」 にて、厚生労働省保険局医療課長が基調講演 「医療の提供体制の現状と課題」 をされていますので、その紹介記事と講演抄録を紹介します。

(資料1) 回復期リハのより良い質の評価指標を検討-中医協検証部会で議論へ [Japan Medicine (2009/2/18)]

①全国回復期リハ協・第13回研究大会2日目の15日、厚生労働省保険局医療課の佐藤敏信課長は、2008年度診療報酬改定で試行導入された回復期リハビリテーション病棟における質の評価の在り方について、中医協診療報酬改定検証部会でより良い質の評価指標などについて検討していく考えを示した。

②08年度改定で在宅復帰率と日常生活機能評価の改善、重症患者の受け入れの割合が指標として使用されている。

③佐藤課長は、回復期リハ病棟の質の評価は試行的であり、検証部会を通じて評価指標の在り方や、評価区分 (重症患者回復病棟加算) も唯一の設定でいいのかなど、今後、議論してもらいたいとし、「質のより良い評価指標を導入することで、医療現場の努力が報われるようにしたい」 と語った。

④このほか、医療分野の問題や社会保障費の問題などについて解説した。


(資料2) 医療の提供体制の現状と課題 (講演抄録)

(a)我が国の医療提供体制は、医療法と国民皆保険制度の下で整備が進められ、WHO等の評価においても、世界最高のシステムとの評価を得るに至っている。
 しかしながら、
  ①諸外国と比較して人口当たりの病床数が多く、医療機能の分化・連携が十分
   に進んでいない。
  ②病院当たりの医療従事者数が少ない。
  ③平均在院日数が長い。
  ④患者・国民への医療に関する情報提供が不十分。

などの指摘もある。

(b)こうした背景の中で、一昨年夏、健康保険法及び医療法、さらにその関連で医師法、歯科医師法など計7本の法律が改正された。
 その主なポイントは次の通りである。
  ①患者・国民の選択の支援に資する医療に関する情報提供の推進
  ②医療計画制度の見直しなどを通じた医療機能の分化・連携の推進
  ③地域や診療科における医師不足問題への対応
  ④医療安全対策の推進
  ⑤医療従事者の資質の向上


(c)上記(b)の項目のうち、病院の機能分化に直接関係すると思われるものは、(b)-②であり、間接的に(b)-①である。

(d)まず、(b)-①は、医療機関に関する情報提供を通じて患者が適切に医療機関を選択できるよう支援し、ひいては医療機関の機能分化を図ろうとするものである。
 内容的には2つの事項からなっている。すなわち、「都道府県を通じた医療情報の提供制度の創設」 と 「医療に関する広告規制制度の見直し」 である。
 後者は 「これまでのような原則禁止から、客観的な事実については広告可能な範囲を大幅に拡大」 するものである。
 前者は、広告のような医療機関の任意の情報提供のみでなく、一定の情報については医療機関から都道府県に報告することを義務づけ、これを都道府県が比較可能な形式に整理し、インターネット等で公表する仕組みである。

(e)次に(b)-②の医療計画制度は、昭和60年以来、主として医療圏ごとの総病床数の規制としての役割を果たしてきたが、医療機能の分化・連携を推進するという役割を追加することとしたものである。
 具体的には、脳卒中、小児医療など主要な疾病・事業 (4疾病5事業) について、都道府県ごとに医療の連携体制を構築することとし、併せてその結果を計画に書き込むこととしたものである。

(f)今回の改正がきっかけとなって、医療機関はあらたな競争と淘汰の時代に突入するであろう。
 一方、厚生行政全体を眺めると、医療費適正化計画、介護保険事業支援計画、さらには、がん対策推進計画、地域ケア整備構想、健康増進計画など、各種計画も同時進行している。今後はこうした動きも注視していく必要があろう。
 また、診療報酬についても、こうした動きを踏まえて適宜・適切に評価していくこととなろう。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料1の①~③によると、平成20年度診療報酬改定で試行導入された回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義 (回復期リハビリテーション病棟入院料1における在宅等復帰率・重症患者受け入れ率、および重症患者回復病棟加算) に関しては、回復期リハビリテーション病棟における質の評価の在り方について、中医協診療報酬改定検証部会で、より良い質の評価指標などについて検討していく考えを示しました。

 一つ気になったのが、「評価区分 (重症患者回復病棟加算) も唯一の設定でいいのか」 という発言です。詳細は、検証部会の議論を待ちたいと思います。

 但し、一般的に、医療の成果主義は、プロセス評価が基本です。
 回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義にアウトカム評価が用いられているのは大問題です。
 アウトカム評価は、「医療の不確実性」 を考えると、基本的に医療への適用は差し控えるべきです。
 特に、リハビリテーションの分野においては、在宅等復帰率や患者回復度は、患者の原疾患の重症度、合併症・併存疾患のみならず、病前ADL、介護者因子、環境要因等の多因子に大きく左右されるため、アウトカム評価の適用は控えるべきと思います。
 したがって、回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義の指標としては、アウトカム評価ではなく、プロセス評価・ストラクチャー評価に重きを置くべきと考えられます。

(2)資料1の④については、資料2が参考になります。
 資料2の(a)は、これまでの使い古された (これからも使い回される) 厚生労働省の主張であり、しかも、まやかしの論理も含まれています。
 例えば、(a)-①については、米国にはナーシングホーム (療養病床かそれ以上) が整備されており、その病床数を入れると日米の人口当たりの病床数の差はなくなります。
 また、(a)-②については、医療費抑制のため、政府・厚生労働省の方が、病院当たりの医療従事者を増やしていないためです。これが、医師・看護師等の過重負担・疲弊に繋がっています。
 さらに、(a)-③の平均在院日数については、これも統計のマジックで、欧米の平均在院日数は純粋に急性期病院のみの数字で、日本の療養病床に相当するナーシングホーム等が計算から除外されているので、必然的に、日本の平均在院日数は、他国と比べて長くなるのは当然です。

 これらの厚生労働省の主張の裏には、「急性期病院を二段階に分けて、高次急性期拠点病院に集約・統合再編成していくための布石 (民間中小急性期病院は亜急性期以降へ誘導)」 という陰謀・謀略が隠れています。
 医療マンパワーを高度急性期総合病院・救命救急センターに集約化・重点化するのは、ある意味では妥当ですが、その後方病院の医療パワーが落ちれば、患者、特に重症患者は、高度急性期総合病院から後方病院へ転院できず、長期入院化するという矛盾が生じます。
 やはり、医療費の増額、医師・看護師・コメディカルおよびそのサポーターの増員が必要です。

 上記の厚生労働省の旧態依然とした論法に則り、これからも医療提供体制の構築・診療報酬改定がなされるかと思うと、我々医療現場はモチベーションが益々下がると思います。
 机上のまやかしの理論 (空論) ではなく、斬新な発想の転換が望まれます。

(3)資料2の(a)が、資料2-(b)~(e)に繋がり、そしてそれが、資料2の(f)の 「医療機関の淘汰」・「医療費の適正化=削減」・「介護保険制度の改悪」・「がん対策推進計画・地域ケア整備構想・健康増進計画の計画倒れ・構想倒れ」・「診療報酬改定=改悪」 をもたらし、「医療崩壊」・「医療破壊」 という負のスパイラルが止まらないという最悪の結果を生じさせます。

(4)下記のことは、当ブログにて、何回も何回も繰り返して主張してきたことですが、何回言っても言い足りません!

 厚生労働省は、財務省の財政再建・医療費削減の圧力に屈し、これまで様々な①医療制度改悪、②診療報酬改定 (改悪)、③介護報酬改定・改悪 [要介護認定の厳格化 (平成21年4月より更なる改悪!)、介護給付費の抑制 (平成21年度介護報酬改定における改定率プラス3%では不足!)]、④悪名高き障害者自立支援法 (応益負担→応能負担等、抜本的見直しが実現?)、⑤悪名高き後期高齢者医療制度の導入 (政権与党が約束した抜本的見直しは遅々として進まず) 等を行ってきました。

 厚生労働省は、日頃は、「患者・高齢者・介護サービス利用者・障害者の視点を一番大事にします」 と言っておきながら、肝心な時には、「財政再建の視点」・「社会保障費削減の視点」・「医療費削減の視点」・「財務省の視点」・「厚生労働省の視点 (省益・局益)」・「診療報酬支払い側の視点」・「介護保険料の視点・市町村の視点」の方を重視してきました。

 この自己矛盾を打破し、国民の安心・安全・納得・満足のために、国民本位の社会保障政策、医療・介護・福祉政策、診療報酬改定、介護報酬改定、障害のある方ならびに高齢者に対する施策を施行することを切望します。

 また、「まやかしのエビデンス」 ではなく、現場の医療介護福祉従事者・患者・介護サービス利用者・障害のある方・高齢者・家族・地域住民等が納得する 「真のエビデンス」 に基づく診療報酬改定・介護報酬改定・障害者自立支援法見直し等を行って頂きたいと思います。

【関連記事】
 ◎地域包括ケアの実現に向けて (講演:厚生労働省・宮島老健局長)
 ◎厚生労働省のキャッチフレーズ及び行動指針の策定について
 ◎回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)
 ◎水面下で決まった2008年度診療報酬改定の改定率





banner2.gif
より多くの方に読んで頂くため宜しければ応援お願いします。

地域包括ケアの実現に向けて (講演:厚生労働省・宮島老健局長)

 Japan Medicine (2009/2/18) によると、厚生労働省の宮島俊彦老健局長は2月14日、都内で開かれた国際医療福祉大・医療福祉経営審査機構共催の医療経営セミナー 「平成21年度介護報酬改定への対応と課題」 において、基調講演 「地域包括ケアの実現に向けて」 を行いました。講演要旨は下記の通りです。

①宮島局長は、次期介護報酬改定で介護従事者の勤続年数などの評価を導入したことに関し、「本当は利用者に対する質の評価が必要」 と指摘。
 介護サービスの質の評価に当たって 「P4P (Pay for Performance) といった評価を介護報酬に導入できないかという考えが上っている」 と話した。
 P4Pは米国のメディケアで始まった医療提供の質に基づく支払い方式で、臨床実績に対し診療報酬を優遇する。

②宮島局長はさらに、「介護人材確保のためにはキャリアラダーも必要。これらをどういった形で制度にうまく取り込むかが次の介護報酬改定の課題」 と述べた。

③介護保険の財源については、「介護報酬は今後も引き上げていかないと、マンパワー確保や処遇改善ができない。そういった意味で財源的な問題がでてくる」 と指摘。
 第3期(2006~2008年度)の65歳以上の第1号介護保険料4,090円について、「4,090円をいつまで払えるのか、限度があるのではないかという議論がある。今後介護報酬を引き上げるとなると、保険料をどうするか工夫しなければならない」 と話した。

社会保障国民会議の改革シナリオ (2025年) で、社会保障費増の方向性が示されたことに対しては、「内閣府の考えでは、医療・介護体制をより充実し問題を解決する方向性で提言したと受け止めてもらいたい」 と話した。その上で、スウェーデンなど高福祉国のGDPや消費税率が高いことに触れて、「消費税が高いと経済成長が悪いというのはおかしな話。医療や介護は公共事業と同じような効果がある」 と述べ、社会保障費増の必要性を強調した。

⑤宮島局長はこのほか、「ヨーロッパ諸国では介護職員にも医療行為をさせるという趨勢だが、基礎的な部分で医療と介護の両方を介護職員ができることにしないと、高齢社会でケアの需要に対応するのは難しい」 と述べ、専門職間の役割分担の見直しが必要との見方を示した。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)上記①において、宮島局長は、介護サービスの質の評価に、P4P (Pay for Performance) 評価を介護報酬に導入できないかという考えを述べています。

 P4Pは、米国医学院が次のように定義しています。

●P4Pとは、EBMに基づいて設定された基準や指標で、医療の質を測定し、その結果に基づいて質の高い医療提供に対して経済的インセンテイブを与えることである。
 その目的は単に高質で効率的な医療にボーナスを与えることにとどまらず、高質の医療への改善プロセスを促すことにある (2006年)。

 日本版 P4P は、平成20年度診療報酬改定において既に導入されています。
 「回復期リハビリテーション病棟入院料1」・「重症患者回復病棟加算」・(「褥瘡評価実施加算」) における成果主義の導入です。
 但し、問題は、欧米の P4P がプロセス評価が中心であるのに対して、日本版 P4P がアウトカム評価であるということです。
 アウトカム評価は、患者の原疾患の重症度、合併症・併存疾患、病前ADL、介護者、環境要因等に大きく左右されるので、P4Pの指標としてはあまり勧められないと考えられています。

 回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義については、中医協診療報酬改定検証部会で検証される予定ですので、その結果を見てからの、介護保険への P4P の導入と考えられます。(拙速な導入は避けるべきと思います)。

 また、回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義に関しては、以前の当ブログの記事 [「回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)」] も、ご参照下さい。

(2)上記②に関しては、キャリアラダー (キャリア開発教育システム) は、特に看護部門で導入され、成果を上げています。
 したがって、それに準じて、介護職員のキャリアラダーシステムをできる限り早期に構築・実施し、介護職員のモチベーションアップ・離職防止等に活用して頂きたいと思います。

(3)上記③については、
 (a) 介護サービス提供者のための介護報酬引き上げ
 (b) 介護報酬引き上げと相反する、介護サービス利用者の自己負担・支給限度額
   の問題

 (c) 介護報酬引き上げによる、介護保険料の引き上げ・消費税増税に伴う国民の
   負担

 (d) 介護報酬引き上げと相反する、市町村の負担増大
という複雑な連立方程式をどのように解いていくか、厚生労働省の手腕が期待されます!?。

 また、「masaの介護福祉情報裏板」 ブログの記事 「介護保険制度の対象年齢は広げられない?」 において、次のように、警鐘も含めて、述べられています。

●介護保険制度は制度創設時に受益者負担の原則をスローガンにして、それまでの介護サービスの多くが措置制度を始めとした応能負担であったものを、応益負担に変えたもので、今現在もその考え方が引き継がれている。つまり利用者1割負担を原則とする定率負担である。
 よって今回の障害者自立支援法の見直しは、介護保険制度と障害者サービスがまったく別な費用負担制度になることを意味し、両者の統合は事実上不可能になったことを意味し、それは介護保険の被保険者の対象年齢の引下げが事実上不可能になったことを意味しているのではないかと考える。
 そうなると当面、2号被保険者は40歳以上という現行ルールの変更はされないだろうし、3年後の制度改正の本丸は、どうやら自己負担率 (現行の利用者1割負担) のアップとなるのではないだろうか。
 特に3年後は診療報酬とのダブル改正であることから、それに併せる形で、2割負担あるいは3割負担まで議論される可能性が高いといえるだろう。


(4)上記④に関しては、社会保障国民会議の改革シナリオが、消費税増税を正当化する手段として、財務省に悪用されないように、国民一同が充分監視しなければならないと思います。宮島局長も 「消費税が高いと経済成長が悪いというのはおかしな話」 と述べていますので・・・。
 その意味では、宮島局長の 「内閣府の考えでは、医療・介護体制をより充実し問題を解決する方向性で提言したと受け止めてもらいたい」 という言葉はむしろ空疎に聞こえます。

 一方、『「医療や介護は公共事業と同じような効果がある」 と述べ、社会保障費増の必要性を強調した』 という文章には唖然としました。
 以前の当ブログの記事 [「医療立国論Ⅱ 厚生労働省解体-医療庁を設置せよ! (大村昭人氏著)」] で述べていますが、これまで 「医療費亡国論」 に則り、「医療費抑制・医師不足→医療崩壊・医療破壊」 の張本人の一人である方が、上記のような180度正反対の言葉を仰るとは・・・。

(5)上記⑤に関しては、以前の当ブログの記事 (「特別養護老人ホームにおける看護職員と介護職員の連携によるケア」) で論じていますが、「介護従事者による医療行為の一部許容」 (特に、経鼻経管栄養及び胃瘻による栄養管理、喀痰吸引) を意図しています。

 平成21年2月12日に開催された 「第1回特別養護老人ホームにおける看護職員と介護職員の連携によるケアの在り方に関する検討会」 においては、法曹・看護・日本医師会サイドより、否定的な発言が出ましたが、うまくソフトランディングするよう、厚生労働省には頑張って頂きたいと思います。
 但し、厚生労働省が、「医療費抑制・介護保険料抑制」 のことばかり考えて、「要介護者の安全」 ならびに 「介護従事者の防護・庇護」 がおろそかにならないように充分配慮して頂きたいと思います。

(6)以上、厚生労働省の宮島俊彦老健局長の基調講演 「地域包括ケアの実現に向けて」 について考察しました。

 以前の当ブログ記事 [『介護保険改革は 「家族の問題は遮断」 (厚労省老健局長)』、「厚生労働省のキャッチフレーズ及び行動指針の策定について」、「平成21年4月の要介護認定システム改正に関する政府・厚労省見解」] で述べたように、厚生労働省は、日頃は、「患者・高齢者・介護サービス利用者の視点を一番大事にします」 と言っておきながら、肝心な時には、「財政再建の視点」・「社会保障費削減の視点」・「財務省の視点」・「厚生労働省の視点 (省益・局益)」・「介護保険料の視点・市町村の視点」 の方を重視してきました。
 この自己矛盾を打破し、国民の安全・安心・納得・満足のために、国民本位の社会保障政策、医療・介護・福祉政策の立案・実施を切望します。
 また、「まやかしのエビデンス」 ではなく、現場の介護従事者・サービス利用者・家族等が納得する 「真のエビデンス」 に基づく介護報酬改定を行って頂きたいと思います。




banner2.gif
より多くの方に読んで頂くため宜しければ応援お願いします。

平成20年度リハビリ診療報酬改定 (日本リハビリ医学会の総括)

 日本リハビリテーション医学会が、学会誌 「リハビリテーション医学」 の下記の報告 (日本リハビリテーション医学会 社会保険等委員会) において、平成20年度リハビリテーション診療報酬改定について総括しています。
 ◎「平成20年度リハビリテーション医学に関連する社会保険診療報酬等の改定
  について」 [リハビリテーション医学 2008; 45 (5): 264-270]
 ◎「平成20年度リハビリテーション料の診療報酬改定に関するアンケート結果
  について」 [リハビリテーション医学 2009; 46 (1): 7-13]

 平成20年度診療報酬改定におけるリハビリテーション料について、「改定概要」・「日本リハビリテーション医学会の新設・変更の要求が認められなかった項目」・「想定外の改定内容」 に関して簡単に紹介します。

(資料1) 平成20年度リハビリテーション診療報酬改定の概要
1.疾患別リハビリテーション料の見直し
 (1)訓練室施設基準の見直し
  ①リハビリテーション治療室はすべての疾患別リハビリテーションにおいて
   時間外の時間帯において他の用途に使用可能になった。
  ②心大血管リハビリテーション基準で面積と必要物品条件の緩和。
 (2)人的要因の見直し
  ①脳血管リハビリテーション基準での3段階化と専任医要件。
  ②心大血管リハビリテーションの医師要因の緩和や管理体制の緩和、医療職
   配置の緩和。
  ③運動器リハビリテーションの実施者に、看護師・准看護師・柔道整復師が
   明文化された。
  ④呼吸リハビリテーションの施行が常勤の理学療法士 (PT) に加えて、常勤
   の作業療法士 (OT) も可能になった。
 (3)リハビリテーション料単価の変更と逓減制の廃止およびリハビリテーション
   医学管理料の廃止
  ①各疾患別リハビリテーション料の単価の減額。
  ②リハビリテーション医学管理料と逓減制の廃止、リハビリテーション継続
   月13 単位制の導入。
 (4)疾患別リハビリテーション料の算定における運用上の注意:必要書類の作成
  ①標準的算定日数を超えて治療を継続することにより状態の改善が期待でき
   ると医学的に判断される場合に必要な書類作成。
  ②廃用症候群に対するリハビリテーションの書類作成。
 (5)疾患別リハビリテーションの対象になる病名の見直し
  ①呼吸リハビリテーション対象病名の肺腫瘍・肺塞栓の追加。
  ②癌手術前1週間における呼吸リハビリテーションが可能になった。
2.早期リハビリテーション加算の新設
 (1)早期リハビリテーション加算 (1単位につき30点) の復活新設
 (2)ADL加算の廃止
3.リハビリテーション総合計画評価料の見直し
 (1)総合実施計画料の減額 (480点→300点)
 (2)総合実施計画料算定の緩和 (月1回算定可、回復期リハビリテーション病棟
   でも算定可)
4.集団コミュニケーション療法の新設
 (*)集団ST点数 (1単位50点で1日3単位まで算定可)の復活新設
5.障害児リハビリテーション料の充実・拡大
 (*)障害児リハビリテーション料の充実・拡大 (実施施設が拡大)
6.地域連携診療計画の評価の拡大と見直し
 (*)地域連携診療計画料に脳卒中が加わり、地域連携診療計画管理料1,500点か
   ら900点に、また地域連携診療計画退院時指導料が1,500点から600点に減点さ
   れ、回復期リハビリテーション病棟でも算出が可能となった。
7.回復期リハビリテーション病棟入院料の見直し
 (1)回復期リハビリテーション病棟入院料1が設置されたが、その算定要件に
   重症例15%、自宅等退院が60%以上などの条件が加わったことや、重症患者
   回復病棟加算50点 (1日につき) が、重症患者30%以上が生活機能改善した
   場合に算定できる様になった。(転院症例の選別が行われる可能性・リスク)。
 (2)回復期リハビリテーション病棟における重症患者判定に用いる、日常生活
   機能評価の測定方法と測定記入者の研修要件
 (3)回復期リハビリテーション病棟の医師要件緩和
 (4)回復期リハビリテーション病棟同士の転院では、発症後2カ月超えでも回
   復期リハビリテーション料算定可能になった。
 (5)回復期リハビリテーション病棟の対象疾患に、腕神経叢損傷等と義肢装具
   装着訓練が追加された。

(資料2) 日本リハビリ医学会の新設・変更の要求が認められなかった項目
1.総合リハビリテーションの新設
 (*)平成18年度改定の疾患別の概念導入に併せて廃止された総合リハビリテー
   ション施設の概念を現行の疾患別リハビリテーションと並列で新設すること
   が認められなかった。
2.回復期リハビリテーション病棟の要件緩和に関する項目
 (1)回復期リハビリテーション病棟において、脳血管障害や頭部外傷患者など
   の重症例や複数の合併症を持つ患者で発症後2カ月までの入院が困難な症例
   において、一定条件下で入院まで3カ月に延長することが認められなかった。
 (2)回復期リハビリテーション病棟の入院期間が、頸髄損傷や脳幹部病変によ
   る四肢麻痺などの患者で定められた入院期間が不足である症例において、一
   定条件下で入院期間を延長することが認められなかった。
3.処方料・技術料等の新設に関する項目
 (1)リハビリテーション処方料の新設が認められなかった。
 (2)義肢装具処方適合判定料の新設が認められなかった。
 (3)運動点ブロックの処置料新設が認められなかった。
 (4)間欠的導尿の手技料見直しと期間延長が認められなかった。
 (5)手指巧緻性機能評価検査料新設が認められなかった。


(資料3) 想定外の改定内容
1.今回の改定で新設された、「神経学的検査:300点」 の算定は、神経学会専門医と
 脳神経外科学会専門医に限られ、リハビリテーション科専門医では算定できない。
2.障害者施設等病棟入院料の対象から、脳血管障害患者および認知症患者が除外さ
 れた。
3.回復期リハビリテーション病棟の成果評価指標に、リハビリテーション医療で通
 常用いている FIM や Barthel index ではなく、看護必要度から派生した日常生活
 機能評価が導入された。


 「平成20年度リハビリテーション診療報酬改定の概要」 (資料1) においては、問題点として、下記のようなことが挙げられます。
 ①疾患別リハビリテーション料体系自体の問題ならびに疾患別リハビリテーション
  料の単価の減額
(平成19年に導入された逓減制の廃止に伴う措置として、厚生労
  働省に、してやられました)。
 ②運動器リハビリテーション料の代替有資格者の問題とそれが疾患別リハビリテー
  ション料の単価の減額に及ぼす影響
 ③算定日数制限除外患者・廃用症候群患者についてのコメント書き・書類作成にお
  ける医師負担増大
(算定日数制限自体が問題)
 ④早期リハビリテーション加算点数が低い
  (*) 急性期リハビリテーションにおける早期離床のためには、厳格なリスク管
   理と高い専門性が必要であり、もっと高い点数をつけるべきと思います。
 ⑤ADL加算の廃止 (廃止されたADL加算の算定要件に準じたリハビリテーショ
  ンを行う場合は患者1日あたり9単位算定可能とはなりましたが・・・)。
 ⑥回復期リハビリテーション病棟への成果主義の導入
  (*) 上記の成果主義導入に伴う 「転院症例の選別」 について、リハビリテーショ
   ン科専門医へのアンケート調査結果では、実際に回復期リハビリテーション
   病棟に関わる病院では、「現状で選別している」 が約20%、「選別する可能性
   がある」 が約50%に達しており、医療難民・リハビリ難民・救急難民・介護
   難民等が益々増大する可能性があります。
 ⑦回復期リハビリテーション病棟の医師要件の緩和 (医師の専従→専任)
  (*) 医師不足 (特に、勤務医不足) や回復期リハビリテーション病棟の更なる普
   及のためには致し方ない面もありますが、回復期リハビリテーション病棟に
   おけるチーム医療・リスク管理・質の向上・効率化のためには、専従医師の
   存在が重要と思います。
【関連記事】
 ◎リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)
 ◎疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準
 ◎リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務
 ◎運動器リハの日数制限を180日に (日本臨床整形外科学会が要望)
 ◎リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性
 ◎脳卒中リハビリテーションにおける 「早期離床」
 ◎回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚生労働省保険局医療課の見解)
 ◎リハビリ算定日数制限 (厚生労働省保険局医療課の見解)

 「日本リハビリ医学会の新設・変更の要求が認められなかった項目」 (資料2) については、下記のように考察されます。
 ①総合リハビリテーションについては、リハビリテーションの理念が 「全人的アプ
  ローチ」であり、かつ最近は重度障害・重複障害の患者さん (特に高齢者) も増え
  たため、復活すべきと思います。疾患別リハビリテーション体系は現状に馴染まないと考えられます。
 ②回復期リハビリテーション病棟における重症・重度患者の受け入れ要件や入院期
  間は緩和すべき
です。さもなければ、上述のように、医療難民・リハビリ難民・
  救急難民・介護難民等が益々増大すると思います。
 ③リハビリテーション処方料に関しては、「ドクターフィーとしてのリハビリテー
  ション料の位置づけ」
というデリケートな問題があるため、今後も微妙な取扱い
  になると思われます。
【関連記事】
 ◎リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)
 ◎リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性

 「想定外の改定内容」 (資料3) については、下記のように考察されます。
 ①障害者施設等病棟入院料における脳血管障害患者および認知症患者の除外は大き
  な問題であり、上述のように、医療難民・リハビリ難民・救急難民・介護難民等
  が益々増大すると思います。
 ②回復期リハビリテーション病棟の成果評価指標としては、 「日常生活機能評価」
  (いわゆる看護必要度) は全く不適切であり、エビデンスも乏しい 「代物 (しろも
  の)」 です。しかしながら、厚生労働省は、「日常生活機能評価」 を、地域医療連
  携・地域包括ケアにおける急性期~回復期~維持期の連続した指標として考えて
  おり、撤回は困難が予想されます。(リハビリテーション医療で通常用いている
  FIM や Barthel index はリハビリテーション・ナース以外の看護師にとっては
  難しいという問題もあります)。
【関連記事】
 ◎障害者施設等入院基本料・算定要件の解釈の厳格化
 ◎回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚生労働省保険局医療課の見解)

 以上、平成20年度リハビリテーション診療報酬改定についての概要・問題点・考察を述べてきました。

 以前のブログ記事 (障害者施設等入院基本料・算定要件の解釈の厳格化) でも述べたように、厚生労働省は、財務省の財政再建・医療費削減の圧力に屈し、これまで様々な医療制度改悪・診療報酬改定 (改悪) を行ってきました。
 厚生労働省は、日頃は、「患者さんの視点を一番大事にします」 と言っておきながら、肝心な時には、「財政再建の視点」・「社会保障費削減の視点」・「医療費削減の視点」・「財務省の視点」・「厚生労働省の視点 (省益・局益)」・「診療報酬支払い側の視点」 の方を重視してきました。この自己矛盾を打破し、国民本位の医療政策策定・診療報酬改定を切望します。
 そして、「まやかしのエビデンス」 ではなく、現場の医療従事者・患者さん・家族が納得する 「真のエビデンス」 に基づく医療施策・診療報酬改定を行って頂きたいと思います。

 また、以前のブログ記事 [運動器リハの日数制限を180日に (日本臨床整形外科学会が要望)]でも強調しましたが、次回診療報酬改定に向けて、各疾患別リハビリテーション関連学会が単独で厚生労働省と交渉するのではなく、「運動器リハビリテーション関連学会 (日本整形外科学会・日本臨床整形外科学会・日本運動器リハビリテーション学会)」 、「呼吸器リハビリテーション関連学会 (日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会)」、「リハビリテーション関連5団体 (日本リハビリテーション医学会、日本リハビリテーション病院・施設協会、日本理学療法士協会、日本作業療法士協会、日本言語聴覚士協会)」、「日本心臓リハビリテーション学会」 の4つの疾患別リハビリテーション関連団体が合同で厚生労働省と交渉すべきと思います。




banner2.gif
より多くの方に読んで頂くため宜しければ応援お願いします。

回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)

 前回のブログ記事の続編です。

 「報道特集NEXT」 のホームページの 「放送内容を読む」 のコーナーに、番組からの 「回復期リハビリ病棟に対する質の評価導入」 についての質問に対する厚生労働省のコメントが下記の通り掲載されています。

(問1) 自宅等へ退院させようとしても現実的に受け皿がなく、病院、患者共に困っているケースが存在します。こうした事態に対する見解をお聞かせください。

(答1) リハビリテーションを行っている患者さんに限らず、患者さん一人一人の状態に応じた施設や家庭で療養されるのが適切と考えており、入院を担う医療機関や在宅療養をサポートする各機関等との緊密な連携体制の整備に努めているところです。
 また、回復期リハビリテーション病棟は、ADLの向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的として、脳卒中などの発症早期から、リハビリテーションを集中的に行うことを目的として病棟であり、他のよりリハビリテーションを必要としている患者さんに活用していただく必要があることもご理解いただきたい。
 なお、回復期リハビリテーションを行っている多くの専門家によると算定日数を超えて、機能回復を目的としたリハビリテーションが必要となる事例は極めて珍しいとのことであり、医療保険でのリハビリが必要となる事例については、積極的に学会発表等を行っていただき、専門的な見地からの検討が行われる必要があると理解しております。


(問2) 特に高齢化率が高く、介護施設が充実していない地方において、患者が回復期リハビリ病棟を出た後の行き場がない状況が顕著に見られます。こうした状況下、全国一律に自宅等退院率を定めたことに対する見解をお聞かせください。

 (答2) 回復期リハビリテーション病棟は、ADLの向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的として、脳卒中などの発症早期から、リハビリテーションを集中的に行うことを目的とした病棟です。
 平成20年度診療報酬改定において、重症患者を一定数以上受け入れ状態を改善させているとともに、患者さんの6割以上を自宅等に退院できるほど改善させている病棟に対して、質の高いリハビリテーションを行っていることに対する評価として、回復期リハビリテーション病棟入院料1や重症患者回復病棟加算として従来より高い評価を新設しました。
 なお、診療報酬では、従来の在宅復帰率等を要件としない病棟も回復期リハビリテーション病棟入院科2として評価しているほか、回復期リハビリテーション病棟以外の病棟でもリハビリテーションを受けることができ、こうした病棟には在宅復帰率の要件は設けていません。
 また、今回の在宅復帰率等の要件は、回復期リハビリテーション専門的に行っている医療機関の団体からの要望を踏まえて導入をしたところであり、最近同団体が発表した調査結果でも、回復期リハビリテーション全体の底上げにつながっているなどの前向きな評価がされているところであります。今後とも関係する専門家等からの科学的根拠に基づくご意見を踏まえて、必要な対応を行ってまいります。


 前回のブログ記事と同様に、まさに官僚的・冷酷無比なコメントです。

 問1に関しては、厚労省は、患者さんの 「個別性」 を重視すべきと言っておきながら、やっていることは、官僚特有の 「全国一律」 的な考えに則った机上の理論であり、やはり (麻生首相と同様に) 現場感覚が足りないと言わざるを得ません。
 「他のよりリハビリテーションを必要としている患者さんに活用していただく必要があることもご理解いただきたい」 という言い方は、冷酷無比かつ上から目線そのものです。
 「回復期リハビリテーションを行っている多くの専門家によると・・・」。またまた、責任転嫁・責任回避体質です。結局、「我々官僚には責任はない。何か問題が生じたら、現場のせいだ。現場が処理しろ」 ですね (悲しいかぎりです)。

 問2に関しても、問1と全く同様ですね。寂しいかぎりです。
 厚労省は、医療政策の策定や診療報酬改定は、エビデンスに基づいて行うといっておきながら、「回復期リハビリ病棟の成果主義導入」 に伴って導入された指標 (「在宅復帰率6割以上」・「重症患者1割5分以上」・「日常生活機能評価10点以上」・「回復期リハビリ病棟のアウトカム指標としての日常生活機能評価表の使用」) には真のエビデンスはありません。上記の数値等は、「データ解析対象患者の各種特徴・特性・属性の偏りが少なくなく、かつサンプル数の少ないデータによる統計結果」 によって導出されたものだからです。
 「回復期リハビリテーション病棟以外の病棟でもリハビリテーションを受けることができ、こうした病棟には在宅復帰率の要件は設けていません」→→「障害者病棟・特殊疾患病棟においては、脳卒中患者・認知症患者は除外され、医療療養病床でも、エビデンスの低い医療区分という悪しき差別が、患者さんを翻弄します。そして、リハビリ難民・介護難民の道へ・・・」 (冷酷非情・・・)。
 そして最後の段落は、毎度おなじみの 「責任転嫁・責任回避体質」。

 前回ブログの結論と同様になりますが、厚労省官僚には、財政再建・医療費抑制を迫る財務省に抵抗し、かつ厚労省の省益・自益は忘れて、国益・国民益を優先し、国民の安全安心を守るという本来の崇高な使命に立ち戻って、活躍して頂きたいと思います。そして、まやかしのエビデンスではなく、現場の医療従事者・患者さん・家族が納得する真のエビデンスに基づく施策を履行して頂きたいと思います。




banner2.gif
より多くの方に読んで頂くため宜しければ応援お願いします。

「リハビリテーション医療のあり方」 日病協の提言

 日本病院会 (日病) など11の団体で構成する日本病院団体協議会 (日病協、議長:山本修三・日病会長)は、2008年12月25日、「医療・介護提供体制および診療報酬体系のあり方について」 (2008/12/19) という提言書を公表しました。
 
 提言書は、入院医療、精神科医療、介護入所施設、外来診療、入院基本料、医療専門職の職掌、リハビリテーション、DPC、の8章より構成されています。その中で、リハビリテーション医療の部分を下記に紹介します。

●リハビリテーション医療のあり方

(1) 急性期リハビリテーションについて
 リハビリテーションは発症後や手術後、提供が早期であればあるほど高い効果が期待できることは周知の事実である。また、手術によっては術後発生する可能性の高い障害を予防するための術前 (予防的) リハビリテーションも効果がある。
 これらのリハビリテーションはベッドサイドで行えるものが主体であり、専用の施設や病床は必ずしも必要としない。「施設基準」ではなく、「人員配置基準」 を定めることが効率的である。
 また、急性期リハビリテーションの提供については、高度な判断が必要となるため、リハビリテーション専門医の配置を高く評価すべきである。

(2) 回復期・亜急性期リハビリテーションについて
 回復期・亜急性期リハビリテーションについては、多くの面から制度改正が行われたため、施設整備は順調である。
 しかし、「回復度」 や 「一律の提供時間・期間」、「限られた疾病・部位」 など、まだ科学的根拠が確立されていないものまで診療報酬制度で規定されているため、利用者・国民の理解が得られない場合がある。今後は充分なデータに基づく制度設計が望まれる。

(3) 維持期リハビリテーションについて
 維持期リハビリテーションは、その必要性が高いことから、医療保険、介護保険を問わず両制度下で提供されるべきである。特に進行性疾患や重度障害に対しては、疾患治療の継続と同時に、医療保険下での長期的リハビリテーションが必要であり、本来、適応、期間等は医師の裁量に任せるべきものである。一方、介護保険下では、体力や機能の維持・向上、社会参加の促進、介護負担の軽減、等を通して自立生活を支援することが目標となる。しかしながら、現行の介護保険制度下では、その量・質とも十分とは言い難く、早急な改善が必要である。
 症状増悪期や廃用症候群に対しては、適切なリハビリテーションを医療・介護、在宅・施設を問わず、短期集中的に実施出来る環境・制度が求められる。


 急性期リハビリテーションの項では、発症後や手術後早期はベッドサイドで行えるものが主体だとして、従来の 「施設基準」 から、リハビリテーション専門医の配置などの 「人員配置基準」 に評価の軸を移すよう求めています。
 人員配置基準としては、リハビリテーション専門医の配置のみならず、急性期リハビリテーションのスキルとキャリアを持つ認定看護師や認定セラピストの配置、さらに、高齢の脳卒中患者や骨折患者の急性期には循環器・呼吸器リスク・トラブルも多いことから、心臓リハビリテーション指導士や呼吸療法認定士の資格保持者等の配置も評価すべきと思います。

 回復期リハビリテーションの項では、回復期リハビリテーション病棟における 「算定要件と対象患者、成果主義、日常生活機能評価表による効果判定」 という問題点が挙げられています。
 リハビリ難民・医療難民 (特に脳卒中、認知症)・介護難民・救急難民の方々のことを考えると、平成22年度診療報酬改定を待たずに、改善すべき点は早急に早期改定して頂きたいと思っています。
 
 維持期リハビリテーションの項では、「医療保険、介護保険を問わず両制度下で提供されるべき」 と提言しています。
 平成21年度の介護報酬改定にて、短時間・個別リハ特化型の通所リハビリテーションが制度化されますが、「障害のある方の、機能・ADLの維持向上」 に対する効果の程は疑問であり、やはり、リハビリテーションや看護という医療系サービスは、医療保険で施行する方がベターと思います。(要介護度判定や利用限度額等の問題も大きく影響!)。

 上記の問題点ならびにリハビリテーションの理念に合わない疾患別リハビリテーション料・リハビリテーション算定日数制限等の早期再考・早期改定が望まれます。




banner2.gif
より多くの方に読んで頂くため宜しければ応援お願いします。

Page Top

時計
最新記事
全記事表示リンク

全ての記事を表示する

最新コメント
最新トラックバック
月別アーカイブ
カテゴリ
メールフォーム

名前:
メール:
件名:
本文:

プロフィール

カズ食堂

Author:カズ食堂

カレンダー
09 ≪│2017/10│≫ 11
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 - - - -
ブログ内検索
訪問者数

   (Since 2009/01/11)

現在の閲覧者数
:
リンク

このブログをリンクに追加する

にほんブログ村ランキング
宮崎県 「てげうめ」 グルメ
Amazon アソシエイト







人気ブログランキング

◎より多くの方に読んで頂くため 宜しければ応援お願いします。

banner2.gif
FC2ブログランキング

◎より多くの方に読んで頂くため 宜しければ応援お願いします。

スポンサー・リンク
FC2アフィリエイト
ブロとも申請フォーム

この人とブロともになる

RSSリンクの表示
QRコード
QR
上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。