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DPC 「急性期病院の多様な機能の評価を検討」 厚労省医療課企画官

 Japan Medicine (2009/7/1) に、厚労省保険局医療課・宇都宮企画官のDPCおよび入院時医学管理加算に関する講演の記事が掲載されていますので、下記に示します。

●急性期病院の多様な機能の評価を検討

●次期改定は昨年度と今年度データを活用へ

①十九大都市病院事業主管課長会議が6月26日、大阪府堺市で開かれ、厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓企画官は、DPCにおける調整係数の段階的廃止に伴う新たな機能評価係数の検討状況について解説するとともに、急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸を検討する考えを示した。

②新機能評価係数は、中医協で項目の絞り込み作業に入っているが、「患者実数」、「当該病院のDPC患者に対する割合」、「2次医療圏人口に対する割合」 などの評価指標について、選択により評価されやすい病院のタイプが異なる可能性をはらんでいる。

③宇都宮企画官は、「中医協で議論していただくが」 とした上で、「新機能評価係数は1種類あるいは2種類というものではなく、異なった機能を評価する何種類かの係数を考えるべきだろう。急性期医療機能をきちんと担っている病院が係数を的確に取れるようにしたい」 と述べ、大規模病院、へき地の病院など評価軸を何種類かに分けることで適切な病院が機能に応じて係数が取れるよう工夫したいと述べた。

④ただ、同企画官は、調整係数依存型で病院運営をしてきたDPC対象病院は、新機能評価係数の取得が困難になる可能性があるとも指摘し、「当該地域 (のDPC対象病院) においてきちんとした役割を果たすように、今後も中医協における新機能評価係数の議論について関心を持ってウォッチしてほしい」 と述べた。

⑤さらに、次期診療報酬改定について同企画官は、DPCの点数について昨年度と今年度 (7~10月分) のデータをもとに分析することになるとの見通しも示した。

●入院時医学管理加算 (治癒の解釈緩和を要望する意見も)

⑥一方、出席者からは、入院時医学管理加算について治癒の解釈に関する緩和策を求める意見が出された。

【参考】厚生労働省・疑義解釈資料の送付について (その6)
     (平成20年12月26日事務連絡)


(問2)
 「疑義解釈資料の送付について (その5)」 (平成20年10月15日事務連絡) 問4 において、A200入院時医学管理加算の施設基準にある 「治癒」 の定義として 「退院時に、退院後に外来通院治療の必要が全くない、または、それに準ずると判断されたもの」 とされたが、「準ずると判断されたもの」 に以下のものは該当するのか。
 ・胆石等の手術後、一度だけ受診し、抜糸等も合わせて行う場合
 ・腎結石排石後に定期的にエコー検査を受けるため通院する場合等、
  定期的に通院して検査等のフォローアップを受ける場合
 ・骨折や脳梗塞後、リハビリのため通院する等、当該疾患に当然付
  随する処置等のため通院する場合
 ・心筋梗塞後、アスピリン処方のため継続的に通院する場合等、入
  院の原因となった疾患が原因で必要になった治療のため通院する
  場合

(答)
 いずれも該当しない。
 なお、「準ずると判断されたもの」 は基本的にはないと考えている。

⑦これに対して同企画官は、「入院時医学管理加算の算定病院は、地域の救急の最後の砦となるような病院。そうした病院では、医師の負担も大きくなるため、外来縮小を図り、逆紹介率を40%という要件でという素案だった。ただ、治癒して退院する患者も外来には来なくなるため、治癒の患者を付け加えたというのが経緯だ」 と説明。
 それが、改定以降、治癒率に関心が集まったため、厚労省として通知等で治癒に関する解釈を示したとし、「逆紹介率を意図していることを認識してもらいたい。治癒に関する解釈を緩和するという議論は、今のところ出ていない」 と語った。

(1)DPCに関しては、中医協診療報酬基本問題小委員会およびDPC評価分科会にて議論の真っ最中ですが、前回ブログ [次期改定で脳卒中患者らの追い出しが加速? (DPC評価分科会)] でも述べたように、6月29日のDPC評価分科会で了承されたDPC新算定方式 (脳卒中・心筋梗塞などで倒れた患者を受け入れる急性期病院の入院初期の診療報酬を大幅に引き上げる一方、入院期間がある程度経過した後の診療報酬を引き下げる) により、 次期2010年度診療報酬改定後は、「脳卒中・心筋梗塞等の患者の選別・追い出し・切り捨て」 が加速し、「医療難民 (特に脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・介護難民・障害者難民」 問題が益々深刻化する可能性が考えられます。

(2)また、以前の当ブログ記事 [DPC新機能評価係数 「現場が理解しやすい指標で」 (厚労省企画官)] でも述べたように、これまでのDPC新機能評価係数の議論によると、(厚生労働省の思惑も含めて)、下記のようなことが浮かび上がってきています。
 
 1.DPC対象病院において、調整係数廃止・新機能評価係数の導入にあた
  り、「特定機能病院」・「400床以上の病院」・「専門病院」 は有利であることが
  予想されます。

 2.一方、上記1以外の病院 [400床未満の病院 (特に200床未満の病院)・ケア
  ミックス病院
] は、DPC対象病院 (特に 「高度な急性期入院医療を担う」と
  いう意味でのDPC対象病院) としての生き残りが困難であることが予想さ
  れます。

 3.上記2の病院のDPC対象病院としての生き残り策としては、「救急医療」
  をはじめとした現在の 「DPC新機能評価係数」 候補の中から最終的に採用
  される指標とその重み付け指数の値、ならびにそのDPC新機能評価係数に
  即時に対応できる病院の体制およびビジョンと戦略にかかっていると考えら
  れます。

(3)上記①~④の通り、厚生労働省保険局医療課・宇都宮啓企画官は、DPC新機能評価係数に関して、「急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸」 を提唱しており、最近の厚労省案にも、「患者実数」・「当該病院のDPC患者に対する割合」 に加えて、地域医療の視点である 「2次医療圏人口に対する割合」 という新しい評価軸が追加されています。

 DPC新機能評価係数に、異なった機能を評価する何種類かの係数が選ばれ、「高度急性期総合病院・大規模病院」 のみならず、地域医療において急性期医療機能をきちんと担っている 「地方の病院あるいはへき地の病院」 が、適切に評価されることが望まれます。

(4)一方、上記⑥・⑦の通り、算定要件の厳格化にて算定医療機関が激減した 「入院時医学管理加算」 [●内科・小児科・外科・整形外科・脳神経外科・産科すべての診療科の入院医療提供と精神科の24時間対応、●24時間の救急医療提供、●外来縮小、●病院勤務医の負担軽減体制の整備、●全身麻酔年800件以上、●地域連携室の設置、●検査及び画像診断の24時間実施体制、●薬剤師による24時間調剤体制] (現在のDPC機能評価係数:0.0299) については、今のところ厚労省は、「『治癒』 の解釈の緩和」 も 「算定要件の緩和」 も共に考えていないようです。

 厚労省の医療政策 (「医療機関の機能分化と連携」、「選択と集中」、「集約化・重点化・拠点化」) の象徴である 「高度急性期総合病院」 の要件 (入院時医学管理加算) は、急性期病院の生き残り (勝ち残り) 戦略のターゲットの一つとして各急性期医療機関の関心は非常に高いと考えられ、次期2010年度診療報酬改定において、診療報酬点数及び算定要件がどう改定されるか、また、DPC新機能評価係数にどのように反映されるのか、今後の両会議の議論の行方が注目されます。

(5)上記④の通り、同企画官は、調整係数依存型で病院運営をしてきたDPC対象病院は、新機能評価係数の取得が困難になる可能性があるとも指摘し、「当該地域 (のDPC対象病院) においてきちんとした役割を果たすように、今後も中医協における新機能評価係数の議論について関心を持ってウォッチしてほしい」 と述べています。

 DPC新機能評価係数に関しては、中医協 (診療報酬基本問題小委員会・DPC評価分科会) での充分な論議かつ迅速な決定が望まれますが、現実は、大病院・中小病院、特定機能病院・高度急性期総合病院・一般急性期病院・専門病院・ケアミックス病院等の各医療機関の思惑の違い、あるいは、基本的にDPCに反対している日本医師会、診療報酬の包括払いを促進したい [あわよくば、DPC (1日あたりの包括払い) からDRG/PPS (1入院あたりの包括払い) への早期移行を狙っている] 支払い側委員の思惑や戦略の違い等にて、難航することが予想されます。




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医療立国論Ⅱ 厚生労働省解体-医療庁を設置せよ! (大村昭人氏著)

 日経メディカル・ブログ (本田宏の 「勤務医よ、闘え!」) の記事 「医療費亡国論は保険局長の“私の考え方”」 において、「医療費亡国論」 が次のように紹介されています。

 1983年、当時の厚生省保険局長・吉村仁氏 (その後、事務次官、退官後すぐに逝去) が、社会保険旬報に 「医療費をめぐる情勢と対応に関する私の考え方」 という論文を執筆しました。
 同氏は、『このまま医療費が増え続ければ国家がつぶれるという発想さえ出ている。これは仮に 「医療費亡国論」 と称しておこう』 として、論文の中で以下の3点を強調しています。

 ①医療費亡国論:このまま租税・社会保障負担が増大すれば、日本社会の活力が
         失われる。
 ②医療費効率逓減論:治療中心の医療より予防・健康管理・生活指導などに重点
           を置いたほうが効率的である。
 ③医療費需給過剰論:供給は一県一大学政策もあって近い将来医師過剰が憂えら
           れ、病床数も世界一、高額医療機器導入数も世界的に高い。


 最近、少し風向きが変わり、医療費増の方向にベクトルが変わったようではありますが、未だに、上記の 「医療費亡国論」 ならびに 「小泉竹中構造改革」 が引き起こした 「医療費抑制、医師不足 (特に勤務医不足)」 による 「医師 (特に勤務医) の過重労働と疲弊および立ち去り型サボタージュ (→残された医師の過重労働と疲弊が増悪→悪循環)、医療崩壊 (特に病院崩壊、救急医療崩壊) および医療破壊、医療難民 (特に脳卒中、認知症)、救急難民、妊産婦難民、リハビリ難民、介護難民、等々」 の現状 (惨状) を、「医療再建・医療再生」 させるには、いまだ道遠しと思います。

 2007年、大村昭人氏 (帝京大学名誉教授・麻酔科) は、「医療立国論 崩壊する医療制度に歯止めをかける!」 を刊行され、「医療費の削減・市場原理主義の導入では医療改革は成功しない」・「医療費亡国論から医療立国論へ」・「医療は、経済活性化の要である。即ち、1兆円医療費を使えば、1兆円以上の経済波及効果がある。医療費は消費されて消えてしまうものでなく、医療に直接または間接的に関係する方々の雇用 (雇用創出効果) などを通して、医療費は国の経済発展の原動力となる」 等を主張され、広い支持を集めました。

医療立国論―崩壊する医療制度に歯止めをかける!医療立国論―崩壊する医療制度に歯止めをかける!
(2007/05)
大村 昭人

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 このたび、同氏は、第2弾 「医療立国論Ⅱ 厚生労働省解体-医療庁を設置せよ!」 を刊行されました。目次は次の通りです。

【目次】
 第1章.医療崩壊は既に始まっている
 第2章.まず 「日本の医療制度の問題点」 を整理する
 第3章.医療再生:すぐにできることはいくらでもある
 第4章.対談:医療崩壊を深刻に憂うる医療現場から提言
 第5章,医療庁を設置せよ! 4省にまたがる縦割り医療行政を再編統合しなけ
     れば医療再生はありえない

 同書のメインテーマは、「医療政策に関わる省庁の再編統合なくして医療制度改革は実現しない」 であり、次のような4省 (厚生労働省、文部科学省、総務省、経済産業省) にまたがる縦割りの医療行政を再編・統合して、「医療庁」 を創設し、「医療再生」 を図る必要があると力説されています。

 ①医師養成制度において、卒前教育および大学院は文部科学省、卒後は厚生労働
  省が所管する。
 ②救急医療において、救急搬送は消防庁 (総務省)、救急医療本体は厚生労働省が
  所管する。
 ③自治体病院については、総務省と厚生労働省とが関与する。
 ④製薬企業・医療機器産業については、厚生労働省と経済産業省とが関与する。

 現在の、「医療崩壊・医療破壊」 の現状 (惨状)、そして、それを 「医療再建・医療再生」 させるための方策等が明快に述べられており、一読をお勧めします。

医療立国論〈2〉―厚生労働省解体 医療庁を設置せよ!医療立国論〈2〉―厚生労働省解体 医療庁を設置せよ!
(2008/12)
大村 昭人

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一般の方に知って頂きたいリハビリテーション医療7ヶ条 (試作版)

 「医療崩壊を少しでもくい止めたい一般患者の会」 ブログ (管理人:ancomochi さん) にて感銘を受けた記事 「非医療者に知ってもらいたい医療10ヶ条 (修正版)」 を紹介します。

●非医療者に知ってもらいたい医療10ヶ条 (修正版)

①医療は不確実です。医療には限界があります。医師がどんなに手を尽くしても亡くなることはあります。

②医師はエスパーではありません。症状をきちんと伝える為に 「いつから、どこがどう痛いのか」 等を予めメモにまとめておきましょう。

③医師は敵ではありません。敵なのは病気であり、医師は共に戦う仲間です。

④医師は病気を治すのではありません。医師は病気を治す手伝いをするのです。

⑤新聞やニュースの医療記事を鵜呑みにしないようにしましょう。偏向報道の場合があるので出来たらネット等で調べ、多角的に考えましょう。

⑥ 「たらい回し」・「受け入れ拒否」 という言葉は使わないようにしましょう。これらは人手・設備不足等で受け入れ能力がないために起こります。つまり 「受け入れ不能」・「受け入れ困難」 の方が適切です。

⑦ “ベッドが満床”のベッドは、物理的なベッド以外に、酸素マスクや看護する人員等含んだ設備と言う意味があります。つまり 「ベッドが満床」=「(物理的な) ベッド・設備・人員すべて受け入れる余力が無い」 んです。それから“ベッドが無ければソファに寝かせて治療”は重症患者ではとてもできません。

⑧ 「一般人だからわからない」 と言わずに調べるくせをつけましょう。自分の病気についても人任せにしないで正しい知識をつけましょう。

⑨時間外の救急外来に平日昼間のような設備や人員は望めません。コンビニ受診は控えましょう。

⑩医療崩壊について調べてみましょう。医療崩壊、医師不足や受け入れ不能事件の一因は我々国民にもあることを自覚し、何をしたらいいのか建設的に考えていきましょう。我々非医療者、医療者が協力し合わなければ医療崩壊はくい止められません。


 上記を参考にさせて頂き、リハビリテーション医療版を試しに作成してみると、下記のようになります。著作権の問題があると思いますので、あくまで試作版です。

●一般の方に知って頂きたいリハビリテーション医療7ヶ条 (試作版)

(1) リハビリテーション医療には不確実性があります。リハビリテーション医療には限界があります。リハビリテーション医療には、リスク (危険性) が伴います。リハビリテーション・スタッフがどんなに手を尽くしても障害が残ることがあります。

(2) リハビリテーション・スタッフは、エスパーではありません。症状・障害、生活機能低下・日常生活活動 (ADL)、入院生活・自宅等での生活で困っていること、および社会的経済的に心配なこと等を、きちんと担当スタッフに伝える為に、予めメモにまとめておきましょう。

(3) リハビリテーション・スタッフは敵ではありません。敵なのは病気・障害であり、リハビリテーション・スタッフは共に戦う仲間です。但し、ある時期がくれば、病気・障害を味方・仲間とし、障害とともに新たな人生を創っていくことになります。(リハビリテーション訓練人生に陥らないようにしましょう)。

(4) リハビリテーション・スタッフは病気・障害を治すのではありません。リハビリテーション・スタッフは病気・障害を治す手伝いをするのです。

(5) 新聞やニュースのリハビリテーション医療記事を鵜呑みにしないようにしましょう。偏向報道の場合があるので出来たらネット等で調べ、多角的に考えましょう。(怪しげなセラピー等を安易に信じないようにしましょう)。

(6) 「一般人だからわからない」 と言わずに調べるくせをつけましょう。自分の病気・障害についても人任せにしないで正しい知識をつけましょう。(但し、間違った知識の場合もあり得ますので、適宜、担当スタッフに確認して下さい)。

(7) リハビリテーション医療は、主として患者さんの 「移動・歩行能力、ADL能力、コミュニケーション能力・摂食嚥下能力」 の向上ならびに早期自宅復帰・社会復帰を目指しています。しかしながら、これらの動作・活動は、患者さん自らが行おうとしなければ (自発性・能動性・意志・モチベーションがなければ)、何も出来ません (リハビリテーション・スタッフだけが頑張っても、うまくいきません)。したがって、リハビリテーション医療においては、患者さん、患者さんを支えるご家族の方、ならびにリハビリテーション・スタッフの協働および信頼関係が肝要です。



 各医療機関でも、上記試作版 (まとまりが今一で、恐縮ですが) のような教育・啓蒙・啓発ツール等を作成されていると思います。

 リハビリテーション医療において、「リハビリテーションにも、不確実性・限界・リスクが存在すること」・「合併症・併存疾患、リハビリテーション・リスク、リハビリテーション阻害因子」・「障害像と予後予測」・「障害の受容」・「リハビリテーションは目標指向的かつ時間限定的であること」・「患者さんの自発性・モチベーション・能動性・意志・目標の重要性、およびご家族の支え・協力の重要性」 等を、リハビリテーションの各ステージで、患者さん・ご家族等に充分説明し、同意・協力・自己決定 (informed consent、informed cooperation、informed decision-making) を得ることが肝要であり、それが、円滑なリハビリテーションに繋がると考えられます。




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