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平成22年度診療報酬改定に係る要望書・第2報 (日本病院団体協議会)

 日本病院団体協議会 (日病協:国立大学附属病院長会議、独立行政法人国立病院機構、全国公私病院連盟、全国自治体病院協議会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本私立医科大学協会、日本精神科病院協会、日本病院会、日本慢性期医療協会、独立行政法人労働者健康福祉機構) が、厚生労働省保険局長宛に提出した 「平成22年度診療報酬改定に係る要望書 (第2報)」 (2009/7/31) を下記に示します。

●平成22年度診療報酬改定に係る要望書 (第2報)-日病協-

 日本病院団体協議会は、崩壊しつつある病院医療の再生のために、平成21年4月16日付で 「平成22年度診療報酬改定に係る要望書 (第1報)」 を提出した。
 第1報では、医師不足に起因した日本の病院医療崩壊の現状、看護師不足に起因した病院閉鎖の現状を述べるとともに、下記の2項目を要望した。

 1.入院基本料の根拠に基づく算定方式の創設と増額
 2.介護 (看護補助) 業務の確立と看護基準の柔軟な運用

 この度、平成22年度診療報酬改定において、上記2項目とともに病院医療全般に関して次の事項を要望する。

1.入院医療全般について

(1)入院基本料の根拠に基づく算定方式の創設と増額

 病院医療の再生に向け、根拠に基づく算定方式の創設と入院基本料の増額を要望する。
 *平成22年改定においては、医療経済実態調査、各病院団体の経営調査等
  の結果を反映し、実態に即した入院基本料の増額を要望する。
 *短中期的課題として根拠に基づく入院基本料の算定方式の創設が必須で
  ある。このためには診療報酬調査専門組織医療機関のコスト調査分科会
  等、専門的な議論が可能な組織での立案、検証が行われるべきである。
 *また、医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、リハ職員、MSW、PSW
  等の多専門職によるチーム医療を評価し、入院基本料に加算することを
  要望する。

(2)介護 (看護補助) 業務の確立と看護基準の柔軟な運用
 医療の安全と質を向上させるとともに、慢性的に不足している看護職員にとって働きやすい職場を創造するために、以下を要望する。
 *7:1、10:1入院基本料の病棟においても、現実には介護 (看護補助)
  業務も多く、介護 (看護補助) 職を配置せざるを得ない。上記病棟におい
  て、看護補助加算を算定可能とするとともに、介護 (看護補助) 職の夜勤
  に対する評価を要望する。
 *病棟における患者の状態によっては、医療安全のために3名以上の夜勤
  看護師が必要となる。さらに、小規模な病棟では月平均夜勤72時間の基
  準を満たすことは不可能である。看護基準において、72時間の制限を緩
  和するとともに、2人夜勤体制は看護職員不足等の現実を考慮し、その
  一部を介護 (看護補助) 職の適応を認めるなど、現場の状況に応じた柔軟
  な対応を可能とすることを要望する。
 *日勤のみ勤務者や短時間労働者の雇用を促進するために月平均夜勤時間
  の算定において月夜勤時間数16時間以下の者も含めることを要望する。
 *1週あたり40時間労働は日本における全産業の労働時間の基本である。
  夜勤専従看護師においても例外ではなく、このように診療報酬によって
  労働時間の制限を規定することは避けるべきである。

(3)医師事務作業補助体制加算の適用拡大
 *入院医療全般にわたり医師事務作業は増加しており、その補助体制加算
  の点数を引き上げるとともに、すべての病院に対する加算に適用拡大す
  ることを要望する。

(4)診療情報の電子化加算の正当な評価
 *電子カルテやオンラインレセプトなど診療情報のIT化を推進するため
  必要な費用を診療報酬上正当に評価した電子化加算を要望する。

2.急性期入院医療について

(1)「入院時医学管理加算」 の見直し
 *平成20年度改定での見直しは現実に即したものではない。現状を勘案し
  た運用に変更すべきである。

(2)「救急搬送受け入れ加算」 の創設と 「緊急手術加算」 の増額
 *円滑な救急医療体制の構築においては三次救急 (救命救急センター) への
  患者一極集中を緩和する必要がある。しかしながら、二次救急医療体制
  の維持や緊急手術に備えるためには、多くの人件費等の固定支出が必要
  である。「救急搬送受け入れ加算」 の創設と 「緊急手術加算」 の増額を要
  望する。

(3)DPC救急入院時の評価
 *DPC対象病院への救急入院時、診断確定までの診療報酬を出来高方式
  とすることを要望する。

3.慢性期入院医療について

(1)医療療養病床における緊急対応の評価
 *在宅や介護保険施設などで療養中の慢性期患者が急変した場合の入院に
  ついて、「緊急対応入院加算」 の創設を要望する。

(2)急性期病床からの積極的受け入れの評価
 *急性期病棟から、医療区分2、3に相当する患者を受け入れる場合、30
  日間の 「医療対応初期加算」 の創設を要望する。

4.精神科医療について

(1)精神病棟入院基本料の増額
 *精神科の入院料は他科に比べ著しく低く、精神科入院基本料の大幅な増
  額を要望する。

(2)精神科救急・合併症入院料の算定要件の緩和
 *精神科疾患患者の身体合併症への対応を図るため、算定要件の大幅な緩
  和を要望する。

(3)児童精神科医療の充実
 *児童精神科医療の充実を要望する。

5.リハビリテーションについて

(1)急性期病院におけるリハビリテーションの評価
 *ベッドサイド・リハが中心となる急性期病院については、「施設基準」 で
  はなく、「人員配置基準」 として評価することを要望する。

(2)リハビリテーション起算日の変更
 *各疾患において、リハビリテーションの開始はその個々の病態において
  大きく異なる。リハビリテーション起算日は、リハビリテーション開始
  日とすることを要望する。

(3)維持期リハビリテーションの適用拡大
 *医学的に長期にわたるリハビリテーションを要する疾患・病態について、
  根拠に基づく適用の拡大を要望する。

6.外来診療について

 外来の診療報酬については、病院・診療所の一物多価を改めるとともに、現行の同日多科受診時における第2科以降の診療報酬の算定不可を改める必要がある。
 *再診料等の同一診療行為は同一診療報酬とすることを要望する。
 *同日多科受診時、第2科以降もすべて同様の算定を可能とすることを要
  望する。

(1)上記の通り、日本病院団体協議会の 「平成22年度診療報酬改定に係る要望書 (第2報)」 において、リハビリテーション医療の分野では、下記の3つの要望が成されています。

 ①急性期病院におけるリハビリテーションの評価
  ◎ベッドサイド・リハビリテーションが中心となる急性期病院について
   は、「施設基準」 ではなく、「人員配置基準」 として評価する。

 ②リハビリテーション起算日の変更
  ◎各疾患において、リハビリテーションの開始はその個々の病態におい
   て大きく異なるため、リハビリテーション起算日は、リハビリテーシ
   ョン開始日
とする。

 ③維持期リハビリテーションの適用拡大
  ◎医学的に長期にわたるリハビリテーションを要する疾患・病態につい
   て、根拠に基づく適用の拡大を行う。

 その他の各団体のリハビリテーション診療報酬に対する要望ならびに各種問題点に関しては、以前の当ブログ記事 (『回復期リハ病棟の評価に 「プロセス指標」・「構造指標」 の導入を提唱』 および 『2010年度リハビリ診療報酬改定に対する各医療団体の要望』) をご参照下さい。

(2)次期2010年度 (平成22年度) 診療報酬改定は、基本的にはプラス改定と巷間で言われていますが、問題は、やはり財源です。

 日本福祉大学の二木立教授は、公的医療費増加の財源について、
  ①消費税の増税
  ②政府の税金の無駄使いの根絶
  ③社会保険料の引き上げ
を挙げ、現実的には③が妥当と述べています。
 詳細は、同教授のインタビュー記事 [医療改革の 「希望の芽」 の拡大を (『医療改革と財源選択』の出版にあたって)] をご参照下さい。

(3)ともあれ、現在、衆議院総選挙を控え、「民主党への政権交代」 あるいは 「自公与党の政権維持」 の決着がつくまでは、次期2010年度診療報酬改定の行方は、「不明確・未確定」 であり、国民による政権選択後の診療報酬改定あるいは社会保障 (医療・介護・福祉・雇用・年金・子育て・教育) の行方が楽しみでもあり、また、不安でもあります。




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「入院医療のあり方 (機能分化)」 日本病院団体協議会の提言

 日本病院団体協議会 (11団体:国立大学附属病院長会議、独立行政法人国立病院機構、全国公私病院連盟、全国自治体病院協議会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本私立医科大学協会、日本精神科病院協会、日本病院会、日本慢性期医療協会、独立行政法人労働者健康福祉機構) [議長:山本修三 (日本病院会会長)] は、2008年12月25日、「医療・介護提供体制および診療報酬体系のあり方について」 (2008/12/19) という提言書を公表しました。
 
 提言書は、入院医療、精神科医療、介護入所施設、外来診療、入院基本料、医療専門職の職掌、リハビリテーション、DPC、の8章より構成されています。その中で、「入院医療のあり方 (機能分化)」 の部分を紹介します。
【関連記事】 「リハビリテーション医療のあり方」 日病協の提言

●入院医療のあり方 (機能分化)

 入院医療の提供体制については、それぞれの医療機関が提供できる機能を明確化し、情報開示する必要がある。国民がその機能を理解・納得した上で、選択できる体制を整備することが重要である。
 入院医療については、下記のように病棟単位で機能分化されることが望まれる。

(1) 高度機能病棟
 稀な疾患の診療や、先進医療 (遺伝子治療、特殊な癌治療など) を診療する病棟で、対象疾患を十分調査した上で認定される。
 国レベルでの整備が必要であり、現行のナショナルセンター、大学病院本院、その他より、疾患別に認定を受けた病棟に限られる。
 医療費はこの病棟の特殊性から、研究費、特殊疾患療養費など診療報酬以外の財源も考慮する。

(2) 急性期病棟
 技術が確立された手術、重症度の高い患者などに対応できる病棟である。救急医療においても、重症度・緊急度の高い疾患に対応する。そのため、十分な人員配置、設備を要する。医療計画等により、都道府県・2次医療圏レベルでの整備が必要である。
 地域の基幹病院として機能している病院の病棟はここに含まれ、診療ガイドラインに沿ったクリニカル・パスが必須となる。
 診療報酬は疾患別・重症度別包括支払い方式 (DPC) が基本となる。

(3) 地域一般病棟
 急性期病棟や地域の医療機関・介護施設等と連携し、軽~中等度の急性期疾患に対応するとともに、急性期病棟から引き続き入院医療やリハビリテーションを要する患者を受け入れる病棟である。生活圏レベルでの配置が必要である。
 地域に存在する中小病院が中心となる。
 診療報酬は急性期対応ではDPC、その他は状態別包括支払い方式が望ましい。

(4) 回復期リハビリテーション病棟
 リハビリテーションに特化した病棟である。様々な疾患のリハビリテーションに対応するとともに、在宅医療への移行・介護施設への連携が重要な機能である。
 診療報酬は、状態別包括支払い方式が基本となる。

(5) 慢性期病棟
 主として急性期病棟や地域一般病棟等からの、医療必要度の高い長期入院患者に対応する病棟である。必要に応じて、在宅療養や介護施設利用者の急性増悪にも対応する。
 診療報酬は、状態別包括支払い方式が望ましい。

 以上が病棟単位での機能分化であるが、複数の病棟を持つ病院は、それぞれの地域における医療提供体制の整備状況等を踏まえ、様々な組み合わせを行うことが可能となる。

(例) 高度機能病棟:急性期病棟
  急性期病棟:地域一般病棟
  急性期病棟:回復期リハビリテーション病棟
  地域一般病棟:回復期リハビリテーション病棟:慢性期病棟
  など。

 また、地域による人口密度の高低、医療提供体制の整備格差、患者数の季節変動などが存在するため、全国一律方式での機能分化は困難である。従って、一律の基準で病棟機能を固定するのではなく、地域の実情や季節変動などを加味した柔軟な運用が求められる。


 上記に関するブログ管理人の考察は下記の通りです。

(a)基本的には、「医療機関の機能分化と連携」 および 「集約化・重点化・拠点化」 という原理・原則に則った考え方と思われます。
 また、「病棟単位で機能分化されることが望まれる」 と主張しています。

(b)高度機能病棟 [上記 (1)] に関しては、現行の 「特定機能病院」 において先進医療等の特殊な治療を行う一部の病棟を想定しています。
 また、その財源の一部を、診療報酬以外から賄うことを想定しています。

(c)急性期病棟 [上記 (2)] は、特定機能病院の一部の病棟と急性期病棟 (高度急性期総合病院あるいは地域基幹病院) が想定され、マンパワーや高度医療機器を集約化・重点化・拠点化することにより、救急医療 (救命救急センター) を司り、診療ガイドライン・クリニカルパス・DPCの活用により、高い 「医療の質」 を保ちつつ、「在院日数の短縮、医療の可視化・透明化・効率化、患者さんへの充分な説明責任」 等を図るという高い医療レベルが必要と考えられます。

(d)地域一般病棟 [上記 (3)] は、現行の 「亜急性期入院管理料2」 を算定する地域の中小病院と同等と考えられ、主として、「軽度~中等度の急性期対応」・「急性期後 (post-acute) 対応」 の病棟が想定されます。

(e)回復期リハビリテーション病棟 [上記 (4)] は、基本骨格は、現行と同じと思われますが、「状態別包括支払い方式」 の診療報酬とされています。

(f)急性期後の地域一般病棟ならびに回復期リハビリテーション病棟における診療報酬の 「状態別包括支払い方式」 に関しては、指標として、現行の日常生活機能評価表を用いる可能性が高そうですが、回復期リハビリテーション病棟では、やはり FIM や Barthel Index (BI) がベターと思われます。現在医療療養病床で使われている 「医療区分×ADL区分」 あるいは 「MDS-PAC (Minimum Data Set-Post Acute Care)」 の使用はないと思われますが・・・。

(g)慢性期病棟 [上記 (5)] は、上記病棟の在院日数が短くなる中、病態不安定・重症・重度の、医療必要度がかなり高い転院患者さんが益々多くなるため、相当高い医療レベルが必要となってきますが、現行の人員基準では、在宅・介護施設からの急性増悪患者さんの救急対応も含めて、現実的には無理なのではないかと思われ、矛盾や瑕疵 (かし) を感じます。(介護療養型老人保健施設も同様です)。

(h)現在、基本的には、「自己完結型医療」・「病院完結型医療」 ではなく、「地域完結型医療」 が推奨されています。
 しかしながら、「患者さんの視点」 からすると、同じ病院において、急性期~回復期~維持期医療・在宅ケアまで行ってもらう、即ち、ケアミックス病院および付属の在宅総合ケアセンターにてシームレスでケアしてもらう方がベターなのではという素朴な疑問をいつも抱いているのですが・・・。

(i)地域医療においては、少なからぬ地域差が明らかに存在します。しかしながら、通常、診療報酬改定は、(官僚の机上の理論特有の) 「全国一律」 の考えで構築されていきますので、地域の実情や季節変動などを充分考慮した上での柔軟な改定・柔軟な運用が望まれます。

 以上、平成22年度診療報酬改定に向けての日病協の提言について、ブログ管理人独自 (好き勝手な意見で恐縮ですが) の解釈や将来展望を述べてきました。
 上記の通り、日病協は11の有力病院団体の集まりですので、次期診療報酬改定に対する影響力は少なくないと思われます。
 但し、DPCの新・機能評価係数の導入、回復期リハビリテーション病棟の成果主義の検証、後期高齢者医療制度の見直し、療養病床の再編成、平成21年度介護報酬改定の医療保険に対する影響等々、未だ不透明・不明確な点も多々ありますので、これからの診療報酬改定論議の動向 (中医協・診療報酬基本問題小委員会、DPC評価分科会等) を注視していく必要があります。

【関連記事】
 ◎リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性
 ◎脳卒中リハビリテーションにおける 「早期離床」
 ◎障害者施設等入院基本料・算定要件の解釈の厳格化
 ◎回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)
 ◎リハビリ算定日数制限 (厚労省保険局医療課の見解)
 ◎介護保険改革は 「家族の問題は遮断」 (厚労省老健局長)
 ◎平成20年度リハビリ診療報酬改定 (日本リハビリ医学会の総括)
 ◎リハビリテーション医療におけるリスク管理




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「リハビリテーション医療のあり方」 日病協の提言

 日本病院会 (日病) など11の団体で構成する日本病院団体協議会 (日病協、議長:山本修三・日病会長)は、2008年12月25日、「医療・介護提供体制および診療報酬体系のあり方について」 (2008/12/19) という提言書を公表しました。
 
 提言書は、入院医療、精神科医療、介護入所施設、外来診療、入院基本料、医療専門職の職掌、リハビリテーション、DPC、の8章より構成されています。その中で、リハビリテーション医療の部分を下記に紹介します。

●リハビリテーション医療のあり方

(1) 急性期リハビリテーションについて
 リハビリテーションは発症後や手術後、提供が早期であればあるほど高い効果が期待できることは周知の事実である。また、手術によっては術後発生する可能性の高い障害を予防するための術前 (予防的) リハビリテーションも効果がある。
 これらのリハビリテーションはベッドサイドで行えるものが主体であり、専用の施設や病床は必ずしも必要としない。「施設基準」ではなく、「人員配置基準」 を定めることが効率的である。
 また、急性期リハビリテーションの提供については、高度な判断が必要となるため、リハビリテーション専門医の配置を高く評価すべきである。

(2) 回復期・亜急性期リハビリテーションについて
 回復期・亜急性期リハビリテーションについては、多くの面から制度改正が行われたため、施設整備は順調である。
 しかし、「回復度」 や 「一律の提供時間・期間」、「限られた疾病・部位」 など、まだ科学的根拠が確立されていないものまで診療報酬制度で規定されているため、利用者・国民の理解が得られない場合がある。今後は充分なデータに基づく制度設計が望まれる。

(3) 維持期リハビリテーションについて
 維持期リハビリテーションは、その必要性が高いことから、医療保険、介護保険を問わず両制度下で提供されるべきである。特に進行性疾患や重度障害に対しては、疾患治療の継続と同時に、医療保険下での長期的リハビリテーションが必要であり、本来、適応、期間等は医師の裁量に任せるべきものである。一方、介護保険下では、体力や機能の維持・向上、社会参加の促進、介護負担の軽減、等を通して自立生活を支援することが目標となる。しかしながら、現行の介護保険制度下では、その量・質とも十分とは言い難く、早急な改善が必要である。
 症状増悪期や廃用症候群に対しては、適切なリハビリテーションを医療・介護、在宅・施設を問わず、短期集中的に実施出来る環境・制度が求められる。


 急性期リハビリテーションの項では、発症後や手術後早期はベッドサイドで行えるものが主体だとして、従来の 「施設基準」 から、リハビリテーション専門医の配置などの 「人員配置基準」 に評価の軸を移すよう求めています。
 人員配置基準としては、リハビリテーション専門医の配置のみならず、急性期リハビリテーションのスキルとキャリアを持つ認定看護師や認定セラピストの配置、さらに、高齢の脳卒中患者や骨折患者の急性期には循環器・呼吸器リスク・トラブルも多いことから、心臓リハビリテーション指導士や呼吸療法認定士の資格保持者等の配置も評価すべきと思います。

 回復期リハビリテーションの項では、回復期リハビリテーション病棟における 「算定要件と対象患者、成果主義、日常生活機能評価表による効果判定」 という問題点が挙げられています。
 リハビリ難民・医療難民 (特に脳卒中、認知症)・介護難民・救急難民の方々のことを考えると、平成22年度診療報酬改定を待たずに、改善すべき点は早急に早期改定して頂きたいと思っています。
 
 維持期リハビリテーションの項では、「医療保険、介護保険を問わず両制度下で提供されるべき」 と提言しています。
 平成21年度の介護報酬改定にて、短時間・個別リハ特化型の通所リハビリテーションが制度化されますが、「障害のある方の、機能・ADLの維持向上」 に対する効果の程は疑問であり、やはり、リハビリテーションや看護という医療系サービスは、医療保険で施行する方がベターと思います。(要介護度判定や利用限度額等の問題も大きく影響!)。

 上記の問題点ならびにリハビリテーションの理念に合わない疾患別リハビリテーション料・リハビリテーション算定日数制限等の早期再考・早期改定が望まれます。




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