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障害者施設等入院基本料・算定要件の解釈の厳格化

 メディウェル・ログ (施設基準の地方ルール?) に、障害者病棟に関する衝撃的な記事が掲載されています。即ち、障害者施設等入院基本料の算定要件において、厚生労働省により、厳格な解釈がなされているそうです。要約すると下記の通りです。

●障害者施設等入院基本料の算定要件
 重度の肢体不自由児 (者) (脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く)、脊髄損傷等の重度障害者 (脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く)、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等を概ね7割以上入院させている一般病棟であること。
 なお、重度の意識障害者とは、次に掲げるものをいうものであり、病因が脳卒中の後遺症であっても、次の状態である場合には、重度の意識障害者となる。
  (イ) 意識障害レベルがJCS (Japan Coma Scale) でⅡ-3 (又は30) 以上又は
   GCS (Glasgow Coma Scale) で8点以下の状態が2週以上持続している患者。
  (ロ) 無動症の患者 (閉じ込め症候群、無動性無言、失外套症候群等)。

(解釈1) 「概ね7割」 は、「実際の入院患者数の7割」 ではなく、「病床数の7割」 で
   ある。
 施設基準に、特に 「入院患者数」 と明記されていない際には、「病床数」 と解釈する。そもそも障害者施設等入院基本料を算定している病棟は、該当患者を100%入院させることを前提としている。
 
(解釈2) 病床数に対しての該当患者7割規定に関しても、他病棟を有している病院
   には適応されない。

 例えば、一般病床と障害者施設等入院基本料を算定している病棟を有している病院などでは、もし非該当患者が存在するのであれば、一般病床に入院させれば良い。仮に障害者施設等入院基本料を算定している病棟しかない場合には、他の病棟に回しようがないので 「特別に」 非該当患者を3割まで認めるという解釈である。
 一般病床と障害者施設等入院基本料を算定している病棟を有するある病院が、上記の回答を得ており、実際に該当患者100%の運営を行っており、これを維持するために、同院では該当患者集めのため地域連携室の人員を増やし充実させたという事例がある。


 厚生労働省は、上記のような障害者施設等入院基本料・算定要件の解釈の厳格化を行うことにより、「医療機関の機能分化と連携、および集約化・重点化・拠点化」 の名の下に、(比較的診療報酬の高い) 障害者病棟の削減・集約化・純化を狙っていると思われます。実際に、障害者病棟の維持には、該当患者の確保のみならず、医療スタッフ (特に看護要員) の確保も必要であり、解釈の厳格化により、ハードルが相当高くなると思われます。

 また、脳卒中・認知症患者にとっても、この解釈の厳格化は、悲惨な現状 (「医療破壊・診療報酬制度・介護保険問題を考える」 ブログの記事 「診療報酬改正でスケープゴートに、再入院もままならない脳卒中後遺症患者の苦難」 参照) を、より悪化させます。
 「平成20年10月の障害者病棟対象患者からの脳卒中・認知症患者の除外」 により、当該患者は、医療療養病床、介護療養病床等の介護保険施設、在宅等へ転院・入所・退院、あるいは一部、医療難民 (脳卒中難民・認知症難民) 化していると推測されます。
 当初は一部の脳卒中・認知症患者は、障害者病棟の3割部分に入院していたと思われますが、上記解釈により、それも不可能となり、益々、多くの医療難民 (脳卒中難民・認知症難民) が続発すると考えられます。

 但し、上記のような解釈の厳格化に関して、都道府県によって未だ温度差があるかもしれませんが、詳細は不明です。

 財務省の財政再建・医療費削減の圧力に、厚生労働省が屈し、これまで様々な医療制度改悪が導入されてきました。厚生労働省は、日頃は、「患者さんの視点を一番大事にします」 と言っておきながら、肝心な時には、「財政再建の視点」・「社会保障費削減の視点」・「医療費削減の視点」・「財務省の視点」・「厚生労働省の視点 (省益・局益)」 等で医療政策を立案・実行してきました、この自己矛盾を打破し、国民本位の医療政策策定を切望します。




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言語聴覚療法における医療保険と介護保険の給付調整

 PT-OTネットの診療報酬掲示板で提起された疑義 「医療保険のSTと介護保険の通所リハの併用は可能か」については、ネット管理人の友氏のご尽力により、関東信越厚生局医東京事務所から 「算定は可能」という回答が得られ決着がつきました。(但し、厚生労働省は、正式な通知等は発布しないとのことです)。

 この問題は、千葉県言語聴覚士会ニュースNo.24 (2007/9/30) に掲載された疑義解釈 「医療保険のSTと介護保険の通所リハを併用する場合は算定が可能」が発端でした。(厚生労働省→日本言語聴覚士協会→千葉県言語聴覚士会への通達だったそうです)。
 その後、同掲示版上に、下記のような情報 (平成20年8月7日付、某県から厚生労働省保険局医療課への疑義照会) が投稿されました。

●言語聴覚療法における医療保険と介護保険の調整について
 (出典:平成20年度第1回集団指導資料、某県厚生部長寿政策局介護保険室)
問.医療保険において言語聴覚療法を実施している疾患が、失語症などの疾患別リハビリテーション料の算定日数上限の除外対象疾患であり、当該算定日数上限を超えて疾患別リハビリテーションを行っている場合には、同一の疾患であっても、言語聴覚療法を医療保険の脳血管疾患等リハビリテーションで、その他のリハビリは介護保険の通所リハビリテーションとして同時に実施することは認められるか。
答.認められる。言語聴覚療法は介護保険ではあまり提供されていないことから、医療の言語聴覚療法と介護の通所リハビリテーションとの併用は可能としてよい。疑義解釈資料 (その7) の問25を介護保険のリハビリテーションに置き換えて準用されたい。

 ちなみに、新潟県のホームページ上に、上記と同様の疑義解釈が掲載されていました (下記参照)。

●介護保険のリハビリテーションに関するQ&A (介護保険と医療保険の給付調整)
 (出典:H20/3/13 通所リハビリテーション集団指導資料、新潟県)
Q3.利用者が介護保険のリハビリテーションに移行したものの、事業所に言語聴覚士がおらず、言語聴覚療法が実施できない場合は、医療保険の言語聴覚療法を併用できるか。
A3.作業療法及び理学療法と併せて言語聴覚療法が必要な疾患に係るリハビリテーションが必要な患者が、介護保険のリハビリテーションに移行したものの、作業療法及び理学療法を実施している介護保険事業所に言語聴覚士がおらず、言語聴覚療法が実施できない場合は、保険医療機関 (医療保険) の言語聴覚療法を併用して差し支えなく、この場合、医療保険の言語聴覚療法の算定も可能です。
 ただし、この場合、当該患者に係るリハビリテーション実施計画は、介護保険事業所と他の医療機関においてリハビリテーションの進捗状況等を確認しながら作成する必要があります。
 なお、この取扱いは言語聴覚療法に限られるものであり、同一の疾患等について、作業療法と理学療法を介護保険事業所と他の医療機関で実施することはできないので、ご注意ください。
※.医療保険のリハビリテーションにおいて他の保険医療機関で言語聴覚療法を実施する場合と同様の考え方ですので、「疑義解釈資料の送付について (その7)」 (平成19年4月20日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡)の問25を参照してください。

●参考 [疑義解釈資料の送付について (その7) ]
問25.失語症などの言語聴覚療法が必要な疾患を含む疾患に係る脳血管疾患等リハビリテーションが必要な患者について、作業療法及び理学療法を実施している保険医療機関に言語聴覚士がおらず、言語聴覚療法が実施できない場合には、他の保険医療機関で言語聴覚療法を実施しても良いか。
答.同一の疾患等に係る疾患別リハビリテーション又は疾患別リハビリテーション医学管理については、一つの保険医療機関が責任をもって実施するべきである。ただし、言語聴覚療法を実施できる保険医療機関が少ないこともあり、当分の間、他の保険医療機関において、言語聴覚療法を実施し、言語聴覚療法に係る疾患別リハビリテーション料又は疾患別リハビリテーション医学管理料を算定しても差し支えない。
 また、当該患者に係るリハビリテーション実施計画については、両保険医療機関においてリハビリテーションの進捗状況等を確認しながら作成すること。
 なおこの取扱いは言語聴覚療法に限られるものであり同一の疾患等について作業療法と理学療法を別の保険医療機関において実施することはできないので留意すること。


 上述のような介護保険と医療保険の給付調整における混乱は、リハビリテーションの分野のみならず、他の分野でも認められます。医療保険と介護保険との間の方向性の差異や利害相反 (医療費 vs 介護保険料) および厚生労働省の縦割り主義 (保険局 vs 老健局) が一因と考えられます。
 今後は、医療介護の現場が混乱しないためにも、疑義に対する迅速な通知や事務連絡の発布、整合性の高い医療介護政策の制度設計 [縦割り主義でなく横の連携重視、机上の理論 (特に全国一律の発想) よりも現場重視の個別的かつ各地域事情に即したアプローチ]、さらに「リハビリの理念に合わない疾患別リハビリ料、リハビリ算定日数制限、回復期リハビリ病棟に対する成果主義 (特に、プロセスでなくアウトカムを指標とした点が問題)」 の再考等 が望まれます。




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