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  2. 疾患別リハビリテーション

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2010年度リハビリ診療報酬改定に対する各医療団体の要望

 前回の当ブログ記事 (回復期リハ病棟の評価に 「プロセス指標」・「構造指標」 の導入を提唱) にて、2010年度診療報酬改定に対する全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会の要望を紹介しました。

 今回、2009年7月31日現在の各医療団体の2010年度リハビリテーション診療報酬改定に対する要望を下記に示します。

●日本病院団体協議会 (日病協) 「平成22年度診療報酬改定に関
 する要望書・第2報」
 [出典:CBニュース (2009/07/31)]

 ①急性期病院におけるリハビリテーションの評価を、「施設基準」 ではなく、
  「人員配置基準」 とすること。

 ②現在、「治療開始日」 や 「発症、手術または急性増悪」 からとなっている
  リハビリテーション起算日を、「リハビリテーションの開始日」 に変更す
  ること。

●リハビリ医療関連5団体連絡協議会
  [出典:Japan Medicine Mail (2009/7/29)]

 日本リハビリテーション医学会などリハビリ医療関連5団体連絡協議会は、次期診療報酬改定に向け要望事項の協議を進めている。
 最終要望書は検討中だが、急性期リハビリの実施を推奨するため、疾患別リハビリ点数体系の中に、新たに 「総合リハビリテーション料」 の設定を要望することについて合意した。

●全国自治体病院協議会 「重点要望項目」 (2009/7/15)

 ①リハビリテーション料・疾患別の廃止 (理学療法料等の復活)
  ◎現行の疾患別リハビリテーションは、重複する疾患や廃用症候群など整理
   困難な問題を抱えており、また、治療内容として理学療法、作業療法、言
   語聴覚療法の区別が無視されており、必要な治療別にすることが患者にと
   っても理解が得られるので理学療法料等へ改正すること。

 ②早期リハビリテーション加算の起算日
  ◎入院時 (発症時・受傷時) において持続点滴・酸素吸入などのライフライン
   が接続されており、救命・治療に専念され、リハビリが実施できないこと
   がある。発症・受傷日からの算定開始では 「早期加算」 の算定がほとんど
   出来ないため算定要件を見直し、リハビリが可能になった時点から、同じ
   期間、加算を取れる
ように改正すること。

●日本慢性期医療協会 「平成22年度診療報酬改定に係る要望
 書」 (2009/7/16)


 ①回復期リハビリテーション病棟
  (1) 回復期リハ病棟の診療の質は重症割合15%、在宅復帰60%で評価されて
   いるため軽度の患者を選択しがちである。即ち、合併症のある脳卒中患者
   の入院を制限する傾向にある。そのため、重症割合30%以上、在宅復帰40
   %というような2段階の評価を考えて欲しい。また在宅復帰先の施設に老
   人保健施設を含めて欲しい。
  (2) 回復期リハ病棟では透析手技料が入院料に含まれ透析費用が請求できな
   いため、透析患者を敬遠しがちである。療養病床において回復期リハと同
   様のリハ環境を整備することは診療報酬上からみても難しいため、結果と
   して透析患者に十分なリハを提供できていないのが現状である。回復期リ
   ハ病棟で透析手技を算定しても全体としての医療費が増大するわけではな
   く、むしろ透析患者の社会復帰率を向上させることにつながると思われる
   ため、透析手技の算定を認めてほしい。

 ②維持期リハビリテーション
  (*) リハビリテーションの回数を1日1単位、月20単位までとして欲しい。

(1)これまでの医療制度改革・診療報酬改定・介護報酬改定等に伴う下記の種々の問題点により、現在、「患者選別・患者切り捨て」・「リハビリ難民・介護難民」 が既に現実に生じているとされています。

 ①疾患別リハビリテーション体系の導入ならびにリハビリテーション算定日
  数上限 (標準的算定日数) の導入
 ②回復期リハビリテーション病棟への成果主義の導入
 ③障害者病棟からの脳卒中・認知症患者の排斥
 ④医療療養病床の医療区分問題
 ⑤在宅医療システム・在宅ケアシステムの不備
 ⑥要介護認定の軽度化、区分支給限度額の据え置き
 ⑦介護保険の構造的問題 [区分支給限度額・応益負担 (原則1割自己負担)] に
  よる介護サービス利用制限
 ⑧介護保険リハビリテーション制限問題 (リハビリテーションマネジメント加
  算月8回問題)
 ⑨介護保険施設 (特に特養) の整備不足、等々。

(2)2010年度 (平成22年度) 診療報酬改定においては、少なくとも上記(1)の①~⑤の改正・正常化が必要であり、特に、リハビリテーション医療においては、「疾患別リハビリテーション体系ならびにリハビリテーション算定日数上限 (標準的算定日数)」 および 「回復期リハビリテーション病棟の成果主義」 の適切な改定が望まれます。

(3)そのためには、下記の4つの疾患別リハビリテーション関連団体の緊密な連携が肝要と思われます。

 ①運動器リハビリテーション関連3団体 (日本整形外科学会・日本臨床整形外
  科学会・日本運動器リハビリテーション学会)
 ②呼吸器リハビリテーション関連学会 (日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハ
  ビリテーション学会)
 ③リハビリテーション関連5団体 (日本リハビリテーション医学会、日本リハ
  ビリテーション病院・施設協会、日本理学療法士協会、日本作業療法士協
  会、日本言語聴覚士協会)
 ④日本心臓リハビリテーション学会

(4)次期2010年度診療報酬改定に向けて、リハビリテーション医療の正常化ならびに患者さん・障害のある方の安心・安全・納得・満足のために、また、「リハビリ難民・介護難民」 の解消および防止のためにも、(各疾患別リハビリテーション関連学会が、それぞれ独自の思惑・戦略に基づいて、単独で厚生労働省と交渉するのではなく)、上記の4つの疾患別リハビリテーション関連団体が、「合同で (スクラムを組んで)」、厚生労働省と交渉すべきと考えられます。




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平成20年度リハビリ診療報酬改定 (日本リハビリ医学会の総括)

 日本リハビリテーション医学会が、学会誌 「リハビリテーション医学」 の下記の報告 (日本リハビリテーション医学会 社会保険等委員会) において、平成20年度リハビリテーション診療報酬改定について総括しています。
 ◎「平成20年度リハビリテーション医学に関連する社会保険診療報酬等の改定
  について」 [リハビリテーション医学 2008; 45 (5): 264-270]
 ◎「平成20年度リハビリテーション料の診療報酬改定に関するアンケート結果
  について」 [リハビリテーション医学 2009; 46 (1): 7-13]

 平成20年度診療報酬改定におけるリハビリテーション料について、「改定概要」・「日本リハビリテーション医学会の新設・変更の要求が認められなかった項目」・「想定外の改定内容」 に関して簡単に紹介します。

(資料1) 平成20年度リハビリテーション診療報酬改定の概要
1.疾患別リハビリテーション料の見直し
 (1)訓練室施設基準の見直し
  ①リハビリテーション治療室はすべての疾患別リハビリテーションにおいて
   時間外の時間帯において他の用途に使用可能になった。
  ②心大血管リハビリテーション基準で面積と必要物品条件の緩和。
 (2)人的要因の見直し
  ①脳血管リハビリテーション基準での3段階化と専任医要件。
  ②心大血管リハビリテーションの医師要因の緩和や管理体制の緩和、医療職
   配置の緩和。
  ③運動器リハビリテーションの実施者に、看護師・准看護師・柔道整復師が
   明文化された。
  ④呼吸リハビリテーションの施行が常勤の理学療法士 (PT) に加えて、常勤
   の作業療法士 (OT) も可能になった。
 (3)リハビリテーション料単価の変更と逓減制の廃止およびリハビリテーション
   医学管理料の廃止
  ①各疾患別リハビリテーション料の単価の減額。
  ②リハビリテーション医学管理料と逓減制の廃止、リハビリテーション継続
   月13 単位制の導入。
 (4)疾患別リハビリテーション料の算定における運用上の注意:必要書類の作成
  ①標準的算定日数を超えて治療を継続することにより状態の改善が期待でき
   ると医学的に判断される場合に必要な書類作成。
  ②廃用症候群に対するリハビリテーションの書類作成。
 (5)疾患別リハビリテーションの対象になる病名の見直し
  ①呼吸リハビリテーション対象病名の肺腫瘍・肺塞栓の追加。
  ②癌手術前1週間における呼吸リハビリテーションが可能になった。
2.早期リハビリテーション加算の新設
 (1)早期リハビリテーション加算 (1単位につき30点) の復活新設
 (2)ADL加算の廃止
3.リハビリテーション総合計画評価料の見直し
 (1)総合実施計画料の減額 (480点→300点)
 (2)総合実施計画料算定の緩和 (月1回算定可、回復期リハビリテーション病棟
   でも算定可)
4.集団コミュニケーション療法の新設
 (*)集団ST点数 (1単位50点で1日3単位まで算定可)の復活新設
5.障害児リハビリテーション料の充実・拡大
 (*)障害児リハビリテーション料の充実・拡大 (実施施設が拡大)
6.地域連携診療計画の評価の拡大と見直し
 (*)地域連携診療計画料に脳卒中が加わり、地域連携診療計画管理料1,500点か
   ら900点に、また地域連携診療計画退院時指導料が1,500点から600点に減点さ
   れ、回復期リハビリテーション病棟でも算出が可能となった。
7.回復期リハビリテーション病棟入院料の見直し
 (1)回復期リハビリテーション病棟入院料1が設置されたが、その算定要件に
   重症例15%、自宅等退院が60%以上などの条件が加わったことや、重症患者
   回復病棟加算50点 (1日につき) が、重症患者30%以上が生活機能改善した
   場合に算定できる様になった。(転院症例の選別が行われる可能性・リスク)。
 (2)回復期リハビリテーション病棟における重症患者判定に用いる、日常生活
   機能評価の測定方法と測定記入者の研修要件
 (3)回復期リハビリテーション病棟の医師要件緩和
 (4)回復期リハビリテーション病棟同士の転院では、発症後2カ月超えでも回
   復期リハビリテーション料算定可能になった。
 (5)回復期リハビリテーション病棟の対象疾患に、腕神経叢損傷等と義肢装具
   装着訓練が追加された。

(資料2) 日本リハビリ医学会の新設・変更の要求が認められなかった項目
1.総合リハビリテーションの新設
 (*)平成18年度改定の疾患別の概念導入に併せて廃止された総合リハビリテー
   ション施設の概念を現行の疾患別リハビリテーションと並列で新設すること
   が認められなかった。
2.回復期リハビリテーション病棟の要件緩和に関する項目
 (1)回復期リハビリテーション病棟において、脳血管障害や頭部外傷患者など
   の重症例や複数の合併症を持つ患者で発症後2カ月までの入院が困難な症例
   において、一定条件下で入院まで3カ月に延長することが認められなかった。
 (2)回復期リハビリテーション病棟の入院期間が、頸髄損傷や脳幹部病変によ
   る四肢麻痺などの患者で定められた入院期間が不足である症例において、一
   定条件下で入院期間を延長することが認められなかった。
3.処方料・技術料等の新設に関する項目
 (1)リハビリテーション処方料の新設が認められなかった。
 (2)義肢装具処方適合判定料の新設が認められなかった。
 (3)運動点ブロックの処置料新設が認められなかった。
 (4)間欠的導尿の手技料見直しと期間延長が認められなかった。
 (5)手指巧緻性機能評価検査料新設が認められなかった。


(資料3) 想定外の改定内容
1.今回の改定で新設された、「神経学的検査:300点」 の算定は、神経学会専門医と
 脳神経外科学会専門医に限られ、リハビリテーション科専門医では算定できない。
2.障害者施設等病棟入院料の対象から、脳血管障害患者および認知症患者が除外さ
 れた。
3.回復期リハビリテーション病棟の成果評価指標に、リハビリテーション医療で通
 常用いている FIM や Barthel index ではなく、看護必要度から派生した日常生活
 機能評価が導入された。


 「平成20年度リハビリテーション診療報酬改定の概要」 (資料1) においては、問題点として、下記のようなことが挙げられます。
 ①疾患別リハビリテーション料体系自体の問題ならびに疾患別リハビリテーション
  料の単価の減額
(平成19年に導入された逓減制の廃止に伴う措置として、厚生労
  働省に、してやられました)。
 ②運動器リハビリテーション料の代替有資格者の問題とそれが疾患別リハビリテー
  ション料の単価の減額に及ぼす影響
 ③算定日数制限除外患者・廃用症候群患者についてのコメント書き・書類作成にお
  ける医師負担増大
(算定日数制限自体が問題)
 ④早期リハビリテーション加算点数が低い
  (*) 急性期リハビリテーションにおける早期離床のためには、厳格なリスク管
   理と高い専門性が必要であり、もっと高い点数をつけるべきと思います。
 ⑤ADL加算の廃止 (廃止されたADL加算の算定要件に準じたリハビリテーショ
  ンを行う場合は患者1日あたり9単位算定可能とはなりましたが・・・)。
 ⑥回復期リハビリテーション病棟への成果主義の導入
  (*) 上記の成果主義導入に伴う 「転院症例の選別」 について、リハビリテーショ
   ン科専門医へのアンケート調査結果では、実際に回復期リハビリテーション
   病棟に関わる病院では、「現状で選別している」 が約20%、「選別する可能性
   がある」 が約50%に達しており、医療難民・リハビリ難民・救急難民・介護
   難民等が益々増大する可能性があります。
 ⑦回復期リハビリテーション病棟の医師要件の緩和 (医師の専従→専任)
  (*) 医師不足 (特に、勤務医不足) や回復期リハビリテーション病棟の更なる普
   及のためには致し方ない面もありますが、回復期リハビリテーション病棟に
   おけるチーム医療・リスク管理・質の向上・効率化のためには、専従医師の
   存在が重要と思います。
【関連記事】
 ◎リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)
 ◎疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準
 ◎リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務
 ◎運動器リハの日数制限を180日に (日本臨床整形外科学会が要望)
 ◎リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性
 ◎脳卒中リハビリテーションにおける 「早期離床」
 ◎回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚生労働省保険局医療課の見解)
 ◎リハビリ算定日数制限 (厚生労働省保険局医療課の見解)

 「日本リハビリ医学会の新設・変更の要求が認められなかった項目」 (資料2) については、下記のように考察されます。
 ①総合リハビリテーションについては、リハビリテーションの理念が 「全人的アプ
  ローチ」であり、かつ最近は重度障害・重複障害の患者さん (特に高齢者) も増え
  たため、復活すべきと思います。疾患別リハビリテーション体系は現状に馴染まないと考えられます。
 ②回復期リハビリテーション病棟における重症・重度患者の受け入れ要件や入院期
  間は緩和すべき
です。さもなければ、上述のように、医療難民・リハビリ難民・
  救急難民・介護難民等が益々増大すると思います。
 ③リハビリテーション処方料に関しては、「ドクターフィーとしてのリハビリテー
  ション料の位置づけ」
というデリケートな問題があるため、今後も微妙な取扱い
  になると思われます。
【関連記事】
 ◎リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)
 ◎リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性

 「想定外の改定内容」 (資料3) については、下記のように考察されます。
 ①障害者施設等病棟入院料における脳血管障害患者および認知症患者の除外は大き
  な問題であり、上述のように、医療難民・リハビリ難民・救急難民・介護難民等
  が益々増大すると思います。
 ②回復期リハビリテーション病棟の成果評価指標としては、 「日常生活機能評価」
  (いわゆる看護必要度) は全く不適切であり、エビデンスも乏しい 「代物 (しろも
  の)」 です。しかしながら、厚生労働省は、「日常生活機能評価」 を、地域医療連
  携・地域包括ケアにおける急性期~回復期~維持期の連続した指標として考えて
  おり、撤回は困難が予想されます。(リハビリテーション医療で通常用いている
  FIM や Barthel index はリハビリテーション・ナース以外の看護師にとっては
  難しいという問題もあります)。
【関連記事】
 ◎障害者施設等入院基本料・算定要件の解釈の厳格化
 ◎回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚生労働省保険局医療課の見解)

 以上、平成20年度リハビリテーション診療報酬改定についての概要・問題点・考察を述べてきました。

 以前のブログ記事 (障害者施設等入院基本料・算定要件の解釈の厳格化) でも述べたように、厚生労働省は、財務省の財政再建・医療費削減の圧力に屈し、これまで様々な医療制度改悪・診療報酬改定 (改悪) を行ってきました。
 厚生労働省は、日頃は、「患者さんの視点を一番大事にします」 と言っておきながら、肝心な時には、「財政再建の視点」・「社会保障費削減の視点」・「医療費削減の視点」・「財務省の視点」・「厚生労働省の視点 (省益・局益)」・「診療報酬支払い側の視点」 の方を重視してきました。この自己矛盾を打破し、国民本位の医療政策策定・診療報酬改定を切望します。
 そして、「まやかしのエビデンス」 ではなく、現場の医療従事者・患者さん・家族が納得する 「真のエビデンス」 に基づく医療施策・診療報酬改定を行って頂きたいと思います。

 また、以前のブログ記事 [運動器リハの日数制限を180日に (日本臨床整形外科学会が要望)]でも強調しましたが、次回診療報酬改定に向けて、各疾患別リハビリテーション関連学会が単独で厚生労働省と交渉するのではなく、「運動器リハビリテーション関連学会 (日本整形外科学会・日本臨床整形外科学会・日本運動器リハビリテーション学会)」 、「呼吸器リハビリテーション関連学会 (日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会)」、「リハビリテーション関連5団体 (日本リハビリテーション医学会、日本リハビリテーション病院・施設協会、日本理学療法士協会、日本作業療法士協会、日本言語聴覚士協会)」、「日本心臓リハビリテーション学会」 の4つの疾患別リハビリテーション関連団体が合同で厚生労働省と交渉すべきと思います。




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運動器リハの日数制限を180日に (日本臨床整形外科学会が要望)

 Japan Medicine (2009/1/14) に下記の記事が掲載されました。

●運動器リハの日数制限を180日に (自民・議連で臨床整形外科学会が要望)
 自民党の 「運動器の健康を増進させ健康寿命を延伸させる議員連盟」 (会長:尾辻秀久・参院議員会長) は8日、2010年度の診療報酬改定に向けて日本臨床整形外科学会と日本整形外科学会から意見を聞いた。
 日本臨床整形外科学会の藤野圭司理事長は、現在は150日の運動器リハビリテーションの日数制限を脳血管リハと同じ180日にするよう要望した。
 藤野理事長は、高齢者の維持期リハを介護保険で継続する場合、要支援者が急増する可能性があると指摘。要介護者を減らすために、運動器リハについて制限日数を延長するほか、診療報酬上での評価を求めた。
 また、高齢者が要支援や要介護になることを予防するために運動器健診事業の早期実施や、厚生労働省に運動器に関する施策を総合的に扱う対策室の設置を要求した。


 平成18年度診療報酬改定以前のリハビリテーション料は、「心疾患リハビリテーション科」・「理学療法」・「作業療法」・「言語聴覚療法」 に分かれていました。[理学療法 (Ⅰ)・作業療法 (Ⅰ) は総合リハビリテーション承認施設での算定]。
 
 平成18年度診療報酬改定 (3.16%のマイナス改定:診療報酬本体はマイナス1.36%) において、疾患別リハビリテーション料とそれに伴う算定日数制限が導入されました。

 当時の厚労省保険局・麦谷医療課長曰く、
  ①現行制度 (平成16年度診療報酬改定) では、同じリハビリをしても施設に
   よって値段が違う。
  ②疾患の特性や治療の現状 (長期間にわたる効果が明らかでないリハビリ)
   を踏まえ算定日数の上限を新たに設定する。
  ③温熱をあてるだけなどの簡易なリハビリが効果を確かめないで2~3年
   に渡って行われている。リハビリとケアの混同もある。

 また、当時は、以前からの運動器リハビリテーション関連学会 (日本整形外科学会・日本臨床整形外科学会・日本運動器リハビリテーション学会) や呼吸器リハビリテーション関連学会 (日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会) の強い分離独立要望・政治的圧力もあり、厚労省は、疾患別リハビリテーション料を導入しました。

 しかし視点を変えてみると、したたかな厚労省は、(上記のような要望・圧力の影響もありましたが)、運動器リハビリテーション関連学会、呼吸器リハビリテーション関連学会、リハビリテーション関連学会・団体 (日本リハビリテーション医学会、日本リハビリテーション病院・施設協会、日本理学療法士協会、日本作業療法士協会、日本言語聴覚士協会) の思惑・戦略の違いにつけ込み (分断作戦)、結果的に、「算定日数制限」 を付与しやすい疾患別リハビリテーション料を導入したということになります。

 結局、理学療法料・作業療法料・言語聴覚療法料が消滅し、「同じリハビリをしても施設によって値段が違う」→→「同じセラピストがリハビリをしても、疾患によって値段が違う」 となりました。

 平成20年度診療報酬改定では、疾患別リハビリテーション料 (Ⅰ) の1単位当たりの点数 (単価) が減額されましたが、算定日数上限 (標準的算定日数) は変更無しでした。


 さて、上記の記事で、日本臨床整形外科学会は、現在150日の運動器リハビリテーションの日数制限を脳血管リハと同じ180日にするよう要望していますが、次回平成22年度診療報酬改定においては、大方の予想では、標準的算定日数は据え置き、一部の予想では、脳血管疾患等リハビリテーションの標準的算定日数が150日または120日、運動器リハビリテーションが120日または90日程度に短縮になるのでないかとも言われています。

 さらに、運動器リハビリテーションの場合、①運動器リハビリテーション (Ⅰ) の施設基準において、「当分の間、適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了した看護師、准看護師、あん摩マッサージ指圧師又は柔道整復師が、専従の常勤職員として勤務している場合であって、運動器リハビリテーションの経験を有する医師の監督下に当該療法を実施する体制が確保されている場合に限り、理学療法士が勤務しているものとして届け出ることができる」 という代替有資格者の経過措置が存在すること、②平成21年度介護報酬改定において、短時間・個別リハ特化型通所リハビリテーションが導入され、同一医療機関において急性期から維持期までリハビリテーションを継続して実施できるようになること、等により、算定日数制限の緩和 (標準的算定日数の延長) は困難であることが予想されます。

 患者さん・障害のある方のためには、算定日数制限の撤廃が理想的であり、そのためには、各疾患別リハビリテーション関連学会が単独で厚労省と交渉するのではなく、運動器リハビリテーション関連学会 (日本整形外科学会・日本臨床整形外科学会・日本運動器リハビリテーション学会) 、呼吸器リハビリテーション関連学会 (日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会)、リハビリテーション関連5団体 (日本リハビリテーション医学会、日本リハビリテーション病院・施設協会、日本理学療法士協会、日本作業療法士協会、日本言語聴覚士協会)、日本心臓リハビリテーション学会の4つの疾患別リハビリテーション関連団体が合同で厚労省と交渉すべきと思います。




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疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準

 以前、当ブログに掲載した記事
  ◎リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)
  ◎「保険医療機関等の指導・監査」 と 「保健所による立入検査」
  ◎リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務
に関連した話題として、「疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準」 について整理・考察したいと思います。

●参考1.リハビリテーション施設基準における専任医師の役割
 ①リハビリテーション診察業務の徹底、当日分の全症例のリハビリテーション
  実施前診察をすること。
 ②専任医師は、リハビリテーション部門に常駐していることが望ましい。
 ③診療報酬上、「専任」 は50%以上の関わり (「専従」 は100%の関わり)。

●参考2.リハビリテーション専任医師または非専任医師による定期的なリハビリ
    テーション実施計画の作成等

 医師は定期的な機能検査等をもとに、その効果判定を行い、リハビリテーション実施計画を作成する必要がある。また、リハビリテーションの開始時及びその後3か月に1回以上、患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録 (Drカルテの2号用紙) にその要点を記載すること。【入院リハ患者ならびに外来リハ患者の全症例】。

●参考3.リハビリテーション専任医師 (または非専任医師) によるリハビリテー
    ション診察・カルテ記載内容の例示
 ①リハビリテーション施行患者の状態を、診察・評価し、リハビリテーション
  訓練 (治療) が必要か、最適か、できる状態か、等を把握する。
 ②リハビリテーション施行患者を診察し、「その時の全身状態・健康状態・体
  調・バイタルサイン等 (リハビリテーションを受けることができる状態であ
  るという根拠・データ)」、「リハビリテーション治療効果判定 [患者の障害像・
  生活機能 (移動歩行能力・ADL能力・コミュニケーション能力等) による
  客観的効果判定]」、ならびに 「現状として、リハビリテーション継続が必要
  である」 ということを診療録 (Drカルテの2号用紙) に記載する。

●参考4.リハビリテーション専任医師とは、主にリハビリテーション指示、リハビリテーション方針・リハビリテーション実施計画の策定に従事する医師であり、リハビリテーションを実施していない患者への診察業務と兼務も可能であるが、割合としてリハビリテーションへの関わりが多くなくてはいけない (リハビリテーション科へ配置されている医師が必要)。通常では、主治医からの依頼についてリハビリテーション専任医師が確認後に指示を出し、セラピストと共に方針や実施計画等を決定していく形が望ましい。


●疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準

【脳血管疾患等リハビリテーション料】
①脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)
 専任の常勤医師が2名以上勤務していること。ただし、そのうち1名は、脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する3年以上の臨床経験又は脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する研修会、講習会の受講歴 (又は講師歴) を有すること。
②脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅱ)
 専任の常勤医師が1名以上勤務していること。
③脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅲ)
 専任の常勤医師が1名以上勤務していること。

【運動器リハビリテーション料】
①運動器リハビリテーション料 (Ⅰ)
 運動器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が1名以上勤務していること。なお、運動器リハビリテーションの経験を有する医師とは、運動器リハビリテーションの経験を3年以上有する医師又は適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了した医師であることが望ましい。
②運動器リハビリテーション料 (Ⅱ)
 専任の常勤医師が1名以上勤務していること。

【呼吸器リハビリテーション料】
①呼吸器リハビリテーション料 (Ⅰ)
 呼吸器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が1名以上勤務していること。
②呼吸器リハビリテーション料 (Ⅱ)
 専任の常勤医師が1名以上勤務していること。

【心大血管疾患リハビリテーション料】
①心大血管疾患リハビリテーション料 (Ⅰ)
 届出保険医療機関 (循環器科又は心臓血管外科を標榜するものに限る) において、循環器科又は心臓血管外科の医師が常時勤務しており、心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が1名以上勤務していること。
②心大血管疾患リハビリテーション料 (Ⅱ)
 届出保険医療機関 (循環器科又は心臓血管外科を標榜するものに限る) において、循環器科又は心臓血管外科を担当する常勤医師又は心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する常勤医師が1名以上勤務していること。


 過去ブログ [リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)] において、一部の医療機関の管理者・医師の 「診療報酬上におけるリハビリテーション医療のあり方」 についての理解不足による 「おまかせリハビリテーションの蔓延」 や 「リハビリテーション専任医師の形骸化または不充分な勤務状況」 等が生じており、そのことの常態化、即ち、「リハビリテーションへの医師の関与が少ない医療機関の存在」 が、「リハビリテーション・レセプトの返戻および減額査定の増加」・「疾患別リハビリテーション料の1単位当たりの点数の減額」・「個別指導における医師および疾患別リハビリテーション専任医師に対する厳しい指摘・指導」 に繋がっていると警鐘を鳴らしました。

 一方、医療機関の管理者・医師の言い分として、特に急性期病院の場合、「医師不足 (勤務医不足)・診療科による医師偏在」・「救急医療、急性期治療、手術、IVR (Interventional Radiology)、内視鏡検査・治療等にて繁忙でリハビリテーションにまで充分に手が回らない」・「リハビリテーションについての知識と経験があまりない」・「これまでの個別指導では、そこまで厳しく指摘・指導されていない」 等の話をよく聞きます。

 しかし、最近の個別指導において、リハビリテーションに対する指摘・指導が厳格化しており、診療報酬の自主返還も少なくありません。例えば、「無診察リハビリテーション」・「医師による開始時及び3ヶ月ごとのリハビリテーション実施計画の患者への説明とその要点の診療録 (Drカルテの2号用紙) への記載の不備」 にて、診療報酬の自主返還になった例が少なくありません。但し、個別指導は、都道府県によって、厳しさの温度差が相当あるようです。

 また、絶対的・相対的医師不足によるマンパワーの問題といっても、仮に、その病院が、下記の3つのリハビリテーション施設基準を届けている場合、
  ①脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)
   ◎専任の常勤医師が2名以上 [そのうち1名は、脳血管疾患等のリハビリ
    テーション医療に関する3年以上の臨床経験又は脳血管疾患等のリハビ
    リテーション医療に関する研修会、講習会の受講歴 (又は講師歴) を有
    すること]。
  ②運動器リハビリテーション料 (Ⅰ)
   ◎運動器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が1名以上
    勤務していること。(なお、運動器リハビリテーションの経験を有する
    医師とは、運動器リハビリテーションの経験を3年以上有する医師又
    は適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了した医師である
    ことが望ましい)。
  ③呼吸器リハビリテーション料 (Ⅰ)
   ◎呼吸器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が1名以上
    勤務していること。
 即ち、制度上、リハビリテーション専任医師 (専任:当該業務に 「50%以上」 関わっていること) は、経験豊富な医師3名を含めて合計4名以上必要です。逆に厚生労働省の言い分としては、「合計4名以上のリハビリテーション専任医師が常勤勤務しているはずだから、充分、上述のリハビリテーションの責務を果たせるはずである」 との論法で、個別指導を行っています。また、セラピストの数が充足していても、リハビリテーション専任医師が不足と見なされれば、診療報酬の自主返還や、場合によっては、リハビリテーション施設基準の格下げ・返上があり得ます。(ちなみに、某県の個別指導では、「施設基準について申請書類上は常勤の医師が全員、リハ専任医師となっていますが、実際には全員が、リハ専任医師として勤務できていますか?」 と指摘されたそうです)。

 しかしながら、そうは言っても、病院 (特に急性期病院) の現状は、勤務医不足等による医師の過重労働・疲弊が存在し、上述のリハビリテーション対策は困難な状況であることは否めません。
 但し、「リハビリテーション・レセプトの返戻および減額査定の増加」・「疾患別リハビリテーション料の1単位当たりの点数の減額」・「個別指導における医師および疾患別リハビリテーション専任医師に対する厳しい指摘・指導」 という問題が現に存在し、その上、リハビリテーションへの医師の関与の低下傾向がさらに強まると、最悪の場合、急性期病院の支払制度として定着したDPCにおいて、現在出来高部分のリハビリテーション料が、包括部分に含まれる (即ち、リハビリテーションが、ドクターフィーから、薬・検査・放射線等と同様のホスピタルフィーとなる) など、急性期・回復期・維持期のリハビリテーションの包括化へと進展する可能性も完全には否定できません。

 したがって、[前回ブログ (リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務) と同じ結論となり、恐縮ですが]、リハビリテーション医療の出来高制度・ドクターフィー制度の維持ならびに質の向上のためにも、また、障害のある方とその家族の幸福ならびにリハビリ難民解消のためにも、リハビリテーションを施行している医療機関の医師、特に、リハビリテーション医学を専門とされていない又はリハビリテーションに馴染みの少ない 「管理者・各診療科医師・施設基準届出上のリハビリテーション専任医師等」 のご理解とご協力をお願いしたいと思います。





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心大血管疾患・呼吸器リハの起算日が開始日である理由 (政府見解)

 診療報酬における 「リハビリテーション起算日」 において、脳血管疾患等リハビリテーション・運動器リハビリテーションと、心大血管疾患リハビリテーション・呼吸器リハビリテーションとでは異なっています。その理由の政府・厚生労働省見解が、「リハビリテーション料改定等に関する質問主意書」 (平成19年11月15日提出 質問第223号 提出者:山井和則) に対する政府答弁書 (内閣衆質168第223号 平成19年11月22日 内閣総理大臣 福田康夫) に示されていますので紹介します。

(質問7) 脳血管疾患等リハビリテーションと運動器リハビリテーションでは、リハビリテーション起算日が発症日と同日になっている。一方で、心大血管疾患リハビリテーションと呼吸器リハビリテーションでは、リハビリテーション起算日が発症日と異なっている。なぜか。【註:原文にミスあるため、一部訂正】。

(回答) お尋ねについては、心大血管疾患に係るリハビリテーションは発症後一定の検査等を行いその結果を踏まえてその開始日を決める必要があること、また、呼吸器疾患に係るリハビリテーションは発症日の特定が一般に困難であることから、これらについては、その開始日をそれぞれ心大血管疾患リハビリテーション料又は呼吸器リハビリテーション料の起算日としているものであるのに対して、脳血管疾患及び運動器疾患に係るリハビリテーションは発症、手術又は急性増悪直後からの開始が効果的とされていることを踏まえ、原因疾患の発症日等と脳血管疾患等リハビリテーション料又は運動器リハビリテーション料の起算日を同一としているものである。


 整理すると、下記の様になります。

(1) 心大血管疾患リハビリテーション
 発症後一定の検査等を行いその結果を踏まえてその開始日を決める必要があることから、リハビリテーション開始日をリハビリテーション起算日とする。
(2) 呼吸器リハビリテーション
 発症日の特定が一般に困難であることから、リハビリテーション開始日をリハビリテーション起算日とする。
(3) 脳血管疾患等リハビリテーション
 発症、手術又は急性増悪直後からの開始が効果的とされていることを踏まえ、原因疾患の発症日等をリハビリテーション起算日とする。
(4) 運動器リハビリテーション
 発症、手術又は急性増悪直後からの開始が効果的とされていることを踏まえ、原因疾患の発症日等をリハビリテーション起算日とする。

 (1)・(2) に関しては妥当と考えられます。
 しかしながら、(3)・(4) においても、発症日の特定が困難な症例も少なくなく、また、発症後一定の検査等を行いその結果を踏まえてその開始日を決める必要のある症例 (例:脳卒中の臨床病型、脳卒中患者等の合併症・併存疾患のチェック&リスク管理)、さらには症例によっては全身状態や合併症・併存疾患の影響でリハビリテーション開始が遅延する場合も少なくありません。
 したがって、脳血管疾患等リハビリテーションや運動器リハビリテーションにおいても、心大血管疾患リハビリテーション・呼吸器リハビリテーションと同様に、基本的には、リハビリテーション開始日をリハビリテーション起算日とする方がベターと考えられます。
 また、(官僚の机上の理論特有の) 「全国一律の」 算定日数制限も撤廃して、現場の判断 (医師の裁量) に任せるべきと思います。




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