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PA (非医師高度臨床師) ・NP (ナース・プラクティショナー)

(1)近年、①医師不足 (特に勤務医不足)、②地域や診療科間の医療の偏在 (特に救急・産科・小児科・麻酔科・外科医療)、および③急性期病院を中心とした働き盛りの勤務医の 「過重負担・疲弊、医療訴訟に対する不安、コンビニ受診問題、モンスター・ペイシェント問題」 等による 「立ち去り型サボタージュ」、等による医療崩壊・病院崩壊・勤務医崩壊が大問題となっています。

 その解決策の一つとして、以前の当ブログ記事 [『医療職種の役割分担 「検討の場、設置を」 (医道審議会)』] で述べた通り、医療職種の役割分担、医師・看護師・コメディカル等のスキルミクスが注目されています。

(2)医師から看護師・コメディカル等への 「エンパワーメント」 (裁量権の委譲、権限と責任の委譲) については、未だ賛成・反対、推進派・慎重派の意見が錯綜しています。

(3)医療職種の役割分担に関して、厚生労働省は、2007年12月28日医政局長通知 「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」 を発布し、「医師が、自らの専門性を必要とする業務に専念し、効率的な運営ができるよう、各医療機関の実情、責任の所在を明確化した上で、医療関係職、事務職員等の間で役割分担を進める」 というエンパワーメントが些少ながらも行われました。

(4)一方、以前の当ブログ記事 (① 「医行為のコメディカルへの権限委譲」 厚労省見解) および Japan Medicine の2つの記事、② 「医療戦略セミナー:8割が看護師の業務拡大に賛成 日本版PA、NP導入の活動が活発化 (2009/3/18)」・③ 「日本外科学会学術集会 外科医の労働環境改善策を論議 PA・NPは 『必要』 で意見集約 (2009/4/6)」 において述べられているように、医療系の日本版のPA (Physician Assistant:非医師高度臨床師) ・高度実践看護師 (NP:ナース・プラクティショナー) や、事務系の医療クラーク等の必要性が喚起されています。

(5)NP (ナース・プラクティショナー) とは、「医療従事者の一つで、大学院において専門的な教育を受け、比較的安定した状態にある患者を主たる対象として、自律的に問診や検査の依頼、処方等を行うことが認められた看護師」 のことで、アメリカ、カナダ、イギリス、韓国で認められています。
 
 また、米国では、NPと同様の Non-Physician Clinician として診療行為を行うPA (医師助手・非医師高度臨床師) も多く活躍しています。2年前後の修士号を取得後、国家試験を受けます。NPとは異なり医師会によってその教育が形作られましたが、現在では、PAとNPの役割や待遇は多くの地域で似てきています。

 NP・PAの詳細は、「チーム医療維新-日本のNP、PA制度を考える-」 ホームページをご参照下さい。

(6)上記(4)の①・③の記事によると、日本版のPA・NPおよびスキルミクス・エンパワーメントに対する厚生労働省の見解は次の通りです。

 厚生労働省医政局医事課医師臨床研修推進室の田原克志室長は、PA・NPを育てる上での裁量権の問題等について質問されて、「現在抱えている問題を提起していきながら、その中で解決策を見つけていきたいと考えている」 との基本的考え方を示した上で、「裁量権については、医療界全体が一つにまとまり、国民の理解を得て進めるとなれば、厚労省も後押しができる」 とし、医療界のコンセンサスと国民の合意形成が必要だとの認識を示しました。

 また、医政局看護課の野村陽子課長は、「約130万人すべての看護職員が裁量権の拡大などに入っていけるのかという問題もある。どのような体制で進めていけるかは検討が必要だ」 と述べています。

(7)以上、日本版のPA (非医師高度臨床師) ・NP (ナース・プラクティショナー) について論じました。

 矢崎義雄氏 (国立病院機構・理事長) は、 「スキルミクスは、医師の裁量権の委譲ということが前提にあって、その上で多職種が専門性を発揮しながら協働して、ベストの選択を行い、効率的に医療を進めていこうというもの。これこそが本来あるべきチーム医療の姿である」 と定義しており、その趣旨に則り、我が国でも、適切なスキルミクスが円滑に導入されることが望まれます。

 その際、スキルミクスは、近年の医療崩壊・病院崩壊・勤務医崩壊の解決のための単なる一手段ではなく、看護師・コメディカル等の有効活用およびモチベーションアップ・スキルアップ・キャリアアップを推進するための重要なファクターと考えるべきです。

 また、看護師以外のコメディカルにも、日本版のPA・NPに準じた資格の確立が必要と思われます。

 そして、上述のようなシステム構築により、「医療の質の向上」・「医療安全管理体制の確立」・「患者さんのQOLの向上」 が望まれます。




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医療関係者・組織に対する国民の信頼感 (日本医療政策機構)

 Online Med ニュース (2009/3/11) に、「医療関係者・組織に対する国民の信頼感についての世論調査」 に関する記事が掲載されていますので紹介します。

(資料1) 国民が信頼する医療関係者、薬剤師がトップ 製薬企業も半数近くが信
    頼、医師会44%にとどまる
(資料3のデータ参照)。

①医療関係者・組織に対する信頼感を聞いた成人男女を対象とした世論調査の結果、薬剤師が90%の信頼を獲得、看護師と医師の89%をわずかに上回る結果となった。
 日本医療政策機構が2009年1月に全国の20歳以上の男女1,650人を対象に調査員が訪問して調査、1,016人から回答を得ている。

②薬剤師は、「信頼できる」 が18%で、看護師と医師の15%を上回った。
 「まあ信頼できる」 は薬剤師が72%で、医師と看護師はそれぞれ74%だった。
 この2つの合計が薬剤師90%、医師と看護師は89%となった。

③これに次ぐのは、「病院・診療所」 83%、患者団体68%、「専門家・有識者」 56%、健康保険組合52%で、ここまでが国民の50%以上から信頼を得ている。
 しかし、「信頼できる」 は、「病院・診療所」 と患者団体がともに8%、「専門家・有識者」 は6%、健康保険組合は4%と、薬剤師、看護師、医師の2分の1以下に落ち込む。

④そのあとに続くのは、「製薬・医療機器企業」 47%、地方自治体44%、日本医師会44%、マスメディア40%となり、日本医師会やマスメディアの低さが注目される。
 さらに、厚生労働省21%、「政党・国会議員」 16%となり、ともに信頼感の乏しさが際立っている。
 「信頼できない」・「あまり信頼できない」 が、厚生労働省78%、「政党・国会議員」 84%という数字になる。

⑤ 「信頼できない」 の評価は、薬剤師、看護師、医師、「病院・診療所」 が1%程度と少なく、それ以下も団体や企業、マスメディアまでは10%程度にとどまっている。
 しかし、厚生労働省になると、「信頼できない」 が26%にまで拡大、「政党・国会議員」 では37%に達する。

⑥調査結果について日本医療政策機構は、こうした信頼度調査では一般的に、組織・団体よりも個人が高い信頼を得る傾向があり、また、身近に存在するひとや組織の方がより高い信頼を得る傾向があるとし、この結果の解釈には注意が必要としている。
 しかし、国民が政府や政治に対して大きな不信感を抱いている一方で、医療従事者に対しては高い信頼を寄せていることから、今後の医療改革の中での医療従事者の役割を考える上では示唆に富む結果になったとしている。


 一方、上記調査に関する日本医療政策機構のプレスリリース 「日本の医療に関する2009年世論調査 (概要第二版)」 (2009/2/25) は下記の通りです。

(資料2) 政治・行政に強い不信-「信頼できない」 厚労省78%、最低は政党・国会
    議員84%
(資料3のデータ参照)。

①年金・医療・介護などの社会保障は、基本的に信頼にもとづく相互扶助の理念に支えられている。このような背景から、国民がもつ医療関係者や組織に対する 「信頼感」 について、初の調査を行った。
 上位には、「薬剤師」・「看護師」・「医師」 と医療従事者がいずれも約90%で並び、国民から極めて高い信頼を得ていることが明らかとなった。
 続いて、「病院・診療所」 (83%)、「患者団体」 (68%) が上位に並んだ。

②一方、最下位は 「政党・国会議員」 で国民の84%が 「信頼できない」・「あまり信頼できない」 と答えた。
 厚生労働省も国民の78%が信頼できないと回答した。

③自由記述欄のコメントでも、政府や政治に対する厳しいコメントが多数寄せられた。マスメディアに対しても59%が信頼できないと答えた。

④なお、一般的にこの種の信頼度調査では、組織・団体よりも個人が高い信頼を得る傾向があること、また身近に存在するひとや組織の方がより高い信頼を得る傾向があることから、この結果の解釈には注意が必要であるものの、国民が政府や政治に対して極めて大きな不信感を持っていることが浮き彫りとなった。
 一方で、国民は医療従事者に高い信頼を寄せており、今後の医療改革における医療従事者の役割を考える上で示唆に富む結果となった。

(資料3) 医療関係者・組織に対する国民の信頼感 (2009年1月、有効回答数1,016
    人)
 【特定非営利活動法人・日本医療政策機構 「日本の医療に関する2009年世論調査」】

          信頼できる  まあ信頼できる   あまり信頼できない  信頼できない
①薬剤師       18%    72%      9%      1%
②看護師       15%    74%      9%      1%
③医師        15%    74%      10%      1%
④病院・診療所    8%    75%      15%      1%
⑤患者団体      8%    60%      26%      4%
⑥専門家・有識者   6%    50%      38%      5%
⑦健康保険組合    4%    48%      36%      10%
⑧製薬・医療機器企業 3%    44%      42%      11%
⑨地方自治体     1%    43%      43%      12%
⑩日本医師会     3%    41%      44%      10%
⑪マスメディア    3%    37%      48%      11%
⑫厚生労働省     1%    20%      52%      26%
⑬政党・国会議員   1%    15%      47%      37%

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)日本医療政策機構が行った医療関係者・組織に対する国民の信頼感についての世論調査の結果、資料1-①・②および資料2-①の通り、薬剤師・看護師・医師が、「信頼できる」・「まあ信頼できる」 合わせて、約90%と、国民の信頼感の高さが示されました。

 以前からの 「医療ミス・医療過誤・医療訴訟」 に関するマスメディアの大々的な報道による 「医療不信」・「医師不信」 は、ある程度は沈静化し、逆に、最近のマスメデイアの 「医療崩壊・医療破壊」・「医師 (特に勤務医) の過重負担・疲弊」 報道等にて、医師に対する信頼感は、ある程度回復したのではないかと推察されます。

 しかしながら、「救急患者たらい回し・受け入れ拒否 (実際は、救急患者の情報のたらい回し、救急患者の受け入れ不能・受け入れ困難) に関するマスコミ報道」、「医師と患者との情報の非対称性」、「医師の不充分なインフォームド・コンセント、医師の不充分なコミュニケーション・スキル、不充分な説明責任の履行」、「パターナリズム (父権的権威主義) から脱皮できない医師 (現在は、パートナーシップ・チーム医療が重要)」、「勤務医の立ち去り型サボタージュ (過重負担・疲弊の結果ですが・・・)」 等がマイナス要因に成りうると考えられます。

(2)資料1-③および資料2-①によると、薬剤師・看護師・医師に次ぐのは、「病院・診療所」・「患者団体」・「専門家・有識者」・「健康保険組合」 です。ここまでが、国民の50%以上 (「信頼できる」+「まあ信頼できる」) から信頼を得ています。

 しかしながら、「信頼できる」 は、「病院・診療所」 と 「患者団体」 がともに8%、「専門家・有識者」 は6%、「健康保険組合」 は4%と、薬剤師・看護師・医師の2分の1以下に落ち込んでいます。

 「専門家・有識者」 については、一部の専門家・有識者と称される人が、厚生労働省の 「御用学者」 と見なされ、かつ、これまでのあまり評判の良くない施策の共犯者として、胡散臭さが感じられるからではないかと推察されます。

 一方、「健康保険組合」 は、診療報酬改定時の支払い側委員として、(企業の社会保険料の抑制と組合からの拠出金抑制のため)、厚生労働省と結託して、診療報酬の抑制を図ってきたと思われているからと推察されます。

(3)資料1-④・⑤および資料2-②・③によると、上記(1)・(2)に続くのは、「製薬・医療機器企業」・「地方自治体」・「日本医師会」・「マスメディア」 であり、「日本医師会」 や 「マスメディア」 の低さが注目されます。

 一方、「信頼できない」+「あまり信頼できない」 の割合において、「厚生労働省」 78%、「政党・国会議員」 84%であり、信頼感の乏しさが際立っています。

 「信頼できない」 の評価は、薬剤師・看護師・医師・「病院・診療所」 が1%程度と少なく、それ以下も団体や企業、マスメディアまでは10%程度にとどまっていますが、厚生労働省は26%、「政党・国会議員」 は37%に達しています。

 自由記述欄のコメントでも、政府や政治に対する厳しいコメントが多数寄せられ、また、マスメディアに対しても59%が信頼できないと答えています。

(4)一般国民の視点では、「製薬・医療機器企業」 は、薬価・医療材料費・医療機器代の高額および高い利益 (特に、外国との格差・差益) にて儲かりすぎという烙印が押されていることや薬害問題等が関与していると思われます。

 また、「地方自治体」 は、お役所仕事、公務員の厚遇、自治体病院の閉鎖・民間への譲渡等が影響しているかも知れません。

 「日本医師会」 は、開業医主体の団体と見なされており、開業医は金持ちというレッテル、過重負担・疲弊している勤務医との対比、これまでの診療報酬体系に対する影響 (診療所厚遇・病院冷遇)、 日本医師連盟と自民党との癒着 (次期総選挙は内部分裂気味ですが・・・) 等が影響していると考えられます。

 「マスメディア」 は、公正中立の立場を謳いながら、国民から見ても、偏向報道 (時の政府・政権与党、マスメディアの許認可権を握っている中央官庁・官僚、大手・大口の広告主からの影響) が否めないことが大きく影響していると考えられます。
 特に、最近の民主党小沢代表バッシングおよび自民党政治家の疑惑報道の少なさを見ると、只でさえ、一般国民の多くが疑っている今回の事件の 「検察の国策捜査」 疑惑が、益々深まりそうです・・・。

(5)国民の 「厚生労働省」 に対する信頼感の低さは、次のようなことが関与していると思われます。

 (a) 官僚特有の無謬性、匿名性、無責任体制、情報の非開示・隠蔽・操作・改変

 (b) 年金問題、後期高齢者医療制度問題、雇用問題、障害者自立支援法問題、生
  活保護問題、社会保障というセーフティネットの機能不全・破壊

 (c) 介護保険制度 (特に、給付費の抑制、要介護認定制度の問題、老老介護・自
  殺・殺人・孤独死)

 (d) 医療費抑制 (財務省も共犯)・医師不足による (1) 医療崩壊・医療破壊、(2) 医
  療難民 (特に、脳卒中、認知症)・救急難民・妊産婦難民・リハビリ難民・介
  護難民・障害者難民、(3) 患者および国民の自己負担問題 (窓口負担・保険料
  負担・消費税増税:国庫負担下げるために・・・)

 (e) 薬害問題 (肝炎、HIV、イレッサ、スモン、サリドマイド、MMR、ヤコ
  ブ病、等)

 (f) 天下り・渡り、天下り用の特殊法人・公益法人への補助金等、汚職事件

(6)国民の信頼感最下位の 「政党・国会議員」 は、次の要因が考えられます。

 (a) 政治とカネの問題・政治不信、汚職事件・疑獄事件 (贈収賄、違法献金)

 (b) 特殊なねじれ国会 (参議院で野党が過半数だが、衆議院で与党が3分の2以
  上を占めており、参議院で否決されても、衆議院で再議決が可能) 下での、
  スピード感のない国民不在の国会運営

 (c) 官僚も含めて税金の無駄使いの放置→国会議員の定数削減・歳費削減

 (d) 政府・政権与党の後手後手の対応。

 (e) 「早期解散・総選挙にて国民の民意を問え」 と言う大多数の国民の怒り・苛
  立ち・憤り

 (f) 「国民の民意を得た強力な内閣で、多くの懸案を速やかに解決してほしい」
  という国民の願望

 (g) 「国民が選んだ政治家が、国民が選ぶことが出来ない官僚・公務員を、うま
  くコントロールして、より良い政治・行政を遂行してほしい」 という国民の
  願望

(7)資料1-⑥および資料2-④の通り、信頼度調査では一般的に、組織・団体よりも個人が高い信頼を得る傾向があり、また、身近に存在するひとや組織の方がより高い信頼を得る傾向があるとし、この結果の解釈には注意が必要としています。

 しかしながら、国民が政府や政治に対して大きな不信感を抱いている一方で、医療従事者に対しては高い信頼を寄せていることから、今後の医療改革の中での医療従事者の役割を考える上では示唆に富む結果になったとしています。

(8)以上、日本医療政策機構が行った 「医療関係者・組織に対する国民の信頼感についての世論調査」 について論じました。

 上記(1)~(6)で述べた各医療関係者・組織における問題点を、各人が是正し、「国民の安心・安全・納得・満足」 のために、与えられた役割を全うすることが、国民の信頼感を得る近道と思われます。

 また、医療崩壊・医療破壊からの医療再建・医療再生には、国会議員と厚生労働省のパワーが大変重要であり、上記結果の汚名返上・名誉挽回のためにも、ご尽力頂きたいと思います。




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「医療保険は医師が裁量、介護保険は看護師が主体」 厚労省老健局長

 Japan Medicine (2009/1/5) に、厚生労働省の宮島俊彦老健局長に対する取材記事が掲載されています。その中で、医療保険と介護保険における医師と看護師との役割分担等に関する記事は次の通りです。

 「本来、医療保険は医師が裁量し、介護保険は看護師が主体となり療養を支えるべきだ。医師数も限られている中でどこかで切らなければならない」 と述べ、保険制度によって、医師と看護師などの配置を見直すべきとの見方を示した。

 宮島局長は、厚生労働省総括審議官時代に、「集約化と連携で地域医療を立て直す」 (日経メディカル 2007/4) ということを強調し、当時の医療政策 (特に、地域の急性期医療政策) のキーパーソンの一人でした。
 今回の宮島局長の発言は、厚生労働省の 「医療介護政策のこれからの方向性」 を示唆しており、今後、同氏および厚生労働省の言動を益々注視する必要があると思われました。
 また、厚生労働省は、米国のスキルドナーシングホームを想定しているのかもしれません。しかしながら巷間伝えるところによれば、同システムが必ずしも円滑に機能しているわけではないと思われますが・・・。
 医療亡国論および小泉竹中政治による 「医療費抑制、医師不足 (特に勤務医不足)、医師 (特に勤務医) の過重労働と疲弊および立ち去り型サボタージュ (→残された医師の過重労働と疲弊が増悪→悪循環と無限地獄)、医療崩壊 (特に病院崩壊) および医療破壊、医療難民 (特に脳卒中、認知症)、救急難民、妊産婦難民、リハビリ難民、介護難民、等々」 の真冬の時代から、ようやく暖かい春の日差しが些少ながらも差し込んできたと思われる今、私達国民の安全安心を守るという崇高な使命と理念および高邁な精神を持つ (?) 厚生労働省官僚の高邁かつ秀逸な医療介護福祉政策を渇望しています。(まさか、未だ 「国益や国民益よりも、省益や自益を優先」 と思っている官僚様はいないと信じているのですが・・・)。




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