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  2. 裁量権の委譲

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PA (非医師高度臨床師) ・NP (ナース・プラクティショナー)

(1)近年、①医師不足 (特に勤務医不足)、②地域や診療科間の医療の偏在 (特に救急・産科・小児科・麻酔科・外科医療)、および③急性期病院を中心とした働き盛りの勤務医の 「過重負担・疲弊、医療訴訟に対する不安、コンビニ受診問題、モンスター・ペイシェント問題」 等による 「立ち去り型サボタージュ」、等による医療崩壊・病院崩壊・勤務医崩壊が大問題となっています。

 その解決策の一つとして、以前の当ブログ記事 [『医療職種の役割分担 「検討の場、設置を」 (医道審議会)』] で述べた通り、医療職種の役割分担、医師・看護師・コメディカル等のスキルミクスが注目されています。

(2)医師から看護師・コメディカル等への 「エンパワーメント」 (裁量権の委譲、権限と責任の委譲) については、未だ賛成・反対、推進派・慎重派の意見が錯綜しています。

(3)医療職種の役割分担に関して、厚生労働省は、2007年12月28日医政局長通知 「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」 を発布し、「医師が、自らの専門性を必要とする業務に専念し、効率的な運営ができるよう、各医療機関の実情、責任の所在を明確化した上で、医療関係職、事務職員等の間で役割分担を進める」 というエンパワーメントが些少ながらも行われました。

(4)一方、以前の当ブログ記事 (① 「医行為のコメディカルへの権限委譲」 厚労省見解) および Japan Medicine の2つの記事、② 「医療戦略セミナー:8割が看護師の業務拡大に賛成 日本版PA、NP導入の活動が活発化 (2009/3/18)」・③ 「日本外科学会学術集会 外科医の労働環境改善策を論議 PA・NPは 『必要』 で意見集約 (2009/4/6)」 において述べられているように、医療系の日本版のPA (Physician Assistant:非医師高度臨床師) ・高度実践看護師 (NP:ナース・プラクティショナー) や、事務系の医療クラーク等の必要性が喚起されています。

(5)NP (ナース・プラクティショナー) とは、「医療従事者の一つで、大学院において専門的な教育を受け、比較的安定した状態にある患者を主たる対象として、自律的に問診や検査の依頼、処方等を行うことが認められた看護師」 のことで、アメリカ、カナダ、イギリス、韓国で認められています。
 
 また、米国では、NPと同様の Non-Physician Clinician として診療行為を行うPA (医師助手・非医師高度臨床師) も多く活躍しています。2年前後の修士号を取得後、国家試験を受けます。NPとは異なり医師会によってその教育が形作られましたが、現在では、PAとNPの役割や待遇は多くの地域で似てきています。

 NP・PAの詳細は、「チーム医療維新-日本のNP、PA制度を考える-」 ホームページをご参照下さい。

(6)上記(4)の①・③の記事によると、日本版のPA・NPおよびスキルミクス・エンパワーメントに対する厚生労働省の見解は次の通りです。

 厚生労働省医政局医事課医師臨床研修推進室の田原克志室長は、PA・NPを育てる上での裁量権の問題等について質問されて、「現在抱えている問題を提起していきながら、その中で解決策を見つけていきたいと考えている」 との基本的考え方を示した上で、「裁量権については、医療界全体が一つにまとまり、国民の理解を得て進めるとなれば、厚労省も後押しができる」 とし、医療界のコンセンサスと国民の合意形成が必要だとの認識を示しました。

 また、医政局看護課の野村陽子課長は、「約130万人すべての看護職員が裁量権の拡大などに入っていけるのかという問題もある。どのような体制で進めていけるかは検討が必要だ」 と述べています。

(7)以上、日本版のPA (非医師高度臨床師) ・NP (ナース・プラクティショナー) について論じました。

 矢崎義雄氏 (国立病院機構・理事長) は、 「スキルミクスは、医師の裁量権の委譲ということが前提にあって、その上で多職種が専門性を発揮しながら協働して、ベストの選択を行い、効率的に医療を進めていこうというもの。これこそが本来あるべきチーム医療の姿である」 と定義しており、その趣旨に則り、我が国でも、適切なスキルミクスが円滑に導入されることが望まれます。

 その際、スキルミクスは、近年の医療崩壊・病院崩壊・勤務医崩壊の解決のための単なる一手段ではなく、看護師・コメディカル等の有効活用およびモチベーションアップ・スキルアップ・キャリアアップを推進するための重要なファクターと考えるべきです。

 また、看護師以外のコメディカルにも、日本版のPA・NPに準じた資格の確立が必要と思われます。

 そして、上述のようなシステム構築により、「医療の質の向上」・「医療安全管理体制の確立」・「患者さんのQOLの向上」 が望まれます。




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医療職種の役割分担 「検討の場、設置を」 (医道審議会)

 Japan Medicine (2009/3/23) に、医療職種の役割分担に関する記事が掲載されていますので紹介します。

●医療職種の役割分担 「検討の場、設置を」 医道審8年ぶり開催

 厚生労働省は3月18日、医道審議会を開いた。医道審を開くのは2001年の初会合以来2回目で、昨年から薬剤師分科会が加わり8分科会となった。会長には金澤一郎・日本学術会議会長を選出した。
 同日は、医師と看護職員の役割分担について構成員から意見が集中した。

 相川直樹・慶応大医学部教授は、「将来的には診断・治療行為について、医師が行う行為とそのほかの職種が行うべき行為を柔軟に考えていくべきではないか」 と指摘。
 米国でのナース・プラクティショナー (NP) 制度を紹介し、「医師が忙しいからではなく、各職種で能力のある人が仕事をしていくということだ」 と話した。

 小川秀興・学校法人順天堂理事長も、「少ない数の医師に莫大な業務がのしかかっている。そのうちのいくつかは看護師が担うといった多彩な議論がなされるべきだ」 と主張した。

 金澤会長は、「この問題はきちんと議論したほうがいい」 と話し、医師と他職種の役割分担や看護師の裁量権拡大について検討の場を設置すべきとした。

 一方、井部俊子・聖路加看護大学長は、「看護師の裁量権拡大への抵抗は大きい。聖路加看護大も (NP養成を) 始めようとしているが、保健師助産師看護師法改正の道のりは険しい」 と述べた上で、「裁量権の拡大も必要だが、それによって看護師不足が生じてはならない」 と慎重な姿勢を見せた。

 久常節子・日本看護協会長は 「看護職は介護職との役割分担も課題。他の職種も含め、全体としてどう役割分担を図るか検討する場は必要だろう」 と話した。

 医政局看護課の野村陽子課長は、「約130万人すべての看護職員が裁量権の拡大などに入っていけるのかという問題もある。どのような体制で進めていけるかは検討が必要だ」 と話した。

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)近年の医師不足 (特に勤務医不足)、地域や診療科間の医療の偏在 (特に救急・産科・小児科医療)、および急性期病院を中心とした働き盛りの勤務医の 「過重負担・疲弊、医療訴訟に対する不安、コンビニ受診問題、モンスター・ペイシェント問題」 等による 「立ち去り型サボタージュ」 等による医療崩壊・病院崩壊に対する一つの解決策として、医療職種の役割分担、医師・看護師・コメディカル等のスキルミクスが注目されています。

(2)医師から看護師・コメディカル等への 「エンパワーメント」 (裁量権の委譲、権限と責任の委譲) については、上記の通り、未だ賛成・反対、推進派・慎重派の意見が錯綜しています。

(3)医療職種の役割分担に関して、厚生労働省は、2007年12月28日医政局長通知 「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」 を発布し、「医師が、自らの専門性を必要とする業務に専念し、効率的な運営ができるよう、各医療機関の実情、責任の所在を明確化した上で、医療関係職、事務職員等の間で役割分担を進める」 というエンパワーメントが些少ながらも行われました。

(4)以前の当ブログ記事 (「医行為のコメディカルへの権限委譲」 厚労省見解) において述べたように、大分県立看護科学大学大学院修士課程で養成している高度実践看護師 (NP:ナース・プラクティショナー) が一定範囲の医行為が行える構造改革特区の申請 (2008/11) に対して、厚生労働省は承認を与えていません。

(5)上記の医道審議会における金澤会長の発言 「医師と他職種の役割分担や看護師の裁量権拡大について検討の場を設置すべき」 は、注目すべき発言であり、近年の医療崩壊・病院崩壊・勤務医崩壊の解決のためのみならず、看護師・コメディカル等の有効活用およびモチベーションアップ・スキルアップ・キャリアアップを推進することによる 「医療の質の向上」・「医療安全管理体制の確立」・「患者さんのQOLの向上」 等のためにも、適切な検討の場で充分議論を尽くして頂きたいと思います。

(6)以上、医療職種の役割分担およびスキルミクスについて論じました。

 矢崎義雄氏 (国立病院機構・理事長) のスキルミクスの定義 「スキルミクスは、医師の裁量権の委譲ということが前提にあって、その上で多職種が専門性を発揮しながら協働して、ベストの選択を行い、効率的に医療を進めていこうというもの。これこそが本来あるべきチーム医療の姿である」 という趣旨のもと、我が国でも、適切なスキルミクスが円滑に導入されることが望まれます。




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