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2009年度介護報酬改定パブコメに対する厚労省の回答 (リハビリ関連)

 平成21年3月31日付けで、「平成21年度介護報酬改定に伴う関係省令の一部改正等に関する意見募集結果について」 のパブリックコメントに対する厚生労働省老健局老人保健課の回答が公示されていますので、リハビリテーション関連事項について、下記に示します。

【リハビリテーション全般】

<パブリックコメント>
 リハビリテーションについては、介護制度においても今後充実していくべきではないか。


<回答>
 リハビリテーションについては、医療保険と介護保険の機能分担の観点から、見直しを行ってきたところです。
 介護保険においては、維持期のリハビリテーションを効果的に提供できるよう、今後も適切に対応してまいります。

<パブリックコメント>
 言語聴覚療法はなぜ理学療法等と比較して高い評価となったのか。


<回答>
 人員配置基準上、介護療養病床には、言語聴覚士の配置は求めていないことから、理学療法・作業療法については、医療保険と整合性を図ったものです。


【介護報酬改定全般】

<パブリックコメント>
 今回のプラス改定の増額分の原資については、保険料に求めないこととすること。
 今回の改定を大きく特徴付けた一つが、医療系サービス団体がアップした介護報酬3%のうちのかなりの部分をまず、もって行ってしまったこと。医療機器をつけながらも在宅に戻される人も増えている現在、またさらに増えると予測されているときだけに、在宅サービスの充実が望まれる。


<回答>
 今後とも、介護報酬については、国民が負担する介護保険料等の水準にも留意しつつ、社会保障審議会介護給付費分科会において十分な御議論をいただき、適切な報酬の設定に努めてまいります。
 なお、保険料負担については、介護報酬改定による保険料の急激な上昇を抑制するため、
  ①改定による平成21年度の上昇分の全額と
  ②改定による平成22年度の上昇分の半額
に相当する額について国費により措置し、被保険者の負担を軽減することとしています。

<パブリックコメント>
 区分支給限度額いっぱいまでサービスを受けている人にとっては、報酬引き上げがサービスの量の引き下げになってしまうことから、報酬引き上げ分の区分支給限度額の引き上げを行うこと。
 利用率は60%というデータが出されていたが、平均値を元にするのはデータ分析する上で実状を反映しないと思う。


<回答>
 区分支給限度額の具体的水準は、要支援者等の平均的な生活実態を踏まえ作成された標準的なサービスの組み合わせに基づき、それに要する平均的な費用額を基準として算定されているところです。


【訪問看護】

<パブリックコメント>
 訪問看護ステーションからの理学療法士の訪問回数の制限をなくすべき。


<回答>
 21年度介護報酬改定において訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問に係る運用について見直しており、訪問回数の制限はなくしています。


【訪問リハビリテーション】

<パブリックコメント>
 短期入所サービスや施設サービス、グループホーム、病院・診療所、通所リハのサービスを受けている期間中の算定制限を撤廃し、必要に応じて訪問リハを行えるようにすべき。


<回答>
 一定程度リハビリテーションのサービスが包括されているサービスについては、これらのサービスと訪問リハビリテーションサービスの併算定を認めていないものです。
 また、施設入所者に対しては、居宅サービスの提供はできないこととしている。
 なお、訪問リハビリテーションは、原則として、通院・通所が困難な利用者による利用に限っているところです。

<パブリックコメント>
 訪問リハの指示書は通所リハ実施事業所の医師が処方することとすべき。

<回答>
 訪問リハビリテーション事業所は医療機関であり、事業所に配置された医師が指示を出すことが適切です。
 なお、訪問リハビリテーションは、原則として、通院・通所が困難な利用者による利用に限っているところです。


【通所リハビリテーション】

<パブリックコメント>
 鍼灸師を通所リハビリテーションを提供する者として位置付けるべきではないか。


<回答>
 鍼灸師については、治療を目的とするサービスを提供するため、介護サービスにおける機能訓練員として位置付けることは困難であると考えています。

<パブリックコメント>
 リハビリテーションマネジメント加算の月8回という要件は厳しすぎるのではないか。


<回答>
 リハビリテーションマネジメント加算について、御指摘の場合については、やむを得ない理由による場合は算定可能とすることとしています。

<パブリックコメント>
 利用者数の多寡により、異なる介護報酬を設定しているのはなぜか。
 事業所規模別の報酬区分については、適切に設定すべきではないか。

<回答>
 一定規模以上の事業所に対する評価のあり方については、事業規模別の収支差率の状況等を踏まえ、スケールメリットを考慮しつつ、全体として事業所の規模の拡大による経営の効率化に向けた努力を損なうことがないようにするとの観点から、規模の設定及び評価を見直したものです。

<パブリックコメント>
 通所リハビリテーションの送迎加算及び食事提供加算を再び設けるべき。

<回答>
 送迎費用等については、前回の介護報酬改定 (H18) において、それまでの加算を基本単価に包括化しております。

<パブリックコメント>
 理学療法士等体制加算は短時間 (1~2時間) に限られ、他の時間への加算がないことからも 「理学療法士等手厚く配置している事業所の評価」 に至らない。
 理学療法士等の人員基準で病院と診療所で差があるのはなぜか。


<回答>
 短時間リハは、短時間・個別の密度の高いリハを評価する目的から創設したものです。
 従って、短時間リハを提供する事業所において、理学療法士等を手厚く配置している場合を評価したものであり、短時間リハを提供する時間以外の人員配置状況を評価するものではありません。

<パブリックコメント>
 理学療法・作業療法の介護報酬を引き下げ、マネジメント評価を包括化するのではなく、現行通りの評価とし、ADL加算や常勤専従の理学療法士等を2名以上配置した場合の加算も存続させ、短期集中リハビリテーションと理学療法士等の同時算定も認めるべきである。


<回答>
 リハビリテーションマネージメント加算は、リハビリテーションのPDCAサイクルを評価したものであることや、これまでの算定状況等を踏まえて包括化したものです。
 また、医療保険で提供されているリハビリテーションの施設基準・人員配置基準等と整合性を図る観点から、ADL加算について見直しを行ったものです。(理学療法士等の加配に対する加算は従来通り算定可能)。

<パブリックコメント>
 短期集中リハ加算で退院・退所後の報酬が上がっているのはいいが、退院3ヶ月後の利用者についても配慮するべき。
 退院直後の利用者は体力が減退しており、1日40分以上のリハは拒否される可能性がある事業者側とすれば、このままでは利用をお断りするほかなく、せっかくの短期集中リハも宝の持ち腐れとなってしまうのではないか。

<回答>
 退院 (所) 後3ヶ月以降の入所者に対しては、個別リハ加算を算定することが可能です。
 短期集中リハビリテーション加算は、早期のリハが身体機能の維持・回復に有効であることから加算として評価しているものです。
 また、短期集中リハビリテーション加算については、医療保険のリハビリテーションからのスムーズな移行を促す観点から、医療保険で提供されているリハビリテーションの提供量等を勘案の上創設したものであり、ケアプラン作成時に、利用者に短期集中リハの実施について説明を行い、利用者本人の体調や意欲等を考慮の上、算定の可否を検討いただきたいと考えています。


【福祉用具貸与及び特定福祉用具販売】

<パブリックコメント>
 福祉用具については、製品ごとの貸与価格の分布状況を把握・分析・公表して、競争を通じた価格の適正化が推進されるべきではないか。


<回答>
 福祉用具貸与については、競争を通じた価格の適正化を推進するため、製品毎の貸与価格の分布状況等の把握・分析・公表や、介護給付費通知における同一製品の貸与価格幅の通知を可能とするなど、都道府県、市町村の取組を支援してまいります。

<パブリックコメント>
 福祉用具の活用方法についての研修等の充実を期待する。
 福祉用具が保険給付の適用となるか否かは自治体だと思うが、給付を減らしたいならば訪問して状況を見るべき。
 福祉用具の貸与の適正化については、様々な要素を勘案しながら取り組んでいくべき。
 1割相当額のレンタルは排除すべき。
 福祉用具における保険給付の在り方に関する検討会で、福祉用具のメンテナンス等により保たれている安全性が低下しないよう、注意して議論検討してほしい。
 自動排泄処理装置が追加されたが、購入枠を大きく上回ることから、購入枠とは別枠で検討すべき。
 特殊尿器について 「尿又は便が自動的に吸引されるもの」 とあるが、自動採尿器と 「尿又は便が自動的に吸引されるもの」 とは金額にはかなり設定差が有り、介護保険の購入対象として考えた場合、あまりに自己負担率が大きくなり、自立支援に繋がるものと考えづらい。移動用リフトのリフト本体が貸与の対象であるように本体部分のみ貸与品目としてはどうか。
 ポータブルトイレを福祉用具レンタルに追加できないか。

<回答>
 福祉用具サービスの向上、貸与種目と販売種目の整理等保険給付の在り方については、状態像に応じたサービス提供の状況、メンテナンスに係る実態把握、有効性等について早急に調査研究を行い、「福祉用具における保険給付の在り方に関する検討会」 において、引き続き議論・検討を行い、早急に必要な対応を行ってまいります。

<パブリックコメント>
 起き上がり補助装置の導入について、導入の制限 (条件) があれば参考事例として通知してほしい。


<回答>
 平成21年度介護報酬改定と併せて新たに給付対象の範囲に含めるられる 「起きあがり補助装置」、「離床センサー」、「階段移動用リフト」、「自動排泄処理装置」、「入浴用介助ベルト」、「引き戸等の新設」 の具体的取扱等については、通知において、お示しする予定です。

<パブリックコメント>
 「入浴用介助ベルト」・「特殊尿器」 は対象種目にすべき。

<回答>
 お尋ねの 「入浴用介助ベルト」 は、「厚生労働大臣が定める特定福祉用具販売に係る特定福祉用具の種目及び厚生労働大臣が定める特定介護予防福祉用具販売に係る特定介護予防福祉用具の種目」 (平成11年3月31日厚生省告示第94号。以下 「販売告示」 という) 及び 「介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについて」 (平成12年1月31日老企第34号。以下 「解釈通知」 という) において、平成21年4月1日より給付対象とされます。
 また、「特殊尿器」 は、販売告示及び解釈通知において、既に給付対象とされております。

<パブリックコメント>
 「入浴介助用ベルト」 については、入浴用と限定するのではなく、浴室以外での利用まで幅広く認めると、介護者の負担軽減と腰痛防止に繋がるのではないか。


<回答>
 お尋ねの 「入浴用以外の介助ベルト」 については、「介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについて」 (平成12年1月31日老企第34号) に基づき、利用効果の増進に資するものに限り、特殊寝台付属品等として、給付対象とされていると認識しております。

<パブリックコメント>
 軽度者の例外給付が必要性があるにも関わらず却下されている事例が少なくない。主治医の意見聴取も難しいので、主治医が利用者の状況を把握していない場合はセラピストや看護師等での意見を基にすることの方がよいのではないか。


<回答>
 医師の医学的所見については、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 (訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分) 及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の判定に伴う実施上の留意事項について」 (平成12年3月1日老企第36号) 等において、主治医意見書によるもののほか、医師の診断書又は担当の介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見でも差し支えないこととしております。

<パブリックコメント>
 前回の改定で福祉用具の使用状況の確認を6ヶ月毎から適時に緩和されたが、それでいいのか検証するべき (福祉用具だけでも6ヶ月毎の強制でよい)。

<回答>
 「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」 (平成11年3月31日厚生省令第37号) 第199条等において、福祉用具専門相談員は、利用者等からの要請等に応じて、貸与した福祉用具の使用状況を確認し、必要な場合は、使用方法の指導、修理等を行うこととされている。
 また、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第13条等において、介護支援専門員等は、居宅サービス計画等の実施状況の把握を行い、実施状況の把握に当たっては、少なくとも1月に1回等利用者宅を訪問することや、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととしている。
 これらのことから、福祉用具専門相談員をはじめ、利用者に係る関係者が当該利用者に対する (介護予防) 福祉用具貸与の必要性について疑義が生ずるような場合には、介護支援専門員等と連携を図ることにより、サービス担当者会議を開催して、当該利用者が (介護予防) 福祉用具貸与を受ける必要性について検証することが可能である。
 また、サービス担当者会議については、要介護認定の変更・更新時に開催されるものであり、これらの機会に (介護予防) 福祉用具貸与の必要性を検討することも可能であることから、長期間にわたって (介護予防) 福祉用具貸与の必要性が検証されないということは想定し難く、サービスの質の低下にはつながりにくいものと考えております。


【住宅改修】

<パブリックコメント>
 住宅改修引戸の新設について、今回の拡充は非常にありがたいが、現状家屋の改修工事だけでは救えない事例も地方には多いので、トイレ浴室の新設工事の追加も検討してほしい。
 住宅改修での施工と利用者での希望を考えた時に、手すり、段差解消が中心となっており、改正後での引き戸等の新設をどうしてもしなくてはならない場合に、建築コストを考えると住宅改修費の支給限度基準額では予算内での工事が行えない様に思う。在宅介護を考える時、また自宅での独居生活を行う事を思えば建築が関わる部分は別の予算を頂いて出来るような形を採ってほしい。


<回答>
 住宅改修費の支給対象となる住宅改修は、被保険者の資産形成につながらないよう、また住宅改修について制約を受ける賃貸住宅等に居住する高齢者との均衡等も考慮して、手すりの取付け、床段差の解消等比較的小規模なものとしたところであり、これらに通常要する費用を勘案して、「居宅介護住宅改修費支給限度基準額及び介護予防住宅改修費支給限度基準額」 (平成12年2月10日厚生省告示第35号) において、居宅介護住宅改修費支給限度基準額及び介護予防住宅改修費支給限度基準額を20万円としております。


【短期入所】

<パブリックコメント>
 短期入所でも、短期集中リハ加算が算定できるように改正されたが、1日1単位20分では内容にそぐわない。1日3時間 (1単位20分・1日9単位まで) のリハが実施できるような制度が必要。


<回答>
 短期入所中の集中的なリハビリテーションは、その効果が高いことを踏まえ、介護老人保健施設における短期入所療養介護について個別のリハビリテーションの提供を評価したところです。
 今後とも、事業所の経営や従業者の実態等を把握しながら、適切な報酬の設定に努めてまいります。


【介護老人保健施設】

<パブリックコメント>
 施設利用中での医療保険の適用ができるようにするべきではないか。
 リハビリテーションマネジメント加算や管理栄養士配置加算の本体報酬包括化は、サービスを行っていない施設が得をする改定となっているのではないか。
 入所3ヶ月を超える方に対するリハビリテーションについて、評価がなされないのはおかしいのではないか。施設の実情に合わせた報酬設定とすべきではないか。
 介護報酬を十分に活用するという観点から介護療養型医療施設の廃止は撤回すること。
 療養病床の転換が円滑に進むような対応をすべきではないか。

<回答>
 介護老人保健施設の介護報酬は、事業所の経営の実態を踏まえた上で、これら薬剤料等も含めた事業所の介護サービスに要する平均的な費用の額を勘案して設定しており、老人保健施設で使用される薬剤料等は介護報酬で包括的に評価しているところです。
 今後とも、事業所の経営や従業者の実態等を把握しながら、適切な報酬の設定に努めてまいります。

<パブリックコメント>
 リハビリテーションマネジメント加算は、老健全体でそれを実施している施設の割合から包括する際に25単位から20単位へ減らしたそうだが、一緒くたに減らすのはナンセンス。今後リハマネジメント実施が義務となった場合、同じ業務をしても5単位分の減額になる。

<回答>
 介護老人保健施設でのリハビリテーションマネージメントの実態を踏まえ、単位数を見直しの上、包括化したものです。

<パブリックコメント>
 試行的退所サービス費について、退所時指導加算の一部としてではなく、現行通りの評価とすること。


<回答>
 これまでの算定実績を踏まえ、退所時指導加算の一部 (退所が見込まれる入所者を試行的に退所させる場合) として算定することとしたものです。


【介護療養型医療施設】

<パブリックコメント>
 介護療養型医療施設サービス費は12単位の引き上げであるが、加算・特定診療費の廃止や引き下げで改定前より受け取る報酬が引き下げとなる場合が多い。介護療養型医療施設サービスに要する費用が十分確保できるよう、特定診療費においての廃止、要件変更や引き下げを行わないこと。


<回答>
 介護療養型医療施設におけるリハビリテーションについては、医療保険との役割分担の明確化や整合性を図る観点から、理学療法 (Ⅰ) 及び作業療法について、医療保険における脳血管疾患リハビリテーション料 (Ⅲ) 等と人員配置基準が同様であることを踏まえ、評価を見直した次第です。
 施設の経営や従業者の実態等を把握しながら、適切な報酬の設定に努めてまいります。


【認知症ケア】

<パブリックコメント>
 認知症ケアについては、その効果や係る費用等について、もっと適切に評価し、充実させていくべきではないか。


<回答>
 認知症ケアについては、今後とも、社会保障審議会介護給付費分科会において十分な御議論をいただきながら、適切な報酬の設定に努めてまいります。


【介護保険制度全般】

<パブリックコメント>
 居宅介護支援事業や介護予防事業は、本来の目的から逸脱しているので、介護保険の財源から外し、税金で事業を行うこと。

<回答>
 介護保険法上、居宅介護支援事業については、指定居宅サービス等の適切な利用等をすることができるよう計画を作成し、その計画に基づく指定居宅サービス等の提供が確保されるよう便宜の提供を行うこととして、また、介護予防事業については、介護保要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のため必要な事業として、各々介護保険制度内に位置付けられているものであり、介護保険の財源により事業を行うことは適切であると考えています。


【その他】

<パブリックコメント>
 サービス担当者会議への出席について評価を行うべき。

<回答>
 事業所の経営や従業者の実態等を把握しながら、適切な報酬の設定に努めてまいります。

<パブリックコメント>
 機能訓練指導員の有資格者の要件に、「健康運動指導士」・「健康運動実践指導者」 を追加すべきではないか。
 機能訓練指導員の資格要件を拡大することにより、事業者側にとってより柔軟が対応が可能となり、また、真の機能訓練ができる機能訓練指導員が通所介護事業・介護予防通所介護事業で活躍できる事となり、介護予防の促進が図れる。


<回答>
 機能訓練指導員については、「日常生活を営むのに必要な機能を改善し、又はその減退を防止するための訓練を行う能力を有すると認められる者」 (基準省令第2条第7項) でなければならないものとされています。
 この要件を満たす者として、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の6職種の資格を有する者に限定されているところですので、ご理解くださるようお願いします。




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言語聴覚療法における医療保険と介護保険の給付調整

 PT-OTネットの診療報酬掲示板で提起された疑義 「医療保険のSTと介護保険の通所リハの併用は可能か」については、ネット管理人の友氏のご尽力により、関東信越厚生局医東京事務所から 「算定は可能」という回答が得られ決着がつきました。(但し、厚生労働省は、正式な通知等は発布しないとのことです)。

 この問題は、千葉県言語聴覚士会ニュースNo.24 (2007/9/30) に掲載された疑義解釈 「医療保険のSTと介護保険の通所リハを併用する場合は算定が可能」が発端でした。(厚生労働省→日本言語聴覚士協会→千葉県言語聴覚士会への通達だったそうです)。
 その後、同掲示版上に、下記のような情報 (平成20年8月7日付、某県から厚生労働省保険局医療課への疑義照会) が投稿されました。

●言語聴覚療法における医療保険と介護保険の調整について
 (出典:平成20年度第1回集団指導資料、某県厚生部長寿政策局介護保険室)
問.医療保険において言語聴覚療法を実施している疾患が、失語症などの疾患別リハビリテーション料の算定日数上限の除外対象疾患であり、当該算定日数上限を超えて疾患別リハビリテーションを行っている場合には、同一の疾患であっても、言語聴覚療法を医療保険の脳血管疾患等リハビリテーションで、その他のリハビリは介護保険の通所リハビリテーションとして同時に実施することは認められるか。
答.認められる。言語聴覚療法は介護保険ではあまり提供されていないことから、医療の言語聴覚療法と介護の通所リハビリテーションとの併用は可能としてよい。疑義解釈資料 (その7) の問25を介護保険のリハビリテーションに置き換えて準用されたい。

 ちなみに、新潟県のホームページ上に、上記と同様の疑義解釈が掲載されていました (下記参照)。

●介護保険のリハビリテーションに関するQ&A (介護保険と医療保険の給付調整)
 (出典:H20/3/13 通所リハビリテーション集団指導資料、新潟県)
Q3.利用者が介護保険のリハビリテーションに移行したものの、事業所に言語聴覚士がおらず、言語聴覚療法が実施できない場合は、医療保険の言語聴覚療法を併用できるか。
A3.作業療法及び理学療法と併せて言語聴覚療法が必要な疾患に係るリハビリテーションが必要な患者が、介護保険のリハビリテーションに移行したものの、作業療法及び理学療法を実施している介護保険事業所に言語聴覚士がおらず、言語聴覚療法が実施できない場合は、保険医療機関 (医療保険) の言語聴覚療法を併用して差し支えなく、この場合、医療保険の言語聴覚療法の算定も可能です。
 ただし、この場合、当該患者に係るリハビリテーション実施計画は、介護保険事業所と他の医療機関においてリハビリテーションの進捗状況等を確認しながら作成する必要があります。
 なお、この取扱いは言語聴覚療法に限られるものであり、同一の疾患等について、作業療法と理学療法を介護保険事業所と他の医療機関で実施することはできないので、ご注意ください。
※.医療保険のリハビリテーションにおいて他の保険医療機関で言語聴覚療法を実施する場合と同様の考え方ですので、「疑義解釈資料の送付について (その7)」 (平成19年4月20日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡)の問25を参照してください。

●参考 [疑義解釈資料の送付について (その7) ]
問25.失語症などの言語聴覚療法が必要な疾患を含む疾患に係る脳血管疾患等リハビリテーションが必要な患者について、作業療法及び理学療法を実施している保険医療機関に言語聴覚士がおらず、言語聴覚療法が実施できない場合には、他の保険医療機関で言語聴覚療法を実施しても良いか。
答.同一の疾患等に係る疾患別リハビリテーション又は疾患別リハビリテーション医学管理については、一つの保険医療機関が責任をもって実施するべきである。ただし、言語聴覚療法を実施できる保険医療機関が少ないこともあり、当分の間、他の保険医療機関において、言語聴覚療法を実施し、言語聴覚療法に係る疾患別リハビリテーション料又は疾患別リハビリテーション医学管理料を算定しても差し支えない。
 また、当該患者に係るリハビリテーション実施計画については、両保険医療機関においてリハビリテーションの進捗状況等を確認しながら作成すること。
 なおこの取扱いは言語聴覚療法に限られるものであり同一の疾患等について作業療法と理学療法を別の保険医療機関において実施することはできないので留意すること。


 上述のような介護保険と医療保険の給付調整における混乱は、リハビリテーションの分野のみならず、他の分野でも認められます。医療保険と介護保険との間の方向性の差異や利害相反 (医療費 vs 介護保険料) および厚生労働省の縦割り主義 (保険局 vs 老健局) が一因と考えられます。
 今後は、医療介護の現場が混乱しないためにも、疑義に対する迅速な通知や事務連絡の発布、整合性の高い医療介護政策の制度設計 [縦割り主義でなく横の連携重視、机上の理論 (特に全国一律の発想) よりも現場重視の個別的かつ各地域事情に即したアプローチ]、さらに「リハビリの理念に合わない疾患別リハビリ料、リハビリ算定日数制限、回復期リハビリ病棟に対する成果主義 (特に、プロセスでなくアウトカムを指標とした点が問題)」 の再考等 が望まれます。




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