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「DPC新機能評価係数」 と中小病院・ケアミックス病院

 ロハス・メディカル (2009/7/7) の記事 [「診療ガイドライン」 めぐり議論沸騰-DPC評価分科会 (7月6日)] によると、中央社会保険医療協議会 (中医協) のDPC評価分科会 (2009/7/6) において、厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓・企画官が、DPC新機能評価係数に関する興味深い発言をしていますので、下記に示します。
 
 DPCの評価の中で、「標準化についてどうするか」 というのが1点。

 それから、今後 (新たな) 機能評価係数を考えていく上で、高度急性期を扱うような大病院が評価されるような係数も当然あるだろう。
 一方、地域で急性期を担っている中小病院が取れるような係数もあるだろう。

 そのようなことを考えたとき、一つは標準化という観点、もう一つは、当初 (DPCが) 始まったときの82の特定機能病院、144の大きな病院という段階ではなく、今年度は (DPC対象病院が) 1,283病院で、大変小さな病院やケアミックスの病院が (DPCに) 入っている中で、つまり、そのような病院は大学病院の機能とはまた違っていて、"コモンディジーズ的なもの" (頻度の高い疾患) をたくさん診ていると思う。

 そういう病院についての機能の評価の仕方も考えなくてはならないというバックグラウンドで、「医療の標準化」 あるいは 「診療ガイドライン」・「クリティカルパス」 という話が出てきたと我々は理解している。

 決して、「これを特定機能病院に当てはめよう」 とか、そういう話ではなく、やはり現在、かなりDPCの状況が変わってきている中で、どういうものが評価できるか。
 そのためにまず調査をしてみて、使えるかどうかは結果が出てみないと分からないが、そのようなスタンスであるということはご理解いただきたい。

(1)以前の当ブログ記事 (DPC 「急性期病院の多様な機能の評価を検討」 厚労省医療課企画官) でも述べたように、これまでのDPC新機能評価係数の議論によると、(厚生労働省の思惑も含めて)、下記のようなことが浮かび上がってきています。
 
 1.DPC対象病院において、調整係数廃止・新機能評価係数の導入にあた
  り、「特定機能病院」・「400床以上の病院」・「専門病院」 は有利であることが
  予想されます。

 2.一方、上記1以外の病院 [400床未満の病院 (特に200床未満の病院)・ケア
  ミックス病院
] は、DPC対象病院 (特に 「高度な急性期入院医療を担う」と
  いう意味でのDPC対象病院) としての生き残りが困難であることが予想さ
  れます。

 3.上記2の病院のDPC対象病院としての生き残り策としては、「救急医療」
  をはじめとした現在の 「DPC新機能評価係数」 候補の中から最終的に採用
  される指標とその重み付け指数の値、ならびにそのDPC新機能評価係数に
  即時に対応できる病院の体制およびビジョンと戦略にかかっていると考えら
  れます。

(2)一方、最近の講演 (6月26日、十九大都市病院事業主管課長会議) において、宇都宮企画官は、DPC新機能評価係数に関して、「急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸」 を提唱しており、最近の厚労省案にも、「患者実数」・「当該病院のDPC患者に対する割合」 に加えて、地域医療の視点である 「2次医療圏人口に対する割合」 という新しい評価軸が追加されています。

(3)また、今回のDPC評価分科会での同企画官の発言によると、厚生労働省は、DPC新機能評価係数に関して、「大病院や高度急性期総合病院」 だけでなく、「地域で急性期を担っている中小病院」・「大変小さな病院やケアミックスの病院」 も 「ケア」 しており、特に、『「コモン・ディジーズ的なもの」 (頻度の高い疾患) をたくさん診ている』 という観点から、「医療の標準化」 あるいは 「診療ガイドライン」・「クリティカルパス」 という切り口を考慮しているようです。

(4)最終的に、DPC新機能評価係数が、上記(1)のような方向性になるのか、はたまた、上記(2)・(3)の方向性になるのか、現時点では予想が困難ですが、DPC新機能評価係数に 「異なった機能を評価する何種類かの係数」 が選ばれ、「高度急性期総合病院・大規模病院」 のみならず、地域医療において急性期医療機能をきちんと担っている 「地方の病院、へき地の病院、あるいは、中小病院、ケアミックス病院」 が、適切に評価されることが望まれます。




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2010年度診療報酬改定・DPC新機能評価係数候補 (2009/6/24現在)

 キャリアブレインのCBニュース (2009/6/24) の記事 (新係数の候補、「導入妥当」 に4項目-基本問題小委) および Japan Medicine (2009/6/26) の記事 (中医協:DPC新係数を絞り込み/「正確なデータ提出」 など4項目ほぼ当確、複雑性指標は 「重複評価」 の指摘も) によると、2009年6月24日の中央社会保険医療協議会 (中医協) 診療報酬基本問題小委員会 (委員長:遠藤久夫・学習院大教授) における議論の結果、2010年度診療報酬改定・DPC 「新機能評価係数」 候補は、下記の10項目に絞り込まれました。

 その内、青色の4項目がほぼ当確、残りの6項目の中で、赤色の2項目が有力 (遠藤委員長の強い支持) となりました。

 診療報酬全体の改定率なども見極める必要があるため、2010年度に導入するDPC新機能評価係数が確定するのは、年末になる見通しとのことですが、「DPC対象病院」 ならびに 「2010年度にDPC対象病院に昇格する予定のDPC準備病院」 のためにも、できるだけ早急の確定が望まれます。

●DPC 「新機能評価係数」 候補 (2009/6/24現在)

1.DPCデータを用いて分析が可能であるもの

 ①DPC病院として正確なデータを提出していることの評価 (正確なデータ
  提出のためのコスト、部位不明・詳細不明コードの発生頻度、 様式1の
  非必須項目の入力割合、等)


 ②効率化に対する評価 (効率性指数、アウトカム評価と合わせた評価、等)

 ③複雑性指数による評価

 ④診断群分類のカバー率による評価

 ⑤救急・小児救急医療の実施状況及び救急における精神科医療への対応状
  況による評価


 ⑥患者の年齢構成による評価

2.DPCデータによって一部分析が可能なもの、又は医療機関の負担が少なく
 速やかにデータを把握することが可能なもの

 ⑦診療ガイドラインを考慮した診療体制確保の評価

 ⑧医療計画で定める事業等について、地域での実施状況による評価

 ⑨医師、看護師、薬剤師等の人員配置 (チーム医療) による評価

 ⑩医療の質に係るデータを公開していることの評価




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DPC新機能評価係数 「現場が理解しやすい指標で」 (厚労省企画官)

 Japan Medicine (2009/6/10) に、P4P研究会における厚生労働省保険局医療課・宇都宮啓企画官のDPC新機能評価係数に関する講演の記事が掲載されていますので、下記に示します。

●新機能評価係数、現場が理解しやすい指標で 
 (副傷病への対応は慎重に検討)


 厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓企画官は6日、東京都内で開かれたP4P研究会で講演し、DPCの新機能評価係数の検討状況について解説、「最初 (の改定) の新機能評価係数は、皆さんが理解しやすい指標から導入していくことになるのではないか」 との基本的認識を示した。
 さらに、フロアからの 「DPC対象病院になると副傷病の選択が増えるのではないか」 との疑義に対して宇都宮企画官は、「副傷病については、係数化することでアップコーディングにつながることがないようDPC評価分科会では、係数化の是非も含めてデータを踏まえた議論をしてもらいたいと考えている」 と語った。

●診療GLの扱いは2側面を考慮

 この副傷病の評価については、DPC評価分科会でコストがかかる疾病治療に対しては、副傷病を評価すべきとの要望が出されていたと説明。
 ただ、医療現場では、副傷病の記載漏れも多く、請求漏れになっている側面もある。

 さらに、診療ガイドラインを病院の評価指標とする考え方についての質問に対して宇都宮企画官は、「2つの側面がある。1つは、診療ガイドラインを扱っていることを係数に入れた場合、病院として診療ガイドラインを用いて患者に説明するなどの方向にインセンティブが働き、標準化への一定の効果が期待できるのではないか」 としたほか、「もう1つの側面としては、特定機能病院などの大規模病院だけでなく、中小規模病院でもガイドラインを利用して急性期医療をきちんと提供していれば評価されることができるのではないか」 と語った。

 また、同企画官は、診療ガイドラインの順守率という考えは否定されているとも語り、どんなガイドラインを評価対象にしていくかは、今後の検討課題とした。

 また、DPC評価分科会委員でもある山口直人・東京女子医科大教授も、診療ガイドラインの問題に言及した。

 同氏は、「必ずしもガイドラインに準拠した治療が最善とは限らないものの、同一患者に対する提供者間のバリエーションを許容範囲に押さえ、エビデンスで品質が保証された治療を提供するためにはガイドラインが重要。必要に応じてガイドラインを参照できるように院内で整備されていることはDPC病院としてふさわしい」 との考えを示した。

 一方、講演の中で宇都宮企画官は、DPCの新たな機能評価係数の検討の中で、各評価項目のシミュレーションから、特定機能病院ばかりが必ずしも高い係数になるということではないと説明した。

 07年度データでの各評価指標のシミュレーションでは、複雑性指数等では特定機能病院が高い数値になるが、救急車搬送の入院患者数および救急車搬送の入院患者割合等では、特定機能病院の係数が低かった。
 また、救急車搬送の入院患者数と入院患者割合を見ると、入院患者数の指標では病床規模が増えるに従い、評価係数が上昇するが、入院患者割合を指標にすると、病床規模が増えるのに伴い評価係数が減少するなど、項目の設定次第で評価指標の結果が逆転している。

 同企画官は、「あくまでイメージを示しただけだが、今後、08年度 (平成20年度) のデータも使いさらに詳しい分析を進めていきたい」 と述べた。

(1)以前の当ブログ記事 [DPCの新機能評価係数、議論進展せず (中医協DPC評価分科会)] でも述べたように、平成22年度診療報酬改定に向けて、DPCの 「調整係数の段階的廃止ならびに新機能評価係数の段階的導入」 に関する論議は、今のところ、遅々として進展していない印象です。

(2)しかしながら、6月8日のDPC評価分科会において、厚生労働省は、DPC新機能評価係数の候補として挙がっている項目の評価指標ごとのデータを、「病床規模/特定機能病院」 (「200床未満」・「200~400床未満」・「400床以上」・「特定機能病院」) や 「DPC算定病床の割合」 (「100%」・「80%以上100%未満」・「60%以上80%未満」・「60%未満」) のほか、病院のタイプ (「総合病院」・「専門病院」・「がん専門病院」) ごとに集計した結果を提示しています。

 その結果を考察すると、ロハス・メディカルの記事 『「400床以上の病院」 は合格圏内―中医協・DPC評価分科会09年度第4回』 においても指摘されていますが、次のようなことが浮かび上がってきます。
 
 ①DPC対象病院において、調整係数廃止・新機能評価係数の導入にあたり、
  「特定機能病院」・「400床以上の病院」・「専門病院」 は有利であることが予想
  されます。

 ②一方、上記①以外の病院 [400床未満の病院 (特に200床未満の病院) および
  ケアミックス病院] は、DPC対象病院 (特に、「高度な急性期入院医療を担
  う」 という意味でのDPC対象病院) としての生き残りが困難であることが
  予想されます。

 ③上記②の病院のDPC対象病院としての生き残り策としては、「救急医療」
  をはじめとした現在の 「DPC新機能評価係数」 候補の中から最終的に採用
  される指標とその重み付け指数の値、ならびにそのDPC新機能評価係数
  に即時に対応できる病院の体制およびビジョンと戦略にかかっていると考
  えられます。

(3)拙速な決定は避けなければなりませんが、DPC病院 (DPC対象病院・DPC準備病院) の立場からすると、可及的速やかに 「新機能評価係数」 を決定して頂き、平成22年4月1日に向けて、周到な準備をしたいところです。




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2010年度診療報酬改定・DPC新機能評価係数候補 (2009/4/15現在)

 2009年4月15日の中央社会保険医療協議会 (中医協) 診療報酬基本問題小委員会における議論の結果、2010年度診療報酬改定・DPC 「新機能評価係数」 候補 として、下記の 「A.DPC対象病院において評価を検討するべき項目」・「B.急性期入院医療全体として評価を検討するべき項目」 の21項目が、今後の検討項目となりました。

 当初、「C.次期の診療報酬改定では、評価が困難な項目」 に入っていた 「後発医薬品の使用状況による評価」 は、議論の末、B項目に入りました。

A.DPC対象病院において評価を検討するべき項目 (13項目)

 1.DPCデータを用いて分析が可能であるもの

  ①DPC病院として正確なデータを提出していることの評価
   ◎正確なデータ提出のためのコスト、部位不明・詳細不明コードの発生
    頻度、様式1の非必須項目の入力割合、等

  ②効率化に対する評価 (効率性指数、アウトカム評価と合わせた評価、等)

  ④複雑性指数による評価

  ⑤診断群分類のカバー率による評価

  ⑥高度医療指数 (診断群分類点数が一定程度高いものの算定割合)

  ⑦救急・小児救急医療の実施状況及び救急における精神科医療への対応状
   況による評価

  ⑧患者の年齢構成による評価

 2.DPCデータによって一部分析が可能なもの、又は医療機関の負担が少な
  く速やかにデータを把握することが可能なもの


  ①診療ガイドラインを考慮した診療体制確保の評価

  ③医療計画で定める事業等について、地域での実施状況による評価

  ⑤医師、看護師、薬剤師等の人員配置 (チーム医療) による評価

  ⑥医療の質に係るデータを公開していることの評価

 3.その他、既存の制度との整合性等を図る必要があるもの

  (2) 既に診断群分類の分岐として評価されているもの

   ②副傷病による評価

  (3) 出来高で評価されているもの

   ⑤がん診療連携拠点病院の評価

B.急性期入院医療全体として評価を検討するべき項目 (8項目)
  【2-①・③・⑤は、A項目と重複】


 2.DPCデータによって一部分析が可能なもの、又は医療機関の負担が少な
  く速やかにデータを把握することが可能なもの


  (①診療ガイドラインを考慮した診療体制確保の評価)

  (③医療計画で定める事業について、地域での実施状況による評価)

  ④産科医療の実施状況の評価

  (⑤医師、看護師、薬剤師等の人員配置 (チーム医療) による評価)

 3.その他、既存の制度との整合性等を図る必要があるもの

  (1) 既に機能評価係数として評価されているもの

   ①特定機能病院または大学病院の評価

   ②地域医療支援病院の評価

   ③臨床研修に対する評価

   ④医療安全の評価

  (3) 出来高で評価されているもの

   ①退院支援の評価

   ②地域連携 (支援) に対する評価

  (4) その他

   ①後発医薬品の使用状況による評価

 下記の 「C.次期の診療報酬改定では、評価が困難な項目」 の7項目は、次期 (平成22年度) 診療報酬改定での新機能評価係数としての採用は見送られました。

C.次期の診療報酬改定では、評価が困難な項目 (7項目)

 1.DPCデータを用いて分析が可能であるもの

  ③手術症例割合に応じた評価

 2.DPCデータによって一部分析が可能なもの、又は医療機関の負担が少な
  く速やかにデータを把握することが可能なもの

  ②術後合併症の発生頻度による評価

 3.その他、既存の制度との整合性等を図る必要があるもの

  (2) 既に診断群分類の分岐として評価されているもの

   ①標準レジメンによるがん化学療法の割合による評価

   ③希少性指数による評価 (難病や特殊な疾患等への対応状況の評価)

  (3) 出来高で評価されているもの

   ③望ましい5基準に係る評価
    ・特定集中治療室管理料を算定していること
    ・救命救急入院料を算定していること
    ・病理診断料を算定していること
    ・麻酔管理料を算定していること
    ・画像診断管理加算を算定していること

    ア.ICU入院患者の重症度による評価
    イ.全身麻酔を実施した患者の割合による評価
    ウ.病理医の数による評価
    エ.術中迅速病理組織標本作製の算定割合による評価
    オ.病理解剖数 (割合) 又はCPC開催状況による評価
      ◎CPCとは、臨床病理検討会 (Clinicopathological Conference)
       のことをいう。
    ※.ア~オについては、望ましい5基準に係る項目であるが、これら
     の項目について出来高で評価されているものではない。

   ④高度な設備による評価

  (4) その他

   ②治験、災害等の拠点病院の評価




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DPCの 「新機能評価係数」 の3つの必須要件

 DPC対象病院・DPC準備病院において、次期平成22年度診療報酬改定にて導入される 「新機能評価係数」 に対する関心は非常に高いと思います。

 平成21年1月21日開催のDPC評価分科会にて提案されたDPC 「新機能評価係数」 候補は下記の通りです。また、Japan Medicine (2009/1/28) に、厚生労働省保険局医療課の宇都宮企画官の 「DPCの調整係数廃止と新機能評価係数の導入」 に関する講演の記事が掲載されましたので紹介します。


(資料1) DPC 「新機能評価係数」 候補 (平成21年1月21日現在)
     (平成20年度第9回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会)

 1.医療の透明化・効率化・標準化・質の向上等の評価について
  (1)透明化の評価
    ア.部位不明・詳細不明コードの発生頻度による評価
  (2)効率化の評価
    ア.効率性指数による評価
    イ.後発医薬品の使用状況による評価
  (3)標準化の評価
    ア.手術症例数又は手術症例割合に応じた評価
    イ.診療ガイドラインに沿った診療の割合による評価
    ウ.標準レジメンによるがん化学療法の割合による評価
  (4)医療の質の評価
    ア.術後合併症の発生頻度による評価
    イ.重症度・看護必要度による改善率
    ウ.医療安全と合併症予防の評価
    エ.退院支援及び再入院の予防の評価

 2.社会的に求められている機能・役割の評価について
  (1)特殊な疾病等に係る医療の評価
    ア.複雑性指数による評価
    イ.副傷病による評価
    ウ.診断群分類のカバー率による評価
    エ.希少性指数による評価
       ◎難病や特殊な疾患等への対応状況の評価
  (2)高度な機能による評価
    ア.高度な設備による評価
    イ.特定機能病院又は大学病院の評価
    ウ.がん、治験、災害等の拠点病院の評価
    エ.高度医療指数

 3.地域医療への貢献の評価について
  (1)地域での役割の評価
    ア.医療計画で定める事業について、地域での実施状況による評価
    イ.救急・小児救急医療の実施状況による評価
    ウ.救急医療における患者の選択機能の評価
    エ.産科医療の実施状況の評価
    オ.地域医療支援病院の評価
    カ.地域中核病院の評価
    キ.小児科・産科・精神科の重症患者の受け入れ体制の評価
    ク.全診療科の医師が日・当直体制をとっていることの評価

 4.その他
  (1)医療提供体制による評価
    ア.医師、看護師、薬剤師等の人員配置による評価
  (2)望ましい5基準に係る評価
    ア.ICU入院患者の重症度による評価
    イ.全身麻酔を実施した患者の割合による評価
    ウ.病理医の数による評価
    エ.術中迅速病理組織標本作製の算定割合による評価
  (3)その他
    ア.新規がん登録患者数
    イ.高齢患者数の割合による看護ケアの評価
    ウ.入院患者への精神科診療の対応の評価
    エ.チーム医療の評価


(資料2) 「DPCの調整係数廃止と新機能評価係数の導入」 に関する講演要旨
     (厚生労働省保険局医療課・宇都宮企画官、平成21年1月24日)


 ①DPCの 「新機能評価係数」 の3つの必須要件
  (a) 根拠となるデータが提示できること
  (b) 新規調査ではなく、既存のデータが活用できること
  (c) 医療現場が具体的に運用していく上で納得できる指標であること

 ②新機能評価係数の導入は、次期診療報酬改定だけで完了させるのではなく、改定
  後も継続的に検討を進め、DPCに基づく診療報酬体系をよりブラッシュアップ
  していくことが必要。
  ◎DPC調整係数の廃止は、医療現場の激変緩和のため次期改定だけで廃止
   することには慎重論が多く、何回かに分けて段階的に廃止される可能性が
   高い。それに伴い、DPCの新機能評価係数も改定時に段階的に導入する
   可能性が高い。

 ③DPCの新機能評価係数は、平成21年1月21日現在の候補項目以外にも、幅広く
  集め、その中から新機能評価係数に相応しいものに絞り込む検討を進めていき
  たい。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料1の通り、平成21年1月21日現在のDPC 「新機能評価係数」 候補は、「①医療の透明化・効率化・標準化・質の向上等の評価について」 が10項目、「②社会的に求められている機能・役割の評価について」 が8項目、「③地域医療への貢献の評価について」 が8項目、「④その他」 が9項目、合計35項目です。

 DPC 「新機能評価係数」 候補は、相当程度、出揃った感がありますが、厚生労働省は、まだ継続して候補項目を集める予定です。

(2)資料2の通り、現時点での厚生労働省の考え方は、「DPCの調整係数廃止と新機能評価係数の導入」 を同時並行して、段階的に行う予定です。

(3)DPCの 「新機能評価係数」 の3つの必須要件である 「①根拠となるデータが提示できること」・「②新規調査ではなく、既存のデータが活用できること」・「③医療現場が具体的に運用していく上で納得できる指標であること」 が公表され、この3要件を、資料1の 「平成21年1月21日現在のDPC新機能評価係数候補35項目」 に適用し、大分、絞り込むことが出来るようになりました。

(4)DPC評価分科会および中医協基本問題小委員会の当面のスケジュールは、①平成21年3月末までに、 「新機能評価係数」 として相応しい係数の候補の選定を取りまとめる、②平成21年4月より、「新機能評価係数」 としての妥当性の評価から議論を開始する、となっています。

(5)一方、「いじかちょうなまいにち」 ブログの記事 「きのうひょうかけいすう って その5」 で次のように述べられています。

 7:1看護で見られたように、評価をすると極端にその方向に走るケースが現れかねないと懸念する意見も複数の委員から出されました。

 確かに7:1看護の採用によって、民間病院の看護師の採用数とレベルが一気に下がったように、新たな評価が人的資源や症例数に寄るものになれば大病院や公立病院にとっては、有利に働くと思いますが、中小病院や民間病院はまたもや厳しい状況におちいる可能性を秘めていると思います。

 まぁ厚労省は病床削減が目的ですから、中小病院や公的資金でバックアップされない民間病院がつぶれて目的が達せられればいいのかもしれませんが・・・。



 正に、的を得たご意見ですが、民間中小病院の立場に立つと、複雑な気持ちに陥ります・・・ (苦笑&泣笑)。


 以上、今後のDPC評価分科会および中医協基本問題小委員会の議論の動向が注目されます。(DPC対象病院・準備病院は、ヒラソル等のDPC解析ソフトを駆使して、シミュレーションおよび各種指標を算出し、早めに準備した方がベターと思います)。




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