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骨粗鬆症とめまいに関連性 (転倒・骨折等に留意)

 Japan Medicine (2009/3/30) に、骨粗鬆症とめまいの関連性に関する興味深い論文が掲載されていますので紹介します。

●骨粗鬆症とめまいに関連性

 3月23日のニューズワイズのニュースによると、骨粗鬆症とめまいの間に関連性があることが明らかになった。
 韓国ソウル大の研究グループが、学術誌 「神経学」 (Neurology) 3月24日号で報告した。

 良性頭位めまい症の患者209人と、同症状のない被験者202人とを比較したもので、骨粗鬆症の被験者は、骨量が正常の被験者と比べて、同症状を持つ確率が3倍で、骨粗鬆症の前段階である骨減少症の被験者では、同症状を持つ確率が2倍であることが分かった。

 同研究によると、女性では、めまいのある被験者の25%が骨粗鬆症を発症、47%が骨減少症であったのに対し、めまいがない被験者ではそれぞれ9%と33%であった。
 男性被験者では、めまいのある被験者の12%が骨粗鬆症、40%が骨減少症であったのに対し、めまいがない被験者ではそれぞれ6%と27%であった。

(1)論文によると、対象患者は、頭部外傷や耳科外科手術等の明らかな原因を有しない良性頭位めまい症の患者であり、また、交絡因子の影響をできるだけ排除するため、年齢、性、アルコール、喫煙、高リン酸血症を調整した多変量ロジスティック回帰分析を施行し、骨減少症、骨粗鬆症の存在のみが、めまいリスクの増加と関係したと述べています。

(2)また、論文によると、著者らは、今回の結果の原因として、「カルシウム代謝異常」・「特に、女性の閉経後の女性ホルモン (エストロゲン) 喪失に伴うカルシウム代謝異常・骨代謝異常」 を挙げていますが、男性にも同様のめまいと骨粗鬆症の関連性が認められることから、他の因子の関与が示唆されると述べています。

(3)リハビリテーションの臨床の場においては、骨粗鬆症を持つ高齢者を対象とすることが多く、且つ脳卒中その他の神経疾患および整形疾患 (変形性腰椎症・腰部脊柱管狭窄症・脊椎圧迫骨折・大腿骨頸部骨折、等) に伴う転倒リスクを充分配慮する必要があります。

(4)今回の研究結果より、上記(3)に加えて、骨粗鬆症に関連するめまいにも充分配慮し、「転倒・骨折→寝たきり・認知症」 の負のスパイラルを防止することが肝要と考えられます。




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平成21年度介護報酬改定 (短期入所療養介護:リハビリテーション)

 前回の当ブログ記事 [「平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設:リハビリテーション)」] に引き続き、全日本病院協会主催の平成21年度介護報酬改定説明会 (2009/2/4) における講演 (「介護報酬改定の内容について」 厚生労働省老健局老人保健課・鈴木康裕課長) の資料より、短期入所療養介護における個別リハビリテーションに関する項目を紹介します。


●短期入所療養介護の主な改定内容について (リハビリ関連部分のみ抜粋)

(資料1) 個別リハビリテーションの評価 【→参考1】

◎短期入所中の集中的なリハビリテーションについては、その効果が高いことを踏まえ、介護老人保健施設における短期入所療養介護について個別のリハビリテーションの提供を評価する。
  (※) 介護療養型医療施設は、現在でも 「特定診療費」 において対応可能

   個別リハビリテーション実施加算 (新規) →→→240単位/日
    (※) 算定要件:理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、1日20分以上
           の個別リハビリテーションを行った場合


(参考1) 短期入所におけるリハビリテーション実施の効果について
  ●出典:在宅総合ケアセンター元浅草 (院長:石川誠) における、短期入所によ
      る集中的リハサービス実施による成果の概要

①救急入院に入院するべき明らかな傷病ではないが、急激にADL能力が低下した者 (96名) を短期入院させ集中的なリハビリテーションを実施。

 (a) 短期・集中的にリハを行うことになった原因は、「骨折等を伴わない転倒」・
  「急に発症した腰痛」・「他施設短期入所利用後」・「身内の不幸」・「その他」 で
  あった。

 (b) 要介護度分布は、多い方から、要介護3→要介護4→要介護2→要介護5→
  要介護1→要支援の順でした。要介護3・要介護4・要介護2で約80%を占
  めていた。

②入院期間は平均8.6日 (ほとんどは14日以内)、1日の平均リハビリテーション提供時間は5~6単位が最も多く、次に3~4単位が多かった (1単位=20分) (平均5.1単位)。

③実施前後のADLの改善については、特に「起き上がり動作」・「立ち上がり動作」・「立位保持」・「移乗動作」 の改善の頻度が高くなっている。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)短期入所療養介護における個別リハビリテーション実施加算は、救急入院に入院するべき明らかな傷病ではないが、何らかの要因 (例:骨折等を伴わない転倒、急に発症した腰痛) にて急にADL能力低下・生活機能低下が生じた要介護者に対する短期入所中の集中的なリハビリテーションを評価するものです。

(2)在宅総合ケアセンター元浅草における 「短期入所による集中的リハビリテーションサービス実施による成果」 に基づいて、制度設計がなされており、約2週間の集中的かつ濃厚なリハビリテーションを想定しているようです。

(3)基本的には良い制度と思いますが、問題は、上記の集中的かつ濃厚なリハビリテーションが行えるリハビリテーション・マンパワーを持つ介護老人保健施設が全国でどのくらい存在するかということです。
 また、「同様なことが、介護療養型医療施設においては、現在でも特定診療費において対応可能」 と、厚生労働省が言ってますが、上述のようにリハビリテーション・マンパワーによります。
 やはり、病院間格差・施設間格差・地域格差が相当あると思います。

(4)以上、平成21年度介護報酬改定における短期入所療養介護での個別リハビリテーションに関する項目を紹介しました。
 リハビリテーション・マンパワー、利用者の1割自己負担、要介護度・支給限度額、ケアマネジメント等、色々難しい面があると思いますが、個別リハビリテーション実施加算が全国的に普及することを切望します。




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靴の中敷きの微小振動による高齢者の転倒防止

 65 歳以上の高齢者において、転倒の年間発生率は10~20%であり、そのうちの約10%は骨折に至ると報告されています。
 転倒を経験した高齢者は、たとえ軽傷で済んでも心理面に強い影響を受け、閉じこもって不活発な生活に陥り易く、様々な健康障害を招くことが知られています。
 不幸にも、骨折 (特に大腿骨頸部骨折) に至った場合は、その後の手術やリハビリテーションの治療効果ならびに患者要因 (高齢、重度・重複障害、複数の合併症・併存疾患) によっては、廃用症候群も重なり、寝たきりになることも少なくありません。
 したがって、高齢者の転倒防止は、生活・人生の質 (QOL) のためにも、重要な課題です。

【関連記事】
 ◎リハビリテーション医療におけるリスク管理

 Medical Tribune (2008/10/23) に、靴の中敷きの微小振動を用いた転倒防止対策に関する記事が掲載されていますので紹介します。

●靴からの振動で高齢者の転倒防止

 米国ボストン大学生体力学センターの James J. Collins 教授と Attila A. Priplata 博士が行っている研究によると、70歳の高齢者が20歳の若者と同等のバランスを維持するためには、靴の中敷きから雑音 (ノイズ) が出るようにした 「ノイジーシューズ」 が一つの解決策となるかもしれない。

 高齢者は転倒しやすく、骨折に至ることも多い。
 今回の方法は、バランス感覚にかかわるすべての障害の解決策になることは期待できないものの、少なくとも高齢者にとっては役立つ可能性がある。
 また、この方法は、足の感覚が失われてしまう糖尿病患者にも役立つ可能性がある。

 今回考案されたノイジーシューズは、統合閾値を持つ感覚神経系におけるノイズに対する反応を利用するものである。
 高齢者では活動を促す信号が加齢とともに衰えるが、この信号の弱まりを救済するのがノイズである。

 Collins 教授らが開発したのは、ゲル状の中敷きに電気モーターを挿入し、そこから微小振動を足に伝えることで、感覚神経にノイズを加える方法である。

 同教授らは高齢者にノイジーシューズを履いてもらい、静止して立っている間にどの程度揺れてしまうかを測定し、バランス維持能力を調査した。
 その結果、この中敷きの効果によって、高齢者の揺れは普通の靴を履いた20代の若者と同等にまで改善されたという。

 電気中敷きを敷いたノイジーシューズは、Afferent 社 (米国ロードアイランド州) が製造し、2年以内に上市される予定である。

【関連論文】
 ●Priplata AA, Patritti BL, Niemi JB, Hughes R, Gravelle DC, Lipsitz LA, Veves A,
  Stein J, Bonato P, Collins JJ. Noise-enhanced balance control in patients with
  diabetes and patients with stroke. Ann. Neurol. 59 (1): 4-12, 2006.


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)ノイジーシューズは、靴の中敷きタイプの転倒予防装置であり、装着しやすく、実用性・利便性は高いと思われます。

(2)上記関連論文によると、電気モーター (電池式) による微小振動刺激 (ランダムな刺激) については、「本人が気がつかないほど、非常に微弱なもの」 で、不快感は生じにくいとのことです。
 但し、微小振動刺激が、脳卒中・糖尿病患者あるいは高齢者において、下肢のしびれ (異常感覚) を出現・増悪させる可能性も否定できないと思われます。(刺激パターンの工夫が必要と思われます)。
 また、下肢の末梢神経障害の程度によっては、転倒予防効果はあまり望めないと推察されます。

(3)高齢者の転倒・骨折は、寝たきり、あるいは閉じこもり・廃用症候群を生じやすく、医療費も相当かかります。
 転倒には、多くの様々な内的要因・外的要因が関与しますので、本装置だけでは完全には防止できませんが、少しでも、数%でも、高齢者の転倒事故が減少すれば、高齢者のQOLに大きく貢献すると思います。
 できるだけ早期の製品化が望まれます。




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「Never Events」 の結果生じた診療報酬は支払わない (米国メディケア)

 週刊医学界新聞 (2008/10/27) に興味深い記事が掲載されました。李 啓充 氏の連載 (続 アメリカ医療の光と影) 「Never Events 二つのリスト」 という記事です。

 2008年10月1日、米連邦政府が運営する高齢者医療保険メディケアが 「Never Events」 (直訳すれば 「決して起こってはならない事象」、本来は医療過誤の意) の結果必要となった医療行為に対しては診療報酬を支払わない、とする新ルール () を発効させた。
 但し、元々 「Never Events」 の名には 「決して起こってはならない (=always preventable)」 という意が込められていたのだが、メディケアは 「Never Events」 を 「十分に予防しうる (=reasonably preventable) 事象」 と定義しなおすことで、院内感染に関連する項目が加えられた (経緯の詳細は上記記事参照)。

  表.Never Events (メディケアのリスト)
   (1) 空気塞栓
   (2) 血液型不適合
   (3) カテーテルに関連した尿路感染
   (4) 血糖値コントロールの不良に基づく病態の発現
   (5) 股/膝関節置換術後の深部静脈血栓あるいは空気塞栓
   (6) 転倒/外傷
   (7) 手術器具の体内取り残し
   (8) 褥創
   (9) ある種の整形/肥満手術後の術創感染
   (10) 冠動脈バイパス手術後の術創感染
   (11) 血管カテーテルに関連した感染



 日本は、米国に比して、患者さん1人あたりの医療スタッフ数 (特に、医師、看護・ケアスタッフ)、即ち、マンパワーが非常に少ない状況です。もし、上記診療報酬システムが、我が国の医療制度 (特に高齢者医療制度) に導入された場合は、現場は大混乱に陥ると推測されます。

 基本的に、「決して起こってはならない事象」 (明らかな医療ミスまたは医療過誤) [上記リストの (1)、(2)、(6)の一部、(7)] に対して、診療報酬が支払われないのは妥当と考えられます。

 しかしながら、問題は、「十分に予防しうる (=reasonably preventable) 事象」 についてです。
●各種 「院内感染」 [上記リストの (3)、(9)、(10)、(11)] および 「(5) 股/膝関節置換術後の深部静脈血栓あるいは空気塞栓」は、通常起こりうる合併症・術後合併症です。特に、(3) と (10) は日常の臨床の場において稀ならず生じる合併症であり、高齢者 (特に低栄養、免疫系低下患者) の場合は比較的頻繁に生じます。
●「(4) 血糖値コントロールの不良に基づく病態の発現」 は微妙な項目です。患者さんの原疾患等の病態像・手術侵襲・感染症等、様々な因子が絡み合います。また、病院によっては、医師ファクター (糖尿病専門医や総合内科医の有無、一般内科医・他専門内科医・他科医のスキル等) も関係すると思われます。
●「(8) 褥創」 もハイリスク患者 [ショック状態、重度末梢循環不全、麻薬等鎮痛鎮静剤の持続的使用時、長時間全身麻酔下手術後、極度の皮膚脆弱性や褥瘡危険因子 (病的骨突出、皮膚湿潤、浮腫等) 保持患者、等々] あるいは高齢者 (特に、低栄養、重度障害患者) 等では現在の我が国の医療スタッフのマンパワーでは、完全には予防しきれないケースもあると推測されます。
●リハビリテーションにおける医療安全管理対策にて特に重要視される 「(6) 転倒/外傷」 に関しては、病棟スタッフあるいはリハビリテーションスタッフの介助下・監視下で起こった時には、「決して起こってはならない事象」 の方に入ると考えられます。では、それ以外の単独事故 (特に高齢者・高次脳機能障害患者・認知症患者) の場合、管理責任 (この場合もマンパワーの問題がありますが) もあり、ケースバイケースでしょうが、処理困難例も少なからず生じると思われます。

 原則として、通常の合併症・術後合併症等は、最大限の注意を払って最善の治療を施しても回避不可能であるという点で、「医療ミス」 とは異なり、いわば 「医学・医療の限界」 とすべきとされています。
 したがって、「十分に予防しうる (=reasonably preventable) 事象」 レベルに関しては、「Never Events」 リストから外すべきと考えられます。

 財務省・厚生労働省・「支払い側」 合同軍 (笑) [笑えない?] が、財政再建・医療費削減の錦の御旗の本、この 「Never Events」 を導入する可能性が少なからずあると思われます。
 しかしながら、上述のような 「Never Events」 自体の問題および我が国の医療現場のマンパワーの問題等があり、(増税前提条件が乏しく且つ曖昧な 「麻生首相の2011年度消費税増税」 のような) 拙速な導入は厳に慎んで頂きたいと思っております。
 さもなければ、現在の医療崩壊・医療破壊が益々加速すると思います。




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