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レセプト (診療報酬明細書) の 「返戻」 と 「査定 (減額査定)」

(1)以前の当ブログ記事 (『「保険医療機関等の指導・監査」 と 「保健所による立入検査」』) において、一部のリハビリテーションスタッフの 「監査」 という言葉の誤用 (「個別指導」 との混同) を指摘しました。

 一方、一部のリハビリテーションスタッフにおいて、「レセプトの返戻」 という言葉の誤用 [「レセプトの査定 (減額査定)」 との混同] がみられますので、今回、簡単に解説します。

●レセプト (診療報酬明細書) の 「返戻」 と 「査定 (減額査定)」

 医療機関は、毎月初めに前月の医療費を、まとめて審査支払機関 [「社会保険診療報酬支払基金 (通称、支払基金)」 や 「国民健康保険団体連合会 (通称、国保連)」] に請求します。
 この際、診療内容を記載した診療報酬明細書 (レセプト) を提出します。

 審査支払機関による審査の段階で、レセプトの内容に不備が見つかった場合は、医療機関に差し戻される事があります。
 これを 「返戻」 といいます。
 「返戻」 の理由としては、 保険証の記号・番号の不備、点数、診療内容と病名の不一致などです。
 レセプトが返戻された場合は内容を見直して、注記・修正した上で再提出しなければなりません。
 返戻されたレセプトは診療報酬の支払が最低1ヶ月は遅れてしまうため、返戻を減らす事が医療機関の経営にとって重要です。

 一方、「査定 (減額査定)」 は、請求額から減額されたり減点される事です。
 「査定 (減額査定)」 の理由として、「適応外、過剰、重複、不適当又は不必要」 というような理由が挙げられます。
 減点されてしまうと医療機関の収益にも影響を与える事になります。
 また医療機関として減点に納得がいかない場合は、 医師と相談の上で6ヶ月以内であれば再審査請求をする事が可能です。

(2)上記の通り、レセプトの 「返戻」 は、いわば 「執行猶予」、「査定 (減額査定)」 は、いわば 「罰金刑の執行」 であり、全くの別物です。

 したがって、コミュニケーションの場において、「レセプトの返戻」 という文言と、「レセプトの査定 (減額査定)」 という文言とは、厳密に使い分けする必要があります (さもなければ、会話が混乱し、話が通じなくなります)。

(3)リハビリテーション料のレセプト審査において、「理不尽な・非常識な・理解不能な」 減額査定が多く見られます。

 この要因として、
  ①他の診療報酬 (例:検査、投薬、注射、手術) と異なり、リハビリテーショ
   ン料は、「適応外、過剰、不適当又は不必要」 の審査基準が曖昧
  ② 「おまかせリハビリ」 が多く、医師の関与が少ないと認識されていること
   が多い。
  ③検査・投薬・注射・手術等は、材料費と人件費がかかっているが、リハ
   ビリテーション料は人件費のみである
と認識されていることが多い。
等が挙げられます。

 また、レセプト審査委員による格差 (リハビリテーションに対する理解不足も一因)、都道府県による格差、「社保」 と 「国保」 との格差も問題視されています。

 この件に関する詳細な考察・対策等は、非常に長いブログ記事となるため、また、別の機会に論じたいと思います。

(4)以上、リハビリテーション料のレセプト審査に関するコミュニケーションの場において、「返戻」 と 「査定 (減額査定)」 とは、「厳密に使い分ける・明確に表現する」 ことの重要性・必要性を述べました。

 また、医療機関あるいはリハビリテーションに対する 「指導・監査」 に関するコミュニケーションの場における 「個別指導」 と 「監査」 との文言の峻別も重要と考えられます。




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歯科レセプト審査に対する厚生労働省の介入による査定率の大幅減

 2009年2月17日の asahi.com (朝日新聞) に、下記の興味深い記事が掲載されていますので紹介します。

(資料) 歯科レセプト審査、厚労省 「介入」 で支払い不認可9割減

①歯科医からの診療報酬請求を審査する社会保険診療報酬支払基金の神奈川県の審査委員会で、審査のあり方に厚生労働省が 「介入」 した結果、支払いを認めない処分件数が従来の10分の1にまで減少、請求に占める処分の割合が全国最低レベルになったことが分かった。
 「審査の独立性が損なわれた」 と委員から反発の声が上がっている。

②神奈川県の歯科の審査は全国的に見て厳格という評判が高く、毎月、全体の2%弱 (全国平均は約0.5%) にあたる1万件程度について、請求を認めない処分 「査定」 をしてきた。
 こうした現状について、衆院神奈川5区の坂井学議員 (自民) が昨年、「神奈川は査定が飛び抜けて多い」 などと国会で2度にわたり問題にした。

③複数の審査委員からの取材によると、1月の審査委員会初日に、神奈川基金を管轄する関東信越厚生局神奈川事務所の指導医療官が委員に 「神奈川基金取決事項・取決が厳しいと思われる事項」 と題したリストを配った。
 その際の説明によると、厚労省医療課の歯科医療管理官と課長補佐が指導医療官にリストを手渡し、「査定率が高い。上の方は、このままだと問題になると言っている」 などと、リストの項目を査定しないよう要請したという。

④指導医療官と審査委員の話し合いで、急な要請で審査基準の統一が保てないため、原則として、レセプト (診療報酬明細書) の査定を一切せず、問題があるレセプトは医療機関に差し戻す 「返戻」 にすることになった。
 歯科担当の委員48人の多くが、この方針に従って査定をした。
 この結果、1月の査定は千件程度と、約10分の1に減り、査定率が全国で最も低い大阪府並みになった。
 一方、医療機関への返戻が通常の2,500件程度から約1万1千件に急増した。

⑤異例の事態に危機感を持った神奈川基金の事務局が 「事務局から見ても明らかなものは査定としてほしい」 と申し出るなど動揺が広がり、委員会終了後に本省の歯科医療管理官が神奈川基金で説明する騒ぎになった。
 委員からは 「目の前のレセプトが正しいか、正しくないかで、査定率は結果でしかない」・「高い査定率が問題なら低いほうも問題にすべきだ」 と批判が出た。

⑥この経過について、上條英之歯科医療管理官は 「リストは全国の基準を超えた神奈川独自の基準の疑いがある項目で、一律の判断をすることがないよう求めた。査定をしないよう求めたことはない」 と説明している。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料①の通り、神奈川県の社会保険診療報酬支払基金の審査委員会による歯科レセプト審査に対して、厚生労働省が介入し、査定率が 「大幅に減少」 という非常に珍しいことが起こりました。

(2)資料②~④の通り、神奈川県の社会保険診療報酬支払基金による歯科レセプト審査の査定率が、全国平均よりもかなり高いということで、自民党の坂井学衆議院議員 (神奈川5区) の政治的圧力もあり?、上記のような介入が行われ、結局、査定率が全国で最も低い大阪府並みになりました。

(3)資料①・④・⑤の通り、審査委員からは、「審査の独立性が損なわれた」・「査定率は結果でしかない」・「他県の低い査定率の方を問題にすべきだ」 との批判が続出しました。また、神奈川県の社会保険診療報酬支払基金も異例の事態に危機感を持ちました。
 これに対して、資料⑥の通り、厚生労働省保険局医療課歯科医療管理官は、「全国の基準を超えた神奈川独自の基準が問題。査定をしないよう求めたことはない」 と少し苦しい説明をしています。

(4)上記(3)の通り、レセプト審査においては、医科・歯科ともに、レセプト審査基準に、都道府県による独自基準・地域格差があり、現場の医療機関が一番困っています。
 厚生労働省は、中央官僚特有の 「全国一律」 の原則・査定率を主張し、一方、都道府県の支払基金・審査委員は 「審査の独立性」 に由来する? 「独自基準」 を主張しています。
 しかしながら、現場の医療機関が一番望むのは、(「全国一律の査定率」 でもなく、「都道府県独自の審査基準 (それに伴う地域格差)」 でもなく)、「全国一律の (地域格差のない、統一された) レセプト審査基準および審査基準の透明性・説明責任」 であり、そのことを関係者の方々にきちんと認識して頂きたいと思います。

(5)以上、「歯科レセプト審査に対する厚生労働省の介入による査定率の大幅減」 について論じました。

 特に、リハビリテーション医療におけるレセプト審査においては、他の診療報酬と異なり、リハビリテーションに関する理解不足等による理不尽査定・曖昧査定・地域格差・エビデンスのない査定・数字の辻褄合わせの経済審査が目立つ (特に国保) ため、関係者の方々には善処して頂きたいと切に思います。




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