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平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設のリハビリ:追加情報)

 以前の当ブログ記事 (「平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設:リハビリテーション)」) において、介護療養型医療施設におけるリハビリテーション改定について論じました。

 「旅とグルメの日々 イニシア 田原はじめのblog」 ブログの記事 「介護報酬改定のナイショ話 (その4)」 において、介護療養型医療施設におけるリハビリテーション改定に関する興味深い話が掲載されていますので紹介します。


(資料1) 介護療養型医療施設におけるリハビリテーション (特定診療費)

 介護療養型医療施設におけるリハビリテーションについては、医療保険との役割分担の明確化や整合性を図る観点から評価を見直すとともに、ADLの自立等を目的とした理学療法等を行った場合の評価を廃止する。併せて、リハビリテーションマネジメント及び短期集中リハビリテーションについて、介護老人保健施設と同様の見直しを行う。

  理学療法 (Ⅰ) 180 単位/回
  理学療法 (Ⅱ) 100 単位/回→→→理学療法 (Ⅰ) 123 単位/回
  理学療法 (Ⅲ) 50 単位/回→→→理学療法 (Ⅱ) 73 単位/回
  作業療法   180 単位/回→→→作業療法   123 単位/回
  言語聴覚療法 180 単位/回→→→言語聴覚療法 203 単位/回
  摂食機能療法 185 単位/日→→→摂食機能療法 208 単位/日
   (注) リハビリテーションマネジメントについては、理学療法(Ⅰ)等に包括
    化する。

  短期集中リハビリテーション 60単位/日→→→240単位/日
   注1.入院日から起算して3月以内に限る。
   注2.理学療法 (Ⅰ)・(Ⅱ)、作業療法、言語聴覚療法又は摂食機能療法を算
      定する場合には、短期集中リハビリテーションを算定できない。

  集団コミュニケーション療法の評価
  ◎言語聴覚士が集団に対して実施するコミュニケーション療法について、新
   たに評価を行う。
  ◎集団コミュニケーション療法 (新規):50単位/回 (1日に3回を限度)
    ※算定要件 (次のいずれにも該当する場合)
      ①専任の常勤医師を配置していること。
      ②常勤かつ専従の言語聴覚士を配置していること。
      ③専用かつ8平方メートル以上の集団コミュニケーション療法室を確
      保していること。(言語聴覚療法を行う個別療法室との共用は可能)。
      ④必要な器械及び器具が具備されていること。


(資料2) 介護報酬改定のナイショ話 (その4)
 
「施設系は、どうかな?」。

H氏 「介護療養には厳しいね」。

「リハビリをかなりカットしているね。介護療養にはリハは要らないということ?」。

H氏 「ひどいね、確かに。リハをやって在宅に帰すなら老健にしろと言っているように見える。確かに要介護1~3が多ければ、介護療養より老健の方が有利だ。もっともそんなに軽い人を診ている介護療養はないだろうけど」。

「介護療養は、ほとんど要介護4、5で平均介護度は4.5以上というところも、ざらにあるからね。むしろ、そんなに重い人ばかりだから、リハビリは要らないだろうと言っているかのようだね。そのくせ重度療養管理もカットしている」。

H氏 「まったくだ。上がったのはSTと口腔ケアだけ。実態を反映しているとも言えなくはないが」。

「介護療養を2012年で廃止という決定は覆らないの?」。

H氏 「政権がこれからどうなるかだが・・・。ウルトラCの大逆転で介護療養存続になった方がいいように思うな」。

このあたりで芋焼酎のロックを呷る速度が上がったのを感じた。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)以前の当ブログ記事 (「平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設:リハビリテーション)」) において述べたように、「理学療法 (Ⅰ) (180単位/回)」・「作業療法 (180単位/回)」は、人員配置基準上、医療保険における脳血管疾患等リハビリテーション (Ⅲ) (100点) や運動器リハビリテーション料 (Ⅱ) (80点) と同等とみなされ、両方ともベースを 「理学療法 (Ⅱ) (100単位/回)」 へランク下げした上で、一律 「+23単位」 し、123単位/回になったと考えられます。
 一方、言語聴覚療法 (ST) と摂食機能療法は、(ランク下げせずに) 現行の点数にそのまま一律 「+23単位」 しています (上記資料1参照)。

(2)理学療法 (PT)・作業療法 (OT) のマイナス改定の理由として、次のことが挙げられます。

①上記(1)の通り、医療保険の人員配置基準との整合性を図った結果と考えられます。

②上記資料2の通り、介護療養型医療施設の入所者は、ほとんどの方が要介護4・5の重度の方であり、積極的なPT・OTアプローチはあまり必要ないのではないかと厚生労働省が判断した可能性が考えられます。

③以前の当ブログ記事 (「平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設:リハビリテーション)」) において示した数字ですが、月平均の理学療法等 (特定診療費:リハビリテーション全体の数字) が約113万件、一方、STの算定実績 (STが1対1で行うもの) が約9万7千回と大きな開きがあります。
 即ち、介護療養型医療施設におけるリハビリテーションにおいて、STに比して、PT・OTは相対的に算定実績があり、充分浸透・定着したと厚生労働省が判断した可能性が考えられます。(リハビリテーションマネジメントの包括化も、同様の理由と考えられます) 【従来からの厚生労働省の狡猾な常套手段ですが・・・】。

(3)一方、STと摂食機能療法のプラス改定の理由として、次のことが挙げられます。

①上記資料2において、「上がったのはSTと口腔ケアだけ。実態を反映しているとも言えなくはないが」 と述べられており、また、以前の当ブログ記事 (「平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設:リハビリテーション)」) においても論じていますが、介護療養型医療施設においては、失語症・構音障害・摂食嚥下障害を持つ脳卒中患者が多く、STのニーズ (特に摂食嚥下障害) が高いとされています。
 即ち、介護療養型医療施設の入所者は、ほとんどの方が要介護4・5の重度の方であり、積極的なPT・OTアプローチはあまり必要ないが、失語症・構音障害・摂食嚥下障害に対する積極的なSTアプローチは効果が見込めるのではないかと厚生労働省が判断した可能性が考えられます。
 但し、介護療養型医療施設におけるSTのニーズは、通常、失語症・構音障害よりも、摂食嚥下障害の方がかなり高く、その意味では、摂食機能療法だけプラス改定でもよかったのではないかと主張されている方々もいるようですが・・・。

②別の理由としては、上述の通り、月平均の理学療法等 (特定診療費:リハビリテーション全体の数字) (約113万件) に比して、STの算定実績 (STが1対1で行うもの) が約9万7千回と少なく、患者ニーズと乖離しており、介護療養型医療施設のSTを増やす必要があると厚生労働省が判断した可能性が考えられます。

(4)リハビリテーションマネジメントの包括化ならびに集団コミュニケーション療法の新規導入についての詳細は、以前の当ブログ記事 (「平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設:リハビリテーション)」) を、ご参照下さい。

(5)以上、介護療養型医療施設におけるリハビリテーション改定に関する追加情報について論じました。

 但し、現時点で、解釈通知等が発出されてないため、不明確・不透明な点が多々あります。
 したがって、介護現場および介護サービス利用者・家族等が混乱しないためにも、平成21年3月末までに公布・発出される予定の 「改正省令・告示」・「関係通知・Q&A」 が、出来るだけ早期に公表されることを切望します。




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平成21年度介護報酬改定 (介護療養型医療施設:リハビリテーション)

 全日本病院協会主催の平成21年度介護報酬改定説明会 (2009/2/4) における講演 (「介護報酬改定の内容について」 厚生労働省老健局老人保健課・鈴木康裕課長) の資料を入手しましたので、介護療養型医療施設におけるリハビリテーションに関して、可能な範囲で解説したいと思います。


●介護療養型医療施設の主な改定内容について (リハビリ関連部分のみ抜粋)

(資料1) リハビリテーションの評価 (特定診療費) 【→(参考1)、(参考2)】

①医療保険との役割分担の明確化や整合性を図る観点から理学療法等についての評価を見直すとともに、ADLの自立等を目的とした理学療法等を行った場合の評価を廃止する。

②リハビリテーションマネジメントについては、理学療法 (Ⅰ) 等に包括する。

③入院後間もない期間に集中的に行うリハビリテーションを推進する観点から、評価を見直す。

 ◎短期集中リハビリテーション
  ●60単位/日→→→→→240単位/日 (入院日から3ヶ月以内)
   (注) 理学療法 (Ⅰ)・(Ⅱ)、作業療法、言語聴覚療法又は摂食機能療法を算定す
     る場合には、短期集中リハビリテーションは算定できない。


(資料2) 集団コミュニケーション療法の評価 【→(参考3)】

◎言語聴覚士が集団に対して実施するコミュニケーション療法について、新たに評価を行う。

  集団コミュニケーション療法 (新規)→→→→→50単位/回 (1日に3回を限度)


(参考1) 介護療養型医療施設におけるリハビリテーションに係る加算の算定状況

①リハビリテーションマネジメント加算については、特定診療費における理学療法等の算定回数に対して、約9割の算定実績がある。

②短期集中リハビリテーション実施加算については、特定診療費における理学療法等の算定回数と比べ、算定実績は必ずしも高くはない (約5%)。

理学療法等 (特定診療費):約113万件
         (介護給付費実態調査 H19.5審査分からH20.4審査分の月平均)


(参考2) リハビリテーションの人員配置基準

◎特定診療費における理学療法 (Ⅰ) 及び作業療法に関する人員配置基準は、医療保険における脳血管疾患等リハビリテーション (Ⅲ) や運動器リハビリテーション料 (Ⅱ) と同等。


(参考3) 集団コミュニケーション療法について

①平成20年度診療報酬改定において、脳卒中後の者などのうち、失語症等の言語障害を有する者について、言語聴覚士が集団で実施するコミュニケーション療法が新設されたが、介護報酬上の評価はなされていない。

②介護療養病床には、脳血管疾患の患者や失語症の患者も入院している。

(a) 失語症患者に対する集団療法及び個別療法の効果 (田上ら)
  ●言語機能改善・コミュニケーションADLの改善・社会適応の改善・心理的
   改善において、集団療法の効果が認められた。
(b) 介護療養病床入院患者について (平成18年介護サービス施設・事業所調査)
  ●全入院者 (111,099人) 中、脳血管疾患患者 (57,388人) (51.7%)。

(c) 介護療養病床入院患者について [平成18年度 「慢性期入院医療の包括評価に関する調査」 (複数回答)]
  ●調査対象者 (2,671人)のうち、失語症 (11.2%)・脳梗塞 (47.8%)・脳出血 (17.1
  %)。

(d) 言語聴覚療法の算定実績 (言語聴覚士が1対1で行うもの)
  ●約9万7千回 (介護給付費実態調査:平成20年5月審査分)


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料1-①・参考2により、「理学療法 (Ⅰ) (180単位/回)」・「作業療法 (180単位/回)」 は、人員配置基準上、医療保険における脳血管疾患等リハビリテーション (Ⅲ) (100点) や運動器リハビリテーション料 (Ⅱ) (80点) と同等とみなし、両方ともベースを 「理学療法 (Ⅱ) (100単位/回)」 へランク下げした上で、一律 「+23単位」 したと考えられます (下記参照)。

  理学療法 (Ⅰ) 180単位/回
               (+23単位)
  理学療法 (Ⅱ) 100単位/回→→→→→→→理学療法 (Ⅰ) 123単位/回
               (+23単位)
  理学療法 (Ⅲ) 50単位/回→→→→→→→理学療法 (Ⅱ) 73単位/回

  作業療法   180単位/回→→→→→→→作業療法   123単位/回
   ●実際上は、「理学療法 (Ⅱ)→理学療法 (Ⅰ)」 と同様の計算で、
    100+23=123単位/回)

               (+23単位)
  言語聴覚療法 180単位/回→→→→→→→言語聴覚療法 203単位/回

               (+23単位)
  摂食機能療法 185単位/日→→→→→→→摂食機能療法 208単位/日

(2)一方、言語聴覚療法 (ST) と摂食機能療法とは、(ランク下げせずに) 現行の点数にそのまま一律 「+23単位」 しています。
 介護療養型医療施設においては、失語症・構音障害を持つ患者のみならず摂食嚥下障害患者も相当多く、STのニーズも高いためとされています。(但し、摂食嚥下障害に対するSTアプローチは摂食機能療法として算定できるのですが・・・)。
 別の解釈としては、月平均の理学療法等 (特定診療費) (約113万件) (参考1-③) に比して、STの算定実績 (STが1対1で行うもの) [参考3-(d)] が約9万7千回と少なく、患者ニーズと乖離しているため、とも考えられます。

(3)資料1-②・参考1-①より、リハビリテーションマネジメントは、約9割の算定実績があり、充分浸透し、所期の目的を果たしたため、包括化 [「理学療法 (Ⅰ) 等に包括」]、一方、資料1-③・参考1-②より、短期集中リハビリテーション実施加算は、算定実績が高くなく、未だ浸透していないため評価 (「60単位/日→240単位/日」) したと考えられます。(従来からの厚生労働省の狡猾な常套手段ですが・・・)。

(4)資料2・参考3-①・②・(a)~(d) により、集団コミュニケーション療法が導入されたと考えられます。
 改定後、実際のレセプト査定において、言語聴覚療法 (203単位/回) は高いので、集団コミュニケーション療法 (50単位/回) (最大:50単位/回×3回/日=150単位/日) に減額査定されるのではないかと、穿った見方をする方もいますが、真偽の程は現時点では予想がつきません。

(5)以上、平成21年度介護報酬改定における介護療養型医療施設でのリハビリテーション料の決定過程・理由の一端が少し理解できたような気がします。

 今後、各団体による平成21年度介護報酬改定説明会にて、もっと詳細な介護報酬改定の決定過程・理由が判明すると思います。
 
 改定のスケジュールは、
  ◎1月22日~2月20日まで:パブリックコメント募集
  ◎3月末まで:改正省令・告示の公布
         関係通知・Q&Aの発出
となっています。

 介護現場および介護サービス利用者・家族等が混乱しないためにも、出来るだけ早期の関係通知・Q&Aの発出を切望します。





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