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「DPC新機能評価係数」 と中小病院・ケアミックス病院

 ロハス・メディカル (2009/7/7) の記事 [「診療ガイドライン」 めぐり議論沸騰-DPC評価分科会 (7月6日)] によると、中央社会保険医療協議会 (中医協) のDPC評価分科会 (2009/7/6) において、厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓・企画官が、DPC新機能評価係数に関する興味深い発言をしていますので、下記に示します。
 
 DPCの評価の中で、「標準化についてどうするか」 というのが1点。

 それから、今後 (新たな) 機能評価係数を考えていく上で、高度急性期を扱うような大病院が評価されるような係数も当然あるだろう。
 一方、地域で急性期を担っている中小病院が取れるような係数もあるだろう。

 そのようなことを考えたとき、一つは標準化という観点、もう一つは、当初 (DPCが) 始まったときの82の特定機能病院、144の大きな病院という段階ではなく、今年度は (DPC対象病院が) 1,283病院で、大変小さな病院やケアミックスの病院が (DPCに) 入っている中で、つまり、そのような病院は大学病院の機能とはまた違っていて、"コモンディジーズ的なもの" (頻度の高い疾患) をたくさん診ていると思う。

 そういう病院についての機能の評価の仕方も考えなくてはならないというバックグラウンドで、「医療の標準化」 あるいは 「診療ガイドライン」・「クリティカルパス」 という話が出てきたと我々は理解している。

 決して、「これを特定機能病院に当てはめよう」 とか、そういう話ではなく、やはり現在、かなりDPCの状況が変わってきている中で、どういうものが評価できるか。
 そのためにまず調査をしてみて、使えるかどうかは結果が出てみないと分からないが、そのようなスタンスであるということはご理解いただきたい。

(1)以前の当ブログ記事 (DPC 「急性期病院の多様な機能の評価を検討」 厚労省医療課企画官) でも述べたように、これまでのDPC新機能評価係数の議論によると、(厚生労働省の思惑も含めて)、下記のようなことが浮かび上がってきています。
 
 1.DPC対象病院において、調整係数廃止・新機能評価係数の導入にあた
  り、「特定機能病院」・「400床以上の病院」・「専門病院」 は有利であることが
  予想されます。

 2.一方、上記1以外の病院 [400床未満の病院 (特に200床未満の病院)・ケア
  ミックス病院
] は、DPC対象病院 (特に 「高度な急性期入院医療を担う」と
  いう意味でのDPC対象病院) としての生き残りが困難であることが予想さ
  れます。

 3.上記2の病院のDPC対象病院としての生き残り策としては、「救急医療」
  をはじめとした現在の 「DPC新機能評価係数」 候補の中から最終的に採用
  される指標とその重み付け指数の値、ならびにそのDPC新機能評価係数に
  即時に対応できる病院の体制およびビジョンと戦略にかかっていると考えら
  れます。

(2)一方、最近の講演 (6月26日、十九大都市病院事業主管課長会議) において、宇都宮企画官は、DPC新機能評価係数に関して、「急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸」 を提唱しており、最近の厚労省案にも、「患者実数」・「当該病院のDPC患者に対する割合」 に加えて、地域医療の視点である 「2次医療圏人口に対する割合」 という新しい評価軸が追加されています。

(3)また、今回のDPC評価分科会での同企画官の発言によると、厚生労働省は、DPC新機能評価係数に関して、「大病院や高度急性期総合病院」 だけでなく、「地域で急性期を担っている中小病院」・「大変小さな病院やケアミックスの病院」 も 「ケア」 しており、特に、『「コモン・ディジーズ的なもの」 (頻度の高い疾患) をたくさん診ている』 という観点から、「医療の標準化」 あるいは 「診療ガイドライン」・「クリティカルパス」 という切り口を考慮しているようです。

(4)最終的に、DPC新機能評価係数が、上記(1)のような方向性になるのか、はたまた、上記(2)・(3)の方向性になるのか、現時点では予想が困難ですが、DPC新機能評価係数に 「異なった機能を評価する何種類かの係数」 が選ばれ、「高度急性期総合病院・大規模病院」 のみならず、地域医療において急性期医療機能をきちんと担っている 「地方の病院、へき地の病院、あるいは、中小病院、ケアミックス病院」 が、適切に評価されることが望まれます。




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DPC 「急性期病院の多様な機能の評価を検討」 厚労省医療課企画官

 Japan Medicine (2009/7/1) に、厚労省保険局医療課・宇都宮企画官のDPCおよび入院時医学管理加算に関する講演の記事が掲載されていますので、下記に示します。

●急性期病院の多様な機能の評価を検討

●次期改定は昨年度と今年度データを活用へ

①十九大都市病院事業主管課長会議が6月26日、大阪府堺市で開かれ、厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓企画官は、DPCにおける調整係数の段階的廃止に伴う新たな機能評価係数の検討状況について解説するとともに、急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸を検討する考えを示した。

②新機能評価係数は、中医協で項目の絞り込み作業に入っているが、「患者実数」、「当該病院のDPC患者に対する割合」、「2次医療圏人口に対する割合」 などの評価指標について、選択により評価されやすい病院のタイプが異なる可能性をはらんでいる。

③宇都宮企画官は、「中医協で議論していただくが」 とした上で、「新機能評価係数は1種類あるいは2種類というものではなく、異なった機能を評価する何種類かの係数を考えるべきだろう。急性期医療機能をきちんと担っている病院が係数を的確に取れるようにしたい」 と述べ、大規模病院、へき地の病院など評価軸を何種類かに分けることで適切な病院が機能に応じて係数が取れるよう工夫したいと述べた。

④ただ、同企画官は、調整係数依存型で病院運営をしてきたDPC対象病院は、新機能評価係数の取得が困難になる可能性があるとも指摘し、「当該地域 (のDPC対象病院) においてきちんとした役割を果たすように、今後も中医協における新機能評価係数の議論について関心を持ってウォッチしてほしい」 と述べた。

⑤さらに、次期診療報酬改定について同企画官は、DPCの点数について昨年度と今年度 (7~10月分) のデータをもとに分析することになるとの見通しも示した。

●入院時医学管理加算 (治癒の解釈緩和を要望する意見も)

⑥一方、出席者からは、入院時医学管理加算について治癒の解釈に関する緩和策を求める意見が出された。

【参考】厚生労働省・疑義解釈資料の送付について (その6)
     (平成20年12月26日事務連絡)


(問2)
 「疑義解釈資料の送付について (その5)」 (平成20年10月15日事務連絡) 問4 において、A200入院時医学管理加算の施設基準にある 「治癒」 の定義として 「退院時に、退院後に外来通院治療の必要が全くない、または、それに準ずると判断されたもの」 とされたが、「準ずると判断されたもの」 に以下のものは該当するのか。
 ・胆石等の手術後、一度だけ受診し、抜糸等も合わせて行う場合
 ・腎結石排石後に定期的にエコー検査を受けるため通院する場合等、
  定期的に通院して検査等のフォローアップを受ける場合
 ・骨折や脳梗塞後、リハビリのため通院する等、当該疾患に当然付
  随する処置等のため通院する場合
 ・心筋梗塞後、アスピリン処方のため継続的に通院する場合等、入
  院の原因となった疾患が原因で必要になった治療のため通院する
  場合

(答)
 いずれも該当しない。
 なお、「準ずると判断されたもの」 は基本的にはないと考えている。

⑦これに対して同企画官は、「入院時医学管理加算の算定病院は、地域の救急の最後の砦となるような病院。そうした病院では、医師の負担も大きくなるため、外来縮小を図り、逆紹介率を40%という要件でという素案だった。ただ、治癒して退院する患者も外来には来なくなるため、治癒の患者を付け加えたというのが経緯だ」 と説明。
 それが、改定以降、治癒率に関心が集まったため、厚労省として通知等で治癒に関する解釈を示したとし、「逆紹介率を意図していることを認識してもらいたい。治癒に関する解釈を緩和するという議論は、今のところ出ていない」 と語った。

(1)DPCに関しては、中医協診療報酬基本問題小委員会およびDPC評価分科会にて議論の真っ最中ですが、前回ブログ [次期改定で脳卒中患者らの追い出しが加速? (DPC評価分科会)] でも述べたように、6月29日のDPC評価分科会で了承されたDPC新算定方式 (脳卒中・心筋梗塞などで倒れた患者を受け入れる急性期病院の入院初期の診療報酬を大幅に引き上げる一方、入院期間がある程度経過した後の診療報酬を引き下げる) により、 次期2010年度診療報酬改定後は、「脳卒中・心筋梗塞等の患者の選別・追い出し・切り捨て」 が加速し、「医療難民 (特に脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・介護難民・障害者難民」 問題が益々深刻化する可能性が考えられます。

(2)また、以前の当ブログ記事 [DPC新機能評価係数 「現場が理解しやすい指標で」 (厚労省企画官)] でも述べたように、これまでのDPC新機能評価係数の議論によると、(厚生労働省の思惑も含めて)、下記のようなことが浮かび上がってきています。
 
 1.DPC対象病院において、調整係数廃止・新機能評価係数の導入にあた
  り、「特定機能病院」・「400床以上の病院」・「専門病院」 は有利であることが
  予想されます。

 2.一方、上記1以外の病院 [400床未満の病院 (特に200床未満の病院)・ケア
  ミックス病院
] は、DPC対象病院 (特に 「高度な急性期入院医療を担う」と
  いう意味でのDPC対象病院) としての生き残りが困難であることが予想さ
  れます。

 3.上記2の病院のDPC対象病院としての生き残り策としては、「救急医療」
  をはじめとした現在の 「DPC新機能評価係数」 候補の中から最終的に採用
  される指標とその重み付け指数の値、ならびにそのDPC新機能評価係数に
  即時に対応できる病院の体制およびビジョンと戦略にかかっていると考えら
  れます。

(3)上記①~④の通り、厚生労働省保険局医療課・宇都宮啓企画官は、DPC新機能評価係数に関して、「急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸」 を提唱しており、最近の厚労省案にも、「患者実数」・「当該病院のDPC患者に対する割合」 に加えて、地域医療の視点である 「2次医療圏人口に対する割合」 という新しい評価軸が追加されています。

 DPC新機能評価係数に、異なった機能を評価する何種類かの係数が選ばれ、「高度急性期総合病院・大規模病院」 のみならず、地域医療において急性期医療機能をきちんと担っている 「地方の病院あるいはへき地の病院」 が、適切に評価されることが望まれます。

(4)一方、上記⑥・⑦の通り、算定要件の厳格化にて算定医療機関が激減した 「入院時医学管理加算」 [●内科・小児科・外科・整形外科・脳神経外科・産科すべての診療科の入院医療提供と精神科の24時間対応、●24時間の救急医療提供、●外来縮小、●病院勤務医の負担軽減体制の整備、●全身麻酔年800件以上、●地域連携室の設置、●検査及び画像診断の24時間実施体制、●薬剤師による24時間調剤体制] (現在のDPC機能評価係数:0.0299) については、今のところ厚労省は、「『治癒』 の解釈の緩和」 も 「算定要件の緩和」 も共に考えていないようです。

 厚労省の医療政策 (「医療機関の機能分化と連携」、「選択と集中」、「集約化・重点化・拠点化」) の象徴である 「高度急性期総合病院」 の要件 (入院時医学管理加算) は、急性期病院の生き残り (勝ち残り) 戦略のターゲットの一つとして各急性期医療機関の関心は非常に高いと考えられ、次期2010年度診療報酬改定において、診療報酬点数及び算定要件がどう改定されるか、また、DPC新機能評価係数にどのように反映されるのか、今後の両会議の議論の行方が注目されます。

(5)上記④の通り、同企画官は、調整係数依存型で病院運営をしてきたDPC対象病院は、新機能評価係数の取得が困難になる可能性があるとも指摘し、「当該地域 (のDPC対象病院) においてきちんとした役割を果たすように、今後も中医協における新機能評価係数の議論について関心を持ってウォッチしてほしい」 と述べています。

 DPC新機能評価係数に関しては、中医協 (診療報酬基本問題小委員会・DPC評価分科会) での充分な論議かつ迅速な決定が望まれますが、現実は、大病院・中小病院、特定機能病院・高度急性期総合病院・一般急性期病院・専門病院・ケアミックス病院等の各医療機関の思惑の違い、あるいは、基本的にDPCに反対している日本医師会、診療報酬の包括払いを促進したい [あわよくば、DPC (1日あたりの包括払い) からDRG/PPS (1入院あたりの包括払い) への早期移行を狙っている] 支払い側委員の思惑や戦略の違い等にて、難航することが予想されます。




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「病院の再編は避けられない」 (日本慢性期医療協会・武久会長)

 キャリアブレインのCBニュース (2009/6/29) に、日本慢性期医療協会・武久洋三会長の慢性期病床の将来像についての興味深い講演に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

「病院の再編は避けられない」―日本慢性期医療協会・武久会長
 
 日本慢性期医療協会の武久洋三会長は6月26日、日本慢性期医療学会浜松学会で 「慢性期病床の理念と機能を考える」 と題して講演した。
 この中で武久会長は、社会保障国民会議の最終報告で示されているように、高度急性期病院への医療資源の集約化が進められた場合、病院の再編は避けられず、地域の中小病院は急性期治療後の慢性期医療の役割を果たすことになるとの見方を示した。

 武久会長は、現在の一般病床約90万床のうち、実質的な入院患者数は約70%といわれていると指摘。
 さらに、この中から難病の患者や超長期患者など実質的には急性期でない患者を差し引くと、50万床が 「一応、急性期病床と考えてよい」 との見方を示した。

 また、救急機能と総合医療を提供できる500床規模の高度急性期病院を、人口20万人につき1つ置く場合、高度急性期病院は国内で600病院となり、病床数は約30万床になると指摘。
 「個人的な希望」 と前置きをした上で、「高度急性期病院は30万床かなと思っている」 と述べた。
 残りの20万床については、現在の地域のケアミックス病院の一般病床が想定されるとした。

 さらに、医療資源を高度急性期病院に集中する政策が進められる場合、「少なくとも、100床から200床前後の地域の病院は、高度急性期機能を持つことは不可能になる」 と指摘。
 こうした中小病院は、ケアミックス病院や慢性期病院など、高度急性期治療の後を引き継ぐ病院として機能分化するとの見方を示し、「病院の再編は避けられないだろう」 と述べた。

 武久会長は、病院の機能分化を想定した場合に必要になる慢性期病床数も示した。
 急性期病床を50万床とした場合、平均在院日数を約10日とすると、1日の退院患者は約5万人で、1か月の退院患者は150万人。
 さらに、この3分の2が高齢患者と仮定すると、1か月100万人になるとした。
 また、社会保障国民会議の最終報告で示されているように、急性期病院の平均在院日数が20日から10日に短縮すると、患者は完全に治癒する前に退院することになると指摘。
 こうした 「半分治った状態」 で在宅に戻るのは難しいとして、高齢患者は急性期病院退院後、30万人が慢性期病床に入院し、50万人が自宅へ戻り、介護保険施設と居宅系施設にそれぞれ10万人が流れるとの想定を示した。
 さらにこの場合、慢性期病床への1日当たりの入院患者数は1万人となるため、平均在院日数が90日とすると、「慢性期病床は90万床必要になる」 と指摘した。

 また、慢性期病床から退院する患者を受け入れる介護保険施設の不足も指摘。
 慢性期病床から毎月30万人の患者が退院する場合、「20万人が在宅としても、10万人は介護保険施設に行かざるを得ない」 が、この人数を介護保険施設で吸収するのは数的に難しいと述べた。

 一方で、10数年後には、東京や大阪などを除く地方では、高齢者の総数が減少するため、今、大幅に施設を増やすのは難しいとの見方を示し、「在宅で引き受けざるを得ないというのが、わたしの意見だ」 と述べた。
 その上で、「居住系施設や在宅である程度、本人や家族が満足する医療を受けながら看取りができる体制を取っていくことがわれわれの責務」 と強調。
 慢性期病院が 「医療の最後のとりで」 となり、急性期病床からの退院後も後遺症を抱える患者を受け入れ、治った人を居住系施設や在宅につなげ、さらに在宅療養支援診療所の支援をするなど、在宅や居住系施設の患者をカバーしていくことが求められると述べた。

(1)厚生労働省の現在の病院再編政策 (①医療機関の機能分化と連携、②選択と集中、③集約化・拠点化・重点化、④医療の質の向上と効率化) が続けば、医療資源は 「高度急性期総合病院」 に集中し、200床 (400床?) 未満の中小病院は、

  (a) 特定の診療科に特化した 「専門病院」

  (b) 亜急性期医療 [軽度~中等度の急性期医療、在宅・居住系施設・介護保険
   施設入所者の急性増悪への対処、post-acute (急性期後) の医療、回復期リ
   ハビリテーション病棟] を担う病院

  (c) (急性期~) 亜急性期~慢性期医療を担う 「ケアミックス病院」

  (d) 慢性期医療を担う 「医療療養病床」

  (e) 介護保険施設 (例:介護療養型老人保健施設)

等への移行が考えられます。

(2)しかしながら、医療資源が高度急性期総合病院に集中した場合、上記 (b)~(d) に移行した中小病院の医療レベルはあまり高くないことが危惧され、平均在院日数の短縮を課せられた高度急性期総合病院からの重症患者や重度障害・重複障害患者 (特に高齢患者) の受け入れ困難により、多くの 「医療難民」・「リハビリ難民」・「介護難民」・「高度急性期総合病院での長期入院患者」 の出現が予想されます。

(3)同学会での 「救命救急センターの立場からの講演」 および 「慢性期病院の3次救急病院との連携に関する講演」 でも、下記のように述べられています。

●3次救急と療養病床の連携にインセンティブを

 国立病院機構大阪医療センター救命救急センターの定光大海・診療部長は、「救命救急センターの立場から」 と題して、3次救急の現場における患者の退院先確保をめぐる問題について講演した。
 定光部長は、救命救急センターにおける不応需の理由のうち、45.5%が 「満床」 だったとするデータを提示。
 また、救命救急センターの 「後方病床」 からの退出先の約80%が療養型病院だと述べた。
 その上で、「救急医療と慢性期医療は相補的関係にある」・「救急医療システムの維持に出口問題は避けて通れない」・「慢性期医療の縮小は救急医療の崩壊を加速する」 と語った。

 また、永生病院の飯田達能院長は、「慢性期病院の3次救急病院との連携」 をテーマに講演。
 3次救急病院に入院している比較的軽症の患者を療養病床で受け入れることで、3次救急の病床の回転をよくすることができると指摘し、東京における3次救急病院と療養病床の連携実績を紹介した。
 その上で、こうした連携システムを拡大するには、療養病床を持つ慢性期病院が 「患者を受け入れたいと思うインセンティブが必要」 と強調。
 診療報酬での対応や行政からの支援を求めた。

(4)「限られた医療資源を高度急性期総合病院に集中する」 という厚生労働省の医療政策は、現在の医療崩壊・医療破壊 [例:医師不足 (特に勤務医不足) ならびに医療の高度化により、過重労働にて疲弊し、また、コンビニ受診・モンスターペイシェントに辟易している勤務医の問題] の状況を考えると、致し方ないとも思われます。

 しかしながら、高度急性期総合病院の後方病院・後方病床 (後方連携・地域医療連携) の将来像 (惨状?) を考えると、相当緻密な政策立案が要求されると思われます。
 さもないと、政策が計画倒れになり、益々、「医療崩壊・医療破壊」・「医療難民・リハビリ難民・救急難民・介護難民」 問題が深刻化すると考えられます。




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