1. Top » 
  2. ADL

スポンサーサイト

上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。




banner2.gif
より多くの方に読んで頂くため宜しければ応援お願いします。

  • Genre:

ロコモティブ・シンドローム (日本人の40歳以上に推定約4,700万人)

(1)日本ロコモティブ・シンドローム研究会の定義によると、ロコモティブ・シンドローム (ロコモティブ症候群) とは、「運動器の障害のために要介護となる危険の高い状態」 をさします。(運動器とは、身体機能を担う筋・骨格・神経系の総称であり、筋肉、腱、靭帯、骨、関節、神経、脈管系など、身体運動の関わる組織・器官の機能的連合です)。

 ロコモティブ・シンドロームは、高齢社会・超高齢社会の運動器障害を考える上での重要なキーワードです。

 また、ロコモティブ・シンドロームは、診療報酬上の 「運動器リハビリテーション」・「運動器不安定症」、介護保険上の 「維持期 (運動器) リハビリテーション」、介護予防・地域包括支援上の運動器機能向上サービス等のベースとなるものです。

(2)m3.com (2009/7/1) に、ロコモティブ・シンドロームに関する興味深い記事 (提供:共同通信社) が掲載されていますので、下記に示します。

運動器症候群4,700万人 骨、関節から 「要介護」 に 東大グループが推定

 骨や関節などの障害で、要介護になったり危険性が高まったりする 「ロコモティブ (運動器) 症候群」 の原因となる病気がある日本人が、40歳以上で約4,700万人に達するとの推定結果を、吉村典子・東京大病院特任准教授らのグループが30日、発表した。

 原因として頻度が多いとされる変形性膝関節症と変形性腰椎症、骨粗鬆症の有病者数を推定。
 三つのいずれかを持つ人は男性の84%、女性の79%で、すべてを合併していると考えられる人も540万人に及んだ。

 研究グループは 「予防対策の確立は今後の課題だが、適切なトレーニングなどを心掛けてほしい」 としている。

 ロコモティブ症候群は日本整形外科学会が2007年に提唱。
 寝たきり予防などの観点から、骨や関節、筋肉などの運動器を全体としてとらえ、病気の予防と治療を総合して行おうとしている。

 研究グループは、日本の都市部、山村部、漁村を代表する住民の集団として、それぞれ東京都板橋区、和歌山県日高川町と太地町の計約3千人に協力してもらい、2005年からエックス線検査や骨密度測定などを実施。

 結果を国際的な進行度分類や学会の診断基準にあてはめ、自覚症状のない人も含めて有病率を算出。
 これを基に日本人全体の有病者数を推定した。

 三つの病気いずれかの有病率は年齢とともに上昇し、70歳以上では男女とも95%を超えた。
 病気別では男女とも変形性腰椎症の有病率が最も高いが、女性は男性に比べ変形性膝関節症や骨粗鬆症が高率だった。

 変形性膝関節症の人は、そうでない人に比べ軽い記憶障害など 「軽度認知障害」 の危険性が約1.8倍になるとの結果も示された。

(3)一方、Japan Medicine (2009/7/1) に、上記(1)・(2)に関連した運動器リハビリテーションに関する興味深い記事が掲載されていますので、下記に示します。

●運動器医療の改善を 自民・議連が申し入れ

 自民党の 「運動器の健康を増進させ健康寿命を延伸させる議員連盟」 (会長=尾辻秀久参院議員会長) は6月24日、運動器医療の改善に関する要請を取りまとめた。
 2010年度予算の概算要求や診療報酬改定に向けて、運動器医療の改善につながる施策を求めた。
 葉梨康弘事務局長 (衆院議員) が 25日、渡辺孝男厚生労働副大臣に提出した。

 要請では、運動器リハビリテーション制度の改善を訴えた。
 運動器リハビリの点数、制限日数の設定については、脳血管疾患等リハビリに比べてバランスを欠いていると指摘。
 極めて低いとされる消炎鎮痛処置の問題を含めて改善を求めた。
 さらに、地域で適切な運動器健診が実施できるよう求めたほか、専門医による指導管理の充実が不可欠とも申し入れた。

(4)以前の当ブログ記事 [運動器リハと脳血管リハとの格差是正を要望 (日本臨床整形外科学会)] でも述べましたが、運動器リハビリテーション料と脳血管疾患等リハビリテーション料との点数格差の原因として、次のようなことが挙げられます。

 ①医療機関によっては、運動器リハビリテーションにおいて少なからず指摘
  されている (脳血管疾患等リハビリテーションにおいても、医療機関によっ
  ては、指摘を受けていますが) 「セラピストおまかせリハビリテーション」
  即ち、医師およびリハビリテーション専任医師の関与が少ないリハビリテ
  ーション
という現実。(時に、「無診察リハビリテーション」 の実態)。

 ②施設基準におけるリハビリテーション専任医師の数の差異 【運動器リハビ
  リテーション料 (Ⅰ)
は、運動器リハビリテーションの経験を有する専任の
  常勤医師が1名以上勤務、一方、脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)
  は、専任の常勤医師が2名以上勤務していること [ただし、そのうち1名
  は、脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する3年以上の臨床経験
  又は脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する研修会、講習会の受
  講歴 (又は講師歴) を有すること]】。

 ③施設基準におけるセラピストの数の差異 【運動器リハビリテーション料
  (Ⅰ)
は、専従の常勤理学療法士 (PT) が2名以上勤務、又は、専従の常勤
  作業療法士 (OT) が2名以上勤務、又は、専従の常勤PT及び専従のOT
  が合せて2名以上勤務していること、一方、脳血管疾患等リハビリテーシ
  ョン料 (Ⅰ)
は、専従の常勤PT5名以上勤務&専従の常勤OTが3名以上
  勤務 [言語聴覚療法を行う場合は、専従の常勤言語聴覚士 (ST) が1名以
  上勤務]】。

 ④運動器リハビリテーション料 (Ⅰ) の施設基準における有資格者による代替
  者の問題
(当分の間、適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了し
  た看護師、准看護師、あん摩マッサージ指圧師又は柔道整復師が、専従の
  常勤職員として勤務している場合であって、運動器リハビリテーションの
  経験を有する医師の監督下に当該療法を実施する体制が確保されている場
  合に限り、理学療法士が勤務しているものとして届け出ることができる)。

 ⑤一部の医療機関にて、「処置 (介達牽引および消炎鎮痛等処置) と区別がつ
  かないような運動器リハビリテーション」
が行われている。また、定期的
  なリハビリテーション治療効果判定がなされていない (長期漫然としたリ
  ハビリテーション
)。

 ⑥一部の医療機関において、運動器リハビリテーションの算定日数上限が来
  るたびに、リセットを繰り返している。(例:変形性頸椎症→右肩関節周囲
  炎→左肩関節周囲炎→変形性腰椎症→右変形性膝関節症→左変形性膝関節
  症→腰部脊柱管狭窄症→左変形性股関節症→・・・・・・)。

  ●上記リセット問題に対して発出された厚労省疑義解釈。

(問)「膝の変形性関節症」 での運動器リハビリテーションが終了した日以降、「脊椎疾患」 や 「隣接関節疾患」 などで、新たな運動器リハビリテーション料を算定できるのか。

(答)脊椎疾患等の傷病が新たに発症したものであれば算定できる。なお、脊椎疾患等の慢性的な疾患については、膝変形性関節症に対するリハビリテーションを実施中に既に発症していた可能性が高いことから、発症日を十分に確認する必要がある。

 ⑦疾患別リハビリテーション料の施設基準の要件 [(a) リハビリテーションに
  関する記録 (医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等) は患者ごとに一
  元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。(b) 定期的
  に担当の多職種が参加するカンファレンスが開催されていること] が遵守さ
  れていない一部の医療機関。

 ⑧ 「運動器不安定症」 は、慢性期的、廃用症候群的、介護保険的、あるいは介
  護予防的な 「疾患名 (?)」 であり、医療保険・診療報酬には馴染まず、使用
  すべきではないと考えられている。(レセプト減額査定も少なくない)。

 上記の種々の課題が解決されない限り、運動器リハビリテーション料と脳血管疾患等リハビリテーション料との点数格差は解消されないと思われます。

(5)しかしながら、超高齢社会を迎え、寝たきり予防・介護予防のためにも、脳卒中対策に加えて、ロコモティブ・シンドロームに対する対策も重要と考えられます。

 メタボリックシンドロームと同様に、ロコモティブ・シンドロームの概念を、先ずは、一般の方々 (特に中高年の方々) に啓発・啓蒙し、そして、「運動器の障害のために要介護となる危険の高い状態」 を早期発見・早期介入して、極力、運動器能力・ADL能力の低下を防止することにより、特に高齢者の方々の 「健康寿命の延伸」・「QOL (生活の質・人生の質) の維持向上」 を図ることが肝要と考えられます。




banner2.gif
より多くの方に読んで頂くため宜しければ応援お願いします。

スポンサーサイト

日常生活機能評価 (急性期病院と回復期リハ病棟とでデータに格差)

 平成21年2月14日~15日、「全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会 第13回研究大会 in 大阪」 が開催されました。Japan Medicine (2009/2/27) に、15日のシンポジウム 「地域連携診療計画の検証と展望」 での日常生活機能評価に関する興味深い記事が掲載されていますので紹介します。

●日常生活機能評価点数 (急性期と回復期でデータに格差)
  【地域連携パスの課題が浮き彫りに】

①全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会研究大会 (大会長=宮井一郎・森之宮病院院長代理) が14、15の両日、大阪市で開かれた。
 その中で地域連携パスの運用上の問題については、急性期病院退院時と回復期リハ病院入院時の日常生活機能評価指標 (看護必要度B項目) に対する評価点数の違いなどが顕在化している実態が明らかになった。
 また、地域連携診療計画管理料の算定ができない病院も散見されている。

●日常生活機能評価点数の扱いに課題

②今回の研究大会では、地域連携パスで脳卒中の算定が可能になったことから、回復期リハビリテーション病院が地域連携診療計画退院時指導料の算定が可能になった。
 特に、地域連携診療計画管理料を算定する立場の急性期病院からの転院時、地域連携診療計画退院時指導料を算定する回復期リハ病院からの退院時において、日常生活機能評価を行い、その結果を地域連携診療計画書に記入することになっている。

③しかし、医療現場で、日常生活機能評価指標 (看護必要度B項目) の数値が、急性期病院の転院時と、連携先の回復期リハ病院の入院時で評価点数が異なる現象が起きている。これは、同研究大会で複数の学会関係者から指摘された問題の一つだ。

④具体的に熊本機能病院の渡邊進氏 (総合リハビリセンター部長) は、シンポジウムの中で、脳卒中地域連携パスにおける急性期病院退院時、回復期リハ病院入院時の日常生活機能評価点数について検証。
 昨年4月1日~9月30日に、同院回復期リハ病棟入院患者で脳卒中地域連携パスを持参の91人の患者を対象に見たところ、急性期データと回復期リハ病棟入院データが同じだったのは21例 (23.1%) にとどまった。

⑤急性期データより回復期リハ病棟入院のデータが高いのが46件 (50.5%) で多く、反対に急性期データよりも回復期リハ病棟入院時のデータが低いのは24件 (26.4%) だった。

⑥日常生活機能評価点数が急性期病院より回復期リハ病棟の方が高い場合、両者で9点も異なった患者が1人いたほか、2点の差が13人、1点の差が10人などとなっていた。
 全体的に日常生活機能評価点数の評価については、研修が行われているはずで、9点差は考えられないとの見方もでている。

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)平成20年度診療報酬改定における回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義の導入に伴い、重症度の指標として採用された 「日常生活機能評価」 (看護必要度のB項目) に関しては、次のような問題点が指摘されています。

 (a) 「回復期リハビリ病棟の成果主義導入」 に伴って導入された指標 (「在宅復帰
  率6割以上」・「重症患者1割5分以上」・「日常生活機能評価10点以上」「回
  復期リハビリ病棟のアウトカム指標としての日常生活機能評価表の使用」
) に
  は真のエビデンスはありません。上記の数値等は、「データ解析対象患者の
  各種特徴・特性・属性の偏りが少なくなく、かつサンプル数の少ないデータ
  による統計結果」 によって導出されたものだからです。[以前の当ブログ記事
  の 「回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)
  参照]。

 (b) 以前の当ブログ記事の 「平成20年度リハビリ診療報酬改定 (日本リハビリ医
  学会の総括)
」 において、 「想定外の改定内容として、回復期リハビリテーショ
  ン病棟の成果評価指標に、リハビリテーション医療で通常用いている FIM
  や Barthel index ではなく、看護必要度から派生した日常生活機能評価が導入
  された」 ことを挙げています。
   即ち、回復期リハビリテーション病棟の成果評価指標としては、 「日常生活
  機能評価」 (看護必要度B項目) は全く不適切であり、エビデンスも乏しい 「代
  物 (しろもの)」 です。
   しかしながら、厚生労働省は、「日常生活機能評価」 を、地域医療連携・地
  域包括ケアにおける急性期~回復期~維持期の連続した指標として考えてお
  り
、撤回は困難が予想されます。(リハビリテーション医療で通常用いている
  FIM や Barthel index はリハビリテーション・ナース以外の看護師にとって
  は難しいという問題もあります)。

 (c) 「リハ医の独白」 ブログの記事 「回復期リハビリテーション病棟在宅等復帰率
  に関係する因子
」 において、「日常生活機能評価は、ADL指標である機能的
  自立度評価法 (Functional Independence Measure:FIM) ・Barthel Index (BI)
  と互換性がなく、リハビリテーション分野とは異質の評価である
ことが明らか
  になっている。臨床指標の十分な吟味なく、成果主義が導入されたことに対し
  批判が出されている」 と述べられています。

 (d) 週刊医学界新聞 (第2805号:2008年11月10日) の記事 「2008年の医療制度改革
  を語る
」 で、石川誠氏は次のような指摘をしています。
 
● (回復期リハ病棟に対する成果主義の検証作業の) 一つは質の評価として出てきた 「日常生活機能評価」 です。リハ領域ではBIやFIMを使っていますが、「これらはどう違うのか」 という議論が起こったため、協議会で 「日常生活機能評価」 とFIMの関係を検証しました。
 その結果、両者の間には互換性があるとは言い難いことがわかりました。「日常生活機能評価」 は看護必要度 (必要看護人員の算定ツール) なのです。ですから協議会では、BI、FIMとはそもそも視点の異なる評価であると考え、両方を調べるように主張しています。

● 「日常生活機能評価」 を使うことになったのは、厚労省の意図的な戦略だと思います。これまで 「重症度・看護必要度」 は特定集中治療室管理料とハイケアユニット入院医療管理料で使われていましたが、7対1看護に導入され、急性期病院では看護必要度のチェックが必須事項となりました。このなかのB項目が 「日常生活機能評価」 として回復期リハ病棟に導入されたのです。

●また介護保険の分野では、平成20年9月に開始した介護認定のモデル事業で新たな要介護度の認定調査項目となる動きがあり、そこに看護必要度の項目が入ります。つまり、急性期の 「重症度・看護必要度」、回復期リハ病棟の 「日常生活機能評価」、介護保険の 「要介護度」 がつながるのです。国は、急性期から長期・慢性期まで継続的に手のかかり具合を測りたかったのだと思います。

 (e) 「リハ医の独白」 ブログの記事 (「介護の社会化」と逆行する認定調査がこの
  4月から始まる
) において、「看護必要度は、あくまでも看護師の効率的な配
  置を検討するために作られたツールである。その看護必要度をADL指標と
  同じように扱うという過ちを犯したため、回復期リハビリテーション病棟は
  混乱に陥っている。厚顔無恥というべきか、介護分野にまで看護必要度が導
  入されようとしている」 と批判しています。

(2)上記①・②の通り、平成20年度診療報酬改定で、脳卒中と大腿骨頸部骨折において、地域連携パス (地域連携診療計画) に則って連携医療を行うことにより、急性期病院 (計画管理病院) は、「地域連携診療計画管理料」 を算定でき、また、回復期リハビリテーション病棟等 [転院後又は退院後の治療を担う複数の連携医療機関 (特別の関係でも可)] は、「地域連携診療計画退院時指導料」 を算定できるようになりました。
 但し、脳卒中を対象疾患とする場合にあっては、医療法第30条の4の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている病院又は有床診療所であることが要件です。
 また、地域連携診療計画に、退院基準、転院基準及び退院時日常生活機能評価を明記することが必要です。即ち、地域連携パスにおいて、計画管理病院退院時 (転院時) ならびに連携医療機関退院時における日常生活機能評価の点数を記載する必要があります。

(3)上記③~⑥において問題視されているのは、急性期病院退院時 (転院時) の日常生活機能評価点数と、回復期リハビリテーション病院 「入院時 (急性期病院からの転院時)」 の日常生活機能評価点数との間に乖離が見られるということです。
 本来、両者の点数は一致するはずです。ところが、一致したのは約23%に留まり、最大9点の差が見られました。

(4)上記(3)の理由として、次のようなことが挙げられます。

 (a) 「日常生活機能評価」 自体の問題・限界 [特に、看護必要度 (入院患者に提供さ
  れるべき看護の必要量) を、ADL評価として患者の重症度評価のように扱う
  ことは明らかに誤用 (次元の異なるものへの誤った適用)]。

 (b)一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票のA得点 (モニタリング及び処
  置等)・B得点 (患者の状況等) において、看護師の専門性・教育背景として、
  A得点に比して、B得点 (=日常生活機能評価) は評価が比較的難しい
と推察
  されます。
   障害学・ADL評価の専門家であるリハビリテーション・スタッフでさえ、
  患者さんの病態・障害像によってはADL評価が難しい場合があり、いわん
  や看護師は尚更と思われます。

 (c) 急性期病院における日常生活機能評価が、看護師単独で行われる場合と、
  看護師がリハビリテーション・スタッフの助言を受けながら行われる場合と
  では、点数が異なる可能性が高いと考えられます。
   また、「している日常生活機能 (ADL)」 的に評価した場合の点数と、「で
  きる日常生活機能 (ADL)」 的に評価した場合の点数とでは、点数が異なる
  可能性が高いと考えられます。

(5)以上、「日常生活機能評価点数における急性期と回復期でのデータ格差」 問題について論じました。
 回復期リハビリテーション病棟における成果主義で、「日常生活機能評価」 を利用 (特に、重症度の評価指標として利用) することは、かえって回復期リハビリテーションを歪めるものであり、中医協での検証のもと、可及的速やかに改善して頂きたいと思います。




banner2.gif
より多くの方に読んで頂くため宜しければ応援お願いします。

Page Top

時計
最新記事
全記事表示リンク

全ての記事を表示する

最新コメント
最新トラックバック
月別アーカイブ
カテゴリ
メールフォーム

名前:
メール:
件名:
本文:

プロフィール

Author:カズ食堂

カレンダー
01 ≪│2017/03│≫ 02
- - - 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31 -
ブログ内検索
訪問者数

   (Since 2009/01/11)

現在の閲覧者数
:
リンク

このブログをリンクに追加する

にほんブログ村ランキング
宮崎県 「てげうめ」 グルメ
Amazon アソシエイト







人気ブログランキング

◎より多くの方に読んで頂くため 宜しければ応援お願いします。

banner2.gif
FC2ブログランキング

◎より多くの方に読んで頂くため 宜しければ応援お願いします。

スポンサー・リンク
FC2アフィリエイト
ブロとも申請フォーム

この人とブロともになる

RSSリンクの表示
QRコード
QR
上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。