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「ドイツの医師開業規制制度」 (財務省が財政構造改革部会でアピール)

 Online Med ニュース (2009/5/12) 「ドイツに医師開業規制制度、開業医1人当たり住民数で定数設定2010年からは点数単価の増減も」 によると、「医師の大都市偏在の状況」 をまとめた財務省は5月11日の財政構造改革部会にその補足説明資料を提出、ドイツでは保険医需要計画に基づき、地域単位で診療科ごとに保険医の定員を定め、定員を10%以上上回る地域または診療科では新規開業は不可とする保険医の開業規制が行われていることを紹介しました。

 さらに、保険点数単価について、2010年からは保険医の過剰地域では減額し、過少地域では増額する措置が取られることになるとしています。

 詳細は下記の通りです。

ドイツにおける医師配置の規制について

①公的医療保険における保険医 (開業医) の配置規制

 (1) ドイツにおいては従来より、各州の保険医協会と保険者団体が協力して
  策定する保険医需要計画に基づく、保険医 (開業医) の開業規制が存在。

 (2) 保険医需要計画では、各地域における人口密度等に応じて区分した10の
  地域区分 (需要サイド) と、14の診療科 (供給サイド) ごとに、保険医とし
  て開業できる医師の定員を定めており、この定員を10%以上上回る地域・
  診療科では、原則として新規開業は不可。
   (各地域・各診療科の定員は、開業医1人当たりの住民数をもとに機械
   的に設定)。

  (注1) 10の地域区分
     ◎全国を地域開発計画上の10区分 (大規模人口稠密地域・4段階、
      人口稠密化地域・3段階、人口密度の低い周辺地域・2段階、
      ルール地方) に分類。(ドイツ全土が約400の地域に分類される)。

  (注2) 14の診療科
     ◎麻酔科、眼科、外科、内科、産婦人科、耳鼻科、皮膚科、小児
      科、神経科、整形外科、精神科、放射線科、泌尿器科、家庭医。

②2007年の医療保険制度改正における新たな医師数のコントロール方策

 (*) 保険医の過剰地域及び過少地域には、通常の1点当たり単価から減額又
  は増額された単価が適用されるシステムが導入される (2010年より施行
  予定)。




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「厚生労働省改革の工程表」 改定版 (医療・介護の連携)

 平成21年4月28日、厚生労働省は、「厚生労働省改革の工程表」 の改定版を公表しました。
 この中で、「医療・介護の連携」 に関する事項を下記に示します。

●医療・介護の連携

【改革の項目】


 ①一貫した医療・介護サービスの提供体制の構築とその的確な推進を図る
  組織体制

 ②医政局、保険局、老健局が統一された方針の下に整合的に政策推進でき
  る組織面での確保

 ③既存の審議官の任務の見直し、企画官などのスタッフの活用

 ④医療職種に着目し編成された現在の組織をサービスの向上に正面から取
  り組む体制に見直し

【対策】

 1.①~③に関する対策

  a.医政局、保険局、老健局の局長を中心とした連絡調整の場を設置。

  b.これら3局が統一された方針の下で進めるべき具体的な政策テーマ
    について検討。

  c.3局での連携の方法や当該審議官の任務や企画官などのスタッフの
    活用を含めた組織体制の在り方について検討。

 2.④に関する対策

  *.医療職種の所管課について、所掌事務や組織編成について検討。

 「国益・国民益よりも省益優先」・「省益よりも局益優先」 といわれる縦割り行政の権化の中央省庁の官僚である 「厚生労働省のキャリア官僚」 に、上記②の 「医政局、保険局、老健局が統一された方針の下に整合的に政策推進できる組織面での確保」 ができるかどうかは甚だ疑問です。

 しかしながら、特に若手・中堅キャリア官僚の頑張りで、以前の当ブログ記事 [「健康長寿・新経済成長戦略 (新たな成長市場の創出) (厚生労働省)」・「医療立国論Ⅱ 厚生労働省解体-医療庁を設置せよ! (大村昭人氏著)」] で提唱した 「医療庁」・「医療・介護庁」・「社会保障庁」 のような 「国民益を最優先に考える組織」 の設置が望まれます。(但し、社会保険庁の二の舞になると非常に困りますが・・・)。




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健康長寿・新経済成長戦略 (新たな成長市場の創出) (厚生労働省)

 2009年3月3日に開催された経済財政諮問会議において、舛添厚生労働大臣より、「健康長寿・新経済成長戦略 (新たな成長市場の創出)」 が提示されました。

 現状の公的医療・介護サービス市場 (385万人、規模41兆円) を、下記の3つのプロジェクト・2つのサブロジェクトにより、社会保障国民会議で示された 「2025年における市場規模拡大50兆円、雇用創出285万人に及ぶサービス創出」 を目指します。

 即ち、2025年に、「670万人、規模90兆円の公的サービス市場」+「新たな産業・市場と雇用の創出」 (健康産業、地域医療等イノベーション、住宅サービス) を達成し、「成長と雇用の創出」・「国民生活の安心・安全の創造」 が得られる見込みと述べています。

①地域医療強化プロジェクト (仮)

 (1) 地域医療機能の強化・再編
  (a) 地域医療ネットワークの構築、機能分化・連携
  (b) 資源の集中投入 (急性期など)
  (c) 在宅医療・在宅介護の充実、など

 (2) 救急等対策の推進
  (a) 救急医療、周産期・小児医療などの体制整備
  (b) 病院耐震化など災害時の診療機能の確保、など

 (3) 医師不足への対応
  (a) 医師養成数の拡大
  (b) 医師派遣の強化
  (c) チーム医療の推進、医師事務作業補助者の設置促進など勤務医の勤務
   環境改善、など

②介護基盤強化プロジェクト (仮)

 (1) 介護機能強化
  (a) 在宅サービスの充実
   ・24時間対応訪問介護・看護サービス拡充
   ・グループホームやケア付き住宅など居住系サービスの整備・拡充、
    など
  (b) 施設サービスの充実
   ・重度化対応、看取り機能、個室化・ユニット化等の施設機能の強化
    及びサテライト化
   ・在宅復帰支援、など
  (c) 介護サービス基盤整備、医療との連携、など

 (2) 介護人材不足への対応
  (*) 介護報酬改定等を通じた処遇改善、など

③医療・介護人材育成サブプロジェクト (仮)

 (1) 医療人材の確保
  (a) 医師と医療関係者との協働 (チーム医療など)
  (b) 医療機関の雇用管理の促進
  (c) 看護師資格の取得促進、離職中の看護職員の再就職促進、など

 (2) 介護人材の確保
  (a) キャリアアップ、スキルアップに向けた仕組みづくり
  (b) 修学資金貸付、離職者訓練等による就労、能力開発等の支援、など

④新技術イノベーションプロジェクト (仮)

 (1) 創薬・治験イノベーション
  (a) バイオベンチャー企業等による医薬品・医療機器開発のための治験
   の実施支援
  (b) 希少疾病対象等の新薬、新医療機器の研究開発促進
  (c) 審査体制、安全対策の強化、など

 (2) 生活支援機器 (介護ロボットなど) 開発・実用化
  (*) 生活支援ロボット、福祉用具の研究開発・実用化支援、認証・性能
   評価体制の整備

 (3)IT技術の活用
  (a) 社会保障カード (仮称) の検討
  (b) 地域の診療情報連携の推進

 (4) 認知症、難病、がん治療等の研究支援、など

⑤地域再生・活性化サブプロジェクト (仮)

 (1) 高齢者の住まいの安心確保
  (a) 住宅施策や地域施策との連携強化
  (b) バリアフリー化推進、など

 (2) 生活支援サービス市場の創出
  (a) 要介護高齢者を対象とした生活支援サービス
  (b) 元気高齢者を対象とした健康増進サービス、など

◎少子化対策プロジェクト (仮)

 (1) 地域で子育てを支えるサービスの拡充
  (a) 保育サービス等の整備
  (b) 全ての家庭に対する子育て支援の充実

 (2) 保育士等の人材育成

 (3) 子育て支援サービスを一元的に提供する新たな制度体系の構築、など

●上記をパッケージで推進し、安定財源を確保しつつ、医療、介護、子育て支援等の機能強化を図り、国民の健康長寿を支えるサービスを確立。同時に、新たな産業・雇用の創出につなげる。

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)今回の経済財政諮問会議における 「健康長寿、即ち、医療・介護を中心とした社会保障は、成長産業である」 という話に、唖然としてしまいました。

 20数年前からの厚生労働省の 「医療費亡国論」、財務省の 「財政再建至上主義 (財政再建原理主義)」、および 「小泉竹中構造改革 (経済財政諮問会議も大いに関与)」 が引き起こした 「医療費抑制・医師不足 (特に勤務医不足)」 による 「医師 (特に勤務医) の過重労働と疲弊および立ち去り型サボタージュ (→残された医師の過重労働と疲弊が増悪→悪循環)、医療崩壊 (特に病院崩壊、救急医療崩壊) および医療破壊、医療難民 (特に脳卒中、認知症)、救急難民、妊産婦難民、リハビリ難民、介護難民、等々」 の現状 (惨状) を何と心得ているのでしょうか?

 「医療費はコストである」・「社会福祉はコストである」 と主張していた輩達が、「医療・介護等の社会保障は成長産業である」 と正反対のことを臆面もなく言うのは、(小泉元首相ではないですが)、「怒るというよりも、笑っちゃうくらい、ただただあきれてしまいます」。

(2)以前の当ブログ記事 [「医療立国論Ⅱ 厚生労働省解体-医療庁を設置せよ! (大村昭人氏著)」] にて紹介しましたが、上記の医療費亡国論がようやく終焉を迎え、「医療立国論」 の時代がやっと訪れたようです。

 2007年、大村昭人氏 (帝京大学名誉教授・麻酔科) は、「医療立国論 崩壊する医療制度に歯止めをかける!」 を刊行され、「医療費の削減・市場原理主義の導入では医療改革は成功しない」・「医療費亡国論から医療立国論へ」・「医療は、経済活性化の要である。即ち、1兆円医療費を使えば、1兆円以上の経済波及効果がある。医療費は消費されて消えてしまうものでなく、医療に直接または間接的に関係する方々の雇用 (雇用創出効果) などを通して、医療費は国の経済発展の原動力となる」 等を主張され、広い支持を集めました。

 また、同氏は、第2弾 「医療立国論Ⅱ 厚生労働省解体-医療庁を設置せよ!」 を刊行され、「医療政策に関わる省庁の再編統合なくして医療制度改革は実現しない」 という考えのもと、下記のような4省 (厚生労働省、文部科学省、総務省、経済産業省) にまたがる案件に対する 「縦割りの医療行政」 を再編・統合して、「医療庁」 を創設し、「医療再生」 を図る必要があると力説されています。

(a) 医師養成制度において、卒前教育および大学院は文部科学省、卒後は厚生労
 働省が所管する。

(b) 救急医療において、救急搬送は消防庁 (総務省)、救急医療本体は厚生労働省
 が所管する。

(c) 自治体病院については、総務省と厚生労働省とが関与する。

(d) 製薬企業・医療機器産業については厚生労働省と経済産業省とが関与する。

(3)舛添プランでは、上記の①地域医療強化プロジェクト (仮)、②介護基盤強化プロジェクト (仮)、③医療・介護人材育成サブプロジェクト (仮)、④新技術イノベーションプロジェクト (仮)、⑤地域再生・活性化サブプロジェクト (仮) により、現状の公的医療・介護サービス市場 (385万人、規模41兆円) を、2025年には、「670万人、規模90兆円の公的サービス市場」+「新たな産業・市場と雇用の創出」 (健康産業、地域医療等イノベーション、住宅サービス) を達成させ、「成長と雇用の創出」・「国民生活の安心・安全の創造」 が得られる見込みと述べています。

(4)問題は、上記(3)の実効性です。

 先ずは、上記のようなプロジェクト等には多くの府省庁が絡んでくるため、上記(2)の趣旨に則り、厚生労働省、文部科学省、総務省、経済産業省、その他の複数の府省庁にまたがる案件に対する 「縦割りの行政」 を再編・統合して、「医療庁」、「医療・介護庁」、あるいは 「社会保障庁」 を創設し、「医療再生」・「介護再生」・「社会保障再生」 を図る必要があると考えられます。

 また、「医薬品や医療機器を輸出産業に育てる」・「メディカル・ツーリズム (アジア諸国で盛んになっている、「観光」 と 「医療サービス」 をセットにしたパッケージツアー。一流ホテル並みの施設とサービスに加え、高度な医療技術も低価格で提供するもの) の導入」 等、発想の転換・視点の転換も重要と思われます。

(5)最大の問題は財源論で、社会保障国民会議では、消費税増税を念頭に置いています。

 しかしながら、以前の当ブログ記事で何回も述べていますが (下記の関連記事参照)、「消費税増税」 を行う前に、「充分な景気回復、税制の抜本的改革、膨大な税金の無駄使いの抜本的是正 (伏魔殿化した特別会計、官僚の天下り・渡りの根絶、天下り用の無駄な公益法人や補助金の根絶、国会議員の定数削減・歳費の削減、国家公務員人件費の削減、無駄な公共事業の根絶等)、道路特定財源の完全なる一般財源化、年金問題の早期完全解決」 等を達成または実行の約束をしないと、国民の納得を得られません。

(6)以上、厚生労働省の健康長寿・新経済成長戦略 (新たな成長市場の創出) について論じました。

 「医療立国論」、「医療・介護立国論」、あるいは 「社会保障 (医療・介護・年金・雇用・福祉) 立国論」 に基づき、「医療再生・介護再生・社会保障再生」 を図り、雇用創出効果・経済波及効果を高め、かつ強固なセーフティネットを構築し、「国民の安心・安全・納得・満足」 による内需拡大も含めて、経済成長を図るという好循環が実現することを切望します。

【関連記事】
 ◎医療政策サミット2009 (日本医療政策機構)
 ◎地域包括ケアの実現に向けて (講演:厚生労働省・宮島老健局長)
 ◎医療立国論Ⅱ 厚生労働省解体-医療庁を設置せよ! (大村昭人氏著)
 ◎医療・介護の機能強化 (2012年度診療・介護報酬同時改定で体制構築)
 ◎「平成23年度からの消費税増税」 麻生政権の新たな火種




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管制塔機能を担う救急医療機関等運営事業 (厚生労働省)

 2009年3月5日に開催された全国医政関係主管課長会議において提示された 「管制塔機能を担う救急医療機関等運営事業」 の実施要綱・交付要綱案に関する記事が、Japan Medicine (2009/3/9) に掲載されていますので紹介します。

●厚労省 「管制塔病院」 に3,000万円交付へ

①厚生労働省は5日に開いた全国医政関係主管課長会議で、2009年度予算案に計上した各種補助事業の実施要綱・交付要綱案を示した。

②救急受け入れ困難事例解消に向けた 「管制塔機能を担う医療機関」 への支援に関して、管制塔病院に1施設当たり3,000万円を交付するとともに、管制塔病院のマンパワーを確保するため要請に応じて医師を派遣する支援病院・診療所に対しても1人1回当たり1万3,000円を補助する。

●応援医師には1回1万3,000円

③実施要綱案 (下記の資料1・2参照) によると、管制塔病院は原則として2次医療圏単位で設定。相当数の病床を持ち、支援病院・診療所と連携して休日・夜間などの救急患者受け入れ体制を確保している2次医療機関と位置付けている。

④支援病院は、管制塔病院からの紹介を受けたり転送されたりした患者を受け入れるための空床を確保する。空床確保に関しては、1日1床当たり2万円を補助する。ただし、地域で1日8床を限度とする。

⑤また、支援病院・診療所は管制塔病院の要請に応じて医師を応援派遣し、比較的軽度の患者の治療に当たる。管制塔病院への患者の集中が見込まれるため、地域内の空床やマンパワーの有効活用を図る狙いだ。補助率はいずれも、国、都道府県、事業主が各3分の1。

⑥厚労省は09年度予算案で、管制塔機能を担う医療機関に関する事業費として51億円を計上している。医政局の三浦公嗣指導課長は、「管制塔病院は地域の中核となってより多くの救急患者を受け入れてもらう。ただ、これがあれば解決する問題ではない。支援病院・診療所との密な連携を推進してほしい」 と強調した。


(資料1) 救急医療対策事業実施要綱

第1.小児救急電話相談事業
第2.初期救急医療体制 (休日夜間急患センター、小児初期救急センター)
第3.小児救急地域医師研修事業
第4.入院を要する (第二次) 救急医療体制
   ◎病院群輪番制病院
   ◎共同利用型病院
   ◎小児救急医療支援事業
   ◎小児救急医療拠点病院運営事業
   ◎管制塔機能を担う救急医療機関等運営事業
   ◎ヘリコプター等添乗医師等確保事業
第5.救急医療専門領域医師研修事業
第6.救命救急センター
第7.高度救命救急センター
第8.ドクターヘリ導入促進事業 (夜間搬送モデル事業を含む)
第9.救急救命士病院実習受入促進事業
第10.救急勤務医支援事業
第11.非医療従事者に対する自動体外式除細動器 (AED) 普及啓発事業
第12.救急医療情報センター (広域災害・救急医療情報センター)
第13.救急患者受入コーディネーター事業
第14.中毒情報センター情報基盤整備事業
第15.救急医療支援センター運営事業
第16.救急医療ト レーニングセンター運営事業

(資料2) 管制塔機能を担う救急医療機関等運営事業

1.目的

 都道府県が地域の実情に応じて管制塔機能を担う医療機関 (以下、「管制塔病院」 という) 及び支援医療機関を設定し、症状に応じた適切な医療を提供できる医療機関・診療科へ患者を転送・紹介する体制を整備することにより、救急搬送患者が円滑に受け入れられる救急医療体制を構築することを目的とする。

2.補助対象

 ア.地域設定

  ◎地域設定は、原則として二次医療圏単位とする。ただし、二次医療圏
   単位によりがたい地域については都道府県知事が設定する地域で厚生
   労働大臣が適当と認めたものとする。

 イ.医療機関

 (ア)管制塔病院

  ◎都道府県又は都道府県知事の要請を受けた病院の開設者が整備、運営
   する病院で相当数の病床を有し、支援医療機関、支援診療所と連携し
   て常時休日夜間における救急患者受入体制を確保している第二次救急
   医療機関等とする。

 (イ)支援医療機関

  ◎管制塔病院と連携し、管制塔病院からの転送・紹介患者を受け入れる
   ために必要な空床を確保し、必要に応じて管制塔病院への医師の応援
   派遣等を行う医療機関とする。

 (ウ)支援診療所

  ◎管制塔病院と連携し、必要に応じて管制塔病院への医師の応援派遣等
   を行う診療所とする。

3.運営方針

 ア.管制塔病院

  ◎管制塔病院は、適切な受け入れ医療機関を紹介することも含め救急搬
   送患者を確実に受け入れ、重症度、緊急度等に基づく診療の優先順位
   に応じて診療を行う等必要な対応を行うものとする。また、都道府県
   と協力し、地域において救急搬送患者が円滑に受け入れられる救急医
   療体制を構築するにあたって中心的役割を担うものとする。

 イ.支援医療機関

  ◎支援医療機関は、原則として、必要な空床を確保し、管制塔病院から
   の転送・紹介患者を受け入れるものとする。また、支援医療機関は、
   管制塔病院からの要請により、必要に応じて管制塔病院に医師の応援
   派遣等を行うものとする。

 ウ.支援診療所

  ◎支援診療所は、管制塔病院からの要請により、必要に応じて管制塔病
   院に医師の応援派遣等を行うものとする。

4.整備基準

 ア.管制塔病院

  (ア)救急患者を確実に受け入れ、直ちに症状に応じた適切な医療を提
     供できる医療機関・診療科に転送・紹介するため、支援医療機関
     と連携し、地域で受け入れ可能な空床を確保するための調整機能
     を有するものとする。

  (イ)病院の診療体制は、休日夜間に症状等に応じた適切な医療を提供
     できる医療機関・診療科へ患者を転送・紹介する業務等に対応で
     きる医師等医療従事者を確保するものとする。また、必要に応じ、
     医師の負担軽減のための診療補助者 (診療記録管理者、医師事務
     作業補助者等) を確保するものとする。

 イ.支援医療機関

  ◎管制塔病院と連携し、地域で必要となる受け入れ可能な空床を確保す
   るものとする。また、管制塔病院からの要請に応じるため、派遣のた
   めに必要な医師を確保するものとする。

 ウ.支援診療所

  ◎管制塔病院からの要請に応じるため、派遣のために必要な医師を確保
   するものとする。

5.施設及び設備

 ●管制塔病院

  (ア)施設:必要に応じ、適切な場所にヘリポートを設けるものとする。

  (イ)設備:必要に応じ、診療体制の充実のための医療機器の整備や環
        境の整備を行うことができるものとする。

 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料2-1によると、管制塔機能を担う救急医療機関等運営事業の目的は、都道府県が地域の実情に応じて管制塔機能を担う医療機関 (管制塔病院) および支援医療機関を設定し、症状に応じた適切な医療を提供できる医療機関・診療科へ患者を転送・紹介する体制を整備することにより、救急搬送患者が円滑に受け入れられる救急医療体制を構築することとされています。

(2)上記②・③および資料2-2~4によると、救急受け入れ不能・受け入れ困難事例の解消の対策として設けられる 「管制塔病院」 の概要は、下記の通りです。

 (a) 都道府県または都道府県知事の要請を受けた病院の開設者が整備、運営する
  病院で相当数の病床を有し、支援医療機関、支援診療所と連携して常時休日
  夜間における救急患者受入体制を確保
している第二次救急医療機関等。

 (b) 適切な受け入れ医療機関を紹介することも含め救急搬送患者を確実に受け入
  れ
重症度、緊急度等に基づく診療の優先順位に応じて診療を行う等必要な
  対応を行う。また、都道府県と協力し、地域において救急搬送患者が円滑に
  受け入れられる救急医療体制を構築するにあたって中心的役割を担う。

 (c) 救急患者を確実に受け入れ、直ちに症状に応じた適切な医療を提供できる医
  療機関・診療科に転送・紹介するため、支援医療機関と連携し、地域で受け
  入れ可能な空床を確保するための調整機能を有する。

 (d) 病院の診療体制は、休日夜間に症状等に応じた適切な医療を提供できる医療
  機関・診療科へ患者を転送・紹介する業務等に対応できる医師等医療従事者
  を確保する。また、必要に応じ、医師の負担軽減のための診療補助者 (診療記
  録管理者、医師事務作業補助者等) を確保する。

 (e)管制塔病院には、1施設当たり3,074万4千円が交付され、また、管制塔病院
  のマンパワーを確保するため要請に応じて、支援医療機関・支援診療所から
  応援医師が派遣されます。

(3)「管制塔病院」 の問題点としては、次のようなことが挙げられます。

 (a) 「相当数の病床」 の定義が、200床以上、300床以上、400床以上等、どのよう
  な規模になるかが問題です。200床以下の中小病院でも、救急医療に多大な
  貢献をしている中小病院 (特に、「専門特化型」 中小病院、脳卒中・心臓病等
  の中小専門病院
等) が存在しますので、一定の配慮が必要と思われます。

 (b) 支援医療機関・支援診療所と連携するにしても、管制塔病院が24時間・365
  日の救急患者受入体制かつ管制塔機能体制
を確保するには、北米型ER体制
  および総合診療部・総合内科体制の構築、ならびに、マンパワーの確保 (特に
  交代制勤務が可能なレベルの医師の確保) が必要ですが、1施設当たり交付さ
  れる3,074万4千円という金額は、「現時点で既に管制塔病院レベルの病院」 に
  とっては、天の恵みと思われますが、「現時点で未だ管制塔病院レベルに達し
  ていない病院で、新規に管制塔病院を目指す病院」
の多くにとっては、充分な
  インセンティブとは言えないと考えられます。

 (c) 後でも述べますが、「管制塔病院のマンパワーを確保するため要請に応じて、
  支援医療機関・支援診療所から応援医師が派遣される」・「救急患者を確実に
  受け入れ、直ちに症状に応じた適切な医療を提供できる医療機関・診療科に
  転送・紹介するため、支援医療機関と連携し、地域で受け入れ可能な空床を
  確保する」 ことを具現化するのは、支援医療機関・支援診療所の医師不足・
  医師負担
等を考えると難しいのではないかと推察されます。

(4)上記④・⑤および資料2-2~4によると、「支援医療機関」 の概要は、下記の通りです。

 (a) 管制塔病院と連携し、管制塔病院からの転送・紹介患者を受け入れるため
  に必要な空床を確保し、必要に応じて管制塔病院への医師の応援派遣等を行
  う医療機関。

 (b) 原則として、必要な空床を確保し、管制塔病院からの転送・紹介患者を受
  け入れる。また、支援医療機関は、管制塔病院からの要請により、必要に応
  じて管制塔病院に医師の応援派遣等を行う。

 (c) 管制塔病院と連携し、地域で必要となる受け入れ可能な空床を確保する。
  また、管制塔病院からの要請に応じるため、派遣のために必要な医師を確保
  する。

 (d) 支援医療機関は、空床確保経費として、1日1床当たり 20,519円の補助を
  受ける。但し、地域で1日8床を限度とする。また、医師派遣経費として、
  13,570円の補助を受ける。応援医師は比較的軽度の患者の治療に当たる

(5)「支援医療機関」 の問題点としては、次のようなことが挙げられます。

 (a) 支援医療機関の経営上の指標として、平均在院日数と病床稼働率が挙げら
  れます。特に、収入 (売上げ) には、高い病床稼働率が要求されます。医療
  機関によって大分異なりますが、「入院単価」「空床確保経費 (1日1床当
  たり 20,519円。1日8床が限度)」
との兼ね合い (充分なインセンティブと
  は言えない) によっては、支援医療機関における必要な空床確保が難しいの
  ではないかと推察されます。

 (b) 支援医療機関からの応援医師の派遣に関しては、慢性的な医師不足の問題
  医師派遣経費 (13,570円) との兼ね合い等により、これも難しいのではない
  かと推察されます。

(6)上記⑤・資料2-2~4によると 「支援診療所」 の概要は下記の通りです。

 (a) 管制塔病院と連携し、必要に応じて管制塔病院への医師の応援派遣等を行
  う診療所。

 (b) 支援診療所は、管制塔病院からの要請により、必要に応じて管制塔病院に
  医師の応援派遣等を行う。

 (c) 管制塔病院からの要請に応じるため、派遣のために必要な医師を確保する。

 (d) 支援診療所は、医師派遣経費として、13,570円の補助を受ける。応援医師
  は比較的軽度の患者の治療に当たる。

(7)「支援診療所」 の問題点としては、次のようなことが挙げられます。

 (*) 支援診療所からの応援医師の派遣に関しては、診療所医師の負担・日常診
  療への影響
医師派遣経費 (13,570円) との兼ね合い (充分なインセンティブ
  とは言えない) 等により、これも難しいのではないかと推察されます。

(8)上記⑤・⑥の通り、管制塔機能を担う救急医療機関等運営事業において、補助率は、いずれも、国、都道府県、事業主が各3分の1です。また、厚生労働省は2009年度予算案で、本事業費として51億円を計上しています。

 国の公共事業で地元自治体が一定費用の負担を義務づけられている国直轄事業負担金制度に関して勃発した大阪府の橋下知事と国土交通省との 「バトル」 でも問題になった、多くの都道府県の逼迫した財政状況、小泉竹中構造改革による度重なる診療報酬引き下げ等に伴う多くの医療機関の窮迫した経営状況等を考えると、本事業の実施が危ぶまれると考えられ、補助率の負担割合の再考・事業費の増額が望まれます。

(9)以上、厚生労働省の管制塔機能を担う救急医療機関等運営事業について論じました。

 上記⑥の通り、厚生労働省医政局の三浦公嗣指導課長は 「管制塔病院は地域の中核となってより多くの救急患者を受け入れてもらう。ただ、これがあれば解決する問題ではない。支援病院・診療所との密な連携を推進してほしい」 と強調しています。

 しかしながら、上述のように、慢性的な医師不足、医師の過重負担・疲弊、看護師・コメディカル不足、医療費抑制に伴う医療機関の窮迫した経営、補助率の負担割合、管制塔病院の選定要件、充分なインセンティブとは言えない補助金の額等の様々な問題が山積しています。

 本事業が、「机上の理論 (空論)・砂上の楼閣・都道府県への丸投げ・全国一律の硬直化した基準」 にならないよう、厚生労働省には、更なる細やかな検討・工夫・配慮が望まれます。

 また、「医療費抑制・医師不足」 等に伴い生じた 「医療崩壊・医療破壊」 に対する抜本的な対策が望まれます。




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医療の提供体制の現状と課題 (講演:厚生労働省保険局医療課長)

 平成21年2月15日開催の 「全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会 第13回研究大会 in 大阪」 にて、厚生労働省保険局医療課長が基調講演 「医療の提供体制の現状と課題」 をされていますので、その紹介記事と講演抄録を紹介します。

(資料1) 回復期リハのより良い質の評価指標を検討-中医協検証部会で議論へ [Japan Medicine (2009/2/18)]

①全国回復期リハ協・第13回研究大会2日目の15日、厚生労働省保険局医療課の佐藤敏信課長は、2008年度診療報酬改定で試行導入された回復期リハビリテーション病棟における質の評価の在り方について、中医協診療報酬改定検証部会でより良い質の評価指標などについて検討していく考えを示した。

②08年度改定で在宅復帰率と日常生活機能評価の改善、重症患者の受け入れの割合が指標として使用されている。

③佐藤課長は、回復期リハ病棟の質の評価は試行的であり、検証部会を通じて評価指標の在り方や、評価区分 (重症患者回復病棟加算) も唯一の設定でいいのかなど、今後、議論してもらいたいとし、「質のより良い評価指標を導入することで、医療現場の努力が報われるようにしたい」 と語った。

④このほか、医療分野の問題や社会保障費の問題などについて解説した。


(資料2) 医療の提供体制の現状と課題 (講演抄録)

(a)我が国の医療提供体制は、医療法と国民皆保険制度の下で整備が進められ、WHO等の評価においても、世界最高のシステムとの評価を得るに至っている。
 しかしながら、
  ①諸外国と比較して人口当たりの病床数が多く、医療機能の分化・連携が十分
   に進んでいない。
  ②病院当たりの医療従事者数が少ない。
  ③平均在院日数が長い。
  ④患者・国民への医療に関する情報提供が不十分。

などの指摘もある。

(b)こうした背景の中で、一昨年夏、健康保険法及び医療法、さらにその関連で医師法、歯科医師法など計7本の法律が改正された。
 その主なポイントは次の通りである。
  ①患者・国民の選択の支援に資する医療に関する情報提供の推進
  ②医療計画制度の見直しなどを通じた医療機能の分化・連携の推進
  ③地域や診療科における医師不足問題への対応
  ④医療安全対策の推進
  ⑤医療従事者の資質の向上


(c)上記(b)の項目のうち、病院の機能分化に直接関係すると思われるものは、(b)-②であり、間接的に(b)-①である。

(d)まず、(b)-①は、医療機関に関する情報提供を通じて患者が適切に医療機関を選択できるよう支援し、ひいては医療機関の機能分化を図ろうとするものである。
 内容的には2つの事項からなっている。すなわち、「都道府県を通じた医療情報の提供制度の創設」 と 「医療に関する広告規制制度の見直し」 である。
 後者は 「これまでのような原則禁止から、客観的な事実については広告可能な範囲を大幅に拡大」 するものである。
 前者は、広告のような医療機関の任意の情報提供のみでなく、一定の情報については医療機関から都道府県に報告することを義務づけ、これを都道府県が比較可能な形式に整理し、インターネット等で公表する仕組みである。

(e)次に(b)-②の医療計画制度は、昭和60年以来、主として医療圏ごとの総病床数の規制としての役割を果たしてきたが、医療機能の分化・連携を推進するという役割を追加することとしたものである。
 具体的には、脳卒中、小児医療など主要な疾病・事業 (4疾病5事業) について、都道府県ごとに医療の連携体制を構築することとし、併せてその結果を計画に書き込むこととしたものである。

(f)今回の改正がきっかけとなって、医療機関はあらたな競争と淘汰の時代に突入するであろう。
 一方、厚生行政全体を眺めると、医療費適正化計画、介護保険事業支援計画、さらには、がん対策推進計画、地域ケア整備構想、健康増進計画など、各種計画も同時進行している。今後はこうした動きも注視していく必要があろう。
 また、診療報酬についても、こうした動きを踏まえて適宜・適切に評価していくこととなろう。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料1の①~③によると、平成20年度診療報酬改定で試行導入された回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義 (回復期リハビリテーション病棟入院料1における在宅等復帰率・重症患者受け入れ率、および重症患者回復病棟加算) に関しては、回復期リハビリテーション病棟における質の評価の在り方について、中医協診療報酬改定検証部会で、より良い質の評価指標などについて検討していく考えを示しました。

 一つ気になったのが、「評価区分 (重症患者回復病棟加算) も唯一の設定でいいのか」 という発言です。詳細は、検証部会の議論を待ちたいと思います。

 但し、一般的に、医療の成果主義は、プロセス評価が基本です。
 回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義にアウトカム評価が用いられているのは大問題です。
 アウトカム評価は、「医療の不確実性」 を考えると、基本的に医療への適用は差し控えるべきです。
 特に、リハビリテーションの分野においては、在宅等復帰率や患者回復度は、患者の原疾患の重症度、合併症・併存疾患のみならず、病前ADL、介護者因子、環境要因等の多因子に大きく左右されるため、アウトカム評価の適用は控えるべきと思います。
 したがって、回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義の指標としては、アウトカム評価ではなく、プロセス評価・ストラクチャー評価に重きを置くべきと考えられます。

(2)資料1の④については、資料2が参考になります。
 資料2の(a)は、これまでの使い古された (これからも使い回される) 厚生労働省の主張であり、しかも、まやかしの論理も含まれています。
 例えば、(a)-①については、米国にはナーシングホーム (療養病床かそれ以上) が整備されており、その病床数を入れると日米の人口当たりの病床数の差はなくなります。
 また、(a)-②については、医療費抑制のため、政府・厚生労働省の方が、病院当たりの医療従事者を増やしていないためです。これが、医師・看護師等の過重負担・疲弊に繋がっています。
 さらに、(a)-③の平均在院日数については、これも統計のマジックで、欧米の平均在院日数は純粋に急性期病院のみの数字で、日本の療養病床に相当するナーシングホーム等が計算から除外されているので、必然的に、日本の平均在院日数は、他国と比べて長くなるのは当然です。

 これらの厚生労働省の主張の裏には、「急性期病院を二段階に分けて、高次急性期拠点病院に集約・統合再編成していくための布石 (民間中小急性期病院は亜急性期以降へ誘導)」 という陰謀・謀略が隠れています。
 医療マンパワーを高度急性期総合病院・救命救急センターに集約化・重点化するのは、ある意味では妥当ですが、その後方病院の医療パワーが落ちれば、患者、特に重症患者は、高度急性期総合病院から後方病院へ転院できず、長期入院化するという矛盾が生じます。
 やはり、医療費の増額、医師・看護師・コメディカルおよびそのサポーターの増員が必要です。

 上記の厚生労働省の旧態依然とした論法に則り、これからも医療提供体制の構築・診療報酬改定がなされるかと思うと、我々医療現場はモチベーションが益々下がると思います。
 机上のまやかしの理論 (空論) ではなく、斬新な発想の転換が望まれます。

(3)資料2の(a)が、資料2-(b)~(e)に繋がり、そしてそれが、資料2の(f)の 「医療機関の淘汰」・「医療費の適正化=削減」・「介護保険制度の改悪」・「がん対策推進計画・地域ケア整備構想・健康増進計画の計画倒れ・構想倒れ」・「診療報酬改定=改悪」 をもたらし、「医療崩壊」・「医療破壊」 という負のスパイラルが止まらないという最悪の結果を生じさせます。

(4)下記のことは、当ブログにて、何回も何回も繰り返して主張してきたことですが、何回言っても言い足りません!

 厚生労働省は、財務省の財政再建・医療費削減の圧力に屈し、これまで様々な①医療制度改悪、②診療報酬改定 (改悪)、③介護報酬改定・改悪 [要介護認定の厳格化 (平成21年4月より更なる改悪!)、介護給付費の抑制 (平成21年度介護報酬改定における改定率プラス3%では不足!)]、④悪名高き障害者自立支援法 (応益負担→応能負担等、抜本的見直しが実現?)、⑤悪名高き後期高齢者医療制度の導入 (政権与党が約束した抜本的見直しは遅々として進まず) 等を行ってきました。

 厚生労働省は、日頃は、「患者・高齢者・介護サービス利用者・障害者の視点を一番大事にします」 と言っておきながら、肝心な時には、「財政再建の視点」・「社会保障費削減の視点」・「医療費削減の視点」・「財務省の視点」・「厚生労働省の視点 (省益・局益)」・「診療報酬支払い側の視点」・「介護保険料の視点・市町村の視点」の方を重視してきました。

 この自己矛盾を打破し、国民の安心・安全・納得・満足のために、国民本位の社会保障政策、医療・介護・福祉政策、診療報酬改定、介護報酬改定、障害のある方ならびに高齢者に対する施策を施行することを切望します。

 また、「まやかしのエビデンス」 ではなく、現場の医療介護福祉従事者・患者・介護サービス利用者・障害のある方・高齢者・家族・地域住民等が納得する 「真のエビデンス」 に基づく診療報酬改定・介護報酬改定・障害者自立支援法見直し等を行って頂きたいと思います。

【関連記事】
 ◎地域包括ケアの実現に向けて (講演:厚生労働省・宮島老健局長)
 ◎厚生労働省のキャッチフレーズ及び行動指針の策定について
 ◎回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)
 ◎水面下で決まった2008年度診療報酬改定の改定率





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