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「医療の再生には3つの幻想を捨てる必要がある」 (二木教授)

(1)週刊東洋経済 (2009/7/18) に、「医療の再生」 に関する二木立・日本福祉大学教授 (副学長) のインタビュー記事が掲載されていますので、その一部を下記に示します。

<質問>
 医療の再生にはどんな手立てが必要でしょうか。

<二木教授の回答>
 よりよい医療制度を目指した改革を行ううえでは、3つの幻想を捨てる必要がある。

 第1の幻想は、抜本的改革が必要だという考え方だ。
 医療は赤ちゃんからお年寄りまで全国民を対象とした唯一の社会保障制度であるだけに、すべての利害関係者に大きな影響を及ぼす抜本改革は不可能。
 これは国際的常識だ。
 すべての国民が最適な医療を公平に受けられるという医療保障の理念を明確にしたうえで、部分的な改革を積み重ねていく以外に方策はない。

 第2の幻想は、外国の制度のよいところを選択的に導入すれば日本の医療制度は改革できるというものだ。
 だが、医療制度はその国の歴史と文化に根差している以上、それを踏まえて改革を行わざるをえない。

 そして第3の幻想は、医療には無駄があるから、効率化によって、医療の質の向上と医療費抑制の両立が可能だということ。
 これは医療経済学的に否定されている。
 医療の質の向上には、医療費拡大が不可欠だ。

 重要なことは、医療再生の必要条件と十分条件の区別だ。
 必要条件とは、医療費抑制政策と医師数抑制政策の見直し。
 日本の人口当たり医師数と医療費水準が主要先進国 (G7) で最下位だという事実は、医療費抑制を強く唱えた09年の財政制度等審議会建議ですら認めている。
 ただ、これら両者の見直しは必要条件であり、これができれば医療問題が自動的に解決するわけではない。

(2)一方、2009年7月9日の社会保障審議会医療部会において、堤健吾委員 (日本経団連医療改革部会部会長補佐) が提出した平成22年度診療報酬改定等に関する意見書は、下記の通りです。

 平成22年度の診療報酬改定等に関連し、以下の通り意見を提出いたします。

①診療報酬の引き上げを求める声が強まっているが、改定率の検討にあたっては、昨今の経済情勢、健保組合の財政情勢などに十分配慮することが必要と考える。

②質の高い医療をいかに効率的に提供するかという点は今後とも重要な課題である。また、病院・診療所の再診料の格差是正は引き続きの検討課題である。特に、昨今問題視されている分野 (産科・小児科をはじめとする病院の勤務医の負担軽減策、救急医療対策など) には重点的に手当てするなど、選択と集中の考え方を基本とすべきでないか。

③医療提供体制のほころびの解消に向けて、本予算、補正予算などで各種の対策が実施されているところであるが、こうした対策と、診療報酬上の手当ての双方の役割分担を明確化するとともに、重複感を排除しつつ、相乗効果を生むような工夫が必要である。

④社会保障国民会議での検討とこれに続く 「中期プログラム」 において、医療改革の方向性はすでに示されている。今後、いつまでに誰が何を実施するのか、より具体的な工程に落とし込んで実現を図ることが必要だ。

(3)上記(1)の 「二木教授の考え方」 と上記(2)の 「経団連 (財界・大企業) の考え方」 との間の乖離を目の当たりにすると、「医療再生・社会保障再生にはまだまだ道遠しの感あり」 といえます。

 しかしながら、衆議院総選挙の投開票日が来る8月30日に決まり、民主党への政権交代の期待が高まる中、「従来の既得権益グループによる旧態依然とした政策立案・実施プロセス」 の大変革 (真の構造改革) が成され、「医療費・医師数抑制政策、医師 (特に勤務医) の不足・地域偏在・診療科偏在、少子超高齢社会の到来、医療の高度化等による医療崩壊 (医療破壊)・社会保障崩壊 (社会保障破壊)」 のこれまでの 「負のスパイラル」 が、「医療再生・社会保障再生」 へと、劇的に change することが強く望まれます。




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新型インフルエンザ (90歳代以上に免疫、スペイン風邪で抗体)

 毎日新聞 (2009/7/14) に、新型インフルエンザに関する興味深い記事が掲載されていますので、下記に示します。

新型インフルエンザ:90歳代以上に免疫、スペイン風邪で抗体--東大など

 新型インフルエンザに対する免疫を1918年以前に生まれた人は持っている可能性があることを、東京大医科学研究所などが明らかにした。
 また、新型ウイルスは季節性と違い、肺で増殖するなど強い毒性を持つことが動物実験で示された。
 医科研の河岡義裕教授 (ウイルス学) は 「秋冬の流行時には広い世代で早期治療を心がける必要がある」 と注意を促している。
 13日の英科学誌ネイチャー (電子版) に掲載された。

 河岡教授らは、献血などのため新潟大などに保管されていた日本人約250人の血液を調べた。
 新型ウイルスに対する抗体を持っていたのは、多くがスペイン風邪が発生した1918年より前に生まれた人だった。

 新型インフルエンザに関して、米疾病対策センター (CDC) などの調査から60歳以上に免疫がある可能性が指摘されている。
 だが、河岡教授は 「1918年のウイルスは人で流行するうちに大きく変異した。一方、新型ウイルスはほとんど変異しないまま豚で流行していたため、1920年代以降に生まれた人に免疫はないとみられる」 と指摘している。

 さらに、イタチの仲間で実験したところ、新型ウイルスに感染させた3匹は気道内で広く増殖して肺に侵入し増殖するのに対し、季節性に感染させた3匹は鼻などの上気道にとどまった。

 米国などでも健康な人がウイルス性肺炎を起こして重症化する例がある。
 河岡教授は 「新型ウイルスには季節性にはない毒性があることを示す結果で、今後さらに毒性を増す恐れもある。60~80代の高齢者も免疫がないとみられ、十分な警戒が必要だ」 と話している。

(1)以前の当ブログ記事 [「国内の大規模感染拡大は確実 (新型インフルエンザ)」 および 「新型インフルエンザ (秋冬の大流行に備え、肺炎球菌ワクチン接種を)」] でも述べましたが、新型インフルエンザの死亡原因として、「ウイルス性肺炎」・「細菌性肺炎」 (特に高齢者) が提起されています。

 前者において、「ウイルス増殖のコントロールを全くできていないというのが基本にある」 とされており、重症化例に対する抗インフルエンザ薬治療に関しては、「ウイルス性肺炎を起こしてウイルスの増殖が全く抑えられないような症例にタミフル、リレンザを使っても効くとは思えないところがあり、早期からウイルス増殖をコントロールする対策が今後の課題になる」 と報告されています。

 また、スペイン風邪や鳥インフルエンザによる死亡原因として、サイトカイン・ストーム説 [サイトカインの過剰産生:サイトカインは免疫系による感染症への防御反応として産生されるが、それが過剰なレベルになると気道閉塞や多臓器不全を引き起こす (アレルギー反応と似ている)。これらの疾患では免疫系の活発な反応がサイトカインの過剰産生につながるため、若くて健康な人がかえって罹患しやすいと考えられる] も唱えられており、新型インフルエンザの死亡原因の早急な特定・解明が重要と考えられます。

(2)新型インフルエンザの今年の秋冬における大流行に向けて、①肺炎の重症化例に対する人工呼吸器および集中治療室 (ICU) の早急な整備、② 「肺炎球菌ワクチン」 (特に、高齢者) ならびに 「新型インフルエンザワクチン」 の両方の接種、が必要と考えられます。

 政府・厚生労働省の早急かつ周到な新型インフルエンザ対策が望まれます。




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医療崩壊は日本崩壊の氷山の一角 (本田宏・済生会栗橋病院副院長)

 医療政策の検討や提言を行う民間会議 「医療政策国民フォーラム」 は、6月24日、下記の 「マニフェストで問うべき3つの重要課題」

  ①安定財源を確保し、急性期医療に集中投資する。

  ②自律的な専門医制度を確立し、医療の質と安全性を向上させる。

  ③政策決定プロセスを透明化し、広く国民の声を反映する仕組みを制度化する。

を発表しました。

 また、併せて、次期総選挙に向けて、31名の有識者委員が示した下記の提言、

  ①各政党がマニフェスト (政権公約) で問うべき重要課題

  ②医療提供者、政治・行政、市民・患者、ジャーナリスト、産業界・保険者の
   それぞれの責務

を公表しました。

 その中で、長年、病院に勤務する医師の立場から、「医療崩壊」 の現状を訴えられている本田宏・済生会栗橋病院副院長の貴重な提言を下記に示します。

 これまでの本田先生の 「医療崩壊」 に対する活動の集大成ともいうべき提言であり、各政党のマニフェストに是非取り入れて頂きたいと思います。

 また、「医療崩壊・医療破壊」 を打破すべく、「医療提供者、政治・行政、市民・患者、ジャーナリスト、産業界・保険者」 が各々の立場で、本田先生の提唱する下記の 「それぞれの責務」 を充分果たして頂きたいと切に願っております。

●医療崩壊は日本崩壊の氷山の一角

【マニフェストで問うべき重要課題】

1.医療費総額

 日本の高齢化と経済力に見合って医療費総額を増加させる。
 この際、各政党は、「医療費総額を対GDP費○○%まで増やし、それにより、雇用を○○人増加させる」 などと具体的な数値目標を設定すべきである。

2.医療従事者の増員

 病院における、医師、看護師、フィジシャン・アシスタント (PA)、医療秘書などの医療従事者の増員。

3.医療職の業務分担の見直し

 当面の医師不足を打開するためにも、たとえば医師そのものの増員に加え、医師を支えるスタッフの拡充も不可欠である。
 たとえば医療秘書、専門ナース、PA制度導入などを行う。

【それぞれの責務】

1.医療提供者

 自己の職務に埋没し現状を諦めていては、医療が崩壊してしまう。
 医療のグローバルスタンダートに遅れないように、正しい情報を渉猟し、自己改革に努める。
 さらに医療現場から情報発信し、一般国民、メディア、経済界、行政、政治家に医療崩壊の深層を正しく伝える努力ことが医療崩壊阻止の必要最低条件。

2.政治・行政

 医療崩壊を解決するヒントは現場にある。
 いつまでも現場を無視した机上の空論で医療費や医療のあり方をコントロールしていただけでは医療崩壊は加速するばかり。
 地方分権の重要性と同様、21世紀の医療のあり方について、現場の医療者に責任と権限を与えるべきだ。

3.市民・患者

 日本の医療崩壊の根底にある、先進国中最低の医療費と逆に高い国民自己負担率、さらに先進国最少の医師や看護師数があることを認識する。
 日本はすでに世界一の高齢化社会、今後世界未曾有の超高齢化社会を目前に控えている。
 医療は命の安全保障、税金の使い方の優先順位を決める責任と義務は国民にある。
 今のままでは医療へのアクセスはおろか、医療安全の確保も困難だ。

4.ジャーナリスト

 記者クラブ発表から脱却し、足で稼いで現場の問題点を丹念に伝えてほしい。
 今のままの低医療費と医療スタッフ不足 (日本の病院は医師・看護師だけでなく医療秘書や他職種まで絶対的に不足) では、医療崩壊が加速するばかり。
 医療崩壊は日本崩壊の氷山の一角、ピンチをチャンスに変える建設的報道を期待したい。

5.産業界・保険者

 産業 (経済) 発展と医療・福祉・教育は車の両輪として現在の民主主義・資本主義社会を支えている、という事実を思い出してほしい。
 経済のみ発展しても国民が不幸なままでは、永続的な経済発展はありえない。
 経済の語源は 「経世済民、経国済民」 のはず、国民が不幸なままの国家を放置すれば、その国は没落するか戦争に突入するのが歴史的教訓である。




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「病院の再編は避けられない」 (日本慢性期医療協会・武久会長)

 キャリアブレインのCBニュース (2009/6/29) に、日本慢性期医療協会・武久洋三会長の慢性期病床の将来像についての興味深い講演に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

「病院の再編は避けられない」―日本慢性期医療協会・武久会長
 
 日本慢性期医療協会の武久洋三会長は6月26日、日本慢性期医療学会浜松学会で 「慢性期病床の理念と機能を考える」 と題して講演した。
 この中で武久会長は、社会保障国民会議の最終報告で示されているように、高度急性期病院への医療資源の集約化が進められた場合、病院の再編は避けられず、地域の中小病院は急性期治療後の慢性期医療の役割を果たすことになるとの見方を示した。

 武久会長は、現在の一般病床約90万床のうち、実質的な入院患者数は約70%といわれていると指摘。
 さらに、この中から難病の患者や超長期患者など実質的には急性期でない患者を差し引くと、50万床が 「一応、急性期病床と考えてよい」 との見方を示した。

 また、救急機能と総合医療を提供できる500床規模の高度急性期病院を、人口20万人につき1つ置く場合、高度急性期病院は国内で600病院となり、病床数は約30万床になると指摘。
 「個人的な希望」 と前置きをした上で、「高度急性期病院は30万床かなと思っている」 と述べた。
 残りの20万床については、現在の地域のケアミックス病院の一般病床が想定されるとした。

 さらに、医療資源を高度急性期病院に集中する政策が進められる場合、「少なくとも、100床から200床前後の地域の病院は、高度急性期機能を持つことは不可能になる」 と指摘。
 こうした中小病院は、ケアミックス病院や慢性期病院など、高度急性期治療の後を引き継ぐ病院として機能分化するとの見方を示し、「病院の再編は避けられないだろう」 と述べた。

 武久会長は、病院の機能分化を想定した場合に必要になる慢性期病床数も示した。
 急性期病床を50万床とした場合、平均在院日数を約10日とすると、1日の退院患者は約5万人で、1か月の退院患者は150万人。
 さらに、この3分の2が高齢患者と仮定すると、1か月100万人になるとした。
 また、社会保障国民会議の最終報告で示されているように、急性期病院の平均在院日数が20日から10日に短縮すると、患者は完全に治癒する前に退院することになると指摘。
 こうした 「半分治った状態」 で在宅に戻るのは難しいとして、高齢患者は急性期病院退院後、30万人が慢性期病床に入院し、50万人が自宅へ戻り、介護保険施設と居宅系施設にそれぞれ10万人が流れるとの想定を示した。
 さらにこの場合、慢性期病床への1日当たりの入院患者数は1万人となるため、平均在院日数が90日とすると、「慢性期病床は90万床必要になる」 と指摘した。

 また、慢性期病床から退院する患者を受け入れる介護保険施設の不足も指摘。
 慢性期病床から毎月30万人の患者が退院する場合、「20万人が在宅としても、10万人は介護保険施設に行かざるを得ない」 が、この人数を介護保険施設で吸収するのは数的に難しいと述べた。

 一方で、10数年後には、東京や大阪などを除く地方では、高齢者の総数が減少するため、今、大幅に施設を増やすのは難しいとの見方を示し、「在宅で引き受けざるを得ないというのが、わたしの意見だ」 と述べた。
 その上で、「居住系施設や在宅である程度、本人や家族が満足する医療を受けながら看取りができる体制を取っていくことがわれわれの責務」 と強調。
 慢性期病院が 「医療の最後のとりで」 となり、急性期病床からの退院後も後遺症を抱える患者を受け入れ、治った人を居住系施設や在宅につなげ、さらに在宅療養支援診療所の支援をするなど、在宅や居住系施設の患者をカバーしていくことが求められると述べた。

(1)厚生労働省の現在の病院再編政策 (①医療機関の機能分化と連携、②選択と集中、③集約化・拠点化・重点化、④医療の質の向上と効率化) が続けば、医療資源は 「高度急性期総合病院」 に集中し、200床 (400床?) 未満の中小病院は、

  (a) 特定の診療科に特化した 「専門病院」

  (b) 亜急性期医療 [軽度~中等度の急性期医療、在宅・居住系施設・介護保険
   施設入所者の急性増悪への対処、post-acute (急性期後) の医療、回復期リ
   ハビリテーション病棟] を担う病院

  (c) (急性期~) 亜急性期~慢性期医療を担う 「ケアミックス病院」

  (d) 慢性期医療を担う 「医療療養病床」

  (e) 介護保険施設 (例:介護療養型老人保健施設)

等への移行が考えられます。

(2)しかしながら、医療資源が高度急性期総合病院に集中した場合、上記 (b)~(d) に移行した中小病院の医療レベルはあまり高くないことが危惧され、平均在院日数の短縮を課せられた高度急性期総合病院からの重症患者や重度障害・重複障害患者 (特に高齢患者) の受け入れ困難により、多くの 「医療難民」・「リハビリ難民」・「介護難民」・「高度急性期総合病院での長期入院患者」 の出現が予想されます。

(3)同学会での 「救命救急センターの立場からの講演」 および 「慢性期病院の3次救急病院との連携に関する講演」 でも、下記のように述べられています。

●3次救急と療養病床の連携にインセンティブを

 国立病院機構大阪医療センター救命救急センターの定光大海・診療部長は、「救命救急センターの立場から」 と題して、3次救急の現場における患者の退院先確保をめぐる問題について講演した。
 定光部長は、救命救急センターにおける不応需の理由のうち、45.5%が 「満床」 だったとするデータを提示。
 また、救命救急センターの 「後方病床」 からの退出先の約80%が療養型病院だと述べた。
 その上で、「救急医療と慢性期医療は相補的関係にある」・「救急医療システムの維持に出口問題は避けて通れない」・「慢性期医療の縮小は救急医療の崩壊を加速する」 と語った。

 また、永生病院の飯田達能院長は、「慢性期病院の3次救急病院との連携」 をテーマに講演。
 3次救急病院に入院している比較的軽症の患者を療養病床で受け入れることで、3次救急の病床の回転をよくすることができると指摘し、東京における3次救急病院と療養病床の連携実績を紹介した。
 その上で、こうした連携システムを拡大するには、療養病床を持つ慢性期病院が 「患者を受け入れたいと思うインセンティブが必要」 と強調。
 診療報酬での対応や行政からの支援を求めた。

(4)「限られた医療資源を高度急性期総合病院に集中する」 という厚生労働省の医療政策は、現在の医療崩壊・医療破壊 [例:医師不足 (特に勤務医不足) ならびに医療の高度化により、過重労働にて疲弊し、また、コンビニ受診・モンスターペイシェントに辟易している勤務医の問題] の状況を考えると、致し方ないとも思われます。

 しかしながら、高度急性期総合病院の後方病院・後方病床 (後方連携・地域医療連携) の将来像 (惨状?) を考えると、相当緻密な政策立案が要求されると思われます。
 さもないと、政策が計画倒れになり、益々、「医療崩壊・医療破壊」・「医療難民・リハビリ難民・救急難民・介護難民」 問題が深刻化すると考えられます。




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財政審 「春の建議」 (医療改革に関する提言)

 前回の当ブログ記事の続報です。
 読売新聞ホームページとキャリアブレインに掲載されている 『財政制度等審議会 (財政審) の 「春の建議」 における医療改革』 に関する記事を下記に示します。

医師の適正配置を提言・・・医療改革で財政審が意見書 (読売新聞:2009/6/3)

 財政制度等審議会 (財務相の諮問機関) は3日、2010年度予算に向けた建議 (意見書) を与謝野財務相に提出し、そのなかで、地域や診療科間による医師の不足や偏在について、医師の適正配置などを柱とした医療改革の必要性を提言した。

 我が国では原則、医師は診療科や勤務地を自由に選べる。
 このため、激務とされる産科や外科などの診療科や、地域医療などで、深刻な医師不足を招く背景となっている。

 建議では、ドイツが保険医の開業に際し診療科や地域ごとの定員枠を設けているなどの例を挙げ、日本以外の主要国では制度や事実上の規制があるとして、このような取り組みを参考に 「我が国においても、早急な対策を講ずることが必要である」 とした。

 医師の適正配置については、「医師の職業選択の自由を制約するといった議論もある」 としながらも、国民医療費のほとんどが公費負担であり、「医師の養成には多額の税金が投入されており、医師が地域や診療科を選ぶこと等について、完全に自由であることは必然ではない」 として、規制的手法の必要性を訴えた。

 また建議では、病院勤務医の負担軽減に確実につながるよう、病院に対する診療報酬を手厚くするような診療報酬配分の見直しや、看護師ら医療従事者間の役割分担の見直しを掲げた。

診療報酬改定プロセスの見直しを-財政審 (キャリアブレイン:2009/6/3)
 
 財務相の諮問機関である財政制度等審議会 (財政審、西室泰三会長) は6月3日、診療報酬の改定プロセスや配分などの見直しを求めた 「2010年度予算編成の基本的考え方について」 (春の建議) をまとめ、与謝野馨財務・金融・経済財政相に提出した。
 医師不足解消に向け、「経済財政改革の基本方針2008」 や昨年11月にまとめた建議も踏まえ、医療政策における本質的な課題に対し、早急に取り組む必要があると指摘している。

 春の建議では、特定の地域や診療科などの医師不足、救急医療での患者の”たらい回し”など、医療提供体制をめぐるさまざまな問題が起こる要因として、
  ①医師の偏在
  ②病院勤務医の厳しい勤務環境およびそれを背景とした医師の病院離
   れ (開業医志向)
を挙げた上で、「医師が真に必要とされる部門に適正かつ効率的に配置できていない」 と指摘。
 医師の偏在是正に向けた方策として、医療費配分の見直しを示した。

 具体的には、「現在の診療報酬には、医師の経験や専門性が全く反映されていない」 として、「医師の能力などに応じた配分が可能となるような見直しを行うこと」 が必要だと指摘。
 診療報酬の点数の改定率を内閣が決め、具体的な診療報酬は中央社会保険医療協議会 (中医協) で決定する現在のプロセスを改める必要があるとした。

 また建議では、中医協の機能が医療費の適正な配分には重要だとしながらも、中医協以外の場でも医療費の配分について幅広く議論し、「それが中医協の議論・決定にも適切に反映される必要がある」 とした。
 さらに、「委員の構成も含め、中医協の在り方そのものの見直しも検討する必要がある」 とも指摘した。

 このほか、医師が行っている業務や事務の役割分担の見直しを進め、勤務医の就労環境の改善を図ることや、地域の医療機関の役割分担・機能分化も推進すべきとした。

 建議は医療費負担の見直しにも言及。
 将来世代へツケを回さず、医療保険制度を持続可能なものとするために、自己負担や民間保険によるものなど 「私的医療支出」 を増やす選択肢も視野に入れる必要があるとした。
 その上で、
  ①混合診療の解禁を含む、患者による選択の自由度を高める方策の拡大
  ②少額の医療費の患者負担の在り方を検討する、いわゆる保険免責制の
   導入
など、「以前から財政審で指摘されてきたさまざまな課題が論点となるだろう」 との見方を示した。

(1)財政審の 「春の建議」 の詳細 (特に医療費負担、医療費配分の考え方) を見てみると、やはり、これまでのしがらみに囚われた旧態依然とした発想 (財界・お金持ちの方々の発想で、我々一般庶民の感覚とは懸け離れた発想) と思われます。

(2)前回の当ブログ記事と同じ結論で恐縮ですが、やはり、現在の社会の閉塞状況を打破するためにも、政府・与党・官僚・有識者 (財界・大企業の経営者、御用学者) の方々には、発想の大転換をして頂き、「診療報酬・介護報酬等、必要な社会保障費は全額確保する」 という大前提で、他の分野の 「税金の無駄使い」 を大胆にカットして頂き、その結果、「削減するものが最早ない」 ということを一般国民が充分納得した上で、最後の最後で消費税増税論議に入って頂きたいと思います。

(3)また、これも前回の当ブログ記事と同じ結論で恐縮ですが、やはり、崩壊した (あるいは、破壊された) 「医療・介護・福祉・雇用・年金」 の 「社会保障・セーフティネット」 の再建・再生を優先させ、それに伴う雇用創出効果・経済波及効果による内需拡大にて、現在の世界的大不況に立ち向かい、日本の景気回復を早期に図るという 「ビジョンと戦略」 を、為政者には持って頂きたいと思います。
 そして、既にこれまでに失敗・失政に終わっている 「旧態依然とした発想およびビジョンと戦略」 はきっぱりと捨て去って頂きたいと思います。




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