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  2. 2009年01月

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「後期高齢者医療制度」 与野党間の不毛な議論

 平成20年4月1日に導入された後期高齢者医療制度は、事前の説明不足・周知不足・年金天引きシステム・姥捨て山的な制度設計 (主目的が医療費の適正化の推進であり、充分な医療を受けられない制度) 等の様々な問題により、混乱続きでした。
 平成20年6月6日、野党提案の 「後期高齢者医療制度廃止法案」 が参議院本会議において可決。その後、法案は衆議院に送付されましたが、与党の棚晒し戦略により、継続審議となり、成立の目処はたっていない状況です。(衆院が解散されれば廃案となります)。
 現在、世界金融危機・不況等に、国民やマスコミ等の目が奪われ、この問題はマスコミ的には沈静化していますが、当事者の怒りは未だおさまっていない状況です。

 TBS 「みのもんたの朝ズバッ!」 ・ 「みのもんたのサタデーずばッと」、テレビ朝日 「サンデープロジェクト」、NHK 「日曜討論」 等における本制度についての与野党討論を聴いていて、いつも 「不毛な議論・堂々巡り・すれ違い」 となり、歯がゆい思いばかりしていました (同じ思いをされた方も少なくないと思います)。
 野党が 「後期高齢者医療制度を即刻廃止して、一旦、以前の老人保健制度に戻す」 と主張すると、与党は 「老人保健制度では国民健康保険が破綻する可能性が高いから後期高齢者医療制度を導入したのであって、後戻りできない。野党は対案を出せ」 というのがいつもの議論でした。

 この不毛な議論に対して、日本福祉大学の二木立先生が明快な解答を示されていますので紹介します。

●国民皆保険の理念に反する 「後期高齢者医療制度」
  (二木立 「毎日新聞・発言席」 2008/10/12)

 私は、後期高齢者医療制度を廃止して、老人保健制度を復活する事に賛成である。その理由は2つある。

 第1の理由は、高齢者のみを一般の国民から切り離す制度は、国民連帯という国民皆保険の根本理念にも、リスクの高い加入者と低い加入者をプールして、リスクを社会的にプールするという社会保険の原則にも反しているからである。
 これに比べると高齢者を従来の医療保険制度に加入させたまま制度間の財政調整を行う老人保健制度の方が、理念上も、社会保険の設計技術上も、はるかに優れている。国際的にみても全国民対照の公的医療保険制度を有する国で、高齢者を別建てにした制度を有するのは日本だけである。

 第2の理由は、後期高齢者医療制度の根拠法となっている「高齢者の医療の確保に関する法律」に、老人保健制度にはなかった厳しい医療費抑制策が組み込まれているからである。そもそも、同法は第一条の目的に、「医療費の適正化を推進する」ことを掲げた、初めての法律である。

 (中略)

 後期高齢者医療制度の廃止を主張すると 「対案を示さなければ無責任」 との批判を受ける。しかし、欠陥だらけの同制度に代えて、相対的に優れている老人保健制度を復活することは立派な対案である。

 後期高齢者医療制度に固執する人々の弁明は3つあるが、いずれも根拠に乏しい。

1.同制度が10年も議論した後に成立したとの弁明
 事実は逆で、10年議論しても成案がまとまらなかったにもかかわらず、2005年9月の郵政選挙の圧勝により、自民党内で独裁的権力を確立した小泉純一郎首相の鶴の一声で強引に成立したのである。この点は、毎日新聞 (2008/6/7) 朝刊の 「一からわかる後期高齢者医療制度」 でも紹介されている。

2.後期高齢者には独自な医療が必要だという弁明
 社会保障審議会 「後期高齢者医療の診療報酬体系の骨子」 は、「医療の基本的な内容は、74歳以下の者に対する医療と連動しているもので、75歳以上であることを持って大きく変わるものではない」 と明言している。舛添要一厚生労働相も、2008年6月に後期高齢者終末期相談支援料を凍結した際、終末期を 「年齢で区切ることはやめた方がよい」 と述べている。

3.後期高齢者医療制度を作らないと国民健康保険 (国保) が破綻するという弁明
 国保の財政が悪化したのは1984年の健康保険法改正時に、国保への国庫負担を大幅に切り下げたためであり、それを復活するのが先決である。


 舛添厚労大臣は、舛添私案 「(1) (年齢による線引きをしない) 制度一体化の方法として、具体的な保険料の負担や国保、健保組合間の財政調整を行う。(2) 市町村から都道府県に保険料を統一する際の激変緩和措置を設ける。(3) 都道府県が運営主体となるための条件整備を行う」 を提唱し、これらについて1年をめどに具体化し、医療費負担については、公費負担を拡充するべきであること、その財源として消費税の税率アップしかないとしています。
 しかしながら、舛添氏と麻生総理・自民党執行部・厚労省官僚等との間には温度差があり、また、制度一体化に対する都道府県・健保連の抵抗は強く、全く不透明な状況です。

 早期解散総選挙による政権交代または政権再編により、クリアカットな結論を出してほしいものです。また、税金の無駄使い撲滅、従来の予算編成方法や税制の抜本的改革、官僚の天下り・渡りの完全廃止、天下り用の無駄な公益法人や補助金の廃止、国会議員の定数&歳費カット、国家公務員人件費カット、定額給付金の撤回、無駄な公共事業の廃止、道路特定財源の完全なる一般財源化等にて、可能な限り消費税アップを回避しつつ、社会保障の機能強化を図ってほしいと思います。

 後期高齢者医療制度に関する参考書籍として、下記の2冊が推奨されますので、よろしければ、お読み下さい。

高齢者医療難民 (PHP新書)

医療崩壊はこうすれば防げる! (新書y)




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「リハビリテーション医療のあり方」 日病協の提言

 日本病院会 (日病) など11の団体で構成する日本病院団体協議会 (日病協、議長:山本修三・日病会長)は、2008年12月25日、「医療・介護提供体制および診療報酬体系のあり方について」 (2008/12/19) という提言書を公表しました。
 
 提言書は、入院医療、精神科医療、介護入所施設、外来診療、入院基本料、医療専門職の職掌、リハビリテーション、DPC、の8章より構成されています。その中で、リハビリテーション医療の部分を下記に紹介します。

●リハビリテーション医療のあり方

(1) 急性期リハビリテーションについて
 リハビリテーションは発症後や手術後、提供が早期であればあるほど高い効果が期待できることは周知の事実である。また、手術によっては術後発生する可能性の高い障害を予防するための術前 (予防的) リハビリテーションも効果がある。
 これらのリハビリテーションはベッドサイドで行えるものが主体であり、専用の施設や病床は必ずしも必要としない。「施設基準」ではなく、「人員配置基準」 を定めることが効率的である。
 また、急性期リハビリテーションの提供については、高度な判断が必要となるため、リハビリテーション専門医の配置を高く評価すべきである。

(2) 回復期・亜急性期リハビリテーションについて
 回復期・亜急性期リハビリテーションについては、多くの面から制度改正が行われたため、施設整備は順調である。
 しかし、「回復度」 や 「一律の提供時間・期間」、「限られた疾病・部位」 など、まだ科学的根拠が確立されていないものまで診療報酬制度で規定されているため、利用者・国民の理解が得られない場合がある。今後は充分なデータに基づく制度設計が望まれる。

(3) 維持期リハビリテーションについて
 維持期リハビリテーションは、その必要性が高いことから、医療保険、介護保険を問わず両制度下で提供されるべきである。特に進行性疾患や重度障害に対しては、疾患治療の継続と同時に、医療保険下での長期的リハビリテーションが必要であり、本来、適応、期間等は医師の裁量に任せるべきものである。一方、介護保険下では、体力や機能の維持・向上、社会参加の促進、介護負担の軽減、等を通して自立生活を支援することが目標となる。しかしながら、現行の介護保険制度下では、その量・質とも十分とは言い難く、早急な改善が必要である。
 症状増悪期や廃用症候群に対しては、適切なリハビリテーションを医療・介護、在宅・施設を問わず、短期集中的に実施出来る環境・制度が求められる。


 急性期リハビリテーションの項では、発症後や手術後早期はベッドサイドで行えるものが主体だとして、従来の 「施設基準」 から、リハビリテーション専門医の配置などの 「人員配置基準」 に評価の軸を移すよう求めています。
 人員配置基準としては、リハビリテーション専門医の配置のみならず、急性期リハビリテーションのスキルとキャリアを持つ認定看護師や認定セラピストの配置、さらに、高齢の脳卒中患者や骨折患者の急性期には循環器・呼吸器リスク・トラブルも多いことから、心臓リハビリテーション指導士や呼吸療法認定士の資格保持者等の配置も評価すべきと思います。

 回復期リハビリテーションの項では、回復期リハビリテーション病棟における 「算定要件と対象患者、成果主義、日常生活機能評価表による効果判定」 という問題点が挙げられています。
 リハビリ難民・医療難民 (特に脳卒中、認知症)・介護難民・救急難民の方々のことを考えると、平成22年度診療報酬改定を待たずに、改善すべき点は早急に早期改定して頂きたいと思っています。
 
 維持期リハビリテーションの項では、「医療保険、介護保険を問わず両制度下で提供されるべき」 と提言しています。
 平成21年度の介護報酬改定にて、短時間・個別リハ特化型の通所リハビリテーションが制度化されますが、「障害のある方の、機能・ADLの維持向上」 に対する効果の程は疑問であり、やはり、リハビリテーションや看護という医療系サービスは、医療保険で施行する方がベターと思います。(要介護度判定や利用限度額等の問題も大きく影響!)。

 上記の問題点ならびにリハビリテーションの理念に合わない疾患別リハビリテーション料・リハビリテーション算定日数制限等の早期再考・早期改定が望まれます。




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