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柔道整復師による療養費の不正請求問題 (政府・厚労省見解)

 以前のブログ記事 [理学療法士作業療法士学校養成施設に関する諸問題 (政府見解)] において、「医業類似行為の有資格者 (柔道整復師、あん摩マツサージ指圧師、鍼灸師)・民間資格 (カイロプラクター、整体師等)」 について論じました。
 本ブログ記事では、上記の中の 「柔道整復師」 の不正請求問題に対する政府・厚生労働省・経済財政諮問会議の見解について紹介します。

(資料1) 柔道整復師による療養費の不正請求問題に関する質問主意書
    ◎質問第15号 (提出者:辻 泰弘・参議院議員、平成19年10月2日提出)
    ◎政府答弁書 (答弁書第15号:内閣参質168第15号)
         (平成19年10月9日、内閣総理大臣 福田康夫)


 我が国では、国民が、いずれかの公的医療保険制度に加入し、医療機関で被保険者証を提示することにより、一定の自己負担で必要な医療を受けることが可能であるという、世界に誇るべき国民皆保険制度を採用している。公的医療保険の財政危機が叫ばれ、医療崩壊とさえ言われる現在、国民が安心できる医療提供体制と国民皆保険制度の維持・発展は国民生活の基本に関わる最重要課題である。
 このような状況の中、保険財政の圧迫にもつながる、柔道整復師による療養費の公的医療保険への不正請求問題が大きな社会問題となっている。平成5年には会計検査院から是正要求を受け、また、報道機関からも度々指摘され続けているものの、政府による厳正な指導が徹底されたとは言えず、むしろ問題は悪化している。
 このような観点から、以下質問する。

1.柔道整復に係る療養費において、保険者との協定又は個人契約によって柔道整復師に特例的に認められている療養費の受領委任払いの実態について、支払金額の総額実績を都道府県別及び保険者別に政府の把握状況を示されたい。

2.過去5年間における療養費の支給申請書の数及びその中での骨折、脱臼、捻挫、打撲の内訳について政府の把握状況を示されたい。また、それらの申請書の中で、不正請求であると認められた件数を示されたい。

3.過去5年間における保険者別の 「柔道整復療養費を支給する具体的理由」 について政府の把握状況を示されたい。


(1から3までについての回答) 厚生労働省としては、柔道整復師の施術に係る療養費 (以下 「療養費」 という) について、支払実績等の抽出調査を実施しているが、お尋ねの点については、新たにこれを調査することは膨大な作業を要することから、把握していない。

4.健康保険法及び国民健康保険法に定められた療養費支給要件に合致しない療養費支給は、健康保険料 (税) を納付している国民への保険者の背信行為であり、政府として保険者を厳重に指導すべきと思われるが、政府の具体的な対応方針を示されたい。

 (回答) 厚生労働省としては、「柔道整復師の施術に係る療養費に関する審査委員会の設置及び指導監査について」 (平成11年10月20日付け老発第683号・保発第145号厚生省老人保健福祉局長及び保険局長連名通知) により、保険者等が行う指導監査の基準等を示すなどにより、療養費に係る制度の適切な運用が行われるよう、保険者等に対する指導等を行ってきているところである。

5.平成5年度の会計検査院からの是正要求に対する対応及びその後の改善状況についての政府の把握状況を示されたい。

 (回答) 厚生労働省としては、平成5年度に会計検査院から、療養費について、その適正な支給を期するため、①柔道整復師、保険者等に対する療養費制度等の趣旨の周知徹底、②不適正な請求を防止するための算定基準等の改正、③審査体制の整備、④柔道整復師に対する指導監査基準の明確化等の療養費に係る指導・監査体制の整備といった改善処置要求を受けたところであるが、これを踏まえ、「柔道整復師の施術料金の算定方法」 (昭和33年9月30日付け保発第64号厚生省保険局長通知) の累次の改正、審査委員会の全都道府県における設置の推進及び都道府県関係部局及び地方社会保険事務局 (以下 「都道府県等」 という) において実施される指導監査に係る基準の提示等の措置を講じてきたところであり、これらの措置に基づき、都道府県等において療養費の不正請求の防止のために適切な取組がなされてきているものと考えている。

6.平成14年12月3日の参議院厚生労働委員会での審議の中で、柔道整復師の療養費の不正請求問題について、厚生労働大臣は 「許しがたいことで」、「正確に我々も指導していきたい」 と答弁しているが、政府はどのような取組を行ったのか示されたい。

(回答) 御指摘の厚生労働大臣の答弁は、不正請求が確認された場合の取扱いについて答弁したものであるが、厚生労働省としては、4について及び5についてで述べたとおり、平成14年以前から、療養費の不正請求の防止のために適切な措置を講じてきているところである。

7.療養費の支給申請書の負傷原因欄の簡素化が行われた経緯について示されたい。また、その簡素化が行われなかった場合、柔道整復師による療養費の不正請求数が現状よりも少なかったと思われるが、政府の見解を示されたい。
 
(回答) 柔道整復施術療養費支給申請書 (以下 「申請書」 という) の負傷の原因欄については、当該負傷について適用されるのが健康保険であるか労働者災害補償保険であるかといった点を明らかにするために設けられているものであるという本来の趣旨にかんがみ、昭和49年に記載の簡素化を行い、それを明らかにするのに必要な「業務災害による」等の記載で足りることとしたものであるが、その記載の簡素化と不正請求とは直接関係しないものと考える。

8.厚生政務次官経験者であった国会議員からの働きかけで、支給申請書に負傷の原因を具体的に詳しく記載する通知の原案が撤回され、その直後、当該国会議員が接骨師から政治献金を受け取ったという報道を受け、第156回国会の衆参両院の厚生労働委員会を中心に活発な議論が行われているが、当該事案の事実関係についての政府の把握状況を示されたい。

(回答) 厚生労働省として、御指摘のような報道があったことは承知しているが、その事実関係については承知していない。

9.五十肩、腰痛などの慢性の症状に対してマッサージ等の施術を行った場合、捻挫、打撲などと称して療養費の不正請求が行われる事例が社会問題化しているが、政府の把握状況を示されたい。また、この問題についての政府の具体的な対応方針を示されたい。

(回答) お尋ねの 「社会問題化している」 の意味が明らかではないが、厚生労働省としては、御指摘のような事例があることは承知しており、4について及び5についてで述べたとおり、療養費の不正請求の防止のために、適切な措置を講じてきているところである。

10.柔道整復師が患者に対して、支給申請書に具体的な記載をする以前に署名を求める、いわゆる 「支給申請書の白紙委任」 問題について、政府の把握状況を示されたい。また、この白紙委任が不正請求の温床になっていると考えるが、この問題についての政府の具体的な対応方針を示されたい。

(回答) 療養費の支給については、患者から施術者への受領委任 (保険者と柔道整復師により構成される団体又は柔道整復師との間で契約を締結するとともに、被保険者が療養費の受領を当該契約に係る柔道整復師に委任することをいう。以下同じ) の制度が認められており、柔道整復師の施術所がその申請書を作成するのが一般的である。当該申請書については、療養費は1か月を単位として請求されるものであり、当月の最後の施術の際に患者が1か月分の施術内容を確認した上で署名を行い、これを作成することが原則であるが、柔道整復師の施術所への来所が患者により一方的に中止される場合があること等から、患者が来所した月の初めに署名を行い、当該申請書を作成する場合もあることは、厚生労働省としても承知している。
 厚生労働省としては、受領委任の制度については、患者が施術に係る費用の負担を心配することなく、その傷病に対する手当等を迅速に利用することを可能とする趣旨から認めているものであり、今後とも必要な制度と考えている。今後とも、その適切な運用について、関係者に対する周知に努めてまいりたい。

11.患者の実際の症状よりも多く捻挫の箇所数を偽り水増し請求する、いわゆる捻挫等における部位数の架空水増し請求問題について、政府の把握状況を示されたい。また、この架空水増し請求問題についての政府の具体的な対応方針を示されたい。

(回答) お尋ねの 「架空水増し請求」 の意味するところが必ずしも明らかではないが、厚生労働省としては、捻挫等の部位の数を偽り、療養費の請求が行われる事例があることは承知しており、4について及び5についてで述べたとおり、療養費の不正請求の防止のために、適切な措置を講じてきているところである。

12.厚生労働省パブリックコメント 「あはき・柔整広告告示案について」 (平成15年6月10日募集開始) がいまだ公表されていない理由を示されたい。また、公表時期を明示されたい。

(回答) 行政手続法 (平成5年法律第88号) 第43条においては、意見公募手続を実施して命令等を定めた場合には当該命令等の公布と同時期に当該意見公募手続の結果等を公示しなければならないこととされ、また、命令等を定めないこととした場合には速やかにその旨等を公示しなければならないこととされている。
 御指摘の意見公募手続においては、御指摘の告示案に対し慎重な意見が多数寄せられていることもあり、当該告示案の取り扱いについての結論がいまだ得られていないことから、同条に基づく公示を行っていないところであるが、結論が得られ次第、当該公示を行うこととしている。

13.柔道整復師の療養費の受領委任払いは、かつて整形外科医が大きく不足していた時代に患者の治療を受ける機会の確保等の患者保護のため特例的に認められたものである。しかし、公的医療保険の財政危機が叫ばれ、医療制度の在り方が大きく論じられる現在、国民が安心できる医療提供体制の継続のためには、療養費の受領委任払い制度そのものの見直しが必要だと思われるが、政府の見解を示されたい。

(回答) 10についてで述べたとおり、厚生労働省としては、受領委任の制度については、患者が施術に係る費用の負担を心配することなく、その傷病に対する手当等を迅速に利用することを可能とする趣旨から認めているものであり、今後とも必要な制度と考えていることから、それ自体の見直しを行うことは考えていない。


(資料2) 社会保障の徹底した効率化努力を (有識者議員提出資料)
     [平成20年第14回経済財政諮問会議 (平成20年6月10日)]

●不正・不適切な保険請求の是正

 コンタクトレンズ処方の診療や柔道整復の療養費など、これまでに保険請求の適正化に向けた指摘や取組がなされている事項について、検証を行うとともに、それを踏まえたチェックシステムの見直しや監査・指導の徹底を行うべきである。
 注.不正請求や高点数請求により監査・指導の対象となった保険医療機関等 (医
  科・歯科・薬局) は、3,458件にのぼる。

●八代議員 (民間有識者議員) の発言要旨
 不正・不適切な保険請求も新聞等でよく出ている。コンタクトレンズ処方の診療や柔道整復の療養費。後者はマッサージに事実上保険が使われている。規定ではそれはいけない筈だが、実際は、これで最大限 3,000億円ぐらいの費用が使われている。このうちのどれだけが無駄か、はまだチェックされていないが、そういうものは厳しく監査・指導の徹底を行う必要があるのではないか。


(資料3) 柔道整復師
 柔道整復師とは、ほねつぎ・接骨師・整骨師として広く知られ、厚生労働大臣免許の下で、打撲、捻挫、挫傷 (筋、腱の損傷)、骨折、脱臼などの施術をする職業の正式名称である。
 柔道整復師は、大学受験の資格がある者が3年以上、国が認定した学校・大学で専門知識を修得し、解剖学、生理学など11科目の国家試験をパスして取得できる資格である。
 柔道整復師が施術を提供する接骨院や整骨院は公的に認められた機関であり、保険医療機関と同じように保険証でかかることができる。

(資料4) 柔道整復に係る療養費の受領委任払い
 療養費は、いわゆる償還払いが原則であるが、柔道整復に係る療養費については、保険者との協定又は個人契約によって、いわゆる受領委任払い (患者さんの施術に要した療養費について、患者さんから委任を受けるかたちでその支給申請を行う) が特例的に認められている。
 しかし、受領委任払いについては、施術の内容や額等の患者による確認がないまま施術者から請求が行われていることや現在の仕組みが、協定及び個人契約に基づくものであり、審査や指導・監査の実効性の確保が困難であること等の問題が指摘されている。


 上記に関するブログ管理人の考察は下記の通りです。

(1)資料1の厚生労働省の回答・主張をまとめると次の通りです。
  ①柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任払い・不正請求等の詳細を、厚生
   労働省は把握していない。(把握するつもりがない?)。
  ②療養費の不正請求問題に関しては、会計検査院からも指摘され、また、厚生
   労働省自体も関知しているが、架空水増し請求問題も含めて、厳しい監査・
   指導を行っていない。(おざなりの対応となっている)。
  ③厚生労働省は、療養費の支給申請書の負傷原因欄の簡素化を容認している。
  ④厚生労働省は、柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任払い制度は今後と
   も容認する。
   ●不正請求の温床となっている 「支給申請書の白紙委任」 への対応について
    は曖昧な回答。

(2)資料2の経済財政諮問会議の議論・主張をまとめると次の通りです。
  ①有識者議員提出資料にて、柔道整復師の施術に係る療養費の不正請求に対す
   る監査・指導の徹底
を主張。
  ②民間有識者議員である八代議員も、厳しい監査・指導の徹底を主張するとと
   もに、医療費が約3,000億円使われており、その中に無駄が相当含まれている
   可能性があると主張。

(3)医療費3,000億円という数字は、毎年、社会保障費の伸びが2,200億円ずつ削減されてきて、医療崩壊・医療破壊が進展してきたことを考えると、医療従事者は、憮然たる気持ちになると思われます。

(4)最近は、(相変わらず厚生労働省の動きは鈍いとのことですが)、保険者 (支払い側) の 「柔道整復師の施術に係る療養費における不正請求・架空水増し請求・支給申請書の白紙委任」 に対する審査・指導が相当厳格化しているとのことです。

(5)柔道整復師の施術に係る療養費における不正請求は、整形外科開業医やリハビリテーション医療 (特に、運動器リハビリテーション) に関わるセラピスト等を少なからず圧迫しており、厚生労働省と保険者による厳しいチェック・指導・監査が肝要と思います。
 特に、整形外科開業医は、(近年、医科レセプト審査が厳しく、返戻や減額査定が多くなっている折)、柔道整復師の施術に係る療養費に対するレセプト審査の甘さに対して、大いに憤りを感じているそうです。

(6)柔道整復に係る療養費の受領委任払い制度については、歴史的背景・政治的背景もあり、当分の間、続くと思われます。(保険者の財政状況の悪化によっては、制度廃止もあり得ますが・・・)。


 以上、柔道整復師の施術に係る療養費の不正請求等について、ブログ管理人独自 (好き勝手な意見で恐縮ですが) の考察を述べてきました。
 何れにせよ、柔道整復師のみならず、他の医業類似行為有資格者ならびに保険医の一部で不正請求が行われると、国民の不信感が高まり、且つ、それ以外の良心的な医療・施術を行っている方々に大きな迷惑をかけることになるため、そのような不正行為は厳に慎んで頂きたいし、また、厚生労働省には、保険者とコラボレートして、厳しいチェック・指導・監査体制を構築して頂きたいと思います。

【関連記事】
 ◎運動器リハの日数制限を180日に (日本臨床整形外科学会が要望
 ◎リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性
 ◎リハビリ算定日数制限 (厚労省保険局医療課の見解)
 ◎平成20年度リハビリ診療報酬改定 (日本リハビリ医学会の総括)




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「入院医療のあり方 (機能分化)」 日本病院団体協議会の提言

 日本病院団体協議会 (11団体:国立大学附属病院長会議、独立行政法人国立病院機構、全国公私病院連盟、全国自治体病院協議会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本私立医科大学協会、日本精神科病院協会、日本病院会、日本慢性期医療協会、独立行政法人労働者健康福祉機構) [議長:山本修三 (日本病院会会長)] は、2008年12月25日、「医療・介護提供体制および診療報酬体系のあり方について」 (2008/12/19) という提言書を公表しました。
 
 提言書は、入院医療、精神科医療、介護入所施設、外来診療、入院基本料、医療専門職の職掌、リハビリテーション、DPC、の8章より構成されています。その中で、「入院医療のあり方 (機能分化)」 の部分を紹介します。
【関連記事】 「リハビリテーション医療のあり方」 日病協の提言

●入院医療のあり方 (機能分化)

 入院医療の提供体制については、それぞれの医療機関が提供できる機能を明確化し、情報開示する必要がある。国民がその機能を理解・納得した上で、選択できる体制を整備することが重要である。
 入院医療については、下記のように病棟単位で機能分化されることが望まれる。

(1) 高度機能病棟
 稀な疾患の診療や、先進医療 (遺伝子治療、特殊な癌治療など) を診療する病棟で、対象疾患を十分調査した上で認定される。
 国レベルでの整備が必要であり、現行のナショナルセンター、大学病院本院、その他より、疾患別に認定を受けた病棟に限られる。
 医療費はこの病棟の特殊性から、研究費、特殊疾患療養費など診療報酬以外の財源も考慮する。

(2) 急性期病棟
 技術が確立された手術、重症度の高い患者などに対応できる病棟である。救急医療においても、重症度・緊急度の高い疾患に対応する。そのため、十分な人員配置、設備を要する。医療計画等により、都道府県・2次医療圏レベルでの整備が必要である。
 地域の基幹病院として機能している病院の病棟はここに含まれ、診療ガイドラインに沿ったクリニカル・パスが必須となる。
 診療報酬は疾患別・重症度別包括支払い方式 (DPC) が基本となる。

(3) 地域一般病棟
 急性期病棟や地域の医療機関・介護施設等と連携し、軽~中等度の急性期疾患に対応するとともに、急性期病棟から引き続き入院医療やリハビリテーションを要する患者を受け入れる病棟である。生活圏レベルでの配置が必要である。
 地域に存在する中小病院が中心となる。
 診療報酬は急性期対応ではDPC、その他は状態別包括支払い方式が望ましい。

(4) 回復期リハビリテーション病棟
 リハビリテーションに特化した病棟である。様々な疾患のリハビリテーションに対応するとともに、在宅医療への移行・介護施設への連携が重要な機能である。
 診療報酬は、状態別包括支払い方式が基本となる。

(5) 慢性期病棟
 主として急性期病棟や地域一般病棟等からの、医療必要度の高い長期入院患者に対応する病棟である。必要に応じて、在宅療養や介護施設利用者の急性増悪にも対応する。
 診療報酬は、状態別包括支払い方式が望ましい。

 以上が病棟単位での機能分化であるが、複数の病棟を持つ病院は、それぞれの地域における医療提供体制の整備状況等を踏まえ、様々な組み合わせを行うことが可能となる。

(例) 高度機能病棟:急性期病棟
  急性期病棟:地域一般病棟
  急性期病棟:回復期リハビリテーション病棟
  地域一般病棟:回復期リハビリテーション病棟:慢性期病棟
  など。

 また、地域による人口密度の高低、医療提供体制の整備格差、患者数の季節変動などが存在するため、全国一律方式での機能分化は困難である。従って、一律の基準で病棟機能を固定するのではなく、地域の実情や季節変動などを加味した柔軟な運用が求められる。


 上記に関するブログ管理人の考察は下記の通りです。

(a)基本的には、「医療機関の機能分化と連携」 および 「集約化・重点化・拠点化」 という原理・原則に則った考え方と思われます。
 また、「病棟単位で機能分化されることが望まれる」 と主張しています。

(b)高度機能病棟 [上記 (1)] に関しては、現行の 「特定機能病院」 において先進医療等の特殊な治療を行う一部の病棟を想定しています。
 また、その財源の一部を、診療報酬以外から賄うことを想定しています。

(c)急性期病棟 [上記 (2)] は、特定機能病院の一部の病棟と急性期病棟 (高度急性期総合病院あるいは地域基幹病院) が想定され、マンパワーや高度医療機器を集約化・重点化・拠点化することにより、救急医療 (救命救急センター) を司り、診療ガイドライン・クリニカルパス・DPCの活用により、高い 「医療の質」 を保ちつつ、「在院日数の短縮、医療の可視化・透明化・効率化、患者さんへの充分な説明責任」 等を図るという高い医療レベルが必要と考えられます。

(d)地域一般病棟 [上記 (3)] は、現行の 「亜急性期入院管理料2」 を算定する地域の中小病院と同等と考えられ、主として、「軽度~中等度の急性期対応」・「急性期後 (post-acute) 対応」 の病棟が想定されます。

(e)回復期リハビリテーション病棟 [上記 (4)] は、基本骨格は、現行と同じと思われますが、「状態別包括支払い方式」 の診療報酬とされています。

(f)急性期後の地域一般病棟ならびに回復期リハビリテーション病棟における診療報酬の 「状態別包括支払い方式」 に関しては、指標として、現行の日常生活機能評価表を用いる可能性が高そうですが、回復期リハビリテーション病棟では、やはり FIM や Barthel Index (BI) がベターと思われます。現在医療療養病床で使われている 「医療区分×ADL区分」 あるいは 「MDS-PAC (Minimum Data Set-Post Acute Care)」 の使用はないと思われますが・・・。

(g)慢性期病棟 [上記 (5)] は、上記病棟の在院日数が短くなる中、病態不安定・重症・重度の、医療必要度がかなり高い転院患者さんが益々多くなるため、相当高い医療レベルが必要となってきますが、現行の人員基準では、在宅・介護施設からの急性増悪患者さんの救急対応も含めて、現実的には無理なのではないかと思われ、矛盾や瑕疵 (かし) を感じます。(介護療養型老人保健施設も同様です)。

(h)現在、基本的には、「自己完結型医療」・「病院完結型医療」 ではなく、「地域完結型医療」 が推奨されています。
 しかしながら、「患者さんの視点」 からすると、同じ病院において、急性期~回復期~維持期医療・在宅ケアまで行ってもらう、即ち、ケアミックス病院および付属の在宅総合ケアセンターにてシームレスでケアしてもらう方がベターなのではという素朴な疑問をいつも抱いているのですが・・・。

(i)地域医療においては、少なからぬ地域差が明らかに存在します。しかしながら、通常、診療報酬改定は、(官僚の机上の理論特有の) 「全国一律」 の考えで構築されていきますので、地域の実情や季節変動などを充分考慮した上での柔軟な改定・柔軟な運用が望まれます。

 以上、平成22年度診療報酬改定に向けての日病協の提言について、ブログ管理人独自 (好き勝手な意見で恐縮ですが) の解釈や将来展望を述べてきました。
 上記の通り、日病協は11の有力病院団体の集まりですので、次期診療報酬改定に対する影響力は少なくないと思われます。
 但し、DPCの新・機能評価係数の導入、回復期リハビリテーション病棟の成果主義の検証、後期高齢者医療制度の見直し、療養病床の再編成、平成21年度介護報酬改定の医療保険に対する影響等々、未だ不透明・不明確な点も多々ありますので、これからの診療報酬改定論議の動向 (中医協・診療報酬基本問題小委員会、DPC評価分科会等) を注視していく必要があります。

【関連記事】
 ◎リハビリテーション診療報酬の 「包括化」 導入の可能性
 ◎脳卒中リハビリテーションにおける 「早期離床」
 ◎障害者施設等入院基本料・算定要件の解釈の厳格化
 ◎回復期リハビリ病棟への成果主義の導入 (厚労省保険局医療課の見解)
 ◎リハビリ算定日数制限 (厚労省保険局医療課の見解)
 ◎介護保険改革は 「家族の問題は遮断」 (厚労省老健局長)
 ◎平成20年度リハビリ診療報酬改定 (日本リハビリ医学会の総括)
 ◎リハビリテーション医療におけるリスク管理




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