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  2. 2009年02月

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平成21年度介護報酬改定 (訪問リハビリテーションに関する別の情報)

 前回の当ブログ記事 (「平成21年度介護報酬改定 (訪問リハビリテーション改定における陥穽)」) において、「利用者の自己負担・支給限度額」 が、訪問リハビリテーションに及ぼす悪影響について論じました。

 日経ヘルスケア2009年2月号 「特集② 速報! 09年度介護報酬改定 プラス3%の中身は? 訪問介護と通所介護で明暗」 に、訪問リハビリテーションの解説記事が掲載されていますので紹介します。


(資料1) 訪問リハビリテーション費
 ①理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が実施:305単位/回
                        (現行:500単位/日)
 ②20分間リハビリテーションを行った場合に1回として算定。
 ③短期集中リハビリテーション実施加算
  (a) 退所・退院または要介護認定を受けた日から1ヶ月以内
    ◎+340単位/日 (週2回以上・1回40分以上)
      [現行:+330単位/日 (週2回以上・1回20分以上)]
  (b) 退所・退院または要介護認定を受けた日から1ヶ月超3ヶ月以内
    ◎+200単位/日 (現行と同じ)
 ④サービス提供体制強化加算+6単位/回 (新設)
    ※算定要件:利用者にサービスを直接提供する理学療法士等に、勤続年数
          3年以上の者を配置。
 ⑤現行のリハビリテーションマネジメント加算 (20単位/日) は廃止。


(資料2) 60分の訪問リハで報酬がほぼ倍増

①訪問リハビリテーションは、サービス提供拠点を増やす狙いから、次回改定で手厚く評価される。地域区分の報酬単価が見直され、都市部は1単位当たりの額が0.88~3.34%上がるほか、基本報酬が大幅に引き上げられる。

②具体的には、算定方式が1日500単位から1回305単位に見直される。20分間のリハビリを1回と数えるため、1日40分のリハビリを行えば計610単位、60分行えば計915単位算定できるようになる。3月までに厚労省が出す通知では、週6回まで算定を認める見通しだ。
 「現状では週1日、40~60分のリハビリを行っているケースが多いので、改定後は増収になるはずだ」 と全国訪問リハビリテーション研究会顧問の石川誠氏 (医療法人輝生会理事長) は話す。

③さらに厚労省は、訪問看護ステーションが行う訪問リハビリも推進する。現在、理学療法士などの訪問回数が看護師、保健師の訪問回数を上回ることを制限しているが、これを撤廃する通知を出すもよう。管理者要件も緩和し、看護師、保健師に限らず、理学療法士なども認める方針だ。

④そのほか、介護老人保健施設が行う訪問リハビリの対象患者も広がる。従来は、老健施設を退所して1ヶ月以内の利用者に限られていた。次回改定では、老健施設に併設された通所リハビリの利用者が通所困難になった場合にも、1ヶ月に限り訪問リハビリを算定できるようになる。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)上記資料2のタイトル (解説記事の小見出し) および①~④によると、
 ①60分の訪問リハで報酬がほぼ倍増。
 ②訪問リハビリテーションは、サービス提供拠点を増やす狙いから、次回改定
  で手厚く評価される。
 ③ (現行は500単位/日だが)、改定後は、1日40分のリハビリを行えば、計610
  単位、60分行えば計915単位算定できる。
 ④2009年3月までに厚労省が出す通知では、週6回まで算定を認める見通し。
 ⑤ 「現状では週1日、40~60分のリハビリを行っているケースが多いので、改
  定後は増収になるはずだ」 という石川氏の言。
 ⑥厚労省は、訪問看護ステーションが行う訪問リハビリも推進する。現在、理
  学療法士などの訪問回数が看護師、保健師の訪問回数を上回ることを制限し
  ているが、これを撤廃する通知を出すもよう。
等々、改定後の訪問リハビリテーション・訪問看護7は、非常に手厚い評価であり、バラ色の人生が待っているかのように見えます。

(2)しかしながら、前回の当ブログ記事 (「平成21年度介護報酬改定 (訪問リハビリテーション改定における陥穽)」) にて論じたように、現実はそう甘くはないと考えられます。

 やはり、「サービス利用者の自己負担・支給限度額の問題」 が、相当、訪問リハビリテーションに悪影響を及ぼすのではないかと思われます。
 ケースバイケースですが、訪問リハビリテーションの利用が真に必要なのに、上記問題にてやむなく、ケアプランに組み込めない方も少なくないのではないかと推察されます。(金持ちの方で、1割の自己負担分、あるいは支給限度額を超えた分の全額自己負担分を払える人は、いいのですが・・・)。

(3)診療報酬・介護報酬における 「患者またはサービス利用者の自己負担の問題 (負のスパイラル問題)」 に関しては、前回の当ブログ記事 (「平成21年度介護報酬改定 (訪問リハビリテーション改定における陥穽)」) にて詳述していますので、ご参照下さい。

(4)以上、平成21年度介護報酬改定後、最終的に 「訪問リハビリテーションのサービス提供拠点は充分に増えるのか」「訪問看護7も含めて、介護保険における訪問リハビリテーションは今以上に充実した質の高い体制ができるのか」 については、
  ①サービス利用者の自己負担・支給限度額等の問題
  ②質の高い充分な訪問リハビリテーション・サービスを提供するために必要な
   リハビリテーション・マンパワーが未だ不充分であり、且つ施設間格差・地
   域格差もあるという問題

等にて、未だ不透明な部分がありますが、是非、それらを克服して、介護保険における訪問リハビリテーションの質・量とも充分な体制が、全国的に普及することを切望します。




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平成21年度介護報酬改定 (訪問リハビリテーション改定における陥穽)

 平成21年度介護報酬改定において、「訪問リハビリテーション」 が次のように改定されました。

(資料1) 訪問リハビリテーションの改定概要

 基本報酬については、医療保険等との整合性を図る観点から、1日単位ではなく、サービス提供時間に応じた評価に見直す

  ●訪問リハビリテーション費:500単位/日→→→→→→305単位/回

    (注) 20分間リハビリテーションを行った場合に1回として算定

①介護老人保健施設からの訪問リハビリテーション
 通所リハビリテーションの利用者が通所できなくなった際にも円滑な訪問リハビリテーションの提供を可能とする観点から、介護老人保健施設で通所リハビリテーションを受けている利用者については通所リハビリテーション終了後1月に限り、当該施設の配置医師がリハビリテーション計画を作成し訪問リハビリテーションを提供することを可能とする。

②短期集中リハビリテーション実施加算
 早期かつ集中的なリハビリテーションを推進する観点から、短期集中リハビリテーション実施加算の評価を見直す。

  退院・退所日又は認定日から起算して  退院・退所日又は認定日から起算して
   1月以内の場合330単位/日→→→→→→1月以内の場合340単位/日
   (週2回以上・1回20分以上)      (週2回以上・1回40分以上)


 資料1の改定概要において、「訪問リハビリテーション」 は一見有利な改定に見えますが、「旅とグルメの日々 イニシア 田原はじめのblog」 ブログの記事 「介護報酬改定のナイショ話 (その2)」 において、次のような怖い話が語られています。


(資料2) 「介護報酬改定のナイショ話 (その2)」

「訪問リハも見直しになったよね。在宅復帰を推進するためにプラスの評価なんだろうね」。

H氏 「どうかな・・・」。

「訪問リハ費が1日500単位から、1回305単位になったよね。1回が20分だから、訪問して40分、つまり2回算定すれば610単位になるから引き上げってこと?」

H氏 「それが素人考えというもの」。

「なんで?」

H氏 「自己負担を考えると、2回にすると訪問リハの負担額が今より多くなるということ。なかなかそうしたプランを組めないよ」。

「短期集中リハの、1月以内は1日340単位という加算は、週2回で1回40分以上という条件になっているね」。

H氏 「これもなかなか取れないね。今は1回20分以上の規定だから、これも今より算定が難しくなる」。

「じゃあ、訪問リハは実質マイナス?」

H氏 「その可能性が大きいね。訪問リハはとても重要なのに、なんでこんな改定をしたんだろうね」。

酔いが瞬時に醒めるような会話だった。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料1の改定概要の通り、訪問リハビリテーションは、医療保険等との整合性を図る観点から、1日単位ではなく、「サービス提供時間に応じた評価」 に見直され、「介護老人保健施設からの訪問リハビリテーションにおける特例」、早期かつ集中的なリハビリテーションを推進する観点からの 「短期集中リハビリテーション実施加算の増額」 という評価も成されて、基本的にはプラス改定と考えられます。

(2)しかしながら、資料2のブログ記事で示された 「利用者の自己負担の問題」 により、次のようなことが想定されます。

訪問リハビリテーションを、利用者1人あたり、1日2回分 (20分×2=40分) 算定すると、305単位/回×2回=610単位、3回分 (60分) だと915単位 (現行は1日500単位) と成り、サービス提供者側は増収になります。
 一方、サービス利用者側からすると、自己負担額が今より多くなるため (場合によっては、支給限度額も影響)、そういうケアプランを容易には組めなくなると想定されます。

短期集中リハビリテーション実施加算も、算定要件が、週2回以上・1回40分以上 (現行は、週2回以上・1回20分以上) と成り、上記①と同じ理由で算定が難しくなると想定されます。

(3)結局、厚生労働省は、介護保険における訪問リハビリテーションをどうしようと思っているのでしょうか? 「訪問リハビリテーションは重要だから、より普及させよう」 とは思っていないのでしょうか?

(4)同様の矛盾が、リハビリテーションに限らず、また、介護保険に限らず、現実に生じています。即ち、診療報酬・介護報酬における 「患者またはサービス利用者の自己負担の問題」 です。

 厚生労働省が、診療報酬・介護報酬において、ある医療・介護サービスをもっと評価しよう・普及させようとして、報酬をアップ (医療・介護サービス提供者にとっては増収) させると、「自己負担制度」 により、患者またはサービス利用者の負担が増えるために、その医療・介護サービスを利用することを手控えてしまい、結局、医療・介護サービス提供者の増収も望めないという 「矛盾・悪循環・負のスパイラル」 が生じます。

 また、場合によっては、患者またはサービス利用者が必要な医療・介護サービスの利用を手控えることにより、その方の病状・障害像・要介護度・介護者負担等が増悪します! (最悪の場合、死に至ります!!)

(5)厚生労働省は、上記(4)の矛盾を理解していなくて、「現場感覚無しの机上の理論 (空論)」 で施策を行っているのでしょうか? それとも、全て分かっていながら、恣意的に行っているのでしょうか?
 後者ではないことを祈りますが・・・。財務省の財政再建至上主義に逆らえないため、やはり後者かな!? (苦笑&泣笑)。

 以前の当ブログ記事 (『日本慢性期医療協会からの 「7つの約束と3つのお願い」』) でも述べましたが、厚生労働省は、本来の使命 (国民の安心・安全・納得・満足) のために、机上の理論 (空論) はやめ、現場感覚・国民の視点で、医療・介護・福祉施策を立案・実施して頂きたいと思います。

(6)さらに、現実に、上記(4)の問題が全国的に少なからず生じていると思われますので、「医療費の窓口負担 『ゼロの会』」 も提唱していますが、医療・介護サービスの自己負担ゼロ化が望まれます。

(7)以上、上述の 「介護サービス利用者の1割自己負担、要介護度・支給限度額、ケアマネジメント等の問題」 ならびに 「充分な質の高い訪問リハビリテーションサービスを提供するために必要なリハビリテーション・マンパワーが未だ不充分であり、且つ施設間格差・地域格差もあるという問題」 等を克服して、介護保険における訪問リハビリテーションが全国的に普及することを切望します。




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