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  2. 2009年07月

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回復期リハ病棟の評価に 「プロセス指標」・「構造指標」 の導入を提唱

 Japan Medicine (2009/7/29) に、回復期リハビリテーション病棟の成果主義に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

●全国回復期リハ協:回復期リハの評価に 「プロセス指標」 と
 「構造指標」、質評価の強化策を提唱


 全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会は、回復期リハビリテーション病棟入院料について、2008年度試行導入された 「質の評価」 を、アウトカム指標だけでなく、プロセス指標と構造指標を併用し、さらに充実するよう見直しを求める基本方針を固めた。
 石川誠会長 (初台リハビリテーション病院理事長) は27日、本紙の取材に対して、質の高いリハ提供施設を評価する前回改定からの考え方には基本的に賛成としながらも、「重症患者の受け入れが進んでいるが、それに見合う看護師やリハスタッフが配置されていない。この実態を放置すれば、回復期リハ施設で重症患者に適切なリハ量が提供できす、患者のADLが低下する事態につながる」 と問題提起した。

●約7割の病棟で365日・24時間のリハが提供されず

 現行の回復期リハビリテーション病棟入院料は、昨年度の改定で重症患者受け入れ率、在宅復帰率を基準に2段階の点数が設定された。
 特に、重症患者についてリハの成果を評価する重症患者回復病棟加算を新設し、診療報酬体系に質の評価の概念を試行的に導入している。

 しかし、同協議会が昨年9月に会員施設を対象にした調査によると、約7割の病棟で365日、24時間のリハ提供が実施されておらず、リハ提供単位数が平均4.5単位にとどまり、リハ実施単位数が4単位以下の病棟が4割以上存在することが判明した。
 さらに、日常生活機能評価 (いわゆる回復期リハ看護必要度) について必要人員配置数と実際の配置人数を見ると、重症患者の受け入れ数から必要と算定される人員数の半分程度の配置にとどまる施設が多いことも明らかになった。

 その一方で、同時に実施した調査では、リハ提供時間の増加に伴いADL改善が図られるとするエビデンスも明確になった。
 中でも1日7単位以上のリハを提供した場合にADL改善度が有意に上昇するほか、重度障害では1日7単位以上のリハ提供を行うと在宅復帰率が2倍以上に向上することが確認できたとしている。

●回復期リハ入院料は3段階に

 こうした調査結果を踏まえ石川会長は、回復期リハビリテーション病棟入院料を3段階に設定。
 特に、現行の重症患者回復病棟加算を廃止し、患者1人1日6単位以上を365日実施する体制を評価する 「リハ実施体制強化加算 (仮称)」 の新設を求める方向だ。

 最も点数の高い入院料1については、前回の改定で緩和した専任医師は専従医師1人以上に復活させ、専従の理学療法士と作業療法士を現行要件よりも1人ずつ増やすなど人員配置の要件を厳しくしている。
 また、病棟専従の社会福祉士を1名以上配置し、在宅復帰率60%は現状維持すべきとし、入院時重症者が40%を超す病棟は、在宅復帰率を50%以上に緩和する措置も必要としている。

 石川会長は、回復期リハ病棟の評価は中医協の検証部会が特別調査を、今月中にも開始する予定であることに言及。
 「具体的な議論は、その結果を踏まえてということになるだろうが、協議会として回復期リハビリテーション病棟入院料をさらに質の評価を充実させる方向で見直す方向を提示しておくことが必要だろう」 との考えを示した。

 さらに、同会長は、回復期リハビリテーション病棟入院料に包括されているインターフェロン、抗がん剤などの高額薬剤、COPD (慢性閉塞性肺疾患) やSAS (睡眠時無呼吸症候群) に対する人工呼吸、透析については出来高算定として包括範囲から除外するよう要望していく考えだ。
 「不採算性が高いとして該当する患者の受け入れを拒否する事例があると聞いている。そうしたことがないように対応策を講ずることが必要だ」 と指摘した。

(1)2008年度診療報酬改定にて導入された 「回復期リハビリテーション病棟の成果主義 (アウトカム評価)」 により、現実に、「患者選別・患者切り捨て」 が生じているとされています。

 医療の質の評価において、欧米でさえも、評価指標の中心は、「アウトカム指標」 ではなく、「ストラクチャー (構造) 指標」・「プロセス (過程) 指標」 です。

(2)今回、上記の通り、全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会が、2010年度診療報酬改定における 「回復期リハビリテーション病棟の質の評価の指標」 に、プロセス指標と構造指標を導入することを、厚生労働省に提唱することは良いことだ思います。(但し、遅きに失した感は否めませんが・・・)。

(3)現在、全国で5万床を超えた回復期リハビリテーション病棟ですが、「地域格差」・「リハビリテーションの質・量の病院間格差」 が未だに解消されていません。

 上記のような全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会の要望が、2010年度診療報酬改定において採用され、全国的に 「回復期リハビリテーション病棟の質・量の向上・充実」 が実現し、「患者選別・患者切り捨て」・「リハビリ難民・リハビリ棄民」・「介護難民・介護棄民」 が少しでも解消されることが望まれます。




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新要介護認定制度2009:要介護度の軽度化にて、半年で再修正へ

 朝日新聞 (asahi com:2009/7/29) に、2009年に導入された新要介護認定制度の再修正に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

介護認定基準、半年で再修正へ 軽く判定される傾向受け

 介護保険サービスをどれだけ受けられるかを決める 「要介護認定」 の基準が、大幅に修正されることになった。
 基準は4月に改定されたばかりだが、必要なサービスを受けられない人が増え、厚生労働省は見直すことを決めた。
 修正により、4月の改定で抑えられたサービス利用が以前のレベルまで戻る見通しだ。10月からの実施を目指す。

 4月改定の影響を調べるため、厚労省が全国1,489自治体の4月、5月の要介護認定の状況について調査。
 新基準で認定を受けた約28万人のうち、介護の必要なしとして 「非該当」 と認定され、介護サービスを受けられない人の割合は2.4%で、前年同期 (0.9%) の2倍以上だ。

 非該当と、軽度 (要支援1・2、要介護1) と認定された人を合わせた割合は全体の53.6%と、前年同期より4.1ポイント増えた。
 中・重度 (要介護2~5) の人が、基準改定後は軽く判定される傾向がうかがえる。

 修正案は、調査項目の74項目のうち43項目を修正する。
 例えば、座った状態をどれだけ保てるかで身体状態をチェックするが、旧基準は 「10分程度」 だったが、新基準は 「1分程度」 に短縮。
 修正案では 「10分程度」 に戻す。

 要介護度が軽くなると、受けられるサービスが減る。
 例えば、要介護3が2になると30分以上1時間未満の訪問介護の利用が、半分程度に減る計算だ。

 修正案でシミュレーションしたところ、ほぼ4月改定前の状況に戻ったという。

 「軽く判定される」 という批判を受け、4月の基準改定後、以前からの利用者に対しては、従来の要介護度にできる経過措置が取られた。
 しかし、新規に要介護認定を受ける人はその対象外。
 10月以降の更新時期まで、利用できるサービスは現在のままだ。

 旧基準は、利用者の身体状況を調べる担当者の主観に左右されやすいと指摘されたことから、厚労省は改定を検討。
 改定前に、内容を自治体に示したところ、「軽く判定され、介護サービスを使えなくなる人が出る」 と懸念の声があがった。
 ケアマネジャーらは改定延期を求めたが、4月改定を前提に自治体が担当者の研修や介護保険のシステム切り替えを進めていたため、予定通り実施された。

 基準を再び見直すにあたって自治体は、改めて担当者の研修をしなければならない。
 半年たらずの間に基準が2度変わることになり、現場での混乱が予想される。

 厚労省はこれまで、「基準改定の影響で要介護度が軽くなる」 という指摘に否定的だった。
 しかし、今回の調査結果を受けて、今後、利用者が必要なサービスを受けられるよう大幅な修正を決めた。

(1)(建前上、) 「介護認定訪問調査員の主観を排除し、要介護度の地域間の認定のばらつきを解消するため」 に2009年4月に導入された新要介護認定制度が早くも大幅な再修正を受けることになりました。

 新要介護認定制度導入の本音は、

  ①制度改正により、介護認定審査会での2次判定による不適切な変更を是正
   する。

  ②要介護度を軽度化→介護給付費の抑制→介護保険料の抑制・市町村負担の
   抑制。

とされています。

(2)今回の大幅な再修正は、来る8月30日の衆議院総選挙および予想される政権交代が影響している可能性が考えられます。

 やはり、「一般国民の目線での政治」 へと変わらないと、あるいは、「一般国民の目線を持った政治家」 が官僚を適切にコントロールしないと、「一般国民のための適切な政策立案・実施」 が難しいことが、今回の事案で窺えます。




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民主党マニフェスト2009 (年金制度の改革、医療・介護の再生)

 2009年7月27日、来る8月30日の衆議院総選挙に向けて、「民主党の政権政策 Manifesto 2009」 が発表されました。

 その中で、年金・医療の分野のマニフェストを下記に示します。

3.年金・医療

16.年金記録被害者への迅速な補償のため、一定の基準の下で、「一括補償」 を
 実施する。


【政策目的】
 ○年金記録問題の被害者の補償を一刻も早く進める。
 ○年金記録問題の再発を防ぐ。
 ○公的年金制度に対する国民の信頼を回復する。
【具体策】
 ○ 「消えた年金」・「消された年金」 問題への対応を 「国家プロジェクト」 と
  位置づけ、2年間、集中的に取り組む。
 ○年金記録が誤っている可能性の高い受給者等を対象に、記録訂正手続き
  を簡略化する。
 ○コンピューター上の年金記録と紙台帳の記録の全件照合を速やかに開始
  する。
 ○年金記録を訂正した人が、本来の年金受給額を回復するまでの期間を大
  幅に短縮する。
 ○全ての加入者に 「年金通帳」 を交付し、いつでも自分の年金記録 (報酬月
  額を含む) を確認できるようにする。
【所要額】
 2,000億円程度

17.年金保険料の流用を禁止する。

【政策目的】
 ○公的年金制度に対する国民の信頼を回復する。
 ○保険料流用を禁止することで、年金給付の水準を少しでも高める。
【具体策】
 ○年金保険料は年金給付だけに充当することを法律で定める。
【所要額】
 2,000億円程度

18.一元化で公平な年金制度へ

【政策目的】
 ○公的年金制度に対する国民の信頼を回復する。
 ○雇用の流動化など時代にあった年金制度、透明で分かりやすい年金制度
  をつくる。
 ○月額7万円以上の年金を受給できる年金制度をつくり、高齢期の生活の
  安定、現役時代の安心感を高める。
【具体策】
 ○以下を骨格とする年金制度創設のための法律を、平成25年までに成立さ
  せる。
<年金制度の骨格>
 ○全ての人が同じ年金制度に加入し、職業を移動しても面倒な手続きが不
  要となるように、年金制度を例外なく一元化する。
 ○全ての人が 「所得が同じなら、同じ保険料」 を負担し、納めた保険料を基
  に受給額を計算する 「所得比例年金」 を創設する。
 ○消費税を財源とする 「最低保障年金」 を創設し、全ての人が7万円以上の
  年金を受け取れるようにする。「所得比例年金」 を一定額以上受給できる
  人には、「最低保障年金」 を減額する。

19.年金受給者の税負担を軽減する。

【政策目的】
 ○年金受給者の負担を軽減し、高齢者の生活の安定を図る。
【具体策】
 ○公的年金控除の最低補償額を140万円に戻す。
 ○老年者控除50万円を復活する。
【所要額】
 2,400億円程度

20.歳入庁を創設する。

【政策目的】
 ○年金保険料のムダづかい体質を一掃する。
 ○年金保険料の未納を減らす。
【具体策】
 ○社会保険庁は国税庁と統合して 「歳入庁」 とし、税と保険料を一体的に
  徴収する。
 ○所得の把握を確実に行うために、税と社会保障制度共通の番号制度を導
  入する。

21.後期高齢者医療制度を廃止し、国民皆保険を守る。

【政策目的】
 ○年齢で差別する制度を廃止して、医療制度に対する国民の信頼を高める。
 ○医療保険制度の一元的運用を通じて、国民皆保険制度を守る。
【具体策】
 ○後期高齢者医療制度・関連法は廃止する。廃止に伴う国民健康保険の負
  担増は国が支援する。
 ○被用者保険と国民健康保険を段階的に統合し、将来、地域保険として一
  元的運用を図る。
【所要額】
 8,500億円程度

22.医療崩壊を食い止め、国民に質の高い医療サービスを提供する。

【政策目的】
 ○医療従事者等を増員し、質を高めることで、国民に質の高い医療サービ
  スを安定的に提供する。
 ○特に救急、産科、小児、外科等の医療提供体制を再建し、国民の不安を
  軽減する。
【具体策】
 ○自公政権が続けてきた社会保障費2,200億円の削減方針は撤回する。医
  師・看護師・その他の医療従事者の増員に努める医療機関の診療報酬
   (入院) を増額する。
 ○OECD平均の人口当たり医師数を目指し、医師養成数を1.5倍にする。
 ○国立大学付属病院などを再建するため、病院運営交付金を従来水準へ回
  復する。
 ○救急、産科、小児、外科等の医療提供体制を再建するため、地域医療計
  画を抜本的に見直し、支援を行う。
 ○妊婦、患者、医療者がともに安心して出産、治療に臨めるように、無過
  失補償制度を全分野に広げ、公的制度として設立する。
【所要額】
 9,000億円程度

23.新型インフルエンザ等への万全の対応、がん・肝炎対策の拡充

【政策目的】
 ○新型インフルエンザによる被害を最小限にとどめる。
 ○がん、肝炎など特に患者の負担が重い疾病等について支援策を拡充する。
【具体策】
 ○新型インフルエンザに関し、危機管理・情報共有体制を再構築する。ガ
  イドライン・関連法制を全面的に見直すとともに、診療・相談・治療体
  制の拡充を図る。ワクチン接種体制を整備する。
 ○乳がんや子宮頸がんの予防・検診を受けやすい体制の整備などにより、
  がん検診受診率を引き上げる。子宮頸がんに関するワクチンの任意接種
  を促進する。化学療法専門医・放射線治療専門医・病理医等を養成する。
 ○高額療養費制度に関し、治療が長期にわたる患者の負担軽減を図る。
 ○肝炎患者が受けるインターフェロン治療の自己負担額の上限を月額1万
  円にする。治療のために休業・休職する患者の生活の安定や、インター
  フェロン以外の治療に対する支援に取り組む。
【所要額】
 3,000億円程度

24.被爆者を援護する。

【政策目的】
 ○被爆者を早急に救済する。
【具体策】
 ○高齢化している被爆者を早急に救済するため、被爆実態を反映した新し
  い原爆症認定制度を創設する。
 ○被爆二世、在外被爆者を含め、被爆者の健康管理を拡充する。

25.介護労働者の賃金を月額4万円引き上げる。

【政策目的】
 ○全国どこでも、介護の必要な高齢者に良質な介護サービスを提供する。
 ○療養病床、グループホーム等の確保により、介護サービスの量の不足を
  軽減する。
【具体策】
 ○認定事業者に対する介護報酬を加算し、介護労働者の賃金を月額4万円
  引き上げる。
 ○当面、療養病床削減計画を凍結し、必要な病床数を確保する。
【所要額】
 8,000億円程度

26.「障害者自立支援法」 を廃止して、障がい者福祉制度を抜本的に見直す。

【政策目的】
 ○障がい者等が当たり前に地域で暮らし、地域の一員としてともに生活で
  きる社会をつくる。
【具体策】
 ○ 「障害者自立支援法」は廃止し、「制度の谷間」 がなく、サービスの利用者
  負担を応能負担とする障がい者総合福祉法 (仮称) を制定する。
 ○わが国の障がい者施策を総合的かつ集中的に改革し、「国連障害者権利条
  約」 の批准に必要な国内法の整備を行うために、内閣に 「障がい者制度改
  革推進本部」 を設置する。
【所要額】
 400億円程度

(1)民主党は、マニフェストの工程表において、平成22年度~25年度にかけて、年金制度の改革 (年金記録問題への対応、新たな年金制度の創設) ならびに医療・介護の再生 (医師不足の解消、新型インフルエンザ対策等、介護労働者の待遇改善) の実現の工程を示しています。

(2)また、民主党は、政権政策の実行手順として、下記の工程を示しています。

①マニフェストで国民に約束した重要政策を、政治の意志で実行する。
  ↓
② 「税金のムダづかい」 を再生産している今の仕組みを改め、新たな財源を生み
 出す。
  ↓
③その他の政策は、優先順位をつけて順次実施する。
  ↓
④政策の効果を検証し、次の年度に反映させる。

(3)最大の問題は、16.8兆円 (平成25年度の所要額) の財源の確保です。

 そのためには、「国の総予算207兆円の全面組み替え、税金のムダづかいと天下りの根絶、衆院定数の80削減」 等々の大変革が必要であり、民主党と 「財界・大企業・官僚・政治家・株主・お金持ち・マスメディア等の既得権益グループ」 との壮絶な闘いの火ぶたが切って落とされようとしています。

 一般国民の権益が最優先されるような世の中に change することが、切に切に望まれます。




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「違法献金捜査:検察審査会の声どう届く」 (毎日新聞・社説)

 毎日新聞の社説 (2009/7/27) に、検察審査会に関する興味深い記事が掲載されていますので、下記に示します。

毎日新聞・社説:違法献金捜査、審査会の声どう届く
 
 どうにも納得できない。
 そんな国民の気持ちを代弁したかのようだ。
 政治資金規正法違反容疑で告発された二階俊博経済産業相の秘書を不起訴 (嫌疑不十分) とした東京地検特捜部の処分について、東京第3検察審査会は 「不起訴不当」 と議決した。
 西松建設のダミー2団体名義でパーティー券代を得た問題では、これまでも二階氏側の会計責任者や担当者に対して 「不起訴不当」、国沢幹雄・元西松建設社長に 「起訴相当」 の議決が出ている。
 国沢元社長は追起訴され、判決で二階派のパーティー券購入の事実は認められた。
 それなのに二階氏側はいずれも不起訴となっているのである。

 パーティー券は政治家側が最終的な購入者まで把握できず、立件が難しいとは言われている。
 ただ、総選挙が迫っていた時期に民主党代表の秘書だけが逮捕・起訴されたことへの疑念を依然として抱いている人は多い。
 二階氏は県議だった30年ほど前から西松建設と付き合いがあり、和歌山営業所のあるビルには二階氏が代表を務める自民党支部が入っているなど、西松との関係はより深いとも言われている。

 「捜査が尽くされているとは到底言えない。強い政治不信が見られるという政治状況を踏まえると、パーティー券を購入した側のみ処罰するのは納得できない」 と検察審査会が指摘するのは当然だろう。

 検察審査会法が改正され、起訴相当が2回議決されると起訴されることになったのは、検察が起訴権限をほぼ独占していた司法制度に国民感覚を取り入れるためではなかったか。
 審査会の 「起訴相当」 の議決を受けて地検が国沢元社長を追起訴した意味は大きい。
 その一方で、感情に流されて何でも起訴しろという風潮が強まるとの懸念もある。
 起訴されれば100%近く有罪判決が出る現状は変わっていくかもしれない。
 だが、公権力を持つ政治家とカネをめぐる事案では、国民の意向をもう少し重視してもいいのではないか。
 不起訴にした場合にはその事情を国民に説明してほしい。

 政治資金規正法の目的は 「政治活動が国民の不断の監視と批判の下に行われるようにする」 ことだ。
 公訴提起されて初めて国民が知ることができる事実は多い。
 「(政治資金収支報告書で) 報告しているから問題はない」 と二階氏らは主張するが、一般の人が報告書を見ただけでは、実体のないダミー団体だったことも、なぜ西松が多額献金していたのかも分からないではないか。
 政治活動を支える資金には公的な政党助成金が混在している。
 献金した企業や個人が明確にされることが、国民の監視や批判が有効に機能する大前提である。

(1)我々医療人は、日頃から、厚生労働省・マスメディア等より、「透明化・可視化、説明責任・結果責任、医療の質の向上と効率化」 を強く要求されています。

(2)一方、政治家および官僚 (含、検察官僚) は、「透明化・可視化、説明責任・結果責任、質の向上と効率化」 を充分には果たしていないと思われます。

 寧ろ、官僚特有の 「無謬性」・「匿名性」・「無責任体制」・「情報非開示・情報隠蔽・情報操作」 が少なからずはびこっており、それを政治家・マスメディア等も黙って見過ごしていることが少なくないと考えられます。

(3)次期政権では、一般国民の目線での施策を行って頂き、国民の公僕たる政治家・官僚の 「透明化・可視化、説明責任・結果責任、質の向上と効率化」 を図って頂きたいと切に願っております。




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介護保険制度に関する質問主意書 (水戸将史参院議員) と政府答弁書

 水戸将史・民主党参議院議員の介護保険制度に関する質問主意書 (質問第174号:平成21年5月22日) に対する政府答弁書 (内閣参質171第174号:平成21年6月2日、内閣総理大臣・麻生太郎) が公表されていますので、下記に示します。

●介護保険制度に関する質問主意書 (水戸将史・民主党参議院
 議員) ならびに政府答弁書


 去る2006年度より介護保険制度の改定が実施され、介護認定基準の見直しが却って介護現場での混乱を招いていると聞いている。
 また、今年度より介護報酬の改定がなされているものの、当初予測されていた報酬アップにつながらず、やむを得ず補正予算で今後3年間にわたって、その不足分につき補填することになるという。
 こうした状況に鑑み、以下質問する。

<質問1>
 介護認定基準の見直しにより、多くの利用者が改正前と身体の状態が変わっていないのにもかかわらず、自費で負担しなければ以前と同じサービスを受けることが出来なくなったと指摘している。
 また介護度によるサービス利用制限の幅も広がったため、サービスの使い勝手が悪くなり、介護現場では制度改正への疑問や、不安、不満が高まっていると聞く。
 こうした状況をどう把握し、分析しているのか明らかにされたい。

<回答>
 今回の要介護認定等の方法の見直しの影響については、今後、「要介護認定の見直しに係る検証・検討会」 において、できるだけ早急に検証を行うこととしている。

 また、今回の要介護認定等の方法の見直しにより、要介護状態区分等が変化し、これまで受けていた介護サービスの利用量が変化するのではないかという不安が利用者にあることから、要介護認定等の方法の見直しの影響について検証を実施している期間中、要介護認定等の更新申請者が希望する場合には、従前の要介護状態区分等によるサービス利用も可能となるよう経過措置を設けているところである。

 なお、今回の要介護認定等の方法の見直しは、平成19年度に実施された研究事業及び平成20年度に実施されたモデル事業の結果も踏まえたものであり、これらの事業の結果においては、従来の要介護状態区分等と比較して、軽度に判定された者ばかりではなく、重度に判定された者も同程度に存在する。

<質問2>
 3年ごとに見直されてきた介護報酬は、過去2回の改定によってトータル4.7%の減額となっていた。
 今回初めて3%分の引き上げとなったが、過去の介護報酬の減額と介護人材の確保難を招いたことについての相関関係を、どう分析しているのか。
 また、3%引き上げることにより、当初、平均して2万円程度報酬額がアップすると予想されていた。
 ところが、それに反してマスコミ調査や一部の報道にもあったように、実際には5千円程度しかアップしていない現状について、どう認識しているのか。

<回答>
 平成19年12月に社会保障審議会介護給付費分科会介護サービス事業の実態把握のためのワーキングチームが取りまとめた報告においても、介護事業の経営や介護労働者の処遇に影響を与えると考えられる要因については、介護報酬の水準以外にも、介護事業市場の状況、介護サービス事業のマネジメント、人事労務管理の在り方、労働者市場の状況等様々なものがあると指摘されており、お尋ねの 「過去の介護報酬の減額と介護人材の確保難を招いたことについての相関関係」 について、その有無を明確にお答えすることは困難である。

 また、厚生労働省としては、仮に今回の介護報酬の引上げ分すべてを常勤換算で約80万人と見込まれる全国の介護職員の給与に充てれば一人当たり月額2万円を超える水準となると考えているが、実際の賃金の引上げ額は、当該介護従事者の雇用形態や事業所の経営状況等により異なってくるものと考える。

 なお、過去の介護報酬の改定率の合計は、マイナス4.7パーセントであるが、平成18年の改定率には、施設における食費及び居住費の自己負担の導入による介護報酬の減額分1.9パーセントが含まれており、これを除くと、マイナス2.8パーセントとなる。

<質問3>
 今般の補正予算案においては、介護報酬充当のため約4千億円の予算計上がなされている。
 現時点の報酬額と、今後の3年間の追加支援を勘案した場合、約4千億円の積算根拠を明らかにされたい。


<回答>
 平成21年度第1次補正予算においては、介護職員の賃金の引上げを実施する事業者に対する助成を行うための基金として、御指摘の4千億円を計上しているが、この額は、平成21年度の所要額について、賃金引上げの対象となる介護職員の数を常勤換算で約80万人とし、当該介護職員一人当たりの助成額を月1万5千円として算定するとともに、平成22年度及び平成23年度の所要額について、介護サービスの提供量の増大に応じた助成額の増加を見込んで算定し、さらに、これらに事務費を加えて算定したものである。
 なお、平成21年度の事業実施期間は6か月としている。

<質問4>
 介護サービスを提供する立場から、例えば介護現場において必要とされる医療行為を、迅速かつ適切に行っていくことは望ましいことである。
 昨今の看護師の人材確保難といった事態にも対処していくため、介護人材の養成過程においては、特定の医療処置が出来るよう専門的な知識や経験を習得させるべきであると思うが、その必要性についてどう認識しているのか。

<回答>
 介護現場において医療の必要性が高まっていることは認識しているが、そもそも、介護職員が 「医療処置」 を行うことについては、医師法 (昭和23年法律第201号)、保健師助産師看護師法(昭和23年法律第203号)等に基づく規制があり、お尋ねの介護職員の人材養成の在り方については、これらの規制の在り方も含め、検討を行う必要があると考える。

 なお、当面の対応として、平成21年2月に、特別養護老人ホームにおいて医療的なケアを提供するニーズが高まっている状況に対応するため、看護職員と介護職員の連携によるケアの在り方に関する検討会を立ち上げたところである。

<質問5>
 一般的に施設介護における介護報酬費は、利用者の要介護度を基にして全体の枠が算定されている。
 他方、利用者と介護職員との配置基準は3対1の比率とされているものの、実際の介護現場では、理論上の配置基準よりも多くの職員配置がされていると聞く。
 したがって、職員の数を増やせば自ずと職員一人当たりの労務報酬は下げざるを得ず、これがひいては介護職員離れを助長するといった指摘もある。
 ここで、前述した介護報酬費と要介護度の関係について、どういった手法や基準をもって、その金額が設定されてきたのか明らかにされたい。

<質問6>
 現況に照らした場合、前記5の配置基準を2対1くらいまでシフトしつつ、介護報酬費の設定単価をそれに見合った部分にまで拡大すべきとの意見もあるようだが、こうした意見を採用する考えはないのか。


<質問5及び6に対する回答>

 介護保険施設に係る介護報酬については、介護保険法 (平成9年法律第123号) 第48条第2項の規定に基づき、施設の種類ごとにサービスに要する平均的な費用の額を勘案して、厚生労働大臣がその算定基準を定めているが、これを定めるに当たっては、入所者の要介護度に応じた介護の手間や実際の職員の配置状況等を勘案しているところであり、御指摘のように、法令上の最低限の人員配置基準である3対1の職員配置を基礎としているわけではない。

<質問7>
 今回の介護報酬の改定により、地域加算の考え方に着手したことは評価できる。
 しかし、同一地域においても介護サービスの種類によって、地域加算が上がるものもあれば下がるものもある。
 こうした上下することについての客観的な根拠は何か、明らかにされたい。
 また例えば、特別区である東京都と、特甲地である横浜市及び川崎市との比較において、それらの上乗せ割合が開いた原因はどこにあるのか、具体的に明らかにされたい。

<回答>
 お尋ねの地域区分ごとの介護報酬単価の上乗せ割合については、平成20年4月に実施した介護事業経営実態調査によって得られたデータを基に、地域区分における人件費水準の違いを踏まえて設定したものであり、御指摘の東京23区が該当する特別区と横浜市や川崎市が該当する特甲地の上乗せ割合の違いについても、それぞれの地域区分の人件費水準の違いを反映したものである。

<質問8>
 介護保険制度の見直し等により新型特養が主流となる中、入居する利用者の収入区分が4段階に分けられたことによって、施設自体が収入の少ない利用者の経費 (居住費および給食費) 負担を強いられることとなった。
 こうした利用者負担分の一部を肩代わりする施設にとっては、経営圧迫の一因のみならず、経営そのものが成り立たなくなるといった危険性も指摘されている。
 こうした現状についてどう認識しているのか。
 また、施設側の負担軽減を図る必要性についてどう認識しているのか。

<回答>
 現行の介護保険制度においては、介護保険施設における居住及び食事の提供に係る利用料は、利用者と介護保険施設との間の契約に基づき、決定されるものであるが、低所得者については、その所得に応じて負担限度額を定め、利用料がこれを上回る場合には、基準費用額と負担限度額の差額を限度として補足給付を支給することとしている。
 したがって、介護保険施設は、少なくとも基準費用額についてまでは、その収入が確保される仕組みとなっており、御指摘の 「利用者負担分の一部を肩代わりする施設」 については、居住及び食事の提供に基準費用額を上回る経費をかけているものと考えられるが、これは各施設の経営の結果によるものであり、このような施設に対する支援を行う必要性は乏しいものと考える。

<質問9>
 また施設運営上、前記8の負担のみならず、独立行政法人福祉医療機構に対する償還金の存在は看過できないものである。
 昨今の社会情勢や経済状況を加味した上で、その償還期間について延長を含めさらに融通性を持たせるべきであるとの指摘もあるが、こうした考え方を導入することについてどう考えるか。


<回答>
 独立行政法人福祉医療機構においては、長期低利の融資を行っており、その条件は、民間の金融機関による融資と比較しても、有利なものとなっているところ、現時点において、お尋ねのように償還期間を更に延長する等の措置を講じることは考えていない。

<質問10>
 特別養護老人ホームへの入所に対する利用者の希望は、従来型とユニット型を比較した場合には、経済的に従来型を望む声が多いと聞く。
 ところが現時点では、地方自治体サイドは国の意向を受け従来型の新設に対して許可を与えず、国もまたユニット型を推進していくとの方針に対して、利用者ニーズに対応した政策転換を図るべき時期に来ていると思えるが、どう認識しているか。
 また、他方でユニット型の利用者負担の軽減を図る必要があるとの指摘についてどう考えるか、明らかにされたい。


<回答>
 厚生労働省としては、特別養護老人ホームにおけるユニット型施設については、入所前までの自宅での生活様式の継続や、より良い生活環境の実現を図る等の観点から、整備を進めていくことが必要であると考えており、第4期介護保険事業計画の策定に当たり改定した 「介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針」 (平成18年厚生労働省告示第314号)においても、平成26年度における特別養護老人ホームの定員数に占めるユニット型施設の定員数の割合を7割以上とするという目標を掲げているところであるが、「従来型の新設」 について認可するか否かは、各都道府県が地域の実情を踏まえて判断するものである。

 低所得であるユニット型個室の利用者の負担については、利用者に過大なものとならないよう、負担限度額が定められているところである。

(1)上記の介護保険制度に関する政府・厚生労働省の回答および介護保険制度の制度設計・介護報酬改定においては、根底に、「介護給付費の抑制→介護保険料の引き上げの抑制・市町村負担の抑制」 というネガティブな思考の論理があると考えられます。

 次期政権には、発想の転換をして頂き (既に発想の転換をして頂いている政党もあるかとは思いますが・・・)、

①先ず、国民の安全・安心・納得・満足の実現を最優先に考える。
   ↓
②量・質ともに充分なレベルの介護保険制度に必要な予算および必要な介護給付
 費を確保する (介護給付費抑制のための 「要介護認定制度改正による要介護度
 の軽度化および介護報酬改定 (含、区分支給限度額の据え置き)」 は可及的速や
 かに改正する)。
   ↓
③そのための財源を確保する (その際、安易な 「介護保険料の引き上げ・介護サ
 ービス利用者の自己負担の引き上げ・市町村負担の増大」 は控える)。
   ↓
④そのために、社会保障 (医療・介護・福祉・年金・雇用・子育て) 以外の分野
 における 「税金の無駄遣い」 を止め、且つ 「(一般国民の目線から見た) 優先順
 位の低い事業」 は、予算執行を先送りするあるいは中止する (消費税増税は最
 後の最後の手段!)。

という新しい発想 (一般国民の目線での発想) で、現在の 「介護崩壊・介護難民・介護棄民・社会保障崩壊」 の負のスパイラルから、「介護再生・社会保障再生」・「国民の安心・安全・納得・満足が得られる社会」 の実現を達成して頂きたいと思います。

(2)来る8月30日の衆議院総選挙に向け、各政党が様々な政策を訴えています。

 消費税増税問題も、総選挙の大きな争点になると思われます。

 しかしながら、「消費税増税」 を行う前に、

①充分な景気回復

②税制の抜本的改革 (特に、財界・大企業・株主・金持ち優遇税制の是正)

③膨大な税金 (国民の血税) の無駄使いの抜本的是正
 (1) 伏魔殿化した特別会計の透明化・是正
 (2) 官僚の天下り・渡りの根絶および天下り用の無駄な公益法人や補助金の
  根絶 (約12兆円)
 (3) 国会議員の定数削減・歳費の削減
 (4) 国家公務員人件費の削減
 (5) 道路・空港・整備新幹線・ハコモノ等の無駄な公共事業の根絶、等

④道路特定財源の完全なる一般財源化

⑤年金問題の早期完全解決

等々の諸課題を達成または実行の約束をしないと、国民の納得を得られないと思います。

 次期政権には、国民の安心・安全・納得・満足のために 「医療再生・介護再生をはじめとした社会保障 (医療・介護・福祉・年金・雇用・子育て) 再生」 を図るという大前提で、他の分野の 「税金の無駄使い」 を大胆にカットして頂き、その結果、「削減するものが最早ない」 ということを一般国民が充分納得した上で、最後の最後で消費税増税論議に入って頂きたいと思います。




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「民主党・政策集インデックス2009」 (医療・介護分野)

 キャリアブレインのCBニュース (2009/7/23) に 「民主党・政策集インデックス2009」 の医療・介護の政策に関する記事が掲載されていますので下記に示します。

中医協改革の方針を示す-民主党政策集
 
 民主党は7月23日、中央社会保険医療協議会 (中医協) の改革や、事業者に対する介護報酬の7%加算などを盛り込んだ 「政策集インデックス2009」 を発表した。
 党としての基本的な政策を示しており、マニフェスト作成の土台になる。

 政策集インデックスでは、相次ぐ診療報酬のマイナス改定が地域医療の崩壊に拍車を掛けたとし、総医療費の対GDP (国内総生産) 比を経済協力開発機構 (OECD) 加盟国平均にまで引き上げる方針を示している。
 また、大学医学部の定員を1.5倍にするなどして医師の確保を進めるとともに、看護師、医療クラーク、医療ソーシャルワーカーなどの増員に努める。
 地域医療を守る医療機関の入院については、診療報酬を増額する。
 さらに、中医協の構成や運営などの改革を行う。

 救急業務は、原則として市町村から都道府県に移管する。
 救急本部には救急医療の専門的な知識と経験がある医師を24時間体制で配置する。
 救急本部は通報内容から患者の緊急度や重症度を判断し、重症の場合は救急車やドクターカー、ドクターヘリなど最適な手段で医療機関に搬送する。
 ドクターカーはすべての救命救急センターに配置し、ドクターヘリは救急本部ごとの配備を目指す。
 救急救命士については、意識障害の識別に必要な血糖値の測定ができる体制の整備などを行い、職能拡大を図る。

 レセプトのオンライン請求を 「完全義務化」 から 「原則化」 に改める方針も盛り込んだ。
 オンライン請求の導入に当たっては、診療報酬上のインセンティブなどを設ける。
 このほか、外来管理加算の“5分要件”は撤廃する。

 新型インフルエンザ対策では発熱相談センターを強化し、隔離個室の確保と整備を進める。
 一方で、病院や医療従事者に対する支援を充実させ、従来の病院機能を維持する。

●介護報酬を7%加算し、介護サービスを確保

 介護分野では、介護サービスを確保するため、事業者への介護報酬を7%加算し、介護労働者の賃金を月4万円程度引き上げる。
 これらは、利用者の自己負担や保険料のアップにはつながらない方法を検討する。
 新たな要介護認定基準については、「要介護認定が軽く出るのではないかという不安が高まっている」 として、高齢者の生活実態や要介護者のニーズがより適切に反映されるよう見直しを行うとした。

 また、療養病床を削減する 「介護療養病床再編計画」 は中止し、将来にわたって必要な病床数を確保する。
 同時に、約40万人の施設入所の待機者を解消するため、現行の施設整備計画の約3倍のスピードで特別養護老人ホームや老人保健施設などを増設する。

 上記の医療・介護分野に関する諸政策を実現するために、どうにかして 「財源」 を捻り出して頂きたいと思います。

 そして、現在の 「医療崩壊・社会保障崩壊」 の負のスパイラルから、「医療再生・社会保障再生」・「国民の安心・安全・納得・満足が得られる社会」 の実現が達成されるよう、切に願っております。




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「医療の再生には3つの幻想を捨てる必要がある」 (二木教授)

(1)週刊東洋経済 (2009/7/18) に、「医療の再生」 に関する二木立・日本福祉大学教授 (副学長) のインタビュー記事が掲載されていますので、その一部を下記に示します。

<質問>
 医療の再生にはどんな手立てが必要でしょうか。

<二木教授の回答>
 よりよい医療制度を目指した改革を行ううえでは、3つの幻想を捨てる必要がある。

 第1の幻想は、抜本的改革が必要だという考え方だ。
 医療は赤ちゃんからお年寄りまで全国民を対象とした唯一の社会保障制度であるだけに、すべての利害関係者に大きな影響を及ぼす抜本改革は不可能。
 これは国際的常識だ。
 すべての国民が最適な医療を公平に受けられるという医療保障の理念を明確にしたうえで、部分的な改革を積み重ねていく以外に方策はない。

 第2の幻想は、外国の制度のよいところを選択的に導入すれば日本の医療制度は改革できるというものだ。
 だが、医療制度はその国の歴史と文化に根差している以上、それを踏まえて改革を行わざるをえない。

 そして第3の幻想は、医療には無駄があるから、効率化によって、医療の質の向上と医療費抑制の両立が可能だということ。
 これは医療経済学的に否定されている。
 医療の質の向上には、医療費拡大が不可欠だ。

 重要なことは、医療再生の必要条件と十分条件の区別だ。
 必要条件とは、医療費抑制政策と医師数抑制政策の見直し。
 日本の人口当たり医師数と医療費水準が主要先進国 (G7) で最下位だという事実は、医療費抑制を強く唱えた09年の財政制度等審議会建議ですら認めている。
 ただ、これら両者の見直しは必要条件であり、これができれば医療問題が自動的に解決するわけではない。

(2)一方、2009年7月9日の社会保障審議会医療部会において、堤健吾委員 (日本経団連医療改革部会部会長補佐) が提出した平成22年度診療報酬改定等に関する意見書は、下記の通りです。

 平成22年度の診療報酬改定等に関連し、以下の通り意見を提出いたします。

①診療報酬の引き上げを求める声が強まっているが、改定率の検討にあたっては、昨今の経済情勢、健保組合の財政情勢などに十分配慮することが必要と考える。

②質の高い医療をいかに効率的に提供するかという点は今後とも重要な課題である。また、病院・診療所の再診料の格差是正は引き続きの検討課題である。特に、昨今問題視されている分野 (産科・小児科をはじめとする病院の勤務医の負担軽減策、救急医療対策など) には重点的に手当てするなど、選択と集中の考え方を基本とすべきでないか。

③医療提供体制のほころびの解消に向けて、本予算、補正予算などで各種の対策が実施されているところであるが、こうした対策と、診療報酬上の手当ての双方の役割分担を明確化するとともに、重複感を排除しつつ、相乗効果を生むような工夫が必要である。

④社会保障国民会議での検討とこれに続く 「中期プログラム」 において、医療改革の方向性はすでに示されている。今後、いつまでに誰が何を実施するのか、より具体的な工程に落とし込んで実現を図ることが必要だ。

(3)上記(1)の 「二木教授の考え方」 と上記(2)の 「経団連 (財界・大企業) の考え方」 との間の乖離を目の当たりにすると、「医療再生・社会保障再生にはまだまだ道遠しの感あり」 といえます。

 しかしながら、衆議院総選挙の投開票日が来る8月30日に決まり、民主党への政権交代の期待が高まる中、「従来の既得権益グループによる旧態依然とした政策立案・実施プロセス」 の大変革 (真の構造改革) が成され、「医療費・医師数抑制政策、医師 (特に勤務医) の不足・地域偏在・診療科偏在、少子超高齢社会の到来、医療の高度化等による医療崩壊 (医療破壊)・社会保障崩壊 (社会保障破壊)」 のこれまでの 「負のスパイラル」 が、「医療再生・社会保障再生」 へと、劇的に change することが強く望まれます。




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謹んで民主党に与ふ 「政権交代心得の条」

 週刊東洋経済 (2009/7/18) のコラム 「ミスターWHOの少数異見」 に、「政権交代心得の条」 (7か条) が掲載されていますので、下記に示します。

●謹んで民主党に与ふ 「政権交代心得の条」

 東京都議会選挙が終われば、後はもう解散・総選挙までは一直線である。
 泣いても笑っても国民の審判の時が来る。(当ブログ管理人・註:総選挙の投開票日が8月30日に決定!)。
 どうも政権交代の可能性が高そうだ。

 ここは一つ、次期内閣を担うとおぼしき民主党首脳部に、心ばかりのアドバイスを送りたいと思う。
 題して 「政権交代心得の条」。

① 一つ。政権交代というスローガンは、取った瞬間に達成されてしまう。
 その後の求心力を維持するには、粛々と実務をこなして国民の期待に応えるほかはない。
 幸いなことに、新政権への期待値は低く、支持率は高そうだ。
 大言壮語は控え、低姿勢で荒波に乗り出すべし。

② 一つ。政治の要諦は予算編成にあり。
 とはいえ、次年度の概算要求を全部やり直しというのも現実的ではない。
 公約したからといって、約5兆円の子供手当を来年から導入するのも強引すぎよう。
 せいぜい補正予算のうち、「アニメの殿堂」 の執行を止め、母子加算手当を復活させるくらいで上出来とすべし。
 始まったばかりの公共工事を全部止めて、地方経済が失速したりしたら 「政権交代で景気後退」 になってしまう。

③ 一つ。官僚相手にけんかを売れば、「消えた年金番号」 などの監督不行き届きを許してもらえると考えたのは、自民党政権の浅はかさであった。
 官僚の失態は政治家の責任である。
 霞が関バッシングで人気が取れるのは、野党のうちだけと心得よ。

④ 一つ。外交の路線転換は急ぐべからず。
 「日米間の核持ち込み密約を暴露する」 などと意気込む向きもあるけれども、同盟関係は相手のあることだけに慎重に扱うべし。
 せめて各国首脳への 「顔見世」 が済むまでは、思い切ったことを言わぬように。
 サプライズは外交には禁物と心得よ。

⑤ 一つ。政権交代は、「やめたいのにやめられない」 習慣をなくすいい機会である。
 首相が就任時に 「前内閣の方針には拘束されない」 と言った瞬間に、過去のしがらみの大半は消えてなくなる。
 「内閣法制局の呪縛」 から、「官邸記者クラブとの決まりごと」 に至るまで、何を変えて何を残すか。今のうちに熟慮されたい。

⑥ 一つ。細川政権が誕生したとき、当時の経済4団体が支持したことが、一時的とはいえ、政権基盤の安定につながった。
 労働組合を大切にするあまり、経済界を敵に回すのは愚の骨頂である。
 特に経済財政諮問会議のメンバー選びには知恵が必要だ。

⑦ 一つ。次の民主党政権が細川内閣と同様の短命政権で終わった場合、「日本ではやはり2大政党制は成立しない」 と有権者は結論するだろう。
 そうなった場合、再登場する自民党政権は、まさに好き放題をやるだろう。
 すなわち、ここでしくじったら次はない。
 「死して屍拾うものなし」 と心得るべし。

(1)高度成長時代の 「富の分配」 の時代から、低成長時代の 「負担の分配」 の時代に変わり、賞味期限が切れ、政権担当能力にも大きな疑問が持たれている自民党。

 戦後、一貫して、「財界・大企業・金融機関、官僚、お金持ち、アメリカ、外国資本 (外資)」 等の既得権益グループの言うがままに政策を行ってきた自民党にとって、高度成長時代の 「富の分配」 の時代には、既得権益グループ以外の一般国民にも富が分配され、1億総中流階級社会が維持され、自民党も栄華を極めてきました。

 しかしながら、低成長時代の 「負担の分配」 の時代に変わり、既得権益グループだけが 「負担を免れ、且つ富が益々流れ」それ以外の一般国民には 「負担だけが押しつけられる」 ようになると、自民党の没落が始まり、今や末期症状を呈しています。

 そして、それが、名古屋市長・さいたま市長・千葉市長・静岡県知事選挙の首長選挙における自民・公明の推薦・支持候補の4連敗ならびに東京都議会選挙の自民党の大敗に繋がりました。

 したがって、現時点では、上記コラムの通り、民主党への政権交代の可能性が高そうです。
 ただし、自民党が、鳩山民主党代表の偽装献金 (故人献金) 事件に対する鋭い追求による反転攻勢あるいは一発逆転の窮余の大奇策 (西松献金事件を凌ぐ民主党の大スキャンダル事件?) を打ってくるかもしれませんが・・・。

(2)一方、政権交代をほぼ手中にした民主党はどうかといえば、多くの国民が、その寄り合い所帯の実態を鑑みるに、民主党の政権担当能力に少なからぬ不安を抱いていると思われます。

 その不安が、各マスメディアの世論調査において、次期政権として自民党・民主党の大連立を願う国民が少なくないという結果に表れていると思われます。

 上記コラムは、「政権交代心得の条」 にて、民主党に活を入れており、政権交代後の円滑な政権運営を指南しています。

(3)ちなみに、当ブログ管理人は、以前は自民党支持者でしたが、現在は、自民党支持者でもなく、民主党支持者でもなく、「政権交代論者」 です。
 どの党であれ、長期政権は、様々な 「しがらみ」 のため、結局は腐敗します。

 したがって、日本の場合、自民党と民主党とで政権交代を繰り返すことにより、健全な議会制民主主義を我が国に定着させて頂きたいと思っています。
 そして、国民が選んだ政治家が、国民が選ぶことが出来ない官僚・公務員を、うまくコントロールして、より良い政治・行政を遂行して頂きたいと思います。

 また、医療人の立場からは、少子超高齢時代を迎え、来る新政権には、崩壊した (破壊された) 「医療・介護・福祉・年金・雇用」 の 「社会保障・セーフティネット」 の再建・再生だけは成就して頂きたいと切に願っております。




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脳卒中地域医療連携 (急性期病院の 「回復期リハ病棟」 等への希望)

 国立循環器病センター内科脳血管部門・秋田県立脳血管研究センター・聖マリアンナ医科大学神経内科・国立病院機構九州医療センター脳血管内科の共同研究論文 「脳卒中地域医療の現状を把握するための全国アンケート調査-急性期病院の現状-」 (脳卒中31: 67-73, 2009) において、急性期病院の 「回復期リハビリテーション病棟、一般診療所、維持期施設・事業所 (入院、入所、通所および訪問)、周辺地域の連携構築、自治体 (市町村、広域連合体など)」 への希望が掲載されていますので、下記に示します。

【表2.脳卒中地域連携に関する質問】 (一部改変)

●回復期リハ病棟に希望すること (複数回答可)
 ①待機期間を短くしてほしい (51.9%)
 ②リハビリ機能を充実させてほしい (48.7%)
 ③入院基準を緩和してほしい (36.8%)
 ④脳卒中患者の医療情報を共有したい (36.1%)
 ⑤在宅生活支援に力をいれてほしい (30.0%)
 ⑥連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (23.1%)
 ⑦脳卒中患者の介護情報を共有したい (15.8%)
 ⑧問い合わせ窓口を簡略化してほしい (14.1%)
 ⑨介護保険意見書を積極的に作成してほしい (11.8%)
 ⑩特になし (6.3%)
 ⑪その他 (3.8%)

●一般診療所への希望 (複数回答可)
 ①維持期脳卒中患者の外来フォローアップ (74.0%)
 ②在宅生活支援に力をいれてほしい (48.5%)
 ③脳卒中患者の医療情報を共有したい (32.3%)
 ④介護保険意見書を積極的に作成してほしい (27.9%)
 ⑤連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (17.6%)
 ⑥脳卒中患者の介護情報を共有したい (16.4%)
 ⑦特になし (5.2%)
 ⑧問い合わせ窓口を簡略化してほしい (3.1%)
 ⑨その他 (1.1%)

●維持期施設・事業所 (入院、入所、通所および訪問) への希望 (複数回答可)
 ①待機期間を短縮してほしい (67.6%)
 ②リハビリを充実させてほしい (54.6%)
 ③入院入所基準を緩和してほしい (46.0%)
 ④在宅生活支援に力をいれてほしい (34.9%)
 ⑤脳卒中患者の医療情報を伝達してほしい (16.4%)
 ⑥介護保険意見書を積極的に作成してほしい (14.5%)
 ⑦脳卒中患者の運動機能や日常生活動作に関する情報を伝達してほしい
   (13.7%)
 ⑧リハビリ以外のサービス内容を充実させてほしい (13.5%)
 ⑨連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (12.8%)
 ⑩問い合わせ窓口を簡略化してほしい (10.1%)
 ⑪特になし (4.4%)
 ⑫その他 (1.9%)

●周辺地域の連携構築での希望(複数回答可)
 ①自治体と医療・介護従事者が協力した連携づくり (43.9%)
 ②連絡会などのコミュニケーションの場がほしい (34.0%)
 ③脳卒中患者の医療情報を共有したい (29.2%)
 ④医療・介護従事者主体の連携づくり (28.6%)
 ⑤自治体主体の連携づくり (18.7%)
 ⑥脳卒中患者の介護情報を共有したい (16.8%)
 ⑦特になし (9.4%)
 ⑧その他 (1.3%)

●自治体 (市町村、広域連合体など) への希望 (複数回答可)
 ①みんなが協働する意識を高める環境をつくってほしい (66.8%)
 ②脳卒中患者の医療および介護の現状をもっと調べてほしい (48.9%)
 ③地域における医療および介護に関する情報をもっと提供してほしい
   (33.0%)
 ④施設・事業所の意見をもっと聞いてほしい (20.0%)
 ⑤その他 (4.6%)

(1)上記の 「回復期リハ病棟に希望すること」 の結果において、急性期病院が回復期リハビリテーション病棟に対して希望している 「待機期間の短縮」・「リハビリ機能の充実」・「入院基準の緩和」 などが改善すれば、急性期病院の在院日数の短縮や、地域でのより有効なリハビリテーションの提供が期待でき、急性期病院と回復期リハビリテーション病棟との連携がより緊密になることが期待されています。

 また、上記の 「一般診療所への希望」 の結果において、一般診療所が 「維持期脳卒中患者の外来フォローアップ」・「在宅生活支援」 に力を入れることで、急性期病院から在宅への流れがよりスムーズになると予想され、一般診療所が 「脳卒中患者が自宅へ退院後にもシームレスに、いつでも医療・介護の相談ができるような役割」 を果たすことが期待されています。

 さらに、上記の 「維持期施設・事業所 (入院、入所、通所および訪問) への希望」 の結果において、急性期病院から維持期施設・事業所への希望として、「待機期間の短縮」・「入院入所基準の緩和」・「リハビリの充実」・「在宅生活支援」 が多く、「待機期間の短縮」 では急性期病院の入院期間の短縮が期待されています。
 また、「リハビリの充実」には、医療保険および介護保険での維持期リハビリテーションを行う専門職の充実が必要とされています。

 他方、周辺地域の連携構築および自治体 (市町村、広域連合体など) への希望も高く、特に、自治体に 「みんなが協働する意識を高める環境をつくってほしい」 と希望しており、自治体の医療・介護を担当する部署が調整役となり、一般住民からの意見収集、連携のためのアイデアの提供、会議や連絡会の開催などを行うことで、周辺地域の連携がより推進されことが期待されています。

(2)一方、国立循環器病センター内科脳血管部門・秋田県立脳血管研究センター・聖マリアンナ医科大学神経内科・国立病院機構九州医療センター脳血管内科・全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会の共同研究論文 「脳卒中地域医療の現状を把握するための全国アンケート調査-回復期リハビリテーション病棟の現状-」 (脳卒中30: 735-743, 2008) において、「回復期リハビリテーション病棟から急性期病院への希望」 として、下記のようなことが挙げられています。

回復期リハビリテーション病棟から急性期病院への希望

 ①マイナスな面も含めて十分な医療情報を伝達してほしい (62.0%)
 ②患者が急病の時に、すぐに受け入れてほしい (60.8%)
 ③急性期の運動機能や日常生活動作に関する情報がほしい (36.5%)
 ④リハビリスタッフの意見が記入された紹介状が欲しい (25.3%)
 ⑤リハビリ機能を充実させてほしい (21.7%)
 ⑥連絡会やカンファレンスなどを定期的にもちたい (17.5%)
 ⑦在宅生活支援に力をいれてほしい (9.6%)
 ⑧問い合わせ窓口を簡略化してほしい (8.4%)
 ⑨介護保険意見書を積極的に作成してほしい (8.4%)
 ⑩その他 (7.8%)
 ⑪特になし (6.6%)

(3)しかしながら、現在、これまでの医療制度改革・診療報酬改定・介護報酬改定等に伴う下記の種々の問題点により、「患者選別・患者切り捨て」 (特に脳卒中・認知症) が既に生じており、脳卒中医療・脳卒中リハビリテーションにおけるシームレスな地域連携を大きく阻害していると思われます。
 そして、それが 「医療難民 (特に脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・介護難民・障害者難民」 の出現・増大に拍車をかけていると考えられます。

  ①疾患別リハビリテーション体系の導入ならびにリハビリテーション算定
   日数上限 (標準的算定日数) の導入
  ②回復期リハビリテーション病棟への成果主義の導入
  ③障害者病棟からの脳卒中・認知症患者の排斥
  ④医療療養病床の医療区分問題
  ⑤在宅医療システム・在宅ケアシステムの不備
  ⑥要介護認定の軽度化、区分支給限度額の据え置き
  ⑦介護保険の構造的問題 [区分支給限度額・応益負担 (原則1割自己負担)]
   による介護サービス利用制限
  ⑧介護保険リハビリテーション制限問題 (リハビリテーションマネジメント
   加算月8回問題)
  ⑨介護保険施設 (特に特養) の整備不足、等々。

(4)上述の通り、脳卒中の地域医療連携および地域リハビリテーション連携においては、様々な多くの (且つ、一時的・姑息的な対策では解決できない) 阻害因子が存在しており、また、医療・介護の関係者だけでは到底対処できない多くの難問題が横たわっています。

 したがって、

  ①総医療費の増額 (医療再生→社会保障再生)
  ②医師 (特に勤務医) 不足の解消、医師の地域偏在・診療科偏在の解消
  ③患者・家族の意識改革 (チーム医療への積極的な参加、「医療の不確実性・
   限界・リスク」 および 「コンビニ受診・モンスターペイシェントの弊害」
   に対する充分な理解、等)
  ④マスメディア・オピニオンリーダーの医療崩壊・社会保障崩壊に対する
   正確な理解・報道・情報発出
  ⑤為政者 (政治家・官僚) の医療崩壊・社会保障崩壊に対する正確な理解と
   それに対する実効性の高い施策

等々、抜本的な対策が切に望まれます。




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特別養護老人ホーム: 介護職員が 「違法」 吸引、 法と現実に大きなズレ

 中日新聞Web (2009/7/16) に、特養の介護職員による痰の吸引問題に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

特養 介護職員が“違法”吸引 法と現実 大きなズレ

 たんの吸引や、チューブで胃に流動食を流し込む経管栄養の処置は、本来、医師や看護職員以外の人がするのは違法な医療行為。
 しかし、特別養護老人ホームでは、看護職員の手薄な夜間を中心に、介護職員が行わざるをえないのが現実だ。
 現場の職員は 「法律や制度と現実のギャップが大きすぎる」 と法整備を訴える。(佐橋大)。

 「夜、たんが絡まって苦しんでいる人に 『看護師が来るまで、待って』 とは言えない」。
 愛知県の特養で働く女性介護職員は、苦しい胸の内を明かす。

 女性の働く特養では夜間、看護師は原則、自宅待機。
 判断に困る場合は看護師を呼ぶが、その場の介護職員がたんの吸引をすることが多い。
 こうした職場は例外でない。

 日本介護福祉士会が5~6月、特養の介護職員に行った調査では、午後9時~午前6時に介護職員が口の中の吸引の対応をしている施設が83%。
 のどの奥や鼻の吸引も32%あった。
 対応している施設の8割以上の介護職員が不安を感じながら行っている。

 昨年の厚生労働省の調査では、たんの吸引をするはずの看護職員が毎日、夜勤や宿直をする施設は2%。
 ところが、一日の吸引の2割は、看護職員が手薄な午後10時~午前6時に行われていた。

 これには理由がある。特養は 「生活の場」 と位置付けられてきたため、法律が置くよう求める看護職員数は、老人保健施設や療養病床に比べ少ない。
 入所定員100人の施設でも3人。
 法律に従って配置しても、最少人数では夜勤や宿直の体制を敷くことは不可能で、日常的に医療行為が必要な人は受け入れられない。

 ところが、現実には、医療行為が必要な入所者や希望者が増えている。
 本来、こうした人の受け皿である療養病床を削減する政策を国が進めているためだ。

 名古屋市のある特養では約80人の入所者のうち、たんの吸引が日常的に必要な人、経管栄養の人は各6人。
 特養では、法定の3人を上回る5人の看護師を雇い、原則、毎晩一人ずつが宿直し、対応している。
 しかし、人件費などの面から、看護師の増員は難しい。
 「医療行為は看護職員」 という規則がネックになり、入所希望者の受け入れも限界に近いという。
 「行き場がないと分かっていても、受け入れは慎重にならざるをえない」 と担当者は話す。

 特養の全国組織、全国老人福祉施設協議会 (老施協) によると、特養の約75%は基準を超える看護職員を配置している。
 老施協の福間勉事務局長は 「特養は医師が非常勤で、担当する入所者も多い。経験の浅い看護職員では務まらない。でも、ベテランだと夜勤ができる人は少ない。構造的に看護師が集まりにくい。看護職員の増員で対応するのは困難」 と話す。

 現状では、介護職員に違法行為をする精神的負担がのしかかるばかりか、合法でないので研修もできない。
 厚労省は2月、医療行為の一部解禁についての検討会を発足。
 6月に示された案では、医師の指示の下、一定の研修を受けた介護職員が口の中のたんの吸引や経管栄養の準備などを行う。
 のどの奥の吸引や、経管栄養実施前の流動食の確認や注入行為など、より高い技術と知識が求められる部分は看護職員がする。
 今後は、この案を一部特養で試行し、安全性を検証。
 問題がなければ、来年度解禁となる。

 現場の介護職員からは 「法的に問題ない線を示してもらえると気が楽」 と歓迎論の一方、「責任や負担だけ増えるのは困る」 という声も聞かれる。
 また、医療関係者から 「高齢者のたんの吸引は簡単でない」 などの慎重論もある。

(1)「安心と希望の医療確保ビジョン」 具体化に関する検討会の中間とりまとめ (平成20年9月22日) の中で、コメディカル等への医療行為のエンパワーメント (権限と責任の委譲)・スキルミクス (エンパワーメントを伴う真の多専門職種協働) について、次のように示されています。

●3.コメディカル等の専門性の発拝とチーム医療

 よりよい医療を実現するためには、治療にあたるチームを構成する医師のみならず各コメディカルが専門性を発揮していくことが重要である。

○コメディカルが専門性を持ち、キャリアアップできる仕組みが必要であり、そうしたことへのインセンティブの付与や支援が必要である。同時に、コメディカルの数を増加させることについて具体的な検討が必要である。

○チーム医療を実践することや各職種が専門性を発揮し、患者のためのよりよい医療が行われる体制がとられることを前提に、その職種でなくても行いうる業務を他の職種に担わせるスキルミクスを進めるべきである。

○患者の安全性向上のため、4年制大学への移行も視野に、看護師基礎教育の充実を図るべきである。

○医療者と患者間の真の協働関係を樹立するためには、医療従事者が全体として、患者の立場を十分に配慮するという施設の「文化」を醸成する必要がある。そのためには管理者の姿勢が重要である。諸外国の例を参考にしながら、医療における院内メディエーターの活用も今後の検討課題とすべきである。

 コメディカルおよび介護職員等への医療行為のエンパワーメント (権限と責任の委譲) において、最悪のパターンが、「責任と負担だけ押しつけられて、『真の権限委譲および相応の給与アップ』 が伴わない」 場合です。

 インセンティブどころか、逆インセンティブが働き、益々、「介護職員等の立ち去り」 が増大しますので、エンパワーメント (権限と責任の委譲) の施行には周到な準備と配慮が必要と考えられます。

(2)一方、「一定の医療行為を必要とする患者等」 を、「医療パワーが乏しい・急変時の対応を即時に適切に施行することが困難である」 特養等の介護保険施設あるいは在宅等において看ていくことが妥当なのか、という根源的な問題もあります。

 ヒトの尊厳にも係わる問題であり、「療養病床の再編」 の再考・「医療難民・リハビリ難民・介護難民」 対策も含めて、政府・厚生労働省による実効性の高い施策が望まれます。




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新型インフルエンザ (90歳代以上に免疫、スペイン風邪で抗体)

 毎日新聞 (2009/7/14) に、新型インフルエンザに関する興味深い記事が掲載されていますので、下記に示します。

新型インフルエンザ:90歳代以上に免疫、スペイン風邪で抗体--東大など

 新型インフルエンザに対する免疫を1918年以前に生まれた人は持っている可能性があることを、東京大医科学研究所などが明らかにした。
 また、新型ウイルスは季節性と違い、肺で増殖するなど強い毒性を持つことが動物実験で示された。
 医科研の河岡義裕教授 (ウイルス学) は 「秋冬の流行時には広い世代で早期治療を心がける必要がある」 と注意を促している。
 13日の英科学誌ネイチャー (電子版) に掲載された。

 河岡教授らは、献血などのため新潟大などに保管されていた日本人約250人の血液を調べた。
 新型ウイルスに対する抗体を持っていたのは、多くがスペイン風邪が発生した1918年より前に生まれた人だった。

 新型インフルエンザに関して、米疾病対策センター (CDC) などの調査から60歳以上に免疫がある可能性が指摘されている。
 だが、河岡教授は 「1918年のウイルスは人で流行するうちに大きく変異した。一方、新型ウイルスはほとんど変異しないまま豚で流行していたため、1920年代以降に生まれた人に免疫はないとみられる」 と指摘している。

 さらに、イタチの仲間で実験したところ、新型ウイルスに感染させた3匹は気道内で広く増殖して肺に侵入し増殖するのに対し、季節性に感染させた3匹は鼻などの上気道にとどまった。

 米国などでも健康な人がウイルス性肺炎を起こして重症化する例がある。
 河岡教授は 「新型ウイルスには季節性にはない毒性があることを示す結果で、今後さらに毒性を増す恐れもある。60~80代の高齢者も免疫がないとみられ、十分な警戒が必要だ」 と話している。

(1)以前の当ブログ記事 [「国内の大規模感染拡大は確実 (新型インフルエンザ)」 および 「新型インフルエンザ (秋冬の大流行に備え、肺炎球菌ワクチン接種を)」] でも述べましたが、新型インフルエンザの死亡原因として、「ウイルス性肺炎」・「細菌性肺炎」 (特に高齢者) が提起されています。

 前者において、「ウイルス増殖のコントロールを全くできていないというのが基本にある」 とされており、重症化例に対する抗インフルエンザ薬治療に関しては、「ウイルス性肺炎を起こしてウイルスの増殖が全く抑えられないような症例にタミフル、リレンザを使っても効くとは思えないところがあり、早期からウイルス増殖をコントロールする対策が今後の課題になる」 と報告されています。

 また、スペイン風邪や鳥インフルエンザによる死亡原因として、サイトカイン・ストーム説 [サイトカインの過剰産生:サイトカインは免疫系による感染症への防御反応として産生されるが、それが過剰なレベルになると気道閉塞や多臓器不全を引き起こす (アレルギー反応と似ている)。これらの疾患では免疫系の活発な反応がサイトカインの過剰産生につながるため、若くて健康な人がかえって罹患しやすいと考えられる] も唱えられており、新型インフルエンザの死亡原因の早急な特定・解明が重要と考えられます。

(2)新型インフルエンザの今年の秋冬における大流行に向けて、①肺炎の重症化例に対する人工呼吸器および集中治療室 (ICU) の早急な整備、② 「肺炎球菌ワクチン」 (特に、高齢者) ならびに 「新型インフルエンザワクチン」 の両方の接種、が必要と考えられます。

 政府・厚生労働省の早急かつ周到な新型インフルエンザ対策が望まれます。




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要介護度の軽度化 (新要介護認定制度導入の影響調査で判明)

 2009年度・要介護認定制度改正に伴う 「要介護度の軽度化」 に関する記事が、毎日新聞ホームページ (2009/6/30) および共同通信ホームページ (2009/7/10) に掲載されていますので、下記に示します。

要介護認定:1次判定、新基準で4割超軽く、2次の修正相次ぐ (毎日新聞)

 4月から運用が始まった新しい要介護認定の基準について、淑徳大の結城康博准教授 (社会保障論) が全国15自治体の約5,050人を調べたところ、4割強の人がコンピューターによる1次判定で現在の要介護度より軽くされていることが分かった。
 新基準は厚生労働省が専門会議を設け検証しているが、調査は利用者の不信感を裏付ける形となり見直し論議に影響しそうだ。

 調査は専門会議メンバーの結城准教授が自治体にデータ提供を要請し、認定更新を申請して5月に新たな認定が出た例を分析した。
 1次判定では申請者の約43%が現在の要介護度より軽度になり、現在と同じになった人は約37%、重度になった人は約20%だった。

 この結果を踏まえ結論を出す2次判定では、1次の結果をより重度に修正するケースが相次ぎ、最終的に現状より軽度と判定された人は約23%にとどまった。
 2次判定に携わる各自治体の介護認定審査会メンバーからは、「要介護3だった人が非該当にまで下がったケースがある」・「1次判定で半分以上の人の要介護度が下がり、吟味して救っている」 などの報告があった。

 要介護認定では市区町村ごとのばらつきが大きいとして厚労省は1次判定基準を改定。
 だが利用者らの批判を受け、経過措置として現在と異なる判定が出た人は希望すれば今と同じサービスが受けられるようにしている。

介護認定の軽度化進む:新基準導入の影響調査で判明 (共同通信)
 
 介護保険のサービスを受けるのに必要な要介護認定の判定基準が4月から変わった影響について、全国約5千人を調べたところ、23%が更新前の要介護度より軽く認定されていることが10日、淑徳大の結城康博准教授の調査で分かった。

 調査によると、コンピューターによる1次判定で軽度となったのは43%。この結果を参考に、医師らが結論を出す2次判定で、最終的に軽度と判定されたのは23%、更新前と同じ人は55%、重度の人は22%だった。

 軽度化した人の割合を要介護度別に見ると、最も高いのは 「要支援2」 の34%。以下、「要介護3」 (27%)、「要介護2」 (26%) の順。
 一方、介護度の重い 「要介護4」・「要介護5」 で軽度化する割合は比較的小さかった。

 結城准教授は 「今回はケーススタディーで全国データを待たなければならないが、介護サービスを受けられない要介護認定非該当の人の割合が前年より増えた自治体が多く、注目していく必要がある」 と指摘している。

(1)前回の当ブログ記事 [平成21年度介護報酬改定・緊急調査結果 (NHK解説委員の見解)] でも述べましたが、介護保険制度の構造的問題に対する下記のような 「構造改革」 が必要と考えられます。

  ①介護報酬引き上げに連動した 「区分支給限度額の引き上げ」

  ② 「看護およびリハビリテーションの医療系サービス」 費用の区分支給限度
   額からの除外

  ③応益負担 (原則1割自己負担) から、応能負担への転換。

  ④要介護度の軽度化を助長する 「新要介護認定制度」 の改正 (真の適正化)

(2)上記①~④の対策により、介護サービス利用者負担増による 『介護サービス 「利用」 手控え問題および介護事業者 「加算取得」 手控え問題』 等が解消され、「介護難民・介護棄民」 の出現・増大防止が図れると考えられます。

(3)しかしながら、最大の問題は、「財源」 です。

 前回の当ブログ記事 [平成21年度介護報酬改定・緊急調査結果 (NHK解説委員の見解)] および以前の当ブログ記事 [社会保障財源問題 (消費税増税:財務省主計局主計官の見解)] でも述べていますが、これまでの財源配分のやり方を変革し、発想の転換のもと、先ず、「国民の安心・安全・納得・満足」 の拠り所である 「社会保障 (医療・介護・年金・雇用・福祉)」 の分野に、財源を優先して注ぎ込み、もって 「医療再生・介護再生・社会保障再生」 を図るべきと考えられます。

 そうすれば、社会保障 (医療・介護・年金・雇用・福祉) の再生に伴い、雇用創出効果・経済波及効果が高まり、かつ強固なセーフティネットが構築され、「国民の安心・安全・納得・満足」 による内需拡大も含めて、「経済成長を図る」・「法人税・所得税等の税収増を図る (消費税の増税率をできるだけ抑制する)」 という好循環が実現できる可能性が期待できると考えられます。




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平成21年度介護報酬改定・緊急調査結果 (NHK解説委員の見解)

 NHK解説委員室ブログ (2009/7/9) の 『スタジオパークからこんにちは 「暮らしの中のニュース解説」』 カテゴリーに、平成21年度介護報酬改定3%引き上げに関する緊急調査結果についての記事が掲載されていますので、下記に示します。

スタジオパーク 「介護報酬は上がったけれど・・・」
 
(稲塚キャスター)
 介護サービスを提供した事業者に支払われる介護報酬が今年4月、3%引き上げられました。
 その後、介護の仕事をする人たちにどんな変化が起きたのか、緊急調査の結果がまとまりました。
 後藤千恵解説委員です。

(Q1)
 そもそも、今回の介護報酬の引き上げ、狙いはなんだったのでしょうか?


(A1)
 一言で言いますと、介護職員の待遇を改善して、人材の確保につなげるということです。
 介護の仕事は、お年寄りの命を預かる大変な仕事です。
 でも、その割に賃金が低く、人が集まらない。
 人手が確保できなければ、介護保険という制度はあっても、必要なサービスが受けられないという事態にもなりかねない。
 そこで、介護事業者に支払う報酬を引き上げて職員の待遇の改善につなげようというのが狙いなんです。

(Q2)
 その結果、どうなったんでしょうか?


(A2)
 東京都社会福祉協議会がこの5月から6月にかけて、緊急に行った調査の結果がまとまりました。
 こちらです (註:図省略)。
 まず、今回の改定で介護事業者の収入がどうなったのか。
 今年4月の収入の見込みを、去年の4月と比較しました。
 その結果、「増えた」 というところが55%。
 「変わらない」 というところが14%。
 「減った」 ところが30%でした。

(Q3)
 増えたというところが半分ちょっと?


(A3)
 そうなんです。
 しかも、収入が増えたと答えた事業所に、その理由を聞いたところ、「報酬単価が上がったから」 というところは25%、4分の1にとどまっていました。
 そして、「報酬の改定以外の要因」、たとえば、利用者の数が増えたなどという理由をあげた事業者が40%以上に上っていました。

(Q4)
 報酬が上がったのに、どうして収入が増えないのですか?


(A4)
 実は今回、報酬の引き上げにあたって、すべての報酬単価を一律、3%引き上げるのではなく、一定の条件を満たした場合に加算をする、というやり方をしたからなんです。
 事業者の質を高めることが目的だとされているんですが、たとえば、お年寄りの家にヘルパーを派遣する訪問介護事業者の場合ですと、
  ①介護福祉士の資格を持つ職員が30%以上いる場合
  ②すべてのヘルパーに個別の研修を行った場合
などに加算されます。
 ですから、そうした条件を満たせる事業者の報酬は上がったんですが、一方で、条件を満たせないところは恩恵にあずかれない。
 特に規模の小さな事業者の間で、加算ができなかったところが多いと見られているんです。

(Q5)
 そもそも収入が増えなければ、介護職員の待遇の改善といっても難しい?


(A5)
 はい。
 職員の処遇改善の取組みについて聞いた結果がこちらです (註:図省略)。
 まず、基本給について、今年4月以降、「上げた」、または 「上げる予定」、というところがおよそ40%、「予定していない」 ところが半数以上に上っていました。
 また、基本給以外の手当てについて、「上げた」、「上げる予定」 というところがおよそ3分の1、「上げることを予定していない」 というところが3分の2という結果でした。

(Q6)
 待遇の改善ができない理由としては、どんなことがあげられているのでしょうか?

(A6)
 主な理由は、やはり、「赤字の補填にしかならず、処遇の改善にまで回らない」 というもので37%、3分の1以上を占めていました。
 そもそも、介護事業者はこれまで、介護報酬が低く抑えられてきたために、経営状況が厳しいところが多いんです。
 厚生労働省の去年の調査によりますと、たとえば、訪問介護事業者の場合、51%、半数以上が赤字でした。
 このうち、20%以上の大幅な赤字だった事業所が全体の4分の1以上に上っているんです。
 事業者の間からは、「たくさん、もうけさせてくれとは言わない。せめて、介護という仕事の内容を正しく評価してほしい」 という声が上がっています。

(Q7)
 結局、報酬を3%程度、引き上げても、人材を確保することにはつながっていかないということでしょうか?


(A7)
 少なくとも今の段階では、そう言えると思います。
 ただ、介護報酬をさらに大きく引き上げるとなると、やはり、財源が問題になります。
 報酬の1割は、介護サービスを使うお年寄りの利用料ですし、残りは私たちの税金と保険料です。
 報酬の引き上げは、そうした私たちの負担と裏表の関係なんです。
 実は今回の調査で意外な結果がありました。
 そもそも、加算できる要件を満たしているのに加算の申請をしていないという事業者が少なくなくて、訪問介護事業者では、10%以上に上っていたんです。
 あえて、加算をしなかったという事業者に話を聞きますと、「加算をすれば、その分、お年寄りの利用料が上がってしまう。ぎりぎりの生活をしている利用者に、これ以上の負担は求められない」 とか、「介護福祉士が多くいるので、加算はできるのだけれど、利用者にしてみると、毎回、必ず介護福祉士が来るわけではない。それなのに利用料を上げる理由を説明できない」 といった声が聞かれました。
 経営の改善と利用者の負担増、両方の狭間で頭を悩ませているようでした。

(Q8)
 難しいですね。


(A8)
 そうですね。
 ただ、介護の人材確保は、何とかしなければならない大きな課題です。
 これから介護サービスを必要とするお年寄りはどんどん増えて、このままでいくと、2025年に必要となる介護職員の数は、少なく見積もっても、今の1.8倍、212万人に達すると推計されています。
 このまま、人材が確保できなければ、多くのお年寄りが必要なサービスを受けられないという事態に陥ってしまいます。
 政府は、緊急の経済対策で、介護職員の賃金を月に1万5千円程度引き上げるための交付金を事業者に助成することにしているんですが、3年の期限つきです。
 一時的な緊急の対策ではなく、介護という仕事をやりがいのある、魅力的な仕事にしていくにはどうすればいいのか、財源の問題を含め、早急に考えていかなければならないと思います。

(1)結局、今回の介護報酬3%引き上げ改定は、下記の要因等にて、必ずしも成功とはいえないと考えられます。

  ①過去2回の介護報酬引き下げによるこれまでの介護事業者への大きなダメ
   ージ→「今回の介護報酬引き上げ分は、赤字の補填にしかならず、介護職
   員の待遇の改善にまで回らない」。

  ②今回の介護報酬引き上げ方法の結果的な失敗 [すべての報酬単価を一律3
   %引き上げるのではなく、一定の条件を満たした場合に加算をするやり方
   をしたため、加算の条件を満たせない介護事業者 (特に、小規模の事業者)
   は恩恵にあずかれない]。

  ③介護保険制度の構造的な問題 [区分支給限度額 (今回据え置き) 問題、応益
   負担 (原則1割自己負担) 問題、要介護認定制度改正 (改悪) 問題、等] に伴
   う介護サービス利用者負担増による 『介護サービス 「利用」 手控え問題お
   よび介護事業者 「加算取得」 手控え問題』。

  ④財源問題 [介護保険料 (含、市町村負担) 引き上げ問題、自己負担引き上げ
   問題、公費負担引き上げ問題 (消費税増税問題)]。

(2)以前の当ブログ記事 [社会保障財源問題 (消費税増税:財務省主計局主計官の見解)] でも述べていますが、最終的には、財源が命運を決めますので、「社会保障 (医療・介護・年金・雇用・福祉) 立国論」 に基づき、社会保障に対して可能な限りの財源を優先して注ぎ込み、もって 「医療再生・介護再生・社会保障再生」 を図り、雇用創出効果・経済波及効果を高め、かつ強固なセーフティネットを構築し、「国民の安心・安全・納得・満足」 による内需拡大も含めて、「経済成長を図る」・「法人税・所得税等の税収増を図る (消費税の増税率をできるだけ抑制する)」 という好循環を実現させることを優先すべきと考えられます。

 また、介護保険制度の構造的な問題 [区分支給限度額、応益負担 (原則1割自己負担)、 要介護認定制度、等] の抜本的な改革も必要と考えられます。




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「DPC新機能評価係数」 と中小病院・ケアミックス病院

 ロハス・メディカル (2009/7/7) の記事 [「診療ガイドライン」 めぐり議論沸騰-DPC評価分科会 (7月6日)] によると、中央社会保険医療協議会 (中医協) のDPC評価分科会 (2009/7/6) において、厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓・企画官が、DPC新機能評価係数に関する興味深い発言をしていますので、下記に示します。
 
 DPCの評価の中で、「標準化についてどうするか」 というのが1点。

 それから、今後 (新たな) 機能評価係数を考えていく上で、高度急性期を扱うような大病院が評価されるような係数も当然あるだろう。
 一方、地域で急性期を担っている中小病院が取れるような係数もあるだろう。

 そのようなことを考えたとき、一つは標準化という観点、もう一つは、当初 (DPCが) 始まったときの82の特定機能病院、144の大きな病院という段階ではなく、今年度は (DPC対象病院が) 1,283病院で、大変小さな病院やケアミックスの病院が (DPCに) 入っている中で、つまり、そのような病院は大学病院の機能とはまた違っていて、"コモンディジーズ的なもの" (頻度の高い疾患) をたくさん診ていると思う。

 そういう病院についての機能の評価の仕方も考えなくてはならないというバックグラウンドで、「医療の標準化」 あるいは 「診療ガイドライン」・「クリティカルパス」 という話が出てきたと我々は理解している。

 決して、「これを特定機能病院に当てはめよう」 とか、そういう話ではなく、やはり現在、かなりDPCの状況が変わってきている中で、どういうものが評価できるか。
 そのためにまず調査をしてみて、使えるかどうかは結果が出てみないと分からないが、そのようなスタンスであるということはご理解いただきたい。

(1)以前の当ブログ記事 (DPC 「急性期病院の多様な機能の評価を検討」 厚労省医療課企画官) でも述べたように、これまでのDPC新機能評価係数の議論によると、(厚生労働省の思惑も含めて)、下記のようなことが浮かび上がってきています。
 
 1.DPC対象病院において、調整係数廃止・新機能評価係数の導入にあた
  り、「特定機能病院」・「400床以上の病院」・「専門病院」 は有利であることが
  予想されます。

 2.一方、上記1以外の病院 [400床未満の病院 (特に200床未満の病院)・ケア
  ミックス病院
] は、DPC対象病院 (特に 「高度な急性期入院医療を担う」と
  いう意味でのDPC対象病院) としての生き残りが困難であることが予想さ
  れます。

 3.上記2の病院のDPC対象病院としての生き残り策としては、「救急医療」
  をはじめとした現在の 「DPC新機能評価係数」 候補の中から最終的に採用
  される指標とその重み付け指数の値、ならびにそのDPC新機能評価係数に
  即時に対応できる病院の体制およびビジョンと戦略にかかっていると考えら
  れます。

(2)一方、最近の講演 (6月26日、十九大都市病院事業主管課長会議) において、宇都宮企画官は、DPC新機能評価係数に関して、「急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸」 を提唱しており、最近の厚労省案にも、「患者実数」・「当該病院のDPC患者に対する割合」 に加えて、地域医療の視点である 「2次医療圏人口に対する割合」 という新しい評価軸が追加されています。

(3)また、今回のDPC評価分科会での同企画官の発言によると、厚生労働省は、DPC新機能評価係数に関して、「大病院や高度急性期総合病院」 だけでなく、「地域で急性期を担っている中小病院」・「大変小さな病院やケアミックスの病院」 も 「ケア」 しており、特に、『「コモン・ディジーズ的なもの」 (頻度の高い疾患) をたくさん診ている』 という観点から、「医療の標準化」 あるいは 「診療ガイドライン」・「クリティカルパス」 という切り口を考慮しているようです。

(4)最終的に、DPC新機能評価係数が、上記(1)のような方向性になるのか、はたまた、上記(2)・(3)の方向性になるのか、現時点では予想が困難ですが、DPC新機能評価係数に 「異なった機能を評価する何種類かの係数」 が選ばれ、「高度急性期総合病院・大規模病院」 のみならず、地域医療において急性期医療機能をきちんと担っている 「地方の病院、へき地の病院、あるいは、中小病院、ケアミックス病院」 が、適切に評価されることが望まれます。




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医療崩壊は日本崩壊の氷山の一角 (本田宏・済生会栗橋病院副院長)

 医療政策の検討や提言を行う民間会議 「医療政策国民フォーラム」 は、6月24日、下記の 「マニフェストで問うべき3つの重要課題」

  ①安定財源を確保し、急性期医療に集中投資する。

  ②自律的な専門医制度を確立し、医療の質と安全性を向上させる。

  ③政策決定プロセスを透明化し、広く国民の声を反映する仕組みを制度化する。

を発表しました。

 また、併せて、次期総選挙に向けて、31名の有識者委員が示した下記の提言、

  ①各政党がマニフェスト (政権公約) で問うべき重要課題

  ②医療提供者、政治・行政、市民・患者、ジャーナリスト、産業界・保険者の
   それぞれの責務

を公表しました。

 その中で、長年、病院に勤務する医師の立場から、「医療崩壊」 の現状を訴えられている本田宏・済生会栗橋病院副院長の貴重な提言を下記に示します。

 これまでの本田先生の 「医療崩壊」 に対する活動の集大成ともいうべき提言であり、各政党のマニフェストに是非取り入れて頂きたいと思います。

 また、「医療崩壊・医療破壊」 を打破すべく、「医療提供者、政治・行政、市民・患者、ジャーナリスト、産業界・保険者」 が各々の立場で、本田先生の提唱する下記の 「それぞれの責務」 を充分果たして頂きたいと切に願っております。

●医療崩壊は日本崩壊の氷山の一角

【マニフェストで問うべき重要課題】

1.医療費総額

 日本の高齢化と経済力に見合って医療費総額を増加させる。
 この際、各政党は、「医療費総額を対GDP費○○%まで増やし、それにより、雇用を○○人増加させる」 などと具体的な数値目標を設定すべきである。

2.医療従事者の増員

 病院における、医師、看護師、フィジシャン・アシスタント (PA)、医療秘書などの医療従事者の増員。

3.医療職の業務分担の見直し

 当面の医師不足を打開するためにも、たとえば医師そのものの増員に加え、医師を支えるスタッフの拡充も不可欠である。
 たとえば医療秘書、専門ナース、PA制度導入などを行う。

【それぞれの責務】

1.医療提供者

 自己の職務に埋没し現状を諦めていては、医療が崩壊してしまう。
 医療のグローバルスタンダートに遅れないように、正しい情報を渉猟し、自己改革に努める。
 さらに医療現場から情報発信し、一般国民、メディア、経済界、行政、政治家に医療崩壊の深層を正しく伝える努力ことが医療崩壊阻止の必要最低条件。

2.政治・行政

 医療崩壊を解決するヒントは現場にある。
 いつまでも現場を無視した机上の空論で医療費や医療のあり方をコントロールしていただけでは医療崩壊は加速するばかり。
 地方分権の重要性と同様、21世紀の医療のあり方について、現場の医療者に責任と権限を与えるべきだ。

3.市民・患者

 日本の医療崩壊の根底にある、先進国中最低の医療費と逆に高い国民自己負担率、さらに先進国最少の医師や看護師数があることを認識する。
 日本はすでに世界一の高齢化社会、今後世界未曾有の超高齢化社会を目前に控えている。
 医療は命の安全保障、税金の使い方の優先順位を決める責任と義務は国民にある。
 今のままでは医療へのアクセスはおろか、医療安全の確保も困難だ。

4.ジャーナリスト

 記者クラブ発表から脱却し、足で稼いで現場の問題点を丹念に伝えてほしい。
 今のままの低医療費と医療スタッフ不足 (日本の病院は医師・看護師だけでなく医療秘書や他職種まで絶対的に不足) では、医療崩壊が加速するばかり。
 医療崩壊は日本崩壊の氷山の一角、ピンチをチャンスに変える建設的報道を期待したい。

5.産業界・保険者

 産業 (経済) 発展と医療・福祉・教育は車の両輪として現在の民主主義・資本主義社会を支えている、という事実を思い出してほしい。
 経済のみ発展しても国民が不幸なままでは、永続的な経済発展はありえない。
 経済の語源は 「経世済民、経国済民」 のはず、国民が不幸なままの国家を放置すれば、その国は没落するか戦争に突入するのが歴史的教訓である。




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DPC 「急性期病院の多様な機能の評価を検討」 厚労省医療課企画官

 Japan Medicine (2009/7/1) に、厚労省保険局医療課・宇都宮企画官のDPCおよび入院時医学管理加算に関する講演の記事が掲載されていますので、下記に示します。

●急性期病院の多様な機能の評価を検討

●次期改定は昨年度と今年度データを活用へ

①十九大都市病院事業主管課長会議が6月26日、大阪府堺市で開かれ、厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓企画官は、DPCにおける調整係数の段階的廃止に伴う新たな機能評価係数の検討状況について解説するとともに、急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸を検討する考えを示した。

②新機能評価係数は、中医協で項目の絞り込み作業に入っているが、「患者実数」、「当該病院のDPC患者に対する割合」、「2次医療圏人口に対する割合」 などの評価指標について、選択により評価されやすい病院のタイプが異なる可能性をはらんでいる。

③宇都宮企画官は、「中医協で議論していただくが」 とした上で、「新機能評価係数は1種類あるいは2種類というものではなく、異なった機能を評価する何種類かの係数を考えるべきだろう。急性期医療機能をきちんと担っている病院が係数を的確に取れるようにしたい」 と述べ、大規模病院、へき地の病院など評価軸を何種類かに分けることで適切な病院が機能に応じて係数が取れるよう工夫したいと述べた。

④ただ、同企画官は、調整係数依存型で病院運営をしてきたDPC対象病院は、新機能評価係数の取得が困難になる可能性があるとも指摘し、「当該地域 (のDPC対象病院) においてきちんとした役割を果たすように、今後も中医協における新機能評価係数の議論について関心を持ってウォッチしてほしい」 と述べた。

⑤さらに、次期診療報酬改定について同企画官は、DPCの点数について昨年度と今年度 (7~10月分) のデータをもとに分析することになるとの見通しも示した。

●入院時医学管理加算 (治癒の解釈緩和を要望する意見も)

⑥一方、出席者からは、入院時医学管理加算について治癒の解釈に関する緩和策を求める意見が出された。

【参考】厚生労働省・疑義解釈資料の送付について (その6)
     (平成20年12月26日事務連絡)


(問2)
 「疑義解釈資料の送付について (その5)」 (平成20年10月15日事務連絡) 問4 において、A200入院時医学管理加算の施設基準にある 「治癒」 の定義として 「退院時に、退院後に外来通院治療の必要が全くない、または、それに準ずると判断されたもの」 とされたが、「準ずると判断されたもの」 に以下のものは該当するのか。
 ・胆石等の手術後、一度だけ受診し、抜糸等も合わせて行う場合
 ・腎結石排石後に定期的にエコー検査を受けるため通院する場合等、
  定期的に通院して検査等のフォローアップを受ける場合
 ・骨折や脳梗塞後、リハビリのため通院する等、当該疾患に当然付
  随する処置等のため通院する場合
 ・心筋梗塞後、アスピリン処方のため継続的に通院する場合等、入
  院の原因となった疾患が原因で必要になった治療のため通院する
  場合

(答)
 いずれも該当しない。
 なお、「準ずると判断されたもの」 は基本的にはないと考えている。

⑦これに対して同企画官は、「入院時医学管理加算の算定病院は、地域の救急の最後の砦となるような病院。そうした病院では、医師の負担も大きくなるため、外来縮小を図り、逆紹介率を40%という要件でという素案だった。ただ、治癒して退院する患者も外来には来なくなるため、治癒の患者を付け加えたというのが経緯だ」 と説明。
 それが、改定以降、治癒率に関心が集まったため、厚労省として通知等で治癒に関する解釈を示したとし、「逆紹介率を意図していることを認識してもらいたい。治癒に関する解釈を緩和するという議論は、今のところ出ていない」 と語った。

(1)DPCに関しては、中医協診療報酬基本問題小委員会およびDPC評価分科会にて議論の真っ最中ですが、前回ブログ [次期改定で脳卒中患者らの追い出しが加速? (DPC評価分科会)] でも述べたように、6月29日のDPC評価分科会で了承されたDPC新算定方式 (脳卒中・心筋梗塞などで倒れた患者を受け入れる急性期病院の入院初期の診療報酬を大幅に引き上げる一方、入院期間がある程度経過した後の診療報酬を引き下げる) により、 次期2010年度診療報酬改定後は、「脳卒中・心筋梗塞等の患者の選別・追い出し・切り捨て」 が加速し、「医療難民 (特に脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・介護難民・障害者難民」 問題が益々深刻化する可能性が考えられます。

(2)また、以前の当ブログ記事 [DPC新機能評価係数 「現場が理解しやすい指標で」 (厚労省企画官)] でも述べたように、これまでのDPC新機能評価係数の議論によると、(厚生労働省の思惑も含めて)、下記のようなことが浮かび上がってきています。
 
 1.DPC対象病院において、調整係数廃止・新機能評価係数の導入にあた
  り、「特定機能病院」・「400床以上の病院」・「専門病院」 は有利であることが
  予想されます。

 2.一方、上記1以外の病院 [400床未満の病院 (特に200床未満の病院)・ケア
  ミックス病院
] は、DPC対象病院 (特に 「高度な急性期入院医療を担う」と
  いう意味でのDPC対象病院) としての生き残りが困難であることが予想さ
  れます。

 3.上記2の病院のDPC対象病院としての生き残り策としては、「救急医療」
  をはじめとした現在の 「DPC新機能評価係数」 候補の中から最終的に採用
  される指標とその重み付け指数の値、ならびにそのDPC新機能評価係数に
  即時に対応できる病院の体制およびビジョンと戦略にかかっていると考えら
  れます。

(3)上記①~④の通り、厚生労働省保険局医療課・宇都宮啓企画官は、DPC新機能評価係数に関して、「急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸」 を提唱しており、最近の厚労省案にも、「患者実数」・「当該病院のDPC患者に対する割合」 に加えて、地域医療の視点である 「2次医療圏人口に対する割合」 という新しい評価軸が追加されています。

 DPC新機能評価係数に、異なった機能を評価する何種類かの係数が選ばれ、「高度急性期総合病院・大規模病院」 のみならず、地域医療において急性期医療機能をきちんと担っている 「地方の病院あるいはへき地の病院」 が、適切に評価されることが望まれます。

(4)一方、上記⑥・⑦の通り、算定要件の厳格化にて算定医療機関が激減した 「入院時医学管理加算」 [●内科・小児科・外科・整形外科・脳神経外科・産科すべての診療科の入院医療提供と精神科の24時間対応、●24時間の救急医療提供、●外来縮小、●病院勤務医の負担軽減体制の整備、●全身麻酔年800件以上、●地域連携室の設置、●検査及び画像診断の24時間実施体制、●薬剤師による24時間調剤体制] (現在のDPC機能評価係数:0.0299) については、今のところ厚労省は、「『治癒』 の解釈の緩和」 も 「算定要件の緩和」 も共に考えていないようです。

 厚労省の医療政策 (「医療機関の機能分化と連携」、「選択と集中」、「集約化・重点化・拠点化」) の象徴である 「高度急性期総合病院」 の要件 (入院時医学管理加算) は、急性期病院の生き残り (勝ち残り) 戦略のターゲットの一つとして各急性期医療機関の関心は非常に高いと考えられ、次期2010年度診療報酬改定において、診療報酬点数及び算定要件がどう改定されるか、また、DPC新機能評価係数にどのように反映されるのか、今後の両会議の議論の行方が注目されます。

(5)上記④の通り、同企画官は、調整係数依存型で病院運営をしてきたDPC対象病院は、新機能評価係数の取得が困難になる可能性があるとも指摘し、「当該地域 (のDPC対象病院) においてきちんとした役割を果たすように、今後も中医協における新機能評価係数の議論について関心を持ってウォッチしてほしい」 と述べています。

 DPC新機能評価係数に関しては、中医協 (診療報酬基本問題小委員会・DPC評価分科会) での充分な論議かつ迅速な決定が望まれますが、現実は、大病院・中小病院、特定機能病院・高度急性期総合病院・一般急性期病院・専門病院・ケアミックス病院等の各医療機関の思惑の違い、あるいは、基本的にDPCに反対している日本医師会、診療報酬の包括払いを促進したい [あわよくば、DPC (1日あたりの包括払い) からDRG/PPS (1入院あたりの包括払い) への早期移行を狙っている] 支払い側委員の思惑や戦略の違い等にて、難航することが予想されます。




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次期改定で脳卒中患者らの追い出しが加速? (DPC評価分科会)

 ロハス・メディカル (2009/7/2) に、中医協DPC評価分科会に関する、非常に気になる記事が掲載されていますので、紹介します。
 
次期改定で、脳卒中患者らの追い出しが加速?
 
 「中小病院では患者の追い出しにつながることは間違いない」。
 入院初期の診療報酬を引き上げる厚生労働省の方針に対し、民間病院の医事担当者は驚きを隠せない。
 来年4月から、脳卒中や心筋梗塞などで緊急入院した患者が早期に追い出されるケースが続出しそうだ (新井裕充)。

 厚生労働省は6月29日、脳卒中などで倒れた患者を受け入れる急性期病院の入院初期の診療報酬を大幅に引き上げる一方、入院期間がある程度経過した後の診療報酬を引き下げる方針を固め、中医協の分科会で了承された。

 まだ正式決定ではないが、厚労省案が中医協の基本問題小委員会で承認されて来年4月の診療報酬改定に反映されると、脳卒中などで入院した患者が現在よりも早期の退院を迫られるケースが増えるとの声もある。

 もちろん、急性期病院から回復期リハビリ病院へのスムーズな転院が進めば問題は少ないかもしれない。
 しかし、2008年度の診療報酬改定では、「在宅復帰率」 などで診療報酬が変わる "成果主義" が回復期リハビリ病院に導入されており、回復期リハビリ病院で患者選別が進んでいるとの指摘がある。
 つまり、回復期リハビリ病院の "入り口" が従来よりも狭くなっている。

 また、回復が難しい患者を受け入れる 「障害者病棟」 の対象患者から脳卒中などの患者が前回改定で外されたため、高齢者のリハビリ環境が悪化の一途をたどっているとの声もある。

 急性期病院と回復期病院との円滑な連携が不十分な状況であるにもかかわらず、厚労省は平均在院日数をさらに短縮するため、DPC (入院費の定額払い方式) を導入している病院について、入院初期のインセンティブを高める方針。
 急性期病院の入院初期の点数を上げると、早期に退院できない患者の受け入れに消極的になるという悪循環が懸念される。

 6月29日のDPC評価分科会で、伊藤澄信委員 (独立行政法人国立病院機構医療部研究課長) は、「今の現場の状況から言うと、(入院期間がある程度経過した) 『入院期間Ⅱ』 の平均ぐらいのところが一番儲かっていて、それ以上 (入院期間を) 長くしても短くしても収益が悪くなるので、平均在院日数が欧米に比べて縮まない原因はそこにある」 と指摘した上で、次のように厚労省案に賛同した。

 「あまり 『外国が』 という話はしたくないが、わが国の平均在院日数が長いのは、(早期退院に) インセンティブが働いていないので、今のままで (早期に退院させなくても) いいという形になっていると思う。ちゃんと医療機関の (機能) 分化を進めていくためには、ある程度の痛みを伴うのかなと思う。ある病院のデータで、出来高 (実績点数) とDPC点数との差を見ると、平均在院日数が長くなる方が収益が大きくなるという現状。平均在院日数を短くする仕組みとして、現在のままでは十分ではない」。

 同分科会は厚労省案を了承。
 これが基本問題小委員会で承認されれば、2010年度の診療報酬改定で入院初期の点数が変更される。

 今回の決定に対し、埼玉県内の民間病院の医事担当者は 「ベッドが高回転している病院ならばいいだろう。しかし、稼働率がほどほどの病院や稼働率が悪い病院は入院期間を短くする必要がなかったので、平均在院日数を短縮する流れになるだろう。今回の方針は、患者がどんどん運ばれてくる高稼働率の大学病院向けの改定ではないか。中小病院では患者の追い出しにつながることは間違いない。信じられない改悪だ」 と驚きを隠せない。

 また、東京都内の急性期病院 (400床) の医師はこう指摘する。
 「出来高の場合は、医師の裁量で患者に合わせた治療や入院期間を設定することができた。しかし、DPC (入院費の定額払い方式) になってから経営判断を無視できないようになったので、外来でできることは外来に移すようになった。厚労省は平均在院日数の短縮化を 『効率化』 と言うが、果たしてそうだろうか。やらなくてもいい治療を控えるようにしたことが 『効率化』 であるなら、『効率化』 は患者さんにとって望ましいことではない」。

 (以下、略)。

(1)現在、これまでの医療制度改革・診療報酬改定・介護報酬改定等に伴う下記の種々の問題点により、「患者選別・患者切り捨て」 (特に脳卒中・認知症) が既に生じており、それが 「医療難民 (特に脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・介護難民・障害者難民」 の出現・増大に拍車をかけていると考えられます。

  ①疾患別リハビリテーション体系の導入ならびにリハビリテーション算定
   日数上限 (標準的算定日数) の導入

  ②回復期リハビリテーション病棟への成果主義の導入

  ③障害者病棟からの脳卒中・認知症患者の排斥

  ④医療療養病床の医療区分問題

  ⑤在宅医療システム・在宅ケアシステムの不備

  ⑥要介護認定の軽度化、区分支給限度額の据え置き

  ⑦介護保険の構造的問題 [区分支給限度額・応益負担 (原則1割自己負担)]
   による介護サービス利用制限

  ⑧介護保険リハビリテーション制限問題 (リハビリテーションマネジメント
   加算月8回問題)

  ⑨介護保険施設 (特に特養) の整備不足、等々。

 上述の次期2010年度診療報酬改定におけるDPC改定に伴い、「脳卒中患者等の追い出し」 が加速し、 「医療難民 (特に脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・介護難民・障害者難民」 問題が益々深刻化する可能性が否めません。

(2)今後の中医協・診療報酬基本問題小委員会およびDPC評価分科会での議論の行方を注視する必要があると思われます。




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ロコモティブ・シンドローム (日本人の40歳以上に推定約4,700万人)

(1)日本ロコモティブ・シンドローム研究会の定義によると、ロコモティブ・シンドローム (ロコモティブ症候群) とは、「運動器の障害のために要介護となる危険の高い状態」 をさします。(運動器とは、身体機能を担う筋・骨格・神経系の総称であり、筋肉、腱、靭帯、骨、関節、神経、脈管系など、身体運動の関わる組織・器官の機能的連合です)。

 ロコモティブ・シンドロームは、高齢社会・超高齢社会の運動器障害を考える上での重要なキーワードです。

 また、ロコモティブ・シンドロームは、診療報酬上の 「運動器リハビリテーション」・「運動器不安定症」、介護保険上の 「維持期 (運動器) リハビリテーション」、介護予防・地域包括支援上の運動器機能向上サービス等のベースとなるものです。

(2)m3.com (2009/7/1) に、ロコモティブ・シンドロームに関する興味深い記事 (提供:共同通信社) が掲載されていますので、下記に示します。

運動器症候群4,700万人 骨、関節から 「要介護」 に 東大グループが推定

 骨や関節などの障害で、要介護になったり危険性が高まったりする 「ロコモティブ (運動器) 症候群」 の原因となる病気がある日本人が、40歳以上で約4,700万人に達するとの推定結果を、吉村典子・東京大病院特任准教授らのグループが30日、発表した。

 原因として頻度が多いとされる変形性膝関節症と変形性腰椎症、骨粗鬆症の有病者数を推定。
 三つのいずれかを持つ人は男性の84%、女性の79%で、すべてを合併していると考えられる人も540万人に及んだ。

 研究グループは 「予防対策の確立は今後の課題だが、適切なトレーニングなどを心掛けてほしい」 としている。

 ロコモティブ症候群は日本整形外科学会が2007年に提唱。
 寝たきり予防などの観点から、骨や関節、筋肉などの運動器を全体としてとらえ、病気の予防と治療を総合して行おうとしている。

 研究グループは、日本の都市部、山村部、漁村を代表する住民の集団として、それぞれ東京都板橋区、和歌山県日高川町と太地町の計約3千人に協力してもらい、2005年からエックス線検査や骨密度測定などを実施。

 結果を国際的な進行度分類や学会の診断基準にあてはめ、自覚症状のない人も含めて有病率を算出。
 これを基に日本人全体の有病者数を推定した。

 三つの病気いずれかの有病率は年齢とともに上昇し、70歳以上では男女とも95%を超えた。
 病気別では男女とも変形性腰椎症の有病率が最も高いが、女性は男性に比べ変形性膝関節症や骨粗鬆症が高率だった。

 変形性膝関節症の人は、そうでない人に比べ軽い記憶障害など 「軽度認知障害」 の危険性が約1.8倍になるとの結果も示された。

(3)一方、Japan Medicine (2009/7/1) に、上記(1)・(2)に関連した運動器リハビリテーションに関する興味深い記事が掲載されていますので、下記に示します。

●運動器医療の改善を 自民・議連が申し入れ

 自民党の 「運動器の健康を増進させ健康寿命を延伸させる議員連盟」 (会長=尾辻秀久参院議員会長) は6月24日、運動器医療の改善に関する要請を取りまとめた。
 2010年度予算の概算要求や診療報酬改定に向けて、運動器医療の改善につながる施策を求めた。
 葉梨康弘事務局長 (衆院議員) が 25日、渡辺孝男厚生労働副大臣に提出した。

 要請では、運動器リハビリテーション制度の改善を訴えた。
 運動器リハビリの点数、制限日数の設定については、脳血管疾患等リハビリに比べてバランスを欠いていると指摘。
 極めて低いとされる消炎鎮痛処置の問題を含めて改善を求めた。
 さらに、地域で適切な運動器健診が実施できるよう求めたほか、専門医による指導管理の充実が不可欠とも申し入れた。

(4)以前の当ブログ記事 [運動器リハと脳血管リハとの格差是正を要望 (日本臨床整形外科学会)] でも述べましたが、運動器リハビリテーション料と脳血管疾患等リハビリテーション料との点数格差の原因として、次のようなことが挙げられます。

 ①医療機関によっては、運動器リハビリテーションにおいて少なからず指摘
  されている (脳血管疾患等リハビリテーションにおいても、医療機関によっ
  ては、指摘を受けていますが) 「セラピストおまかせリハビリテーション」
  即ち、医師およびリハビリテーション専任医師の関与が少ないリハビリテ
  ーション
という現実。(時に、「無診察リハビリテーション」 の実態)。

 ②施設基準におけるリハビリテーション専任医師の数の差異 【運動器リハビ
  リテーション料 (Ⅰ)
は、運動器リハビリテーションの経験を有する専任の
  常勤医師が1名以上勤務、一方、脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ)
  は、専任の常勤医師が2名以上勤務していること [ただし、そのうち1名
  は、脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する3年以上の臨床経験
  又は脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する研修会、講習会の受
  講歴 (又は講師歴) を有すること]】。

 ③施設基準におけるセラピストの数の差異 【運動器リハビリテーション料
  (Ⅰ)
は、専従の常勤理学療法士 (PT) が2名以上勤務、又は、専従の常勤
  作業療法士 (OT) が2名以上勤務、又は、専従の常勤PT及び専従のOT
  が合せて2名以上勤務していること、一方、脳血管疾患等リハビリテーシ
  ョン料 (Ⅰ)
は、専従の常勤PT5名以上勤務&専従の常勤OTが3名以上
  勤務 [言語聴覚療法を行う場合は、専従の常勤言語聴覚士 (ST) が1名以
  上勤務]】。

 ④運動器リハビリテーション料 (Ⅰ) の施設基準における有資格者による代替
  者の問題
(当分の間、適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了し
  た看護師、准看護師、あん摩マッサージ指圧師又は柔道整復師が、専従の
  常勤職員として勤務している場合であって、運動器リハビリテーションの
  経験を有する医師の監督下に当該療法を実施する体制が確保されている場
  合に限り、理学療法士が勤務しているものとして届け出ることができる)。

 ⑤一部の医療機関にて、「処置 (介達牽引および消炎鎮痛等処置) と区別がつ
  かないような運動器リハビリテーション」
が行われている。また、定期的
  なリハビリテーション治療効果判定がなされていない (長期漫然としたリ
  ハビリテーション
)。

 ⑥一部の医療機関において、運動器リハビリテーションの算定日数上限が来
  るたびに、リセットを繰り返している。(例:変形性頸椎症→右肩関節周囲
  炎→左肩関節周囲炎→変形性腰椎症→右変形性膝関節症→左変形性膝関節
  症→腰部脊柱管狭窄症→左変形性股関節症→・・・・・・)。

  ●上記リセット問題に対して発出された厚労省疑義解釈。

(問)「膝の変形性関節症」 での運動器リハビリテーションが終了した日以降、「脊椎疾患」 や 「隣接関節疾患」 などで、新たな運動器リハビリテーション料を算定できるのか。

(答)脊椎疾患等の傷病が新たに発症したものであれば算定できる。なお、脊椎疾患等の慢性的な疾患については、膝変形性関節症に対するリハビリテーションを実施中に既に発症していた可能性が高いことから、発症日を十分に確認する必要がある。

 ⑦疾患別リハビリテーション料の施設基準の要件 [(a) リハビリテーションに
  関する記録 (医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等) は患者ごとに一
  元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。(b) 定期的
  に担当の多職種が参加するカンファレンスが開催されていること] が遵守さ
  れていない一部の医療機関。

 ⑧ 「運動器不安定症」 は、慢性期的、廃用症候群的、介護保険的、あるいは介
  護予防的な 「疾患名 (?)」 であり、医療保険・診療報酬には馴染まず、使用
  すべきではないと考えられている。(レセプト減額査定も少なくない)。

 上記の種々の課題が解決されない限り、運動器リハビリテーション料と脳血管疾患等リハビリテーション料との点数格差は解消されないと思われます。

(5)しかしながら、超高齢社会を迎え、寝たきり予防・介護予防のためにも、脳卒中対策に加えて、ロコモティブ・シンドロームに対する対策も重要と考えられます。

 メタボリックシンドロームと同様に、ロコモティブ・シンドロームの概念を、先ずは、一般の方々 (特に中高年の方々) に啓発・啓蒙し、そして、「運動器の障害のために要介護となる危険の高い状態」 を早期発見・早期介入して、極力、運動器能力・ADL能力の低下を防止することにより、特に高齢者の方々の 「健康寿命の延伸」・「QOL (生活の質・人生の質) の維持向上」 を図ることが肝要と考えられます。




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「病院の再編は避けられない」 (日本慢性期医療協会・武久会長)

 キャリアブレインのCBニュース (2009/6/29) に、日本慢性期医療協会・武久洋三会長の慢性期病床の将来像についての興味深い講演に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

「病院の再編は避けられない」―日本慢性期医療協会・武久会長
 
 日本慢性期医療協会の武久洋三会長は6月26日、日本慢性期医療学会浜松学会で 「慢性期病床の理念と機能を考える」 と題して講演した。
 この中で武久会長は、社会保障国民会議の最終報告で示されているように、高度急性期病院への医療資源の集約化が進められた場合、病院の再編は避けられず、地域の中小病院は急性期治療後の慢性期医療の役割を果たすことになるとの見方を示した。

 武久会長は、現在の一般病床約90万床のうち、実質的な入院患者数は約70%といわれていると指摘。
 さらに、この中から難病の患者や超長期患者など実質的には急性期でない患者を差し引くと、50万床が 「一応、急性期病床と考えてよい」 との見方を示した。

 また、救急機能と総合医療を提供できる500床規模の高度急性期病院を、人口20万人につき1つ置く場合、高度急性期病院は国内で600病院となり、病床数は約30万床になると指摘。
 「個人的な希望」 と前置きをした上で、「高度急性期病院は30万床かなと思っている」 と述べた。
 残りの20万床については、現在の地域のケアミックス病院の一般病床が想定されるとした。

 さらに、医療資源を高度急性期病院に集中する政策が進められる場合、「少なくとも、100床から200床前後の地域の病院は、高度急性期機能を持つことは不可能になる」 と指摘。
 こうした中小病院は、ケアミックス病院や慢性期病院など、高度急性期治療の後を引き継ぐ病院として機能分化するとの見方を示し、「病院の再編は避けられないだろう」 と述べた。

 武久会長は、病院の機能分化を想定した場合に必要になる慢性期病床数も示した。
 急性期病床を50万床とした場合、平均在院日数を約10日とすると、1日の退院患者は約5万人で、1か月の退院患者は150万人。
 さらに、この3分の2が高齢患者と仮定すると、1か月100万人になるとした。
 また、社会保障国民会議の最終報告で示されているように、急性期病院の平均在院日数が20日から10日に短縮すると、患者は完全に治癒する前に退院することになると指摘。
 こうした 「半分治った状態」 で在宅に戻るのは難しいとして、高齢患者は急性期病院退院後、30万人が慢性期病床に入院し、50万人が自宅へ戻り、介護保険施設と居宅系施設にそれぞれ10万人が流れるとの想定を示した。
 さらにこの場合、慢性期病床への1日当たりの入院患者数は1万人となるため、平均在院日数が90日とすると、「慢性期病床は90万床必要になる」 と指摘した。

 また、慢性期病床から退院する患者を受け入れる介護保険施設の不足も指摘。
 慢性期病床から毎月30万人の患者が退院する場合、「20万人が在宅としても、10万人は介護保険施設に行かざるを得ない」 が、この人数を介護保険施設で吸収するのは数的に難しいと述べた。

 一方で、10数年後には、東京や大阪などを除く地方では、高齢者の総数が減少するため、今、大幅に施設を増やすのは難しいとの見方を示し、「在宅で引き受けざるを得ないというのが、わたしの意見だ」 と述べた。
 その上で、「居住系施設や在宅である程度、本人や家族が満足する医療を受けながら看取りができる体制を取っていくことがわれわれの責務」 と強調。
 慢性期病院が 「医療の最後のとりで」 となり、急性期病床からの退院後も後遺症を抱える患者を受け入れ、治った人を居住系施設や在宅につなげ、さらに在宅療養支援診療所の支援をするなど、在宅や居住系施設の患者をカバーしていくことが求められると述べた。

(1)厚生労働省の現在の病院再編政策 (①医療機関の機能分化と連携、②選択と集中、③集約化・拠点化・重点化、④医療の質の向上と効率化) が続けば、医療資源は 「高度急性期総合病院」 に集中し、200床 (400床?) 未満の中小病院は、

  (a) 特定の診療科に特化した 「専門病院」

  (b) 亜急性期医療 [軽度~中等度の急性期医療、在宅・居住系施設・介護保険
   施設入所者の急性増悪への対処、post-acute (急性期後) の医療、回復期リ
   ハビリテーション病棟] を担う病院

  (c) (急性期~) 亜急性期~慢性期医療を担う 「ケアミックス病院」

  (d) 慢性期医療を担う 「医療療養病床」

  (e) 介護保険施設 (例:介護療養型老人保健施設)

等への移行が考えられます。

(2)しかしながら、医療資源が高度急性期総合病院に集中した場合、上記 (b)~(d) に移行した中小病院の医療レベルはあまり高くないことが危惧され、平均在院日数の短縮を課せられた高度急性期総合病院からの重症患者や重度障害・重複障害患者 (特に高齢患者) の受け入れ困難により、多くの 「医療難民」・「リハビリ難民」・「介護難民」・「高度急性期総合病院での長期入院患者」 の出現が予想されます。

(3)同学会での 「救命救急センターの立場からの講演」 および 「慢性期病院の3次救急病院との連携に関する講演」 でも、下記のように述べられています。

●3次救急と療養病床の連携にインセンティブを

 国立病院機構大阪医療センター救命救急センターの定光大海・診療部長は、「救命救急センターの立場から」 と題して、3次救急の現場における患者の退院先確保をめぐる問題について講演した。
 定光部長は、救命救急センターにおける不応需の理由のうち、45.5%が 「満床」 だったとするデータを提示。
 また、救命救急センターの 「後方病床」 からの退出先の約80%が療養型病院だと述べた。
 その上で、「救急医療と慢性期医療は相補的関係にある」・「救急医療システムの維持に出口問題は避けて通れない」・「慢性期医療の縮小は救急医療の崩壊を加速する」 と語った。

 また、永生病院の飯田達能院長は、「慢性期病院の3次救急病院との連携」 をテーマに講演。
 3次救急病院に入院している比較的軽症の患者を療養病床で受け入れることで、3次救急の病床の回転をよくすることができると指摘し、東京における3次救急病院と療養病床の連携実績を紹介した。
 その上で、こうした連携システムを拡大するには、療養病床を持つ慢性期病院が 「患者を受け入れたいと思うインセンティブが必要」 と強調。
 診療報酬での対応や行政からの支援を求めた。

(4)「限られた医療資源を高度急性期総合病院に集中する」 という厚生労働省の医療政策は、現在の医療崩壊・医療破壊 [例:医師不足 (特に勤務医不足) ならびに医療の高度化により、過重労働にて疲弊し、また、コンビニ受診・モンスターペイシェントに辟易している勤務医の問題] の状況を考えると、致し方ないとも思われます。

 しかしながら、高度急性期総合病院の後方病院・後方病床 (後方連携・地域医療連携) の将来像 (惨状?) を考えると、相当緻密な政策立案が要求されると思われます。
 さもないと、政策が計画倒れになり、益々、「医療崩壊・医療破壊」・「医療難民・リハビリ難民・救急難民・介護難民」 問題が深刻化すると考えられます。




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