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DPC 「急性期病院の多様な機能の評価を検討」 厚労省医療課企画官

 Japan Medicine (2009/7/1) に、厚労省保険局医療課・宇都宮企画官のDPCおよび入院時医学管理加算に関する講演の記事が掲載されていますので、下記に示します。

●急性期病院の多様な機能の評価を検討

●次期改定は昨年度と今年度データを活用へ

①十九大都市病院事業主管課長会議が6月26日、大阪府堺市で開かれ、厚生労働省保険局医療課の宇都宮啓企画官は、DPCにおける調整係数の段階的廃止に伴う新たな機能評価係数の検討状況について解説するとともに、急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸を検討する考えを示した。

②新機能評価係数は、中医協で項目の絞り込み作業に入っているが、「患者実数」、「当該病院のDPC患者に対する割合」、「2次医療圏人口に対する割合」 などの評価指標について、選択により評価されやすい病院のタイプが異なる可能性をはらんでいる。

③宇都宮企画官は、「中医協で議論していただくが」 とした上で、「新機能評価係数は1種類あるいは2種類というものではなく、異なった機能を評価する何種類かの係数を考えるべきだろう。急性期医療機能をきちんと担っている病院が係数を的確に取れるようにしたい」 と述べ、大規模病院、へき地の病院など評価軸を何種類かに分けることで適切な病院が機能に応じて係数が取れるよう工夫したいと述べた。

④ただ、同企画官は、調整係数依存型で病院運営をしてきたDPC対象病院は、新機能評価係数の取得が困難になる可能性があるとも指摘し、「当該地域 (のDPC対象病院) においてきちんとした役割を果たすように、今後も中医協における新機能評価係数の議論について関心を持ってウォッチしてほしい」 と述べた。

⑤さらに、次期診療報酬改定について同企画官は、DPCの点数について昨年度と今年度 (7~10月分) のデータをもとに分析することになるとの見通しも示した。

●入院時医学管理加算 (治癒の解釈緩和を要望する意見も)

⑥一方、出席者からは、入院時医学管理加算について治癒の解釈に関する緩和策を求める意見が出された。

【参考】厚生労働省・疑義解釈資料の送付について (その6)
     (平成20年12月26日事務連絡)


(問2)
 「疑義解釈資料の送付について (その5)」 (平成20年10月15日事務連絡) 問4 において、A200入院時医学管理加算の施設基準にある 「治癒」 の定義として 「退院時に、退院後に外来通院治療の必要が全くない、または、それに準ずると判断されたもの」 とされたが、「準ずると判断されたもの」 に以下のものは該当するのか。
 ・胆石等の手術後、一度だけ受診し、抜糸等も合わせて行う場合
 ・腎結石排石後に定期的にエコー検査を受けるため通院する場合等、
  定期的に通院して検査等のフォローアップを受ける場合
 ・骨折や脳梗塞後、リハビリのため通院する等、当該疾患に当然付
  随する処置等のため通院する場合
 ・心筋梗塞後、アスピリン処方のため継続的に通院する場合等、入
  院の原因となった疾患が原因で必要になった治療のため通院する
  場合

(答)
 いずれも該当しない。
 なお、「準ずると判断されたもの」 は基本的にはないと考えている。

⑦これに対して同企画官は、「入院時医学管理加算の算定病院は、地域の救急の最後の砦となるような病院。そうした病院では、医師の負担も大きくなるため、外来縮小を図り、逆紹介率を40%という要件でという素案だった。ただ、治癒して退院する患者も外来には来なくなるため、治癒の患者を付け加えたというのが経緯だ」 と説明。
 それが、改定以降、治癒率に関心が集まったため、厚労省として通知等で治癒に関する解釈を示したとし、「逆紹介率を意図していることを認識してもらいたい。治癒に関する解釈を緩和するという議論は、今のところ出ていない」 と語った。

(1)DPCに関しては、中医協診療報酬基本問題小委員会およびDPC評価分科会にて議論の真っ最中ですが、前回ブログ [次期改定で脳卒中患者らの追い出しが加速? (DPC評価分科会)] でも述べたように、6月29日のDPC評価分科会で了承されたDPC新算定方式 (脳卒中・心筋梗塞などで倒れた患者を受け入れる急性期病院の入院初期の診療報酬を大幅に引き上げる一方、入院期間がある程度経過した後の診療報酬を引き下げる) により、 次期2010年度診療報酬改定後は、「脳卒中・心筋梗塞等の患者の選別・追い出し・切り捨て」 が加速し、「医療難民 (特に脳卒中、認知症)・救急難民・リハビリ難民・介護難民・障害者難民」 問題が益々深刻化する可能性が考えられます。

(2)また、以前の当ブログ記事 [DPC新機能評価係数 「現場が理解しやすい指標で」 (厚労省企画官)] でも述べたように、これまでのDPC新機能評価係数の議論によると、(厚生労働省の思惑も含めて)、下記のようなことが浮かび上がってきています。
 
 1.DPC対象病院において、調整係数廃止・新機能評価係数の導入にあた
  り、「特定機能病院」・「400床以上の病院」・「専門病院」 は有利であることが
  予想されます。

 2.一方、上記1以外の病院 [400床未満の病院 (特に200床未満の病院)・ケア
  ミックス病院
] は、DPC対象病院 (特に 「高度な急性期入院医療を担う」と
  いう意味でのDPC対象病院) としての生き残りが困難であることが予想さ
  れます。

 3.上記2の病院のDPC対象病院としての生き残り策としては、「救急医療」
  をはじめとした現在の 「DPC新機能評価係数」 候補の中から最終的に採用
  される指標とその重み付け指数の値、ならびにそのDPC新機能評価係数に
  即時に対応できる病院の体制およびビジョンと戦略にかかっていると考えら
  れます。

(3)上記①~④の通り、厚生労働省保険局医療課・宇都宮啓企画官は、DPC新機能評価係数に関して、「急性期病院の多様な機能を適切に評価できるような評価軸」 を提唱しており、最近の厚労省案にも、「患者実数」・「当該病院のDPC患者に対する割合」 に加えて、地域医療の視点である 「2次医療圏人口に対する割合」 という新しい評価軸が追加されています。

 DPC新機能評価係数に、異なった機能を評価する何種類かの係数が選ばれ、「高度急性期総合病院・大規模病院」 のみならず、地域医療において急性期医療機能をきちんと担っている 「地方の病院あるいはへき地の病院」 が、適切に評価されることが望まれます。

(4)一方、上記⑥・⑦の通り、算定要件の厳格化にて算定医療機関が激減した 「入院時医学管理加算」 [●内科・小児科・外科・整形外科・脳神経外科・産科すべての診療科の入院医療提供と精神科の24時間対応、●24時間の救急医療提供、●外来縮小、●病院勤務医の負担軽減体制の整備、●全身麻酔年800件以上、●地域連携室の設置、●検査及び画像診断の24時間実施体制、●薬剤師による24時間調剤体制] (現在のDPC機能評価係数:0.0299) については、今のところ厚労省は、「『治癒』 の解釈の緩和」 も 「算定要件の緩和」 も共に考えていないようです。

 厚労省の医療政策 (「医療機関の機能分化と連携」、「選択と集中」、「集約化・重点化・拠点化」) の象徴である 「高度急性期総合病院」 の要件 (入院時医学管理加算) は、急性期病院の生き残り (勝ち残り) 戦略のターゲットの一つとして各急性期医療機関の関心は非常に高いと考えられ、次期2010年度診療報酬改定において、診療報酬点数及び算定要件がどう改定されるか、また、DPC新機能評価係数にどのように反映されるのか、今後の両会議の議論の行方が注目されます。

(5)上記④の通り、同企画官は、調整係数依存型で病院運営をしてきたDPC対象病院は、新機能評価係数の取得が困難になる可能性があるとも指摘し、「当該地域 (のDPC対象病院) においてきちんとした役割を果たすように、今後も中医協における新機能評価係数の議論について関心を持ってウォッチしてほしい」 と述べています。

 DPC新機能評価係数に関しては、中医協 (診療報酬基本問題小委員会・DPC評価分科会) での充分な論議かつ迅速な決定が望まれますが、現実は、大病院・中小病院、特定機能病院・高度急性期総合病院・一般急性期病院・専門病院・ケアミックス病院等の各医療機関の思惑の違い、あるいは、基本的にDPCに反対している日本医師会、診療報酬の包括払いを促進したい [あわよくば、DPC (1日あたりの包括払い) からDRG/PPS (1入院あたりの包括払い) への早期移行を狙っている] 支払い側委員の思惑や戦略の違い等にて、難航することが予想されます。
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