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特別養護老人ホーム: 介護職員が 「違法」 吸引、 法と現実に大きなズレ

 中日新聞Web (2009/7/16) に、特養の介護職員による痰の吸引問題に関する記事が掲載されていますので、下記に示します。

特養 介護職員が“違法”吸引 法と現実 大きなズレ

 たんの吸引や、チューブで胃に流動食を流し込む経管栄養の処置は、本来、医師や看護職員以外の人がするのは違法な医療行為。
 しかし、特別養護老人ホームでは、看護職員の手薄な夜間を中心に、介護職員が行わざるをえないのが現実だ。
 現場の職員は 「法律や制度と現実のギャップが大きすぎる」 と法整備を訴える。(佐橋大)。

 「夜、たんが絡まって苦しんでいる人に 『看護師が来るまで、待って』 とは言えない」。
 愛知県の特養で働く女性介護職員は、苦しい胸の内を明かす。

 女性の働く特養では夜間、看護師は原則、自宅待機。
 判断に困る場合は看護師を呼ぶが、その場の介護職員がたんの吸引をすることが多い。
 こうした職場は例外でない。

 日本介護福祉士会が5~6月、特養の介護職員に行った調査では、午後9時~午前6時に介護職員が口の中の吸引の対応をしている施設が83%。
 のどの奥や鼻の吸引も32%あった。
 対応している施設の8割以上の介護職員が不安を感じながら行っている。

 昨年の厚生労働省の調査では、たんの吸引をするはずの看護職員が毎日、夜勤や宿直をする施設は2%。
 ところが、一日の吸引の2割は、看護職員が手薄な午後10時~午前6時に行われていた。

 これには理由がある。特養は 「生活の場」 と位置付けられてきたため、法律が置くよう求める看護職員数は、老人保健施設や療養病床に比べ少ない。
 入所定員100人の施設でも3人。
 法律に従って配置しても、最少人数では夜勤や宿直の体制を敷くことは不可能で、日常的に医療行為が必要な人は受け入れられない。

 ところが、現実には、医療行為が必要な入所者や希望者が増えている。
 本来、こうした人の受け皿である療養病床を削減する政策を国が進めているためだ。

 名古屋市のある特養では約80人の入所者のうち、たんの吸引が日常的に必要な人、経管栄養の人は各6人。
 特養では、法定の3人を上回る5人の看護師を雇い、原則、毎晩一人ずつが宿直し、対応している。
 しかし、人件費などの面から、看護師の増員は難しい。
 「医療行為は看護職員」 という規則がネックになり、入所希望者の受け入れも限界に近いという。
 「行き場がないと分かっていても、受け入れは慎重にならざるをえない」 と担当者は話す。

 特養の全国組織、全国老人福祉施設協議会 (老施協) によると、特養の約75%は基準を超える看護職員を配置している。
 老施協の福間勉事務局長は 「特養は医師が非常勤で、担当する入所者も多い。経験の浅い看護職員では務まらない。でも、ベテランだと夜勤ができる人は少ない。構造的に看護師が集まりにくい。看護職員の増員で対応するのは困難」 と話す。

 現状では、介護職員に違法行為をする精神的負担がのしかかるばかりか、合法でないので研修もできない。
 厚労省は2月、医療行為の一部解禁についての検討会を発足。
 6月に示された案では、医師の指示の下、一定の研修を受けた介護職員が口の中のたんの吸引や経管栄養の準備などを行う。
 のどの奥の吸引や、経管栄養実施前の流動食の確認や注入行為など、より高い技術と知識が求められる部分は看護職員がする。
 今後は、この案を一部特養で試行し、安全性を検証。
 問題がなければ、来年度解禁となる。

 現場の介護職員からは 「法的に問題ない線を示してもらえると気が楽」 と歓迎論の一方、「責任や負担だけ増えるのは困る」 という声も聞かれる。
 また、医療関係者から 「高齢者のたんの吸引は簡単でない」 などの慎重論もある。

(1)「安心と希望の医療確保ビジョン」 具体化に関する検討会の中間とりまとめ (平成20年9月22日) の中で、コメディカル等への医療行為のエンパワーメント (権限と責任の委譲)・スキルミクス (エンパワーメントを伴う真の多専門職種協働) について、次のように示されています。

●3.コメディカル等の専門性の発拝とチーム医療

 よりよい医療を実現するためには、治療にあたるチームを構成する医師のみならず各コメディカルが専門性を発揮していくことが重要である。

○コメディカルが専門性を持ち、キャリアアップできる仕組みが必要であり、そうしたことへのインセンティブの付与や支援が必要である。同時に、コメディカルの数を増加させることについて具体的な検討が必要である。

○チーム医療を実践することや各職種が専門性を発揮し、患者のためのよりよい医療が行われる体制がとられることを前提に、その職種でなくても行いうる業務を他の職種に担わせるスキルミクスを進めるべきである。

○患者の安全性向上のため、4年制大学への移行も視野に、看護師基礎教育の充実を図るべきである。

○医療者と患者間の真の協働関係を樹立するためには、医療従事者が全体として、患者の立場を十分に配慮するという施設の「文化」を醸成する必要がある。そのためには管理者の姿勢が重要である。諸外国の例を参考にしながら、医療における院内メディエーターの活用も今後の検討課題とすべきである。

 コメディカルおよび介護職員等への医療行為のエンパワーメント (権限と責任の委譲) において、最悪のパターンが、「責任と負担だけ押しつけられて、『真の権限委譲および相応の給与アップ』 が伴わない」 場合です。

 インセンティブどころか、逆インセンティブが働き、益々、「介護職員等の立ち去り」 が増大しますので、エンパワーメント (権限と責任の委譲) の施行には周到な準備と配慮が必要と考えられます。

(2)一方、「一定の医療行為を必要とする患者等」 を、「医療パワーが乏しい・急変時の対応を即時に適切に施行することが困難である」 特養等の介護保険施設あるいは在宅等において看ていくことが妥当なのか、という根源的な問題もあります。

 ヒトの尊厳にも係わる問題であり、「療養病床の再編」 の再考・「医療難民・リハビリ難民・介護難民」 対策も含めて、政府・厚生労働省による実効性の高い施策が望まれます。
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