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歯科レセプト審査に対する厚生労働省の介入による査定率の大幅減

 2009年2月17日の asahi.com (朝日新聞) に、下記の興味深い記事が掲載されていますので紹介します。

(資料) 歯科レセプト審査、厚労省 「介入」 で支払い不認可9割減

①歯科医からの診療報酬請求を審査する社会保険診療報酬支払基金の神奈川県の審査委員会で、審査のあり方に厚生労働省が 「介入」 した結果、支払いを認めない処分件数が従来の10分の1にまで減少、請求に占める処分の割合が全国最低レベルになったことが分かった。
 「審査の独立性が損なわれた」 と委員から反発の声が上がっている。

②神奈川県の歯科の審査は全国的に見て厳格という評判が高く、毎月、全体の2%弱 (全国平均は約0.5%) にあたる1万件程度について、請求を認めない処分 「査定」 をしてきた。
 こうした現状について、衆院神奈川5区の坂井学議員 (自民) が昨年、「神奈川は査定が飛び抜けて多い」 などと国会で2度にわたり問題にした。

③複数の審査委員からの取材によると、1月の審査委員会初日に、神奈川基金を管轄する関東信越厚生局神奈川事務所の指導医療官が委員に 「神奈川基金取決事項・取決が厳しいと思われる事項」 と題したリストを配った。
 その際の説明によると、厚労省医療課の歯科医療管理官と課長補佐が指導医療官にリストを手渡し、「査定率が高い。上の方は、このままだと問題になると言っている」 などと、リストの項目を査定しないよう要請したという。

④指導医療官と審査委員の話し合いで、急な要請で審査基準の統一が保てないため、原則として、レセプト (診療報酬明細書) の査定を一切せず、問題があるレセプトは医療機関に差し戻す 「返戻」 にすることになった。
 歯科担当の委員48人の多くが、この方針に従って査定をした。
 この結果、1月の査定は千件程度と、約10分の1に減り、査定率が全国で最も低い大阪府並みになった。
 一方、医療機関への返戻が通常の2,500件程度から約1万1千件に急増した。

⑤異例の事態に危機感を持った神奈川基金の事務局が 「事務局から見ても明らかなものは査定としてほしい」 と申し出るなど動揺が広がり、委員会終了後に本省の歯科医療管理官が神奈川基金で説明する騒ぎになった。
 委員からは 「目の前のレセプトが正しいか、正しくないかで、査定率は結果でしかない」・「高い査定率が問題なら低いほうも問題にすべきだ」 と批判が出た。

⑥この経過について、上條英之歯科医療管理官は 「リストは全国の基準を超えた神奈川独自の基準の疑いがある項目で、一律の判断をすることがないよう求めた。査定をしないよう求めたことはない」 と説明している。


 上記に関する当ブログ管理人の考察・結論は、下記の通りです。

(1)資料①の通り、神奈川県の社会保険診療報酬支払基金の審査委員会による歯科レセプト審査に対して、厚生労働省が介入し、査定率が 「大幅に減少」 という非常に珍しいことが起こりました。

(2)資料②~④の通り、神奈川県の社会保険診療報酬支払基金による歯科レセプト審査の査定率が、全国平均よりもかなり高いということで、自民党の坂井学衆議院議員 (神奈川5区) の政治的圧力もあり?、上記のような介入が行われ、結局、査定率が全国で最も低い大阪府並みになりました。

(3)資料①・④・⑤の通り、審査委員からは、「審査の独立性が損なわれた」・「査定率は結果でしかない」・「他県の低い査定率の方を問題にすべきだ」 との批判が続出しました。また、神奈川県の社会保険診療報酬支払基金も異例の事態に危機感を持ちました。
 これに対して、資料⑥の通り、厚生労働省保険局医療課歯科医療管理官は、「全国の基準を超えた神奈川独自の基準が問題。査定をしないよう求めたことはない」 と少し苦しい説明をしています。

(4)上記(3)の通り、レセプト審査においては、医科・歯科ともに、レセプト審査基準に、都道府県による独自基準・地域格差があり、現場の医療機関が一番困っています。
 厚生労働省は、中央官僚特有の 「全国一律」 の原則・査定率を主張し、一方、都道府県の支払基金・審査委員は 「審査の独立性」 に由来する? 「独自基準」 を主張しています。
 しかしながら、現場の医療機関が一番望むのは、(「全国一律の査定率」 でもなく、「都道府県独自の審査基準 (それに伴う地域格差)」 でもなく)、「全国一律の (地域格差のない、統一された) レセプト審査基準および審査基準の透明性・説明責任」 であり、そのことを関係者の方々にきちんと認識して頂きたいと思います。

(5)以上、「歯科レセプト審査に対する厚生労働省の介入による査定率の大幅減」 について論じました。

 特に、リハビリテーション医療におけるレセプト審査においては、他の診療報酬と異なり、リハビリテーションに関する理解不足等による理不尽査定・曖昧査定・地域格差・エビデンスのない査定・数字の辻褄合わせの経済審査が目立つ (特に国保) ため、関係者の方々には善処して頂きたいと切に思います。
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