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無診察によるリハビリの禁止 (毎回のリハビリ前診察の義務)

 以前の当ブログ記事 (リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務) に対する下記の質問がありましたので、回答かたがた、本ブログで説明したいと思います。

(質問) 2009/1/22 記載の疾患別リハビリテーション専任医の責務について、ご質問させてください。現在、私はリハ専任医の診察はどの程度の頻度で実施することになっているのかを調べています。上記、1/22 には 「医師は全ての患者に対し、毎回リハビリテーション前に必ず診察を行い~ 注釈2」 とありますが、これの出所はどこでしょうか? 疑義解釈を調べてみましたが、リハ専任医の診察頻度に関する記述が見当たりません。もし、よろしければ具体的にご教授いただけると幸いです。よろしくお願いいたします。

(当ブログ管理人の回答)

(1)「医師は、全ての患者に対し、毎回リハビリテーション前に、必ず診察を行い、診療録に病理学的所見などの評価項目を記載すること」「無診察によるリハビリテーション実施は認められない」 という項目の出典は、「整形外科外来におけるリハビリテーションの理念と取り組みについて」 (梶浦一郎) [越智隆弘・梶浦一郎・編:(整形外科 外来シリーズ 7) 「リハビリテーション外来」、メジカルビュー社1998] です。
 この項目は、実際に 「社会保険事務局 (現在の地方厚生局各県事務所)」 による 「個別指導」 等で指摘された事項を示したものです。

(2)上記(1)は、保険診療の禁止事項の一つである 「無診察治療等の禁止」 (下記参照) が基本にあり、それが、「無診察によるリハビリテーションの禁止」・「毎回のリハビリテーション前診察の義務」 に繋がります。

(3)無診察治療等の禁止 (療担規則第12条) (註1参照)

 医師が自ら診察を行わずに治療、投薬 (処方箋の交付)、診断書の作成等を行うことについては、保険診療の必要性について医師の判断が的確に行われているとはいえず、保険診療としては認められるものではない。

 なお、無診察治療については、保険診療上不適切であるのみならず、医師法違反 [「医師は、自ら診察しないで治療をしてはならない」 (第20条)] (註2参照) に当たるものであり、また、倫理的にも医療安全の観点からも極めて不適切な行為であることは言うまでもない。

●無診察治療の例
 ①定期的に通院する慢性疾患の患者に対し、診察を行わず処方箋のみ交付。
 ②通院リハビリテーション目的で訪れた患者が、理学療法士等によるリハビリテ
  ーションを行ったのみで、医師の診察の事実がないのに再診料等を請求。

 ③診療録に、診察に関する記載が全くなかったり、「薬のみ (medication)」 等の記
  載しかない (無診察治療の疑い)。

(註1) 保険医療機関及び保険医療養担当規則 (療担規則)
   ◎昭和32年4月30日 厚生省令第15号
   ●最終改正:平成20年9月30日 厚生労働省令第150号

第2章 保険医の診療方針等

(診療の一般的方針)
第12条 保険医の診療は、一般に医師又は歯科医師として診療の必要があると認められる疾病又は負傷に対して、適確な診断をもととし、患者の健康の保持増進上妥当適切に行われなければならない

(註2) 医師法 (昭和23年7月30日 法律201号)
   ●改正:平成19年6月27日 法律96号 (施行:平成19年12月26日)

第4章 業務

第20条 医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。

(4)上記(1)のタスクは、医師であればOK、即ち、疾患別リハビリテーション専任医師だけでなく、非専任医師でも可能ですが、基本的には通常、専任医師のタスクと見なされます。

(5)リハビリテーション前診察の内容は、医師自ら (または、医療クラークが代行入力し、医師が確認署名) が、診療録 (Drカルテの2号用紙) に記載しなければなりません。
 但し、記載する診察内容は、単にバイタルサインのみの記入では不充分です。

 リハビリテーション専任医師の責務として、①リハビリテーション診察時の全身状態・健康状態・体調・バイタルサイン等 (「当該日にリハビリテーションを受けることができる状態である」 という根拠・データ)、②リハビリテーション治療効果判定 [患者の障害像・生活機能 (移動歩行能力・ADL能力・コミュニケーション能力等) による客観的効果判定]、③上記②の効果判定の結果、「現状として、リハビリテーション継続が必要である」 ということ を、毎回、簡潔に記載する必要があります。

 そして、長期漫然とした効果のないリハビリテーションを防止するために、「疾患別リハビリテーションの実施に当たっては、医師は、定期的な機能検査等をもとに、その効果判定を行い、リハビリテーション実施計画を作成 (リハビリテーション実施計画書またはリハビリテーション総合実施計画書:多専門職種によるチームアプローチによる詳細なリハビリテーション実施計画の作成) する必要があり、リハビリテーションの開始時及びその後3か月に1回以上、患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録 (Drカルテの2号用紙) にその要点を記載すること」 が、保険診療上、定められています。

 また、リハビリテーション専任医師は、専任、即ち、「リハビリテーション医療業務に50%以上の関わり」 が必要であり、リハビリテーション部門に常駐していることが望ましいとされています。リハビリテーション専任医師としての担当時間帯において、他の業務との兼任も可能ですが、リハビリテーション室にて患者さんの急変・事故等が生じた場合、すぐに駆けつけることが出来るように、「手術に入ったり、途中で中止できない検査や処置をする」 ことは控える必要があります。

(6)上述の議論は、外来患者および外来リハビリテーション患者は全て該当します。

 一方、入院患者については、1年365日、毎朝、医師が診察しており、無診察の投薬・検査・処置・リハビリテーション等は無いという大前提があるため、入院患者のリハビリテーション前診察については、ほとんど指導対象となりませんでした。

 しかしながら、個別指導で、医師による入院カルテの記載漏れ・記載不備が、以前から、大きな問題になっており、今後、入院患者の無診察治療等についても、個別指導等の指導が厳しくなるかもしれません。(場合によっては、入院基本料の自主返還も有り?)。

 仮に、その場合は、入院リハビリテーション患者は、(本来は施行すべきものなのですが)、全員、リハビリテーション前診察かつ診療録への記載 [上記(5)参照] を施行することになり、特に、リハビリテーション専任医師体制に不備のある病院等での医療現場は混乱すると思われます。(1年365日リハビリテーション体制の場合、日直医または当番医が大変になると思います。但し、逆に、1年365日リハビリテーション体制を敷いている病院等のリハビリテーション専任医師体制は完璧かも知れませんが・・・)。

(7)以上、以前の当ブログ記事 [『リハビリテーション診療報酬における 「医師の技術料」 (政府見解)』、「疾患別リハビリテーションにおける専任医師の人員基準」、『リハビリ医療における 「医師および疾患別リハビリ専任医師」 の責務』] で論じたように、リハビリテーション料の出来高制度を守るためにも、リハビリテーション医療における医師および疾患別リハビリテーション専任医師の関与度 (特に、リハビリテーション適応判定、定期的なリハビリテーション治療効果判定、原疾患・合併症・併存疾患の医学的コントロールならびにリハビリテーション・リスク管理等の責務) をより高め、且つ、セラピストのスキルアップおよび多専門職種による徹底したチーム・アプローチによる、リハビリテーション治療効果の更なる向上を図る必要があります。
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