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「保険医療機関等の指導・監査」 と 「保健所による立入検査」

 医療機関における 「最大の恐怖イベント」 が、いわゆる 「監査」 です。しかしながら、私達が何げによく使うこの 「監査」 という2文字は、「言葉の誤用」 であり、通常は、「個別指導」 (診療報酬の自主返還という大きな痛みを伴う恐怖の大イベント) や 「立入検査」 (指摘事項に対する改善義務有り:軽度~中等度イベント) のことを間違って呼称しています。

 「保険医療機関等の指導及び監査」 と 「保健所による医療機関の立入検査」 の定義および分類を下記に示します。

●保険医療機関等の指導及び監査
(1)指導
1.集団指導:新規開設時、保険医新規登録時、指定更新時、診療報酬改定時など
      に、保険医療機関・保険医等を一定の場所に集めて講習会形式で行わ
      れるもの。
2.集団的個別指導:類型区分 (病院は一般、精神、老人、大学等の4区分で、診
         療所は11の診療科ごと) 別の1件当たりレセプトが高点数 [点
         数が都道府県平均よりも高い医療機関 (病院は1.1倍以上,診療
         所は1.2倍以上) のうち、上位8%に相当するもの]
の医療機関
         を対象に、集団講習会方式および個別に面接懇談方式により、
         平均点数が高いことを認識させ、適正な保険診療を行うための
         教育的観点からの指導を行うもの。
3.個別指導診療報酬の自主返還という経済措置が取られる可能性を伴う指導で、
      一定の場所に集めて、またはその保険医療機関に出向いて個別面接方
      式で行うもの。
 ●対象医療機関の選定基準は、下記の通りです。
  a.支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容または診療報酬の請求に関
   する情報の提供があり、個別指導が必要と認められた保険医療機関等。
  b.前年度以前の個別指導の結果、指導後の措置が 「再指導」 であった保険医
   療機関等または 「経過観察」 であって, 改善が認められない保険医療機関等。
  c.監査の結果、戒告または注意を受けた保険医療機関。
  d.集団的個別指導の対象となった保険医療機関等で、指導対象となった大部
   分の診療報酬明細書について、適正を欠くものが認められた保険医療機関等。
  e.集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても
   なお高点数保険医療機関等に該当するもの。 (ただし、集団的個別指導を受
   けた後、個別指導の選定基準のいずれかに該当するものとして個別指導を受
   けたものについては、この限りでない)。
  f.正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した保険医療機関等。
  g.新規指定の保険医療機関等で, 一定の期間経過後, 保険診療および請求事務
   等に係る教育的な観点で指導を行う保険医療機関等 (新規個別指導)。
  h.特に個別指導が必要と認められる保険医療機関等
 ●実施主体等により、下記のように分類されます。
  A.都道府県個別指導 (通常の個別指導) [地方厚生局各県事務所 (以前は、地
   方社会保険事務局) と都道府県が合同で行うもの]。
  B.共同指導 (厚生労働省ならびに地方厚生局各県事務所および都道府県が共
   同で行うもの):対象は下記の通り。
    (1) 過去における個別指導にもかかわらず、診療内容または診療報酬の請
     求に改善が見られず、共同指導が必要と認められる保険医療機関等。
    (2) 支払基金等から診療内容または診療報酬の請求に関する連絡があり、
     共同指導が必要と認められる保険医療機関等。
    (3) 集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績におい
     ても、なお高点数保険医療機関等に該当するもの。(ただし、集団的個
     別指導を受けた後、個別指導の選定基準のいずれかに該当するものと
     して個別指導を受けたものについては, この限りでない)。
    (4) その他、特に共同指導が必要と認められる保険医療機関等。
  C.特定共同指導 (厚生労働省ならびに地方厚生局各県事務所および都道府県
   が共同で行うもの):対象は下記の通り。
    (1) 医師等の卒後教育修練や高度な医療を提供する医療機関である臨床研
     修指定病院, 大学附属病院, 特定機能病院等の保険医療機関。
    (2) 同一開設者に係る複数の都道府県に所在する保険医療機関等。
    (3) その他緊急性を要する場合等であって, 特に特定共同指導が必要と認
     められる保険医療機関等。

(2)監査
 診療内容・診療報酬の請求に不正または著しい不当の疑いがあった場合に行われるもの。それゆえ監査の結果として、なんらかの行政処分を伴う可能性が高い。
 対象となる医療機関は、不正・不当を疑うに足りる相応の理由がある医療機関、もしくは度重なる個別指導でも改善されない医療機関、個別指導を不当に拒否した医療機関など。
 
●保健所による医療機関の立入検査 (いわゆる医療監視)
 医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査により、病院が医療法及び関連法令により規定された人員及び構造設備を有し、かつ、適正な管理を行っているか否かについて検査することにより、病院を科学的で、かつ、適正な医療を行う場にふさわしいものとすることを目的として実施するもの。
 最近は、医療安全管理体制、院内感染防止対策、食中毒対策、無資格者による医療行為の防止、臨床研修を修了した旨の医籍への登録、診療用放射線の安全管理対策の徹底について、重点的に指導を行っている。 


 このように、医療機関の現場で交わされる会話 (「今度、監査が来ます」・「監査対策をしなければ・・・」 等) の中の 「監査」 は、通常、毎年受ける 「保健所による医療機関の立入検査 」 や不定期に到来する 「個別指導」 のことです。
 本当の 「監査」 は、上記の通り、診療内容・診療報酬の請求に不正または著しい不当の疑いがあった場合 (滅多にありません!) に行われるものです。即ち、「今度うちの病院に監査が来ます」 と言うと、自ら、自分の病院は 「診療内容・診療報酬の請求に不正または著しい不当の疑いがあるとされました」 と言ってるようなものです。
 したがって、 「個別指導」 や 「保健所の立入検査」 のことを、 「監査」 と呼称すべきではありません。また、院内・院外で 「監査」 という言葉を安易に使わないようにするのが賢明です。やはり、下記のような、誤解を受けない、正確な言い回しがベターと思います。
 「今度、○○厚生局○○事務所と○○県による個別指導があります」。
 「来週、○○保健所による立入検査があります」。
 「当院では、日頃より、個別指導を想定した強固な院内システム作りをしています」。
 個別指導や立入検査の対策は、その時になって付け焼き刃でやると相当大変 (特に個別指導) ですが、事前に個別指導や立入検査の指摘事項等を想定し、日頃からシステム作りをしていれば、その場でも楽ですし、また、結果的に、医療機関の質の向上・効率化にも繋がります。
 「ピンチをチャンスに」 というプラス思考で、かつ 「個別指導や立入検査」 を逆手にとって [便乗して (笑)]、職場の労働環境改善やマンパワーアップによる労働負担の軽減にうまく結びつけることも肝要と思います。(経営側の理解・協力が必要です。また、経営者が短期的視点に拘るか、中長期的な視点・ビジョンを持っているかにもよりますが・・・)。

 リハビリテーションに関する 「個別指導」 に対する詳細な対策等については、また別の機会に詳述したいと思っています。
  
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